Содержание к диссертации
Введение
Глава I Организация ангионеврологической помощи сельскому населению (обзор литературы) 10
1.1 Эпидемиология, факторы риска и профилактика цереброваскулярных заболеваний 11
1.2. Организация лечения и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями 21
1.3. Особенности организации специализированной медицинской помощи пациентам с цереброваскулярными заболеваниями в сельской местности 33
Глава2 База и методика исследования 35
Глава 3 Заболеваемость населения цереброваскулярными болезнями и динамика развития неврологической помощи в области 49
Глава 4 Клинико-статистическая характеристика больных, госпитализированных с острым нарушением мозгового кровообращения 72
Глава 5 Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и их мнение о качестве и доступности неврологической помощи 126
Выводы 188
Практические предложения 193
Список литературы 195
Приложения 217
- Эпидемиология, факторы риска и профилактика цереброваскулярных заболеваний
- Заболеваемость населения цереброваскулярными болезнями и динамика развития неврологической помощи в области
- Клинико-статистическая характеристика больных, госпитализированных с острым нарушением мозгового кровообращения
- Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и их мнение о качестве и доступности неврологической помощи
Введение к работе
Актуальность темы. Среди современных медико-социальных проблем цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают одно из ведущих мест. В настоящее время в России свыше 450 тыс. человек ежегодно переносят мозговой инсульт (МИ). Среди причин смерти МИ занимает второе место: к концу года с момента заболевания умирает более 200 тыс. человек (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006).
Последствиям инсульта принадлежит первое место среди причин первичной инвалидности. Число инвалидов, перенесших инсульт, приближается к 1 млн., причем у 25% из них имеет место выраженная деменция (Гусев Е.И. и др., 2003). К труду или полноценному выполнению домашних обязанностей возвращаются не более 15% перенесших МИ (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006), а остальные вследствие инвалидности нуждаются в пожизненной медико-социальной поддержке. Резко ухудшается качество жизни не только самого больного, но и проживающих с ним членов семьи (Новик А.А. и др., 2002; Субботина Н.С., 2004; Нефедова Г.Э., 2005; Левин О.С. и др., 2006).
В России уровень инвалидизации после перенесенного инсульта колеблется от 75 до 85%, что значительно превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25-30% (Karla L., 1994; Warlow C.P.).
В настоящее время наблюдается существенный прогресс в лечении мозгового инсульта, профилактике и лечении его многочисленных осложнений, а также профилактике рецидивов и других нарушений кровообращения. Однако лечение инсульта наиболее эффективно в том случае, когда оно осуществляется специализированными службами помощи больным инсультом, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимой подготовкой и возможностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех этапах развития инсульта и восстановления после него.
Приказами Минздравсоцразвития РФ от 2004 г. утверждены стандарты медицинской помощи больным инсультом и его последствиями. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
В последние годы увеличивается число госпитализированных больных с ЦВБ из сельской местности (Неретин В.Я.; Сафончик А.Ф., 2000; Виленский Б.С., 2002; Суслина В.Я. и др., 2006). В связи с этим важное значение придается своевременной госпитализации, возможности проведения современных методов обследования и лечения пациентов с указанной патологией в условиях районных и областных больниц. Как известно, организация специализированной, в том числе ангионеврологической помощи сельскому населению имеет выраженные особенности, связанные с отличиями в расселении, условиями жизни и труда сельских жителей. Между тем, работ, посвящённых организации медицинской помощи больным с ОНМК, тем более в масштабах области явно недостаточно, что и определяет актуальность темы исследования.
Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению качества и доступности стационарной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупной агропромышленной области.
Задачи исследования:
-
Анализ динамики заболеваемости населения Ленинградской области цереброваскулярными заболеваниями, в частности с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и смертности от этих болезней.
-
Анализ тенденций динамики сети и показателей деятельности неврологической службы области.
-
Изучение клинико-статистической характеристики больных с ОНМК, госпитализированных в стационары разных этапов сельского здравоохранения.
-
Изучение социально-гигиенической характеристики больных с ОНМК, госпитализированных в отделение восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, и их мнения о доступности и качестве неврологической помощи в области.
-
Анализ ситуации в области с обеспечением льготных категорий населения лекарственными препаратами при амбулаторном лечении.
-
Разработка предложений по повышению доступности и качества ангионеврологической помощи сельскому населению.
Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые в Ленинградской области в условиях действия ОМС проанализирована эпидемиология ОНМК в разных районах области с учетом анализа динамики развития неврологической службы. Впервые установлены факторы, определяющие степень доступности специализированной неврологической помощи населению области среди которых место жительства респондентов играет важную, но не единственную роль.
Впервые определена доступность для больных с ОНМК лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении и финансовые возможности респондентов приобретать лекарства в аптечной сети за счет личных средств.
Новым является анализ семейного положения больных с ОНМК для определения их потребностей в помощи со стороны органов социальной защиты. Впервые представлена подробная социально-гигиеническая характеристика больных, перенесших ОНМК, включающая характеристику их социального статуса, образования, наличия вредных привычек и т.д. Впервые представлены результаты изучения мнения больных ОНМК о качестве и доступности амбулаторной и стационарной помощи неврологического профиля в крупной агропромышленной области.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению для сельского населения доступности и качества специализированной ангионеврологической помощи населению области. Автором сформулированы предложения органам управления здравоохранением по организации межрайонных неврологических отделений с целью повышения эффективности медицинской помощи больным с ОНМК. Научно обоснованы предложения органам здравоохранения и социальной защиты о необходимости расширения медико-социальной помощи больным, перенесшим ОНМК, а также совершенствования льготного лекарственного обеспечения таких больных с низким уровнем материального положения при амбулаторном лечении. Практическое значение имеет предложенная автором анкета пациентов отделения восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, позволяющая организовать мониторинг качества специализированной помощи в области и анализировать социально-гигиеническую характеристику таких больных с целью разработки мер по профилактике ОНМК. Органам здравоохранения области и главным врачам стационаров, имеющих неврологические отделения, весьма полезен анализ предложений и пожеланий пациентов, направленных на повышение качества стационарной помощи в отделениях восстановительного лечения для больных с ОНМК.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт о внедрении от 7.12.07), в работе Ленинградской областной клинической больницы (акт о внедрении от 7.12.07), Волховской городской больницы (акт о внедрении от 10.12.07), Кингисеппской ЦРБ (акт внедрении от 12.12.07), а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении от 09.01.08), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург) (акт о внедрении от 11.01.08).
Апробация работы. Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на:
Всероссийском совещании организаторов здравоохранения «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи» (Екатеринбург, 25-26 июня 2003 г.);
заседании Коллегии Комитета по здравоохранению Ленинградской области по теме «О работе Ленинградской области по профилактике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 26.04.2006 г.);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2-4 октября 2007 г.);
ежегодной итоговой конференции врачей-неврологов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 20 ноября 2007 г.);
совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 25 января 2008 г.).
Личный вклад автора. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материала, проведено обобщение материала и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе статистического материала – 90 %, в проведении экспертной оценки -85 %, в обработке материала – 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования – 100 %.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
-
Динамика сети неврологической службы области и показателей ее деятельности в 2002-2006 гг.
-
Клинико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
-
Характеристика доступности и качества медицинской помощи больным с ОНМК в ЛПУ области по данным социологического исследования среди пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК.
-
Основные направления совершенствования специализированной ангионеврологической помощи населению области в современных условиях.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 212 источников, в том числе 52 – иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 60 таблицами.
Эпидемиология, факторы риска и профилактика цереброваскулярных заболеваний
За 30-летний период 1971-2001 гг. ежегодная заболеваемость инсультом в России возросла в 1,67 раза - с 2,0 до 3,36 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах Западной Европы этот показатель намного ниже и составляет 0,8 — 0,18 на 1000 населения (Hufschmidt A., Lucking С, 2003). Причины таких различий в литературе не обсуждаются. Однако Б.С. Виленский и Н.Н. Яхно (2006) обоснованно полагают, что рост заболеваемости ЦВЗ в России в значительной степени обусловлен неблагоприятной социально-экономической ситуацией, сложившейся в последние десятилетия XX века. Ухудшение материального положения, рост безработицы, иные формы социального неблагополучия и стресса способствовали учащению случаев артериальной гипертензии (АГ) — . основного фактора риска развития ЦВЗ. Авторы обращают внимание также на половые различия заболеваемости. За последние два десятилетия XX века, у мужчин в возрасте 50-59 лет общая ежегодная частота МИ увеличилась в 2,1 раза (4,6 и 9,9 на 1000), а его частота со смертельным исходом возросла в 2,5 раза (0,9 и 2,26 на 1000). У женщин за тот же период общая ежегодная заболеваемость увеличилась лишь в 1,2 раза (2,4 и 3,01 на 1000), а частота инсульта со смертельным исходом практически не изменилась (1,0 и 1,1 на 1000) (Виленский Б.С., 2005).
Анализируя вышеприведенные статистические данные, Б.С. Виленский (2002, 2005), Б.С. Виленский и Н.Н. Яхно (2006) связывают учащение ЦВЗ и инсульта с нарастающей алкоголизацией населения, в первую очередь мужчин. При этом авторы имеют в виду, что алкоголизация приводит к резкому увеличению АГ - самого частого фактора риска развития ЦВЗ. В монографиии Б.С. Виленского (2005) приводятся данные Госкомстата РФ, согласно которым число умерших вследствие отравления алкоголем и его суррогатами составило в России в 2003 г. 34,3 тыс. человек. По данным Т.Г. Светличной и Е.А. Павловой (2006), распространенность злоупотребления алкоголем среди сельского населения трудоспособного возраста составляет в среднем 10,9%; частота злоупотребления алкоголем увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрастной группе мужчин 50-54 лет.
Показатель смертности к 28-му дню с момента заболевания МИ в 1972 г. составлял 1,0 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979), а в 2002 г. этот показатель достиг 1,28 на 1000 населения, т.е. вырос в 1,28 раза (Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых западноевропейских странах, а также в США, Австралии и Японии смертность намного ниже: ее показатель не превышает 0,37-0,47 на 1000 населения и продолжает постепенно снижаться (Sarti С. et al., 2000; Hufschmidt A., Lucking С, 2003).
Летальность вследствие инсульта в 2001 г., по данным Е.И. Гусева и др. (2003), составила 40,4% (36,5% среди мужчин и 43,3% среди женщин). В 70-е годы XX века показатель летальности равнялся 28,1% (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979).
В мировом масштабе МИ занимает третье место среди причин смертности после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний. Согласно прогнозам, к 2020 г. смертность от инсульта почти удвоится в основном из-за увеличения численности пожилых людей. Отмечается, что в исследования инсульта вкладывается значительно меньше средств, чем в исследования болезней сердца или онкологических заболеваний (Rothwell P.M., 2001).
В настоящее время известно более 100 факторов риска (ФР), способствующих развитию нарушений мозгового кровообращения. Их принято разделять на немодифицируемые (возраст, пол, этническая принадлежность) и модифицируемые (артериальная гипертония, мерцательная аритмия, другая кардиальная патология, гиперлипидемия, гиподинамия, курение, атеросклероз сонных артерий) (Скопина Е.И., 2001; Elkind M.S., Sacco R.L., 1998).
Ведущим фактором риска инсульта является артериальная гипертония (АГ) (Евдаков В.А., 1996; Харакоз О.С. и др., 1996; Верещагин Н.В. и др., 1997; Гогин Е.Е., Шмырев В.И., 1997; Шматов В.И. и др., 1997; Ольбинская Л.И., 2001; Парфенов В.А., 2001; Суслина З.А. и др., 2006; Collins R., MacMahon S., 1994; Perry H.M., Roccella E.J., 1998; Puranen J. et al., 1998). Установлено (Шмидт E.B., 1985), что вероятность развития инсульта коррелирует с тяжестью АГ. При диастолическом артериальном давлении (АД), превышающем 105 мм рт.ст., вероятность развития инсульта возрастает в 4 раза по сравнению с пациентами, у которых диастолическое АД составляет 91 98 мм рт.ст. Особенно велика опасность развития инсульта при злокачественной АГ. Однако даже при «мягкой» АГ риск возникновения инсульта повышается в 2 раза (Оганов Р.Г., 1994; Collins R., MacMahon S., 1994). Недавним исследованием группы PROGRESS (2001) доказано, что антигипертензивная терапия предупреждает повторный инсульт у больных с цереброваскулярной патологией независимо от исходного уровня АД [197].
Необходимость контроля АГ среди населения не вызывает сомнений. В 2001 г. постановлением Правительства РФ утверждена Федеральная целевая программа «Профилактика, и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [103], где впервые на государственном уровне обращено пристальное внимание на нарушения мозгового кровообращения как отдельный, независимый от сердечно-сосудистых заболеваний фактор повышенной смертности и инвалидизации населения. В 2003 г. издан приказ Минздрава РФ «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет» [106].
Доказано существование четырех групп репрезентативных клинических состояний, чаще всего создающих условия для острой декомпенсации мозгового кровообращения: 1) АГ; 2) нарушения сердечного ритма и другие заболевания сердца; 3) внутрисосудистое тромбообразование; 4) атеросклеротические стенозы брахиоцефальных артерий. Доказано, что из всей когорты пациентов с каждым из перечисленных репрезентативных патологических процессов инсульт ежегодно развивается у 5-7% (Flaherty F., 2002; Sitzer М., Stuckrad-Barre S., 2004). Исходя из этого, Е.А. Широковым и В.Б. Симоненко (2001) предложена пятипроцентная шкала для прогнозирования степени риска развития МИ. Так, из 100 пациентов с АГ в течение ближайшего года инсульт, вероятно разовьется у 5; из 100 пациентов с АГ и нарушением сердечного ритма - у 10; из 100 пациентов с тремя репрезентативными патологическими процессами - у 15; из 100 пациентов с четырьмя репрезентативными патологическими процессами - у 20. Таким образом, к группе невысокого риска относятся пациенты с вероятностью развития МИ, равной 5-10%; к группе среднего риска - с вероятностью 15% и к группе высокого риска — с вероятностью, достигающей 20%. Авторы подчеркивают, что прогноз достаточно надежен только на ближайший год, так как в последующем он может ухудшаться из-за возникновения дополнительных факторов. Надежность пятипроцентной шкалы прогноза степени риска развития инсульта апробирована в результате длительного наблюдения более 1200 пациентов (Широков Е.А., Симоненко В.Б., 2001).
Снижения риска инсульта можно добиться при эффективном контроле АД, терапии гиполипидемическими средствами, хирургической коррекции стенозов сонных артерий, лечении варфарином при мерцательной аритмии, применении антитромбоцитарных средств (Хирманов В.Н., 2001; Gorelick Р.В. etal, 1999).
Активное выявление АГ и систематическое проведение профилактических мероприятий, направленных на борьбу с ней, по данным Института неврологии РАМН (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2003) и американских ангионеврологов (Не J., Whelton Р.К., 1999), снизить заболеваемость инсультом за 3-4 года на 45-50%. По расчетам В.А:Евдакова (1996), проведение в течение 5 лет мероприятий по вторичной профилактике АГ в организованных коллективах способствует предотвращению экономического ущерба на сумму в 565 010 тыс. руб. в расчете на 10 тыс. человек в группе, причем на 74,0% снижение экономических потерь достигнуто за счет снижения преждевременной смертности от инсульта. Адекватная коррекция нарушений сердечного ритма уменьшает частоту ишемического инсульта на 60% (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2003). Путем систематического назначения антиагрегантов риск развития кардиоэмболического варианта ишемического МИ может быть уменьшен на 20-25% (Flaherty F., 2002; Sitzer М., Stuckrad-Barre S., 2004). При неэффективности медикаментозной профилактики для предупреждения транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта вследствие стеноза внутренней сонной артерии предложены хирургические методы (Bamett HJ. et al., 1998).
Таким образом, существует целый ряд эффективных, апробировннных методов выявления пациентов с факторами риска развития ЦВЗ и профилактики ангионеврологической патологии. Планирование конкретных лечебно-профилактических мероприятий в отдельных регионах предполагает изучение частоты ЦВЗ и вклада различных факторов риска в их развитие.
Заболеваемость населения цереброваскулярными болезнями и динамика развития неврологической помощи в области
Для планирования и рациональной организации медицинской помощи, в том числе специализированной неврологической помощи, необходимо иметь достаточно точное представление об уровне распространения того или иного заболевания. Естественно, научно обоснованное планирование и организация достаточно эффективной системы лечения и реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) также невозможно без точных эпидемиологических данных, изучения факторов риска, влияющих на их возникновение и течение заболеваний в отдельных регионах страны с учетом их географических, экономических особенностей и этнического состава населения.
Следует признать, что учет заболеваемости в ЛПУ только по данным обращаемости, тем более в сельских ЛПУ, дает далеко не полную картину распространения среди населения тех или иных заболеваний. Поэтому, если даже в крупных городах с разветвленной сетью амбулаторных учреждений и явно более доступной, чем для сельских жителей амбулаторной врачебной помощью, широко используется комплексная методика изучения заболеваемости населения различными болезнями, то для населения, проживающего в сельских населенных пунктах, комплексная методика изучения заболеваемости является тем более необходимой.
Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения 2-ой половины XX в. и начала XXI в. являются, безусловно, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), которые занимают второе место после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти населения и 1-ое место серди причин инвалидности. Как и в целом по РФ в Ленинградской области в последние 10 15 лет наблюдается выраженный рост заболеваемости населения ЦВБ. За период с 1995 по 2005 г. число зарегистрированных за год в области больных с ЦВБ увеличилось с 18226 до 38497 или более, чем в два раза (табл. 3.1).
Количество впервые зарегистрированных больных с ЦВБ имеет в общих чертах такие основные тенденции, как и общее число зарегистрированных больных. За период с 1995 г. по 2005 г. число впервые зарегистрированных больных с ЦВБ в Ленинградской области увеличилось более, чем в 2 раза и составило в 2005 г. 225,8% от уровня 1995 г., принятого за 100%. Однако, динамика роста числа впервые зарегистрированных ЦВБ не является такой же прямолинейной, как динамика роста числа всех зарегистрированных ЦВБ. Так, в 1996 г. и в 2002 г. наблюдается небольшое снижение впервые зарегистрированных ЦВБ, хотя, конечно, эти небольшие исключения никак не влияют на общую тенденцию к росту заболеваемости населения области ЦВБ. Более того, в динамике наблюдается четкая тенденция к увеличению среднего значения одного процента прироста числа впервые зарегистрированных больных ЦВБ. Так, если в 1996-1997 гг. среднее значение одного процента прироста составило 20-25 больных в год, то в 2004-2005 гг. это среднее значение одного процента прироста достигало 44-46 больных в год.
Тенденции динамики заболеваемости населения Ленинградской области ЦВБ, сформировавшиеся в 90-х годах XX в., имеют такую же направленность в начале XXI в. Общее число зарегистрированных заболеваний ЦВБ с 2001 г. по 2005 г. выросло почти в 1,5 раза, составив в 2005 г. 145,0% от уровня 2001 г. принятого за 100%, а число больных с впервые зарегистрированными заболеваниями за 5 лет увеличилось почти на 1А и составило в 2005 г. 124,5% от уровня 2005 г., принятого за 100%). Однако, если в целом по области наблюдается неуклонная тенденция в динамике к росту числа как зарегистрированных в течение года больных с ЦВБ, так и впервые зарегистрированных больных с такими заболеваниями, то в разных районах области имеют место довольно различные тенденции такой динамики. Более того, в отдельных районах динамика числа зарегистрированных больных ЦВБ и динамика числа впервые зарегистрированных больных не всегда совпадают. В таких районах, как Волосовский, Всеволожский Выборгский, Гатчинский, Ломоносовский Приозерский, Подпорожский, Сланцевский и Тосненский в течение 2001 -2005 гг. наблюдается стабильный рост числа зарегистрированных больных с ЦВБ, которое в 2005 г. составляет от 131,1% в Гатчинском районе до 312,9% в Подпорожском районе от уровня 2001 г. принятого за 100%. В то же время только в Кингисеппском районе в течение данного периода наблюдается постоянное снижение числа зарегистрированных больных с ЦВБ и в 2005 г. это число составляет только 84,0% от уровня 2001 г., принятого за 100%. Во всех остальных районах имеет место разнонаправленная в разные годы данного периода тенденция, т.е.рост числа таких заболеваний сменяется их снижением или наоборот.
Стабильный рост числа впервые зарегистрированных больных с ЦВБ наблюдается в Волховском, Гатчинском, Кингисеппском, Кировском и Сланцевском районах. Число впервые выявленных больных в этих районах выросло в 2005 г. по сравнению с 2001 г. от 130,0% в Волховском районе до 183,7% в Сланцевском районе. Только в Лужском районе в данный период наблюдается стабильное снижение впервые зарегистрированных больных. Во всех остальных районах снижение числа впервые зарегистрированных больных чередуется с их ростом или наоборот. Очевидно, такие тенденции в динамике числа зарегистрированных больных связаны с рядом обстоятельств. Имеет значение изменение численности населения в районах (из 16 районов в 6 районах численность населения увеличилась, а в 10 районах, наоборот, снизилось). Определенную роль, безусловно, играет численность штатов врачей-неврологов, их укомплектованность физическими лицами, квалификация врачей и система организации учета выявленных заболеваний. Определенную роль в разной направленности тенденций числа зарегистрированных больных с ЦВБ и числа вновь выявленных больных с такими заболеваниями играет уровень летальности при ЦВБ и особенно при ОНМК, которая весьма заметно отличается в разных районах.
Естественно, что сравнение абсолютных величин не позволяет делать обоснованные выводы об изменениях явления. Поэтому нами были рассчитаны показатели первичной заболеваемости ЦВБ в разных районах Ленинградской области в 2001 г. и в 2005 г. (табл. 3.2).
В целом по области заболеваемость ЦВБ выросла с 260 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 316 на 100 тыс. в 2005 г., т.е. на 21,5%. За этот период заболеваемость ЦВБ в 17 районах области (без различных небольших муниципальных образований) в среднем выросла с 274 %ооо до 353 %ооо, т.е. на 28,8%. В большей части районов (в 12 из 17) наблюдается рост такой заболеваемости, правда, в Подпорожском и Ломоносовском районах этот рост весьма незначительный (0,8-2,7%). В тоже время в 5 районах (Бокситогорском, Волосовском, Лужском, Приозерском, Тихвинском) наблюдается даже некоторое снижение заболеваемости населения ЦВБ за данный период (на 7,9-16,3%), правда в Лужском районе это снижение достигает 56,4%. В то же время более, чем в половине районов (в 9 из 17) наблюдается заметный рост заболеваемости населения ЦВБ за последние 5 лет, причем в Сланцевском (200,0%о), Лодейнопольском (211,8%) и Кингисеппском (228,9%)районах этот, рост заболеваемости в 2005 г. составил 200,0%) и более от уровня 2001 г., принятого за 100%. Кроме таких факторов, как возрастно-половые особенности населения разных районов, разной обеспеченности населения районов специалистами врачами-неврологами, разной полноты и точности регистрации выявленных заболеваний определенную роль играют некоторые различия в организации медицинской помощи населению разных районов, ее доступности, а также экономического состояния районов, распространения среди населения вредных привычек, в частности, злоупотребления алкогольными напитками. Безусловно, ни в коей мере нельзя только по данным регистрации обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) говорить о распространении каких-либо заболеваний, тем более заболеваний, требующих специализированной помощи и тем более в условиях сельской местности. Однако, общая направленность, общая тенденция динамики заболеваемости может быть выявлена уже на основе анализа зарегистрированной заболеваемости в АПУ, тем более на значительной территории области.
Клинико-статистическая характеристика больных, госпитализированных с острым нарушением мозгового кровообращения
Для рационального планирования и организации медицинской помощи большой интерес представляет анализ клинико-статистической характеристики госпитализированных больных.
Для жителей области одним из факторов, определяющих место лечения больных, сроки их госпитализации от начала заболевания, в определенной степени - длительность пребывания в стационаре и полученные рекомендации при выписке из стационара, а может быть, и исходы заболевания, является место жительства больных. Место жительства определяет наличие в пункте проживания больного того или иного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), а следовательно, и врачей-специалистов, что в значительной степени влияет на потенциальные возможности медицинской службы для оказания медицинской помощи соответствующей квалификации и своевременности.
Из общего числа изученных больных большинство (60,4%) проживают в городах области, в том числе в районных центрах, а чуть более 1/3 (35,2%) -проживают непосредственно в сельской местности, т.е. в селах и деревнях. Кроме того, 4,4% больных живут в других населенных пунктах. Следует иметь в виду, что и города области располагают весьма различными возможностями для организации специализированной неврологической помощи в значительной мере из-за разной численности населения в этих городах. Среди госпитализированных мужчин несколько больше доля (64,3%), чем среди женщин (56,8%о) больных, проживающих в городах, и соответственно несколько меньше доля (29,7%о), проживающих в сельской местности. У женщин 40,2% проживают в сельских населенных пунктах. Кроме того 6,0% мужчин и 3,2% женщин проживают в других населенных пунктах. Распределение лиц разного возраста по их месту жительства не позволяет выявить какой-то строгой закономерности (табл. 4.1). Правда, среди лиц трудоспособного возраста (до 55 лет) чуть больше (66,7-68,3%) доля больных, проживающих в городах, чем среди лиц 55 лет и старше (50,9-54,7%). Соответственно в сельской местности доля больных допенсионного возраста чуть меньше (21,9-33,3%), чем среди лиц 55 лет и старше (35,8-45,3%). Поэтому средний возраст больных, проживающих в городах, (63,41± 0,47 лет) несколько ниже среднего возраста больных, проживающих в сельских населенных пунктах (66,05±0,54 лет). Различие средних арифметических статистически достоверно: t=3,71, Р 0,001.
Распределение больных по месту жительства заметно отличается среди госпитализированных в разные стационары. Так, среди госпитализированных в городскую больницу городские жители составляют более % (76,3%) среди всех госпитализированных туда больных с ОНМК, а сельские жители - только 17,8%, еще 5,9% больных проживают в других населенных пунктах. Среди же госпитализированных в НРБ на долю больных, проживающих в городах, приходится только 36,3%, а почти 2/3 больных (63,7%) проживают в селах и деревнях. В областной больнице большинство госпитализированных с ОНМК (70,6%) составляют жители райцентров и других городов области и только 7,8% - жители сел и деревень, но заметно большую часть, чем в среднем (21,6%) составляют больные, проживающие в других населенных пунктах. Очевидно, это связано с тем, что особые требования к транспортировке больных с ОНМК требуют их госпитализации в ближайший к месту жительства стационар.
Распределение по месту жительства госпитализированных больных с ОНМК заметно отличается при разных диагнозах. Так, среди больных, госпитализированных с ишемическим инсультом, городские жители составляют 58,8%, а 37,1% - это жители сельских населенных пунктов. Среди госпитализированных с смешанным инсультом 62,5% больных составляют жители городов и 37,5%) - сел и деревень. А среди госпитализированных с геморрагическим инсультом на долю жителей городов приходится 71,7% всех таких больных, а на долю жителей сельских населенных пунктов - только 19,6%. Во всех группах остальную часть госпитализированных составляют жители других населенных пунктов. Очевидно, что чем тяжелее нозологическая форма заболевания, тем большую часть госпитализированных составляют городские жители и меньшую - сельские. Таким образом, при наиболее тяжелых формах ОНМК определенная часть больных остается не госпитализированными, т.е. лечатся на дому, причем в сельских населенных пунктах эта часть, безусловно, значительно больше, чем в городах.
При характеристике госпитализированных больных, особенно таких тяжелых, как больные с ОНМК, определенный интерес представляет их социальный статус. Из общего числа госпитализированных более !4 (26,2%) составляют работающие лица, ещё 7,3% - неработающие, а 2/3 (66,7%) 75
пенсионеры по старости и инвалиды. В их числе 43,2% составляют пенсионеры по старости, ещё 10,2% - больные, которые на момент заболевания были уже инвалидами, а ещё 13,1% - это пенсионеры по старости уже имеющие инвалидность. Таким образом, почти каждый 4-ый госпитализированный (23,3%) с ОНМК на момент поступления в стационар уже имел инвалидность, скорее всего по поводу уже состоявшегося инсульта в прошлые годы.
Распределение по социальному положению у больных разного пола имеет заметные отличия (табл.4.2). Среди мужчин заметно большую долю (35,0%), чем среди женщин (18,1%) составляют работающие больные. Интересно, что среди мужчин в то же время и доля неработающих (9,8%) почти в 2 раза больше, чем среди женщин (5,0%). Соответственно, среди женщин несколько большую долю (48,7%), чем среди мужчин (37,2%) составляют пенсионеры по старости, а так же больные, имеющие пенсию по старости и инвалидность: 17,6% у женщин и 8,2% у мужчин. Доля больных, имеющих только инвалидность примерно одинаковая и у мужчин (9,8%) и у женщин (10,6%).
Естественно, социальное положение больных с ОНМК тесно связано с их возрастом. Доля работающих снижается с 61,7% в группе больных до 55 лет до 50,9% в группе лиц 55-59 лет, 13,2%) - у лиц пожилого возраста (60-74 лет) и 2,3%) - у лиц 75 лет и старше. Одновременно растет доля больных, которые имеют уже инвалидность с 11,1% у лиц трудоспособного возраста до 18,9% у лиц 55-59 лет, 22,0% - у лиц 60-74 лет и 40,6% - у лиц 75 лет и старше. Доля же неработающих больных снижается с 28,6%) среди лиц трудоспособного возраста до 7,5%) в группе больных 55-59 лет. В связи с этим средний возраст больных растет с 46,96 лет (т=±0,24) у неработающих до 54,18 лет (т=±0,34) у работающих, 65,44 лет (т=±1,26) - у инвалидов, 70,23 лет (1X1= 0,38) - у пенсионеров и 72,90 лет (ггг=±0,58) у лиц пенсионного возраста, уже имеющих на момент госпитализации инвалидность. Таким образом, значительная часть госпитализированных больных с ОНМК (23,3% ) поступают в стационар с повторным инсультом и уже имеют инвалидность.
Структура госпитализированных больных по их социальному положению отличается среди лиц с разным местом жительства. Так, среди больных, проживающих в городах, работающие составляют 31,2% госпитализированных больных и 8,2% - это неработающие лица, а остальные (60,6%о) — пенсионеры и инвалиды. Среди больных, проживающих в сельских населенных пунктах работающие составляют только 14,1%) и ещё 5,9% -неработающие, а остальные 80,0% - пенсионеры и инвалиды, в том числе 57,8% - пенсионеры по старости, 12,6%) - инвалиды и 9,6%) - пенсионеры по старости, имеющие инвалидность.
Социальная структура госпитализированных заметно отличается в разных больницах. Так, в областной больнице на долю работающих больных приходится более 2/3 госпитализированных с ОНМК (68,0% ) и ещё 12,0% составляют неработающие лица. Таким образом на долю пенсионеров и инвалидов в областной больнице приходится только 20,0%). В то же время в ЦРБ и РБ доля работающих среди больных с ОНМК колеблется от 14,6 до 25,7% и доля неработающих больных составляет 6,1-6,9% , т.е. пенсионеры и инвалиды в ЦРБ составляют 67,4-79,9% всех больных с ОНМК.
Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и их мнение о качестве и доступности неврологической помощи
Одним из важных факторов, определяющих качество и доступность медицинской помощи в области, является место жительства пациентов. Поэтому распределение пациентов по месту жительства в отделениях восстановительного лечения отличается от такого распределения пациентов с ОНМК в неврологических отделениях стационаров. Из общего числа госпитализированных в отделения восстановительного лечения большинство составляют жители райцентров (63,9%) и по одинаковой доле таких пациентов (12,0%) приходится на жителей других городов области, поселков городского типа (ПГТ) и деревень. Таким образом % (75,9%) всех госпитализированных в отделения восстановительного лечения составляют жители городов области и еще 12,0% это жители ПГТ и только 12,0% - жители сел и деревень.
Среди мужчин доля сельских жителей почти в 3 раза (19,6%) выше, чем среди женщин (6,8%), а среди женщин больше (66,1%), чем среди мужчин (58,7%) доля жителей райцентров и более, чем в 2,5 раза больше (16,9% у женщин) доля жителей ПГТ (6,5% у мужчин). Однако, интересно, что в целом и у мужчин (73,9%) и у женщин (76,3%) абсолютное большинство госпитализированных в такие отделения составляют жители городов области.
Распределение пациентов отделений восстановительного лечения по их месту жительства заметно отличается среди больных разного возраста (табл. 5.1). С увеличением возраста больных заметно снижается доля городских жителей (с 81,0% среди пациентов в возрасте до55 лет и особенно - среди пациентов 55-59 лет -89,5% до 50,0% среди пациентов в возрасте 75 лет и старше) и растет доля пациентов, проживающих в ПГТ и особенно в сельской местности: с 8,1% среди больных до 55 лет до 25,0% среди лиц 75 лет и старше. В отделения восстановительного лечения для больных, перенесших ОНМК, стараются направлять в первую очередь лиц более молодого возраста. Поэтому средний возраст больных такого отделения составляет 58,78 лет. Средний возраст больных, проживающих в райцентрах, составляет 56,83 года, а средний возраст больных, проживающих в сельской местности 63,23 года. Различие средних арифметических статистически достоверно: t=2,65, Р 0,05.
В связи с различием возрастной структуры больных с разным местом жительства заметно отличается и их социальная структура. Среди работающих почти % (74,3%) проживают в райцентрах и еще 17,1% - в других городах области и только 5,7% проживают в сельской местности. Таким образом, среди работающих 91,4% проживают в городах области. Среди пенсионеров 62,8% проживают в городах области, а 22,9% - это жители сел и деревень, (остальные - жители ПГТ).
Распределение респондентов по месту жительства существенно отличается у лиц с разным уровнем образования. Если среди лиц с начальным образованием 56,2% проживают в городах области, в том числе 50,0% - в райцентрах, а 37,7% в сельской местности, то среди лиц с высшим образованием все 100% проживают в городах области, в том числе 90,0% - в райцентрах. Таким образом, распределение пациентов отделений восстановительного лечения по их месту жительства отличается у лиц разного пола и возраста, а так же уровня образования и социального положения. Наблюдается четкая тенденция больше направлять в отделения восстановительного лечения жителей городов и ПГТ, среди которых ниже средний возраст, выше образовательный уровень и социальный статус.
Определенную роль в социально-гигиенической характеристике больных играют их жилищно-бытовые условия. Распределение больных по характеру их жилья, что конечно, никак точно не свидетельствует о бытовых условиях, показывает, что абсолютное большинство (79,6%) больных проживают в отдельных квартирах, а еще заметная часть (16,7%) - в собственных домах. Кроме того, очень незначительная часть имеют другие жилищные условия: комнату в коммунальной квартире (0,9%), общежитие (0,9%) и другое (1,9%).
Естественно, среди жителей городов абсолютное большинство (89,9-92,3%) проживают в отдельных квартирах и только 4,4-7,7%в собственных домах (табл.5.2). В то же время в сельской местности абсолютное большинство (76,9%) пациентов проживают в собственных домах.
В социально-гигиенической характеристике больных с любым заболеванием определенную роль играет состав семьи больного. Особую роль состав семьи играет у больных, перенесших ОНМК, так как значительная часть из числа таких больных длительное время, а то и пожизненно нуждаются в посторонней помощи, в том числе по бытовым вопросам. Из общего числа респондентов 2/3 проживают совместно с супругом (ой), в том числе 21,3% -еще и с детьми, 12,0% проживают только с детьми, а незначительная часть (2,8%) имеют другой состав семьи. В то же время почти каждый 5-ый больной (18,5%) проживает одиноко и, таким образом, как правило, лишен бытовой помощи других членов семьи. Состав семьи резко отличается у больных разного пола (табл.5.3) и возраста. У мужчин абсолютное большинство (93,5%) проживают с супругой, в том числе 32,6% - еще и с детьми и лишь 4,3% мужчин проживает одиноко. У женщин менее Уг больных (45,8%) проживают с супругом, в том числе 13,6% - еще и с детьми. В то же время 20,3% женщин проживают с детьми и 30,5% - одиноко. Отличия состава семьи у лиц разного пола связаны прежде всего с различиями возрастной структуры больных мужчин и женщин, хотя имеются и некоторые другие причины.
Доля лиц, проживающих одиноко, растет с 10,5%о у лиц до 55 лет до 13,5%о у лиц 55-59 лет и 25,0% у лиц 60 лет и старше (25,0% одиноких наблюдается как в группе лиц 60-74 лет, так и в группе лиц 75 лет и старше). С увеличением возраста растет доля больных, проживающих с детьми (без супруга) с 8,1% среди лиц до 55 лет до 15,0%о среди пожилых больных и 25,0%
- больных старческого возраста. Одновременно с увеличением возраста снижается доля таких больных, проживающих совместно с супругом (ой) с 40,5% у лиц до 55 лет до 52,6% у лиц 55-59 лет, 47,5% у лиц 60-74 лет и 41,7%
- у лиц 75 лет и старше. Таким образом, с увеличением возраста больных, во первых, растет доля лиц, проживающих одиноко и, во-вторых, увеличивается нагрузка на детей по уходу за такими больными. Очевидно, что больные, перенесшие ОНМК, нуждаются в социально-бытовой помощи не только со стороны членов их семей, но и со стороны государственных органов социальной защиты.
Одним из важных и актуальных вопросов социально-гигиенической характеристики больных в настоящее время, особенно таких больных, как перенесшие ОНМК и требующих длительной, а то и пожизненной лекарственной терапии, является характеристика их материального положения.
Конечно, самооценка материального положения носит в значительной мере субъективный характер и зависит от большого числа факторов, в том числе таких, как возраст, место жительства, социальное положение, образование и т.д. В среднем только 4,6% респондентов признали свое материальное положение хорошим, хотя более половины (52,8%) считают его удовлетворительным. Однако, заметная доля больных (41,7%) считают свое материальное положение плохим, (еще 0,9% не смогли ответить на этот вопрос).
Похожие диссертации на Научное обоснование организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупной агропромышленной области
-
![Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4373/181957.png "Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях [Электронный ресурс] Краснов Сергей Юрьевич")
![Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4410/182910.png "Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс] Асатрян Карен Сисакович")
