Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сочетанная травма в современном мире (обзор литературы) 12
1.1. Сочетанная травма как медицинская и социальная проблема 12
1.2 Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе 21
1.3 Организация медицинской помощи на госпитальном этапе 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика базы и материала исследования 37
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Клинико-эпидемиологическое исследование проблемы тяжелой сочетаннои черепно-мозговой травмы в различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждениях московской области 52
3.1. Клинико-эпидемиологическое исследование в лечебных учреждениях, имеющих в штате нейрохирурга и оснащенных компьютерным томографом 52
3.2. Клинико-эпидемиологическое исследование в лечебных учреждениях, имеющих в штате нейрохирурга и не оснащенных компьютерным томографом 62
3.3. Клинико-эпидемиологическое исследование в лечебных учреждениях, не имеющих в штате нейрохирурга и не оснащенных компьютерным томографом 70
Глава 4. Пути совершенствования нейрохирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетаннои черепно-мозговой травмой в московской области 76
4.1. Сравнительная характеристика различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждений 76
4.2. Экономические последствия ТСЧМТ 89
Заключение 93
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Сочетанная травма как медицинская и социальная проблема
- Характеристика базы и материала исследования
- Клинико-эпидемиологическое исследование в лечебных учреждениях, имеющих в штате нейрохирурга и оснащенных компьютерным томографом
- Сравнительная характеристика различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сочетанная травма — актуальная медицинская и социальная проблема настоящего времени. Количество больных с сочетанной травмой увеличивается из года в год как по частоте, так и по тяжести повреждений.
Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. По данным литературы [56, 188], подобные травмы составляют от 43 до 68 % случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения. По данным Росстата, за последние годы (2002-2005) уровень травматизма и отравлений по Российской Федерации неуклонно возрастал и составлял от 89,2 в 2002 году до 90,2 в 2005 году на 1000 человек населения в год. В Московской области уровень травматизма и отравлений один из самых высоких в стране: в 2002 году он составлял 66,5 на 1000 человек населения в год, а в 2005 году — уже 68,6.
В.В. Лебедев и соавт. (1980) указывают, что сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов. Это — особая категория повреждений, при которой патологический процесс имеет свои особенности и законы. Возникающий при этом так называемый синдром взаимного отягощения повреждений значительно повышает риск развития тяжелых осложнений и летального исхода, даже если каждое повреждение в отдельности не содержит такой угрозы. Патогенетическую основу синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме составляют две группы факторов. Первая из них обусловлена самим фактором сочетания повреждений, независимо от локализации каждого из них, а вторая — связана с локализацией каждого из повреждений. Так, повреждение головы сопряжено с травмой центральных нервных структур, ответственных за регуляцию компенсаторных процессов; травма груди усугубляет
респираторную гипоксию; повреждения живота повышают значимость фактора эндотоксикоза; травма опорно-двигательного аппарата приводит к длительной гиподинамии и т.д. При тяжелой сочетанной травме не всегда оказывается возможным выделить ведущее повреждение. Более того, в ходе лечебного процесса может наблюдаться неоднократная смена ведущей локализации повреждений, которая на определенном этапе доминирует в оценке прогноза.
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы особенно возрос за последние 10—15 лет в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой и нарастанием количества пострадавших. Так, по данным ряда авторов [20, 21], летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1—3 %, а при сочетанной ЧМТ — от 20,4 до 35 %. В России летальность при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ТСЧМТ) по-прежнему достигает 80 % [42, 62]. В региональных лечебных учреждениях Московской области летальность при ТСЧМТ сохраняется высокой и составляет, по данным Б.А. Филимонова (2000), более 70 %. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждениями паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), особенно с последующим массивным кровотечением, с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90—100 % [56, 63, 114].
В развитых западных странах за последние годы произошли существенные изменения в понимании патофизиологии и лечении тяжелой ЧМТ, что привело к снижению летальности при ТСЧМТ с 80-90 % до 30-40 % [146], причем уровень летальности снижался примерно на 10 % каждые 10 лет в течение трех последних десятилетий в основном благодаря улучшению организации помощи пострадавшим с ТСЧМТ и широкому применению стандартов ведения данной категории больных [95, 208].
В настоящее время под ТСЧМТ подразумевается травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение сознания в 3—8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее, чем через 6 часов с
7 момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотонии, гипоксии и отсутствия интоксикации и гипотермии с одновременным повреждением внутреннего органа или опорно-двигательного аппарата.
До сих пор существует путаница в понимании терминов «сочетанная травма», «множественная травма», «политравма». В настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное и множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы. К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными травмирующими агентами (например, механическая травма и химическое вещество и др.). Термин «политравма» представляет собой не что иное, как иностранный эквивалент термина «множественная травма».
Исследованиями ряда авторов [44, 73] установлено, что в России, как и в развитых странах Европы и США, по-прежнему главной причиной ТСЧМТ является дорожно-транспортный травматизм, составляющий от 50 до 70 %, в связи с чем его профилактика приобретает государственную значимость, и бытовая травма (26—30%). Реже отмечались падения с высоты (6%), производственные (3%) и спортивные (1%) травмы. Необходимо также отметить, что в ряде развитых стран удалось добиться определенного снижения количества дорожно-транспортных происшествий и летальности путем ограничения скорости, обязательного использования ремней безопасности и воздушных подушек, а также непрерывного технического усовершенствования автомобилей (установка антиблокировочной, противозаносной и других систем безопасности).
По данным литературы [24, 64], среди пострадавших с ТСЧМТ в основном преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин примерно три к
8 одному) молодого и среднего возраста (15—44 лет), т.е. наиболее работоспособная часть общества.
По данным Э.Д. Лебедева (1992), в России среди выживших пострадавших с ТСЧМТ до 75—80 % остаются с тяжелыми неврологическими дефектами, что ведет к массовой инвалидизации населения. U. Lehmann и соавт. (1997) указывают, что в США около 200 000 человек живут с тяжелыми последствиями указанных травм.
Согласно данным американских исследователей [119], расходы на лечение и последующую реабилитацию пострадавших с сочетанной травмой составляют очень значительные суммы и ежегодно возрастают. Так, лечение в госпитале одного случая тяжелой изолированной ЧМТ обходится в среднем в 150 000 долларов, а при ТСЧМТ эти расходы вырастают на порядок. Последующая реабилитация и социальные затраты могут увеличить эту сумму до двух миллионов долларов. Огромные финансовые расходы несет и наше государство. Так, по подсчетам академика А.А. Коржа, в 1982 году потери народного хозяйства только в результате гибели одного трудоспособного человека составили 23 тысячи рублей в ценах этого времени [101].
Цель исследования: разработать предложения по совершенствованию организации экстренной нейрохирургической помощи больным с ТСЧМТ в региональных лечебных учреждениях на основе изучения медико-социальных аспектов тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма.
Поставленная цель исследования предопределила решение следующих Задач:
Изучить организацию помощи пострадавшим и применение стандартов по лечению пациентов с ТСЧМТ в России и за рубежом.
Провести клинико-эпидемиологическое исследование пострадавших с ТСЧМТ в различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждениях Московской области.
Определить степень влияния оснащенности различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждений области (наличие в клинике нейрохирурга, компьютерного томографа) на снижение послеоперационной и общей летальности у больных с ТСЧМТ.
Оценить прямой и непрямой экономический ущерб от последствий ТСЧМТ в районных больницах Московской области.
Оценить современное состояние нейротравматологической службы в Московской области и разработать предложения по её совершенствованию.
Оценить современное состояние компьютерно-томографической службы в Московской области и разработать предложения по её совершенствованию.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые применительно к Московской области:
— получены показатели, характеризующие распространенность ТСЧМТ,
медико-социальный статус пострадавших с данной патологией;
— проведена оценка качества нейротравматологической помощи
населению Московской области при ТСЧМТ;
— произведен расчет прямого и непрямого экономического ущерба в
результате ДТП в исследуемых группах лечебных учреждений;
— установлено, что наличие в клинике постоянно работающего
нейрохирурга и оснащение ЛПУ компьютерным томографом достоверно
снижают послеоперационную и общую летальность у больных с ТСЧМТ;
— обоснованы предложения о необходимости организации ставок врача-
нейрохирурга, в первую очередь, в крупных окружных специализированных
клиниках, имеющих соответствующее обеспечение диагностическими и
лечебными подразделениями и расположенными, учитывая этиологию ТСЧМТ,
вдоль основных федеральных автотрасс области, и в перспективе —
10 организация в каждом медицинском округе Московской области отделения нейрохирургии.
— обоснованы предложения о необходимости функционирования уже имеющихся компьютерных томографов в круглосуточном режиме, а установку новых аппаратов целесообразно проводить, в первую очередь, в клиниках с постоянно работающим нейрохирургом или наличием нейрохирургического отделения.
Практическая значимость: в результате проведенного нами анализа установлено, что наличие в клинике постоянно работающего нейрохирурга и компьютерного томографа, или только одного нейрохирурга, позволяет снизить экономический ущерб в результате последствий ТСЧМТ соответственно на 1,838 млрд. руб. (16 %) и 3,885 млрд. руб. (34 %) в год в сравнении с клиниками, где нейрохирург и компьютерный томограф отсутствуют.
Внедрение результатов диссертационного исследования:
разработанные предложения по организации экстренной нейрохирургической помощи больным с ТСЧМТ внедрены в ЦРБ г. Домодедово.
На защиту выносятся следующие положения:
Разработанные алгоритмы по организации экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ позволяет решить основную задачу — снизить общую летальность на 20-23 % у данной категории больных в региональных лечебных учреждениях.
Разработанные предложения по организации экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ (необходимость организации ставок врача-нейрохирурга с перспективой создания отделений нейрохирургии с оснащением последних компьютерным томографом на направлениях наибольшего травматизма) являются клинически результативными и экономически целесообразными.
3. Полноценное функционирование нейрохирургической и компьютерно-томографической службы в Московской области позволит достоверно снизить наносимый государству экономический ущерб.
Апробация работы: основные положения работы представлены на 4-м съезде нейрохирургов Российской Федерации (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), доложены и обсуждены на Московском обществе нейрохирургов (Москва, 2007). Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Факультета усовершенствования врачей МОНИКИ и нейрохирургического отделения 27 марта 2008 года.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 8 работ, в т.ч. 2— в изданиях по перечню ВАК.
Сочетанная травма как медицинская и социальная проблема
Одной из актуальных медицинских и социальных проблем настоящего времени является сочетанная травма, которая продолжает увеличиваться из года в год по частоте и тяжести повреждений вследствие интенсивной урбанизации, возрастания скорости средств передвижения, темпа и ритма жизни во всех экономически развитых странах мира.
Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. По данным литературы [56, 188, 189], подобные травмы составляют от 43 до 68 % случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения. В.В. Лебедев и соавт. [57] указывают, что сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов. Это особая категория повреждений, при которой патологический процесс имеет свои особенности и законы. Возникающий при этом так называемый синдром взаимного отягощения повреждений значительно повышает риск развития тяжелых осложнений и летального исхода, даже если каждое повреждение в отдельности не содержит такой угрозы. Патогенетическую основу синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме составляют две группы факторов. Первая из них обусловлена самим фактором сочетания повреждений, независимо от локализации каждого из них, а вторая — связана с локализацией каждого из повреждений. Так, повреждение головы сопряжено с травмой центральных нервных структур, ответственных за регуляцию компенсаторных процессов; травма груди усугубляет респираторную гипоксию; повреждения живота повышают значимость фактора эндотоксикоза; травма опорно-двигательного аппарата приводит к длительной гиподинамии и т.д. При тяжелой сочетанной травме не всегда оказывается возможным выделить ведущее повреждение. Более того, в ходе лечебного процесса может наблюдаться неоднократная смена ведущей локализации повреждений, которая на определенном этапе доминирует в оценке прогноза.
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы особенно возрос за последние 10—15 лет в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой и нарастанием количества пострадавших. Так, по данным ряда авторов [20, 21, 56, 73, 80], летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1—3 %, а при сочетанной ЧМТ — от 20,4 до 35 %. В развитых западных странах за последние годы произошли существенные изменения в понимании патофизиологии и лечении тяжелой ЧМТ, что привело к снижению летальности при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ТСЧМТ) с 80-90 % до 30-40 % [146], причем уровень летальности снижался примерно на 10 % каждые 10 лет в течение трех последних десятилетий в основном благодаря улучшению организации помощи пострадавшим с ТСЧМТ и широкому применению стандартов ведения данной категории больных [95, 208]. В России же летальность при ТСЧМТ по-прежнему достигает 80 % [42, 62, 63]. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждениями паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), особенно с последующим массивным кровотечением, с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90—100 % [18, 56, 57, 63, 114]. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, ЧМТ и переломы длинных трубчатых костей составляют 44,8 %, ЧМТ и перелом таза — 12,7 %, ЧМТ и тяжелое повреждение грудной и брюшной полостей — соответственно 11,4 и 2,9% [57].
В настоящее время под тяжелой ЧМТ подразумевается травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение сознания в 3—8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее, чем через 6 часов с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотонии, гипоксии и отсутствия интоксикации и гипотермии. До сих пор существует путаница в понимании терминов «сочетанная травма», «множественная травма», «политравма». В настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное и множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы. К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными травмирующими агентами (например, механическая травма и химическое вещество и др.). Термин «политравма» представляет собой не что иное, как иностранный эквивалент термина «множественная травма». Как указывает В.П. Охотский [73], эта классификация А.В. Каплана была принята в 1975 году на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов СССР.
Исследованиями ряда авторов [44, 64, 73, 83] установлено, что в России, как и в развитых странах Европы и США, по-прежнему главной причиной ТСЧМТ является дорожно-транспортный травматизм, составляющий от 50 до 70 %, в связи с чем его профилактика приобретает государственную значимость, и бытовая травма (26—30%). Реже отмечались падения с высоты (6%), производственные (3%) и спортивные (1%) травмы. Необходимо также отметить, что в ряде развитых стран удалось добиться определенного снижения количества дорожно-транспортных происшествий и летальности путем ограничения скорости, обязательного использования ремней безопасности и воздушных подушек.
По данным литературы [24, 64, 83], среди пострадавших с ТСЧМТ в основном преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин примерно три к одному) молодого и среднего возраста (15—44 лет), т.е. наиболее работоспособная часть общества. По данным Э.Д. Лебедева и соавт. [64], в России среди выживших пострадавших с ТСЧМТ до 75—80 % остаются с тяжелыми неврологическими дефектами, что ведет к массовой инвалидизации населения. U. Lehmann и соавт. [167] указывают, что в США около 200 000 человек живут с тяжелыми последствиями указанных травм.
Согласно данным американских исследователей [119], расходы на лечение и последующую реабилитацию пострадавших с сочетанной травмой составляют очень значительные суммы и ежегодно возрастают. Так, лечение в госпитале одного пациента с тяжелой ЧМТ обходится в среднем в 150 000 долларов. Последующая реабилитация и социальные затраты могут увеличить эту сумму до двух миллионов долларов. Огромные финансовые расходы несет и наше государство. Так, по подсчетам академика А.А. Коржа, в 1982 году потери народного хозяйства только в результате гибели одного трудоспособного человека составили 23 тысячи рублей в ценах этого времени [101]. Экономический ущерб от дорожно-транспортного травматизма и его последствий в настоящее время составляет в разных странах мира от 2 до 10 % ВВП.
Характеристика базы и материала исследования
В 2005 году в Московской области работала 231 больница (39 центральных районных больниц, 11 центральных городских больниц, районные больницы, детские больницы, медико-санитарные части), в которых, в частности, функционировали 4 нейрохирургических (не считая планового нейрохирургического отделения в МОНИКИ на 55 коек) и 12 травматологических отделений с нейрохирургическими койками (табл. 6).
Всего в Московской области в 2005 году экстренную нейрохирургическую помощь пострадавшим с ТСЧМТ оказывали 41 нейрохирург (занимали 52 ставки) и 413 травматологов (занимали 710 ставок). Медицинская помощь пострадавшим с ТСЧМТ оказывалась в основном в 50 центральных районных и городских больницах (39 ЦРБ и 11 ЦГБ), куда поступает большинство пострадавших с данной патологией. На базе четырех больниц области из числа выше перечисленных функционировали нейрохирургические отделения (гг. Раменское, Подольск, Ногинск и Коломна, причем в трех последних установлен магнитно-резонансный томограф, мало пригодный в силу ряда причин для диагностики тяжелой ЧМТ). Ввиду отсутствия компьютерного томографа выше указанные клиники не были включены в нашу разработку.
Функционирование нейрохирургической службы и нормативные показатели в Московской области (нагрузка на врача-нейрохирурга и т.д.) определяются инструкциями и приказами Минздравсоцразвития и облздравсоцразвития. В частности, последними нормативными документами были следующие: Приказ МЗ СР РФ от 06.04.2007 № 242 «О мерах по совершенствованию организации нейрохирургической помощи населению РФ» и Приказ МЗ МО от 20.09.2007 № 270 «Принять к исполнению в ЛПУ Московской области приказ МЗ СР РФ от 06.04.2007 № 242».
Исследование было проведено на базе 12 центральных районных и городских больниц Московской области с различной штатно-организационной структурой, которые были распределены по трем группам. Данное количество лечебных учреждений было обусловлено следующими причинами.
В 2005 году в Московской области функционировало всего 4 лечебных учреждения, в штате которых состоял нейрохирург и клиника была оснащена компьютерным томографом (гг. Видное, Ступино, Клин и Мытищи). Указанные стационары были отнесены к группе 1. Также всего в 4 лечебных учреждениях в штате состоял нейрохирург, и клиника не была оснащена компьютерным томографом (гг. Наро-Фоминск, Селятино, Воскресенск, Солнечногорск). Указанные стационары отнесены к группе 2. Во всех же остальных 38 стационарах области, из которых нами были выбраны также 4 лечебных учреждения (гг. Домодедово, Кашира, Чехов, Серпухов), в штате больницы отсутствовал нейрохирург, и клиника не была оснащена компьютерным томографом. Указанные стационары расположены вдоль основных, наиболее аварийных, автомагистралей области южного направления (автодороги М-4 «Дон» и М-2 «Крым») и были отнесены к группе 3.
Во всех выше указанных лечебных учреждениях функционировали анестезиолого-реанимационные отделения, клинические лаборатории, травматолого-хирургическая служба. В реанимационных отделениях проводился мониторный контроль САД, АД, пульса (с помощью прикроватных мониторов Critikon Dinama и др.), газов артериальной крови, уровня гемоглобина и гематокрита, КЩС крови (аппарат ABL-10 и др.), электролитов крови (нанометр ЭЦ-59 и др.), осмолярности плазмы крови (аппарат ЗД-2), коагулограммы и биохимического анализа крови (аппарат Hithaschi-911 и др.), стандартные анализы крови и мочи. Контроль центрального венозного давления, диуреза, температуры тела осуществлялся стандартными общепринятыми способами. Все специалисты (реаниматологи, хирурги, травматологи), оказывавшие помощь пострадавшим с ТСЧМТ, имели соответствующие сертификаты. Абсолютное большинство врачей проходят курсы повышения квалификации (1 раз в 5 лет) на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ. Кадровый состав работавших в 2005 году врачей в исследуемых нами ЛПУ представлен в следующей таблице.
Клинико-эпидемиологическое исследование в лечебных учреждениях, имеющих в штате нейрохирурга и оснащенных компьютерным томографом
Степень тяжести полученных повреждений рассчитывалась нами по шкале ISS. Балл по шкале ISS был определен как сумма квадратов наибольших баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из трех наиболее серьезно поврелоденных областей тела. В группе 1 средняя оценка тяжести сочетанных повреждений составила (М±ш) 38,9±0,9.
Характеризуя тяжесть ЧМТ у больных с ТСЧМТ, необходимо отметить, что открытая проникающая ЧМТ, как наиболее тяжелый вид ЧМТ, верифицирована у 14 пострадавших (23 %). У основной же части пострадавших (28 человек, 47 %) верифицирована закрытая ЧМТ. 55 Анализируя виды повреждений у пострадавших с ТСЧМТ, имеющих большое клиническое и прогностическое значение, нами установлено, что у 23 больных (38 %) выявлены множественные повреждения (т.е. повреждения трех и более систем, включая тяжелую ЧМТ), сочетание тяжелой ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата — у 19 (32 %), сочетание тяжелой ЧМТ и лицевой травмы — у 14 (23 %), сочетание тяжелой ЧМТ и торакальной травмы — у 4 (7 %) пострадавших (табл. 20).
Во всех лечебных учреждениях группы 1 в штате отделения травматологии состоит нейрохирург, работающий, как правило, врачом-ординатором в дневное время и осуществляющий лечебную и консультативную помощь в пределах выше указанного временного интервала. В результате нашего исследования установлено, что районными нейрохирургами было осмотрено лишь 34 (57 %) пострадавших с ТСЧМТ (табл. 18), причем в течение первых суток — 28 (47 %), что объясняется поступлением некоторых больных в праздничные и выходные дни, когда нейрохирург не работает. В этом случае экстренную помощь больным с тяжелой ЧМТ оказывает дежурный травматолог.
Во всех трех группах лечебных учреждений диагностика, объем оказываемой травматологической и хирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ в целом соответствует современным стандартам. Так, в частности, проводились рентгенологические и УЗИ-исследования, лапароскопия (при необходимости — диагностическая лапаротомия). Своевременно производились различные оперативные вмешательства при травме опорно-двигательного аппарата, органов грудной и брюшной полостей (наложение скелетного вытяжения, гипсовой иммобилизации, первичный остеосинтез, дренирование пневмо- и гемоторакса, ушивание разрывов диафрагмы, печени, разрыва брыжейки тонкого кишечника, спленэктомия, нефрэктомия и т.д.).
После осмотра всех специалистов (нейрохирург, травматолог, общий хирург) решается, как правило, коллегиально, вопрос об экстренных оперативных вмешательствах. При наличии кровотечения в плевральной или абдоминальной полостях приоритет остается за торакальным или абдоминальным хирургом. При сочетании тяжелой ЧМТ и травмы конечностей и суставов приоритеты расставляются в пользу неотложного лечения ЧМТ.
В нашем исследовании акцент был сделан на изучении диагностических и лечебных мероприятий, прежде всего, при тяжелой ЧМТ.
Следует также отметить, что при необходимости экстренной (или плановой) консультации нейрохирурга может быть осуществлен вызов специалиста отделения экстренно-плановой консультативной медицинской помощи (выездная консультативная нейрохирургическая бригада) МОНИКИ, организованное в 1966 году на базе существовавшей с 1937 года Московской областной врачебно-лечебной эпидемиологической консультации. Основной задачей отделения является оказание медицинской помощи наиболее тяжелому контингенту больных, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения Московского региона. В штате отделения состоит 5 нейрохирургов, выполняющих существенный объем работы. Так, в 2005 году выполнено 1239 нейрохирургических выездов, из них сотрудниками ОЭПКМП — 1194, врачами нейрохирургического отделения института — 45. Осмотрено 1368 пациентов, их которых 1197 (87,5 %) взрослых и 171 детей (12,5 %). Оперировано 250 пациентов, из них сотрудниками ОЭПКМП — 229 (91,6 %) и врачами отделения нейрохирургии — 21 (8,4 %). Примерно такая же картина наблюдалась и в 2004 году, когда было выполнено 1144 нейрохирургических выездов, из них сотрудниками ОЭПКМП — 1046, врачами нейрохирургического отделения института — 98. Осмотрено 1262 пациента, их которых 1133 (89,8 %) взрослых и 129 детей (10,2 %). Оперировано 262 пациента, из них сотрудниками ОЭПКМП — 226 (86,3 %) и врачами отделения нейрохирургии — 36 (13,7 %). Выполнено 252 операции (96,2 %) у взрослых и 10 (3,8 %) — у детей. Выездная нейрохирургическая служба оказания экстренной помощи является востребованной и необходимой.
Необходимо также отметить, что в группе 1 большинство операций — 19 (87 %) — осуществляется в течение первых, наиболее значимых, 12 часов после поступления больного в стационар (табл. 22).
Сравнительная характеристика различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждений
Сразу же после поступления больного в стационар начинается ранний госпитальный этап. Проводится обеспечение проходимости дыхательных путей и необходимой оксигенации (всем пациентам с уровнем сознания 8 баллов и ниже по ШКГ показана интубация трахеи проведение ИВЛ), коррекция артериальной гипотонии и восполнение ОЦК. Всех больных с ТСЧМТ в обязательном порядке осматривают нейрохирург (при его отсутствии — травматолог), травматолог и хирург. К сожалению, в настоящее время в абсолютном большинстве скоропомощных больниц Московской области нейрохирург отсутствует. В исследованных нами 1 и 2 группах больниц в штате отделения травматологии имеется нейрохирург, осуществляющий консультативную и лечебную помощь. Однако, в группе 1 были проконсультированы лишь 57 % пострадавших с ТСЧМТ (в течение первых суток — 47 %), а группе 2 — 71 % (в течение первых суток — 54 %), что объясняется тем, что нейрохирург работает преимущественно в дневное время и в рабочие дни.
Анализируя данные о состоянии пострадавших в результате ТСЧМТ, было установлено, что полученные пострадавшими травмы характеризуются высокой тяжестью повреждений. В группах 1 и 2 основная часть пострадавших имела множественные (т.е. повреждения трех и более систем организма, включая тяжелую ЧМТ) повреждения (38 % и 42 % соответственно).
В группе 3 выявлено 23 % пострадавших с сочетанием множественных повреждений (рис. 16). Тяжелая открытая проникающая ЧМТ, как наиболее тяжелая форма ЧМТ, верифицирована у 23 % больных в группе 1, у 12 % — в группе 2 и у 14 % — в группе 3. Всем больным с тяжелой ЧМТ проводят R-графию черепа и шейного отдела, а также ЭхоЭс. Следует отметить, что в некоторых стационарах эхоэнцефалоскоп (обычно используются аппараты Эхо-11 и Эхо-12) регулярно выходит из строя (т.к. большинство аппаратов эксплуатируются по 15-20 лет), а в некоторых он отсутствует вообще. Вследствие этого столь значимое исследование не проводится, и вопрос об оперативном лечении решается на основании данных клинической картины. Во всех городах исследуемой группы 1 на базе лечебных учреждений имеется компьютерный томограф. Как указывает ряд авторов [135, 153], КТ головы — метод выбора в диагностике тяжелой ЧМТ. КТ позволяет оценить состояние вещества головного мозга, выявить внутричерепные кровоизлияния. Однако, в результате нашего анализа было установлено, что до проведения оперативного лечения тяжелой ЧМТ компьютерную томографию удалось провести лишь у 27 % пострадавших с ТСЧМТ, т.е. лишь каждому четвертому больному, следовательно роль КТ в диагностике ТСЧМТ в группе 1 невелика, и на первое место выходит фактор наличия в клинике постоянно работающего нейрохирурга, который и принимает решения о необходимости оперативного вмешательства. Такое положение вещей объясняется следующими обстоятельствами: 1) компьютерные томографы работают только в рабочие дни и в дневное время (как правило, с 9.00 до 15.00), следовательно, в ночное время, в выходные и праздничные дни провести КТ невозможно; 2) во многих клиниках кабинет компьютерной томографии не оснащен аппаратом ИВЛ (большинство больных с ТСЧМТ находятся в коме и нуждаются в постоянной искусственной вентиляции легких), вследствие чего исследование не проводится; 3) в некоторых городах компьютерный томограф вообще находится за пределами территории больницы (например, в г. Видное томограф расположен на базе детской поликлиники), а транспортировка тяжелого больного не всегда представляется возможной. Именно поэтому в клиниках с наличием КТ (в лечебных учреждениях группы 1) у 18 % пациентов — каждому пятому — накладываются поисковые диагностические отверстия для исключения внутричерепной гематомы. В настоящее время возможность более раннего удаления травматической внутричерепной гематомы является правилом и в дополнительных рекомендациях не нуждается, на что указывает целый ряд отечественных и зарубежных авторов [26, 37, 56, 58, 125, 143, 195], однако, исход лечения зависит и от уровня сознания перед операцией [113, 121, 196]. Так, у больных с острой субдуральной гематомой, встречающейся по частоте, практически, в каждом втором случае, летальность составляет от 46 до 80 % [75, 112]. При анализе сроков проведения оперативного лечения при тяжелой ЧМТ установлено, что в группах 1 и 2, где имеется нейрохирург, основная часть операций проводится в течение первых, наиболее важных в прогностическом значении, 12 часов (рис. 17).
