Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к организации медицинской помощи при варикозной болезни вен нижних конечностей. методы диагностики и лечения различных её форм 14
1.1. Общая эпидемиология варикозной болезни (частота и структура заболеваемости варикозной болезнью за рубежом и в Российской Федерации) 14
1.2. Современные взгляды на патогенез варикозной болезни вен нижних конечностей и факторы риска ее развития 20
1.3. Информативность методов выявления различных форм варикозной болезни у взрослого населения 26
1.4. Современные возможности и перспективы развития методов хирургического и терапевтического лечения различных форм варикозной болезни 28
1.5. Организационные формы амбулаторной хирургической помощи и их роль в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей 37
1.5.1. Общая характеристика организационных форм амбулаторной хирургии за рубежом 37
1.5.2. Предпосылки к становлению и развитию амбулаторной хирургии в России 41
1.5.3. Организационные формы амбулаторной хирургии в России 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая хараісгеристика пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, включенных в исследование 50
2.2. Клинические и инструментальные методы обследования пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей 58
2.2.1. Клинические методы исследования 58
2.2.2. Инструментальная диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей 61
2.3. Оценка качества жизни пациентов с варикозной болезнью 64
2.4. Медико-экономические методы исследования 66
2.5. Статистические методы исследования 68
Глава 3. Диагностика и хирургическое лечение различных форм варикозной болезни в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 69
3.1. Диагностика различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 69
3.1.1. Диагностика ранних форм варикозной болезни 69
3.1.2. Диагностика поверхностных форм варикозной болезни 72
3.1.3. Методы диагностики сочетанной формы варикозной болезни 76
3.2. Хирургическое лечение различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 77
3.2.1. Общая характеристика оперативных вмешательств у больных с различными формами варикозной болезни 77
3.2.2. Хирургическое лечение ранних форм варикозной болезни 80
3.2.3. Хирургическое лечение распространенных форм варикозной болезни 85
3.2.4. Хирургическое лечение при наличии рефлюкса по глубоким венам 92
3.3. Способы достижения гемостаза 93
3.4. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности при варикозной болезни 95
3.4.1. Компрессионное лечение 96
3.4.2. Медикаментозное лечение 99
3.5. Ближайшие результаты хирургического лечения варикозной болезни в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 103
3.6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей 109
3.7. Оценка качества жизни больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей до и после комплексного лечения 113
Глава 4. Методология организации лечебно-диагно стического процесса в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 117
4.1. Задачи стационара краткосрочного круглосуточного пребывания в оказании флебологической помощи населению крупного мегаполиса 117
4.2. Организационно-штатная структура стационара краткосрочного круглосуточного пребывания 119
4.3. Организация диагностики варикозной болезни в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 123
4.4. Общие принципы организации хирургического лечения варикозной болезни в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 126
4.5. Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам при варикозной болезни вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 129
4.6. Требования к оперативным вмешательствам в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 131
4.7. Обеспечение безопасности пациента при хирургических вмешательствах на венозной системе в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 132
4.8. Критерии ранней выписки пациента из стационара краткосрочного круглосуточного пребывания 136
4.9. Организация реабилитации пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания после оперативного лечения 138
4.10. Экономическое обоснование целесообразности хирургического лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания 141
4.11. Перспективы создания стационара краткосрочного круглосуточного пребывания в Вооруженных силах Российской Федерации 145
Заключение 149
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
Приложения 197
- Современные взгляды на патогенез варикозной болезни вен нижних конечностей и факторы риска ее развития
- Клинические и инструментальные методы обследования пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей
- Хирургическое лечение различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания
- Организационно-штатная структура стационара краткосрочного круглосуточного пребывания
Введение к работе
Актуальность работы. Неослабевающий интерес к проблеме лечения варикозного расширения вен нижних конечностей (ВРВНК) объясняется тремя факторами: широкой распространенностью этой патологии, развитием тяжелых, нередко необратимых осложнений и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения [73]. По данным B.C. Савельева (1996) варикозной болезнью страдает около 35-38 млн россиян, у 15% из которых имеются различные трофические нарушения кожи [153]. Одним из негативных моментов данной патологии является то, что, однажды возникнув, она не имеет регрессивного течения, а наличие различных факторов риска не позволяет предупредить развитие заболевания. Кроме того, на определенной стадии развития заболевания неизбежным становится решение вопроса о необходимости оперативного лечения.
Повышенное внимание к аспектам хирургического лечения ВРВНК обусловлено неуклонным ростом числа заболевших, частой их госпитализацией, тенденцией к постоянному омоложению контингента пациентов, ухудшением качества жизни больных независимо от стадии болезни, ограничением их возможностей в социальной сфере, вынуждающим менять профессию, а в некоторых случаях приводящим к преждевременной утрате трудоспособности [19, 41, 49, 66, 133, 149, 176, 184, 239, 250, 260, 261, 262, 282]. Данные факты выводят ВРВНК из чисто медицинской в социально-экономическую проблему, тем более, что санация населения по поводу данной патологии за счет общехирургических стационаров не представляется возможной.
Реформы, происходящие в практическом здравоохранении страны, появление и совершенствование новых медицинских технологий способствовали развитию специализированной флебологической помощи на базе создаваемых при лечебно-профилактических учреждениях центров амбу- латорной хирургии с дневными стационарами и центров специализированной хирургии со стационарами краткосрочного круглосуточного пребывания как наименее затратных и экономически выгодных направлений практической хирургии [4, 11, 117, 118, 161]. В настоящее время амбулаторной хирургии ВРВНК отводится значительная роль в санации населения и внедрении эстетических подходов к хирургическому лечению различных форм заболевания [5].
Несмотря на значительное количество работ, посвященных стацио-нарозамещающим технологиям, большинство их связано с дневными хирургическими стационарами (стационарами "одного дня"), для которых в полной мере определены показания и противопоказания к оперативным вмешательствам. В отношении стационаров краткосрочного круглосуточного пребывания количество исследований недостаточно, а между тем, в них имеются условия для существенного расширения показаний к оперативным вмешательствам.
Новые формы хирургической помощи, имеющие отношение к хирургии ВРВНК, потребовали изменения организационных подходов и лечебно-диагностической тактики при данной патологии, и, в то же время, обеспечения должного уровня безопасности оперативных вмешательств в сочетании с радикальностью лечения и высокими эстетическими результатами [4]. В то же время большинство применяющихся методов лечения ВРВНК связано с использованием современной лечебно-диагностической аппаратуры и наборов инструментов, которые остаются недоступными многим лечебным учреждениям в связи с их высокой стоимостью.
Военно-медицинская значимость проблемы заключается в широкой распространенности заболевания среди военнослужащих и членов их семей, что подтверждается их обращаемостью в лечебные учреждения Министерства обороны РФ. Так, по данным годовых отчетов клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, за период с 1997 по 2004 г. включительно проходило лечение по поводу различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей 546 пациентов, из которых 482 (88,23%о) больным выполнены оперативные вмешательства, а в 64 (11,77%) случаях флебосклерозирующие методики лечения. При этом, удельный вес военнослужащих контрактной службы составил 36,08%о, пенсионеров Министерства обороны - 40,48%, членов семей военнослужащих - 23,44% от общего числа.
Таким образом, для достижения результативности медицинской помощи при этой патологии необходимо совершенствовать организационные формы, диагностические и лечебные технологии, что позволит оптимизировать лечение больных, страдающих ВРВНК на ранних стадиях заболевания, эффективно вмешиваться при запущенных или осложненных формах, а также надежно препятствовать возникновению рецидива.
Цель исследования - определение возможностей новой стационаро-замещающей организационной формы по оказанию специализированной флебологической помощи населению крупного мегаполиса - хирургического стационара краткосрочного круглосуточного пребывания и разработка предложений по созданию таких формирований в военных лечебных учреждениях.
Задачи исследования.
Определить необходимость создания стационара краткосрочного круглосуточного пребывания для оказания специализированной флебологической помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Разработать организационные основы диагностики и хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей применительно к стационару краткосрочного круглосуточного пребывания.
Оценить различные методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания в сочетании с современной консервативной терапией.
Изучить качество жизни больных с варикозным расширением вен нижних конечностей до и после комплексного лечения.
Провести анализ отдаленных результатов лечения больных с различными формами варикозного расширения вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания и на основе оценки медико-экономической эффективности его работы обосновать необходимость создания таких стационарозамещающих формирований, в том числе и в военных лечебных учреждениях.
Научная новизна. Впервые проведен анализ работы новой стациона-розамещающей организационной формы по оказанию специализированной J флебологической помощи - хирургического стационара краткосрочного круглосуточного пребывания и доказана ее эффективность в лечении пациентов с различными формами варикозного расширения вен нижних конечностей.
Разработаны организационные основы диагностики и хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей применительно к стационару краткосрочного круглосуточного пребывания.
Установлена роль различных факторов риска, детерминирующих развитие варикозной болезни, и обоснованы показания и противопоказания к хирургическому лечению варикозной болезни, а также целесообразность расширения объема хирургического лечения различных форм варикозного расширения вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания.
Оценено влияние варикозного расширения вен нижних конечностей на качество жизни больных и улучшение показателей после его комплексного лечения.
Апробированы различные методики оперативных вмешательств, применяемые у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в хирургическом стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания. Предложен метод гемостаза при выполнении операций у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, который значительно снижает частоту образования гематом после флебэктомии. Обоснованы преимущества миниинвазивных технологий хирургического лечения варикозного расширения вен перед традиционными методами.
Практическая значимость. Проведен анализ работы новой стациона-розамещающей организационной формы по оказанию специализированной флебологической помощи населению крупного мегаполиса - хирургического стационара краткосрочного круглосуточного пребывания, которая позволяет повысить эффективность лечения различных форм варикозного расширения вен нижних конечностей.
Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания. Обоснована целесообразность расширения объема оперативных вмешательств во внегоспи-тальных условиях у больных с варикозным расширением вен и определены основные преимущества перед стационарами госпитального типа. Установлены и обобщены отдаленные результаты комплексного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, произведено экономическое обоснование целесообразности хирургического лечения различных форм данной патологии в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания и разработаны предложения по организационно-штатной структуре таких формирований в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту.
Хирургический стационар краткосрочного круглосуточного пребывания является перспективной формой организации стационарозаме-щающих лечебных учреждений, позволяющей существенно расширить объем специализированной, в том числе флебологической, медицинской помощи населению крупного мегаполиса.
Применение индивидуализированного комплексного хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, включая миниинвазивные технологии, в условиях хирургического стационара краткосрочного круглосуточного пребывания позволяет добиваться эффективных результатов, превосходящих традиционные флебэктомии по косме-тичности, меньшему операционному риску и ранней реабилитации пациента при сохранении принципов радикализма.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертационного исследования использованы при составлении практического руководства для врачей «Специализированная амбулаторная хирургия» (СПб., 1999). Результаты исследования внедрены в практическую работу стационара краткосрочного круглосуточного пребывания Диагностического центра №85 и Центров амбулаторной хирургии г. Санкт-Петербурга, используются в учебной деятельности ряда кафедр и клиник Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьей конференция ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001); VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003); V Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004); на I съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 309 источников литературы, из них 196 отечественных и 113 иностранных авторов.
Современные взгляды на патогенез варикозной болезни вен нижних конечностей и факторы риска ее развития
Не вызывает сомнения, что среди механизмов развития ВРВНК ведущая роль принадлежит патологическому ретроградному кровотоку в трех взаимосвязанных системах: глубоких, подкожных и коммуникантных венах [37, 68, 147]. Несмотря на эту прочно утвердившуюся точку зрения, вопросы, связанные с выяснением патогенетической роли ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей в развитии варикозной болезни, остаются предметом дискуссий.
Определенным толчком, поколебавшим значение ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей в патогенезе ВБ, послужил факт, установленный Bonniger-Beckers о том, что рефлюкс по глубоким венам на уровне паховой складки встречается у 37-42% людей со здоровыми венами, не имея никакого значения для нормальной венозной гемодинамики и состояния поверхностных вен [96].
По мнению ряда авторов, ВБ развивается в связи с сегментарной ди-лятацией вен, вызванной длительным воздействием повышенного давления, с последующим развитием клапанной недостаточности и рефлюкса в данном сегменте [232]. В единичных работах последних лет [201, 301] высказывается мнение о роли патологической растяжимости венозной стенки, не способной противостоять увеличивающемуся гидростатическому и гидродинамическому давлению, что может расцениваться как один из этиологических факторов развития варикозной болезни и ХВН.
Большинство авторов [70, 279, 291] полагает, что пусковым механизмом развития ХВН является длительная статическая и динамическая венозная гипертензия, которая запускает патологические механизмы, затрагивающие структуру венозного отдела сосудистого русла. Причин повышения венозного давления могут быть две: длительное пребывание человека в неподвижном состоянии в положении "стоя" или "сидя" (ортоста-тический флебостаз) и гидравлическая "бомбардировка" мягких тканей голени через перфорантные вены с клапанной недостаточностью, в которых скачкообразно повышается давление во время ходьбы. Динамическая фле-богипертензия считается основным повреждающим фактором [280].
В отдельных работах обсуждается гипотеза о наличии предрасполагающих факторов, дерегулирующих клеточный цикл и способствующих структурным нарушениям венозной стенки [203, 204, 218]. По мнению этих авторов причиной ускорения таких процессов может быть программированная смерть (апоптоз) гладкомышечных клеток стенки вен. Выявление особенностей морфогенеза может явиться определяющим критерием в выборе объема хирургического лечения ВБ.
Благодаря повышению уровня современных исследований с использованием комплекса иммуногистохимических и биохимических методов, электронной микроскопии появилась возможность наблюдения за тонкими механизмами сосудистого гомеостаза на клеточном и молекулярном уровне [268, 269]. Е.К. Гаврилов (2003) считает, что по уровню эндоте-лемии можно судить об активности процессов варикозной трансформации вен, что позволит обоснованно и своевременно проводить лечебные корригирующие мероприятия [50].
Эффективная профилактика ХВН невозможна без анализа факторов риска развития заболевания [26]. На XI съезде европейского отделения Международного ангиологического союза в Риме (1977) были определены основные детерминирующие факторы риска развития ВБВНК. Роль на следственности в развитии ВБ в последнее время не находит однозначного подтверждения. При анатомическом исследовании установлено, что количество клапанов в одних и тех же участках вен у чернокожих африканцев больше, чем у белых, что указывает на генетически обусловленные различия между расами в количестве венозных клапанов [205].
Одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности является различная частота возникновения ВБ у этнических африканцев и их соплеменников, эмигрировавших в США и страны Западной Европы. По сравнению с оседлыми соплеменниками, частота ВБВНК у которых не превышает 0,5%, у эмигрантов отмечается достоверный рост случаев заболевания, достигающий 10-20%. Так, в США распространенность этого заболевания одинакова среди белого и черного населения [277]. В связи с этим очевиден вывод о превалировании факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания в патогенезе ВБ.
Между тем Cornuhenard и соавт. (1994) подтвердили наличие наследственной предрасположенности к варикозному расширению вен. Было установлено, что у родителей больных ВРВНК эта болезнь встречается чаще, чем у родителей лиц, вошедших в контрольную группу [226].
У женщин, основным фактором, способствующим развитию ВБ, традиционно считается беременность. Принято считать, что основными провоцирующими моментами являются увеличение ОЦК и компрессия беременной маткой забрюшинных вен. Между тем результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что лишь вторая и последующие беременности приводят к достоверному росту частоты ВБ на 20-30%. Первые признаки заболевания появляются уже в первом триместре беременности, когда еще нет резкого прироста ОЦК или увеличения беременной матки, что опровергает механическую теорию патогенеза ВРВНК у беременных. Вероятно, в его развитии играют роль гормональные изменения и увеличение объема циркулирующей крови [202, 233]. Частота ВРВНК в за висимости от числа беременностей изучена отечественными авторами и представлена на рисунке 1. [127].
Клинические и инструментальные методы обследования пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей
Современные хирургические методы лечения ВБ определили необходимость точного нозологического и топического диагноза. Первичное заключение о наличии патологии врач делает на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования.
Осмотр и пальпация имеют важное значение на долечебном этапе, как в оценке внешних изменений нижних конечностей, вызванных ХВН, так и в диагностике локализации несостоятельных ПВ. Применение этих методов требует не специального оборудования, а лишь рассеянного освещения и квалификации флеболога.
Пальпация конечности и расширенных подкожных вен позволяет оценить их состояние (определить наличие или отсутствие в них тромба), определить степень склероза подкожной клетчатки, выявить несостоятельные ПВ. Чрескожную пальпацию фасции голени выполняли в положении пациента стоя. Пальпируя подушечкой большого пальца фасцию голени, обращали внимание на выявление в ней округлого дефекта, манифестирующего место выхода ПВ.
Для оценки функционального состояния клапанного аппарата БПВ и ее остиального клапана применяли пробы: Броди-Троянова-Тренделенбур-га, кашлевую пробу Гаккенбруха-Сикара и пальпаторно-перкуссионную пробу Шварца. С целью выявления локализации и оценки состояния клапанного аппарата ПВ применяли пробу Тальмана со жгутом и трехжгуто-вую пробу Шейниса. Для определения проходимости глубоких вен применяли маршевую пробу Дельбе-Пертеса или ее вариант - пробу Куянова. Выявлено, что при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки на голени, при наличии выраженных трофических расстройств у больных с ВБ возможность применения этих методов ограничена.
Клиническая картина ВБВНК весьма вариабельна - от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН и трофических язв, причиняющих больному тяжелые страдания.
Часто встречающимся проявлением ХВН является варикозное расширение подкожных вен, которое нередко становится первым проявлением нарушений флебогемодинамики при ВБ (табл. 9).
Вторым, наиболее объективно определяемым признаком ХВН являются отеки нижних конечностей, что свидетельствует о вторичной лимфатической недостаточности развивающейся при ВБ.
Выраженность отека оценивали, учитывая его величину, распространенность, динамику в состоянии покоя, после ночного отдыха и физической нагрузки, развитие фиброза мягких тканей. Преходящие отеки были отмечены у 857 (83,61%) больных, а в 154 (15,02%) случаях отеки носили постоянный характер.
Болевой синдром наблюдался у 691 (67,41%) пациента, практически у трети больных он отсутствовал - 334 (32,59%). У 314 (30,63%) больных боли локализовались по ходу вен. В 220 (21,46%) случаях боли были связаны с отеками, а у 157 (15,32%) пациентов болевой синдром был связан с сопутствующей патологией опорно-двигательного аппарата (поперечно-продольное плоскостопие, вальгусное отклонение I пальца, пояснично-крестцовый остеохондроз, болезни суставов нижних конечностей).
Наличие судорог мышц нижних конечностей выявлено у 139 (13,56%) пациентов, при этом в большинстве случаев они были кратковременными среди ночи - 94 (67,63%) пациента, а также после длительного стояния у 45 (32,37%) больных.
Постоянный застой в дистальных отделах конечности с нарушением флебогемодинамики, резкое повышение давления в венозной системе, нарушение капиллярного кровообращения, ведут к появлению трофических расстройств: гиперпигментации кожи, экземам, дерматитам, трофическим язвам, кровотечениям из варикозно расширенных вен, тромбофлебитам.
У 120 (11,71%) имелись трофические расстройства кожи, в том числе зажившие трофические язвы - у 14 (1,37%) больных. Наиболее часто у пациентов этой категории выявлялась гиперпигментация кожи голеней - 63 (6,15%), сухая ограниченная экзема - 19 (1,85%), липодерматосклероз - 17 (1,66%), острый тромбофлебит в бассейне БПВ - 7 (0,68%). Длительность заболевания пациентов в стадии декомпенсации ВБ и развития трофических расстройств кожи составила от 8 до 30 лет.
Таким образом, в клинической картине заболевания ВБВНК лежат различные симптомы, присущие хронической венозной недостаточности.
Хирургическое лечение различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей в стационаре краткосрочного круглосуточного пребывания
Показания к оперативному лечению ВБВНК не отличались от общепринятых, т.е. все случаи, когда выявляли ретроградный сброс крови через несостоятельные клапаны, расположенные в магистральных подкожных венозных стволах и в ПВ независимо от давности заболевания и предшествующего оперативного лечения, а также варикозная трансформация основных стволов БПВ и МПВ, и их крупных притоков. При наличии осложнений (трофические нарушения кожи, кровотечение из варикозных узлов, варикотромбофлебит) хирургическое лечение считали абсолютно показанным и единственно эффективным. Распределение пациентов в зависимости от вида хирургического вмешательства представлено в таблице 12. Основным методом лечения ВБ было комбинированное хирургическое вмешательство, которое выполнено у 875 (85,36%) больных. При билатеральном поражении оперативное вмешательство выполнялось сначала на одной, а через 3-6 месяцев на другой конечности, всего 304 операции у 152 пациентов. Во время оперативного вмешательства применялись различные методы и манипуляции, что зависело от индивидуальных особенностей заболевания и формы варикозного поражения венозного русла. У 875 (85,36%) больных операции на большой и малой подкожных венах выполнялись под регионарной анестезией (эпидуральной или субарахноидальной). При наличии сегментарного варикоза у 136 (13,27%) пациентов оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией. Динамика выполненных флебэктомий в СККП по годам представлена на рисунке 6. Как видно из рисунка, с каждым годом отмечается увеличение количества выполняемых оперативных вмешательств, что свидетельствует об эффективности работы СККП. Таким образом, установлено, что при хирургическом лечении различных форм ВБВНК следует использовать различные методы оперативных вмешательств в зависимости от нарушений флебогемодинамики в нижних конечностях. Планирование оперативного вмешательства у больных с ранними формами ВБ осуществлялось после четкой топической диагностики несостоятельных перфорантных и патологически измененных вен венозной системы нижних конечностей. Цель оперативного вмешательства заключалась в устранении вертикального или горизонтального патологического венозного рефлюкса в пределах оперируемого сегмента для устранения флебогипертензии и нормализации венозной гемодинамики, как в пораженном сегменте, так и дис-тальнее последнего. У всех 136 (13,27%) пациентов выполнена сегментарная венэктомия, которая включала в себя минифлебэктомию с помощью набора флебэкто-мических крючков Эша (рис. 7) и перевязку несостоятельных коммуни-кантных вен по Мюллеру или Коккету. Все оперативные вмешательства выполнялись под местной анестезией.
Организационно-штатная структура стационара краткосрочного круглосуточного пребывания
Организационно-штатная структура СККП при его организации определялась фактической нагрузкой на него и была опосредована количеством населения в зоне деятельности ЦСХ Кировского района: жители Кировского района и близлежащих районов города. Опыт работы СККП ДЦ №85, обслуживающего до 400 тысяч населения, показал, что в его штатном расписании должны быть предусмотрены следующие должности, представленные на рисунке 23. Возглавляет СККП опытный хирург высшей квалификационной категории. Ёмкость стационара составляет 18 коек. Помимо этого, в штатное расписание центра входят: повар, бельевщица. Из штатов ДЦ №85 для обеспечения деятельности СККП выделяется шофер-санитар и санитарный автомобиль. СККП размещен в двухэтажном здании бывшего детского интерната с автономными системами обеспечения (пищеблок, прачечная). В центре организовано круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала из расчета трехсменного дежурства, врачебные дежурства планируются в день операции. В не операционные дни организуются дежурства врачей на дому. СККП является автономным лечебным учреждением и располагает всеми необходимыми помещениями, обеспечивающих все аспекты его деятельности. Перечень помещений СККП и их площадь приведены ниже. Перечень помещений СККП и их площадь: кабинет руководителя СККП Основная задача штатных сотрудников - обеспечение бесперебойной работы СККП. Все врачи имеют опыт работы в хирургических стационарах или прошли усовершенствование при кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии. Оперативные вмешательства в ЦСХ выполняются под местной, проводниковой анестезией или под наркозом. Послеоперационное наблюдение продолжается в зависимости от основной нозологической формы и, как правило, составляет от 4 - 6 часов до 1 - 3 суток. После этого больные доставляются домой в сопровождении родственников. В дальнейшем они находятся в режиме "хирургического стационара на дому" в привычной домашней обстановке и посещают СККП в назначенное врачом время для перевязок и контрольных осмотров. В СККП в течение недели организуется три операционных дня, в остальные дни специалисты ЦСХ занимаются консультативной работой, отбором больных на оперативное лечение и подготовкой их к операции, контролем состояния оперированных пациентов и их реабилитацией с последующим проведением диспансерного наблюдения. Ежегодно перед началом хирургической деятельности заведующий СККП и руководство базового лечебного учреждения в обязательном порядке осуществляют договоренность с ближайшим хирургическим стационаром, в котором организованы круглосуточные дежурства по неотложной хирургической помощи, о возможности срочного перевода больного из СККП в хирургический стационар при возникновении осложнения во время или после операции или выезда специализированной хирургической бригады из стационара для проведения необходимого оперативного вмешательства в условиях СККП. За все время существования СККП перевод пациентов в стационар потребовался в двух случаях после оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Таким образом, организационно-штатная структура центра позволяет оказывать специализированную хирургическую помощь с различной хирургической патологией, в том числе и пациентам с ВБВНК. Для оптимизации диагностических мероприятий и выбора лечебной тактики больным с ВБВНК необходима стройная организационно-методическая система диагностики, которая является краеугольным камнем, определяющим эффективность дальнейших лечебных и профилактических мероприятий. В настоящее время наиболее целесообразна трехэтапная система диагностики ВБ, приемлемая к амбулаторным условиям. Первый этап включает в себя первичное выявление патологии венозной системы нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях врачами всех специальностей с последующей консультацией хирурга. На этом же уровне выполняются необходимые исследования, включающие в себя клинический осмотр пациента, выполнение анализов крови (общеклипический, время кровотечения, длительность свертывания, про-тромбиновый индекс, биохимические исследования с определением уровня сахара, мочевины, креатинина, трансаминаз, белок, группа крови и резус-фактор), анализов мочи, исследование крови на наличие маркеров гепатита "В" и "С", Ф-50, RW, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, а также заключение терапевта о состоянии здоровья. Для женщин обязателен осмотр гинекологом. Ультразвуковое ангиосканирование венозной системы необходимо выполнять всем пациентам с венозной патологией нижних конечностей. В связи с отсутствием хирурга-флеболога в обычной поликлинике далее больной направляется в ЦСХ (ЦАХ).
