Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблемы современной хирургии при ведении больных с критической ишемией конечностей. Пути и методы, обеспечивающие высокие показатели качества и безопасность пациентам в хирургическом стационаре
1.1 Современная концепция и методы лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей
1.2 Качество лечебно-диагностического процесса и безопасность пациентов при их ведении в стационаре ЛПУ
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
Глава 3 Инновационный метод управления лечебным процессом при курации больных с критической ишемией конечностей
Глава 4 Анализ собственных материалов оперативного лечения и ведения больных кинк
Глава 5 Клинико-экономический анализ результативности и эффективности индустриального метода управления качеством при лечении пациентов с критической ишемией конечностей в ставропольской краевой клинической больнице
Заключение 79
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Современная концепция и методы лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей
- Качество лечебно-диагностического процесса и безопасность пациентов при их ведении в стационаре ЛПУ
- Инновационный метод управления лечебным процессом при курации больных с критической ишемией конечностей
- Анализ собственных материалов оперативного лечения и ведения больных кинк
Введение к работе
Актуальность работы. Критическая ишемия развивается у трети больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют спасти конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными. Высокими остаются летальность и частота больших ампутаций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Через 5 лет после хирургического вмешательства умирает почти половина больных, а конечность удается сохранить и спасти не более чем у трети оперированных. Неизученными остаются вопросы, касающиеся диагностики, причин и факторов риска рецидива критической ишемии и поздних реокклюзий трансплантатов, дифференцированного выбора операций и многие другие. Для повышения качества инструментальной диагностики и сокращения времени обследования больного критической ишемией разработан диагностический алгоритм, который включает: ультразвуковую допплеро-графию; магнитно-резонансную ангиографию; прицельное дуплексное сканирование; рентгеноконтрастное исследование (по показаниям).
В стационарном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей существенное значение имеет своевременность верификации произошедших патологических нарушений в тканях и адекватность проводимых лечебных мероприятий (консервативных и оперативных). Это является принципиальным для сохранения конечности у больного и спасения его жизни. Значительная группа пациентов с отмеченной патологией поступает в стационар при наличии у них, как правило, необратимых изменений в конечности. Это происходит в связи с несвоевременным обращением их за медицинской помощью в ЛПУ (Покровский А.В. и др., 1999; Белов Ю.В. и др. 2001). В этих условиях возникает необходимость использования специалистами методов и технологий, позволяющих оптимизировать' сроки диагностики и ре-
сурсы клиники. Конечной целью этих действий является достижение максимально возможного качества медицинской помощи при минимальной ее стоимости.
В конце двадцатого века в экономически развитых странах отмечено широкомасштабное повышение качества и рост производительности труда в производстве и в сфере предоставления потребителям различных услуг. Причиной тому явилось внедрение в производство и сферы обслуживания новой системы управления, базирующейся на непрерывном повышении качества технологического процесса. Эта система предусматривала непрерывное совершенствование товара или услуги при отказе от массового инспекционного контроля в производстве, а качество стало неотъемлемой характеристикой товара или услуги. Индустриальная модель непрерывного управления качеством, как свидетельствует опыт в промышленности, не требует при ее внедрении, как правило, серьезных финансовых инвестиций. Это является наиболее привлекательным при ее использовании в отечественном здравоохранении в период недостаточного его финансирования, реформирования и совершенствования.
Использование индустриальной технологии управления качеством в лечебно-диагностическом процессе привело к снижению стоимости лечения и повышению его клинической результативности (Назаренкко Г.И., 2000; Вардосанидзе С.Л., 2003; Кунпан И.А., 2004; Andrews S.L., 1991; Price S.A. et al., 1998). Технология ведения больных в клинике, или метод клинических путей, выгодно отличается от других - обязательным алгоритмом действий медицинского персонала в течение определенного календарного графика с включением в последний только тех работ, которые в значительной степени влияют на исход заболевания и конечный результат лечения.
Использование индустриальных технологий управления качеством в многопрофильном стационаре или поликлинике подразумевает их внедрение во всех его подразделениях. При этом усиление вертикали управления со
стороны администрации учреждения сопровождается развитием и укреплением производственных связей между лечебно-диагностическими подразделениями ЛІТУ. В Ставропольской краевой клинической больнице указанная модель управления качеством была внедрена в 2000 году и действует по настоящее время (Вардосанидзе С.Л., 2003).
Совершенствование лечебно-диагностического процесса и улучшение качества медицинской помощи зависит не только от адекватного и эффективного управления, но и внедрения в лечебный процесс последних достижений медицинской науки в практике лечения пациентов с известной патологией. В последние годы лечение больных с критической ишемией нижних конечностей благодаря развитию мировой и отечественной сосудистой хирургии претерпело ряд позитивных изменений. Если всего несколько десятилетий такие больные непременно нуждались в ампутации конечности и становились стойкими инвалидами, то в настоящее время, благодаря достижениям сосудистой пластики их качество жизни после оперативного лечения улучшается на годы, а иногда и десятилетия.
Целью исследования явилось: повышение клинической результативности и экономической эффективности лечения, больных с критической ишемией нижних конечностей на основе разработки и внедрения клинического пути ведения их в стационарных условиях.
Для достижения отмеченной цели последовательно решались следующие задачи исследования.
Изучить и проанализировать клиническую результативность и экономическую эффективность при традиционном (бюрократическая модель повышения качества) ведении больных с критической ишемией нижних конечностей в стационарных условиях.
Установить клинические, инструментальные и лабораторные показатели (индикаторы) у больных с критической ишемией нижних конечностей при осложненном и не осложненном характере его течения в послеопераци-
онном периоде. Определить критические их пределы при развитии осложнений.
Спроектировать и внедрить в практику клинический путь стационарного ведения больного с критической ишемией нижних конечностей.
Провести сравнительный анализ ведения больных с критической ишемией конечностей с использованием традиционного метода управления качеством процесса и с помощью метода клинических путей.
Предметом исследования явился атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей и его последствия.
Объектом исследования стали больные критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического происхождения, лечившиеся в отделении сосудистой хирургии Ставропольской клинической больнице за период 1995-2004г.г. (1350 человек).
Методы исследования: аналитический, клинический, клинико-эпидемиологический, проектирования процессов, статистические, экономические, инструментальные, лабораторные, социологический.
Научная новизна исследования:
впервые разработан клинический путь стационарного ведения больных с критической ишемией нижних конечностей;
проведена оценка клинической результативности и экономической эффективности внедрения в хирургический стационар индустриальной модели непрерывного повышения качества;
доказана полезность использования в работе хирургического стационара, метода клинических путей ведения пациентов с известным диагнозом. При этом уменьшилось число осложнений и ошибок в сравнении с традиционным ведением больных в клинике.
Медико-социальная эффективность работы. В результате проведенных исследований и внедрения их результатов в практику отделений сосудистой хирургии: возрастет число положительных результатов хирургического
лечения больных с патологией магистральных сосудов атеросклеротического генеза, сокращаются затраты на их лечение.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработанный и внедренный клинический путь ведения в стацио
наре пациентов с критической ишемией нижних конечностей позволил сни
зить среднюю длительность пребывания больного в стационаре, повысит до
лю спасенных конечностей, снизить частоту их ампутаций, число летальных
исходов и долю больных переведенных в другие ЛПУ.
2. Использование в хирургическом стационаре управленческого ме
тода «Клинический путь ведения пациентов с критической ишемией нижних
конечностей» в сочетании с применением современных, адекватных и обос
нованных методов хирургического лечения позволяют повысить экономиче
скую эффективность его работы.
Практическая значимость работы. Использование предложенного метода клинических путей ведения в хирургическом стационаре больных с критической ишемией нижних конечностей без увеличения коечной мощности и штатного расписания отделения сосудистой хирургии позволяет повысить его пропускную способность почти в 1,5 раза.
Прогностическая точность индикаторов качества, предложенного метода клинических путей ведения больных с критической ишемией конечностей, составляет 91 — 93 %.
Коэффициент эффективности затрат при использовании индустриальной модели непрерывного качества снизился в 1,6 раза.
Сокращение средней длительности лечения в стационаре пациентов с критической ишемией нижних конечностей, а также оптимизация лечебно-диагностического процесса, позволили сотрудникам отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы ежегодно экономить в пределах 301 тыс. рублей (коэффициент экономии затрат).
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную работу отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Они нашли отражение в учебных планах и программах подготовки специалистов на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения лечебного факультета, кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного образования и кафедре сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации (с курсом экономики) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 100 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Она иллюстрирована 16 таблицами и 2 рисунками (клинические пути). Список литературных источников включает 192 наименования, в том числе 42 на иностранных языках.
Современная концепция и методы лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей
Термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК) впервые введен P.R.Bell в 1982 году [106] для того, чтобы выделить среди больных хронической артериальной недостаточностью группу пациентов с болями в покое, язвами и дистальными некрозами конечностей. Автором обращено внимание не только на высокий риск ампутации конечности, находящейся в состоянии критической ишемии, но и на возможность ее спасения с сохранением опорной функции при условии своевременного и адекватного хирургического вмешательства. Рост числа больных КИНК и накопление большого опыта в их лечении, во всех развитых странах мира, позволили Европейской рабочей группе по критической ишемии нижних конечностей в 1990-91 гг. обобщить данные кооперативных исследований и окончательно утвердить основные клинические и инструментальные критерии КИНК [122, 153]: боли в покое давностью более 2 недель, требующие приема анальгетиков; трофические язвы и некрозы пальцев стопы; систолическое АД на лодыжке менее 50 мм рт. ст., а у больных с сахарным диабетом - пальцевое давление менее 30 мм рт. ст. Это, в большинстве случаев, соответствует III-IV степени хронической артериальной недостаточности конечностей по классификации Фонтена-Покровского [57, 122]. Один важный критерий КИНК - наличие ишеми-ческого отека стопы и голени. Частота КИНК составляет в среднем 500-1000 человек на 1 млн населения в год [114, 122, 124] или 15-33%) среди больных с облитерирую-щими заболеваниями артерий нижних конечностей [69, 182]. Это равняется примерно 1% в популяции [182], 1,5 % - у лиц моложе 50 лет [118] и 31% среди больных сахарным диабетом [114]. Около 20-30 % пациентов с КИНК нуждаются в первичной ампутации конечности [51, 114, 118, 184], у 60% - выполняются различные хирургические вмешательства и у 10-20%) - используются другие методы лечения [114, 184]. Через год обе нижние конечности сохранят всего 55% больных [184]. В США ежегодно по поводу КИНК выполняются 50 тысяч ангиопластик, 110 тысяч больших артериальных реконструкций и 69 тысяч больших ампутаций [138]. Подавляющие большинство больных КИНК страдают тяжелой сопутствующей патологией [90, 120]: ишемическая болезнь сердца - 31-94% [1, 8, 15, 16, 47, 55], причем у 60% - в виде безболевой формы [61, 85], а 15,3-36,7% больных - с перенесенным в анамнезе острым инфарктом миокарда [90]; поражение сонных артерий - 14-38% [1, 8, 16, 120]; артериальная ги-пертензия - 19,4-50,0 % [15, 105, 126, 128] при этом у 7,8% она имеет ва-зоренальное происхождение [1]; сахарный диабет - 8,5-31,0%» [15, 105, 126], его частота достигает 63 % у больных с дистальными формами поражения [128]; хроническая ишемия органов пищеварения - 14,0%; хронические неспецифические заболевания легких - 39,4-84,0% [47, 126]; хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся недостаточностью их функции — 2,3-26,0%) [1, 47]. Высокая окклюзия брюшной аорты диагностируется у 20,8% и аневризма брюшной аорты - у 4,6% больных КИНК [1]. В связи с этим отдаленная выживаемость в общей группе больных КИНК невысока: через 1 год умирает 20% [184], а через 5 лет - половина из них. Основными причинами смерти (75%) являются острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт [ПО, 120, 165]. Атеросклероз является наиболее частой этиологической причиной КИНК [51, 69, 71]. В подавляющем большинстве случаев при этом наблюдается многоэтажное атеросклеротическое поражение артериальных сегментов [51, 57, 72, 89, 176]. Небольшой процент приходится на изолированные окклюзии бедренно-подколенного или подколенно-берцового сегментов [2, 55, 73, 125]. У 19,0-27,5% больных КИНК наблюдается облитерация бифуркации подколенной артерии и (или) всех трех артерий голени [2, 27, 55, 68, 72]. Причем, частота окклюзии всех берцовых артерий может достигать 77%, а артерий стопы — 18% у больных с сопутствующими сахарным диабетом и артериальной гипертензией [148]. В зависимости от уровня проксимальной границы окклюзионного процесса, большинство авторов подразделяют первичную КИНК на проксимальный (проксимальная граница в аорто-бедренном сегменте) и дистальный (проксимальная граница в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте) типы [2, 7, 51]. На долю проксимального типа поражения приходится 72-83%, дистального -17-28% [2, 7, 22].
Принимая во внимание то, что основной операцией при хронической непроходимости артерий на сегодняшний день является шунтирование, по-видимому, морфологические варианты поражения более целесообразно соотносить с уровнем формирования анастомозов трансплантата. Вряд ли стоит выделять сегментарную и полную окклюзию поверхностной бедренной артерии, а также окклюзию поверхностной и первого сегмента подколенной артерий. Все эти три типа можно объединить в один — поражение бедренно-подколенного сегмента, при котором основными операциями будут бедренно-проксимальное шунтирование или полуоткрытая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии. Наличие или отсутствие стенозирования глубокой артерии бедра может наблюдаться при любом из морфологических вариантов, в связи с чем его более уместно рассматривать в виде дополнительной характеристики. При оценке поражения подколенно-берцового сегмента в практическом отношении наиболее важным представляется информация о том, проходимы ли бифуркация подколенной артерии и хотя бы одна из артерий голени или нет (окклюзия сегмента). Это является условием для наложения дистального подколенного шунта. При окклюзии бифуркации подколенной артерии или всех артерий голени для нас важно проходима ли хотя бы одна из берцовых артерий в средней или нижней трети (условие для наложения берцового шунта); если нет, то проходимы ли артерии стопы или нет и т. д. Таким образом, вполне обоснованное подразделение первичной КИНК на проксимальный и дистальный типы, оперативное вмешательство при которых различается по объему, травматичности и характеру анестезиологического пособия, сочетается с отсутствием простой и удобной в практическом отношении классификации морфологических вариантов каждого из типов. Не менее целесообразным представляется выделить по отношению к первичному рецидивный тип КИНК, при котором характер хирургического пособия, ближайший и отдаленный прогноз, на наш взгляд, будет несколько иным.
Основными задачами инструментальной диагностики у больных КИНК являются максимально полная топическая характеристика поражения артериального русла, определение функциональных параметров кровотока в сосудах оперируемой конечности и оценка тяжести микроцирку-ляторных нарушений в ее дистальных отделах [57]. С этой целью в настоящее время используются рентгеноконтрастная ангиография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография, компьютерная ангиография, ультразвуковая и электромагнитная флоуметрия, лазерная допплеровская флоуметрия, определение парциального напряжения кислорода в тканях. Другие, более трудоемкие и, зачастую малоинформативные, методы исследования применяются гораздо реже и представляют исключительно научный интерес. Сегодня дуплексное сканирование по праву считается одним из наиболее совершенных и информативных неинвазивных методов исследования сосудов [23, 36, 45, 84, 123, 182]. Прежде всего, это единственный метод, позволяющий визуализировать и дать морфологическую характеристику артериальной стенки и внутрипросветного содержимого [23]. Возможность локации практически всех сосудистых сегментов нижних конечностей на всем протяжении позволяет прицельно исследовать любой интересующий нас участок артерии. При этом в В-режиме удается получить информацию об анатомическом ходе сосуда, его форме, состоянии артериальной стенки и о характере внутристеночных включений [36, 38, 45]. В В-режиме также рассчитывается в продольной и поперечной плоскостях процент стеноза сосуда по диаметру [23, 38], как соотношение между максимальным диаметром сосуда выше стеноза и минимальным диаметром в зоне стеноза, выраженное в процентах [24].
Качество лечебно-диагностического процесса и безопасность пациентов при их ведении в стационаре ЛПУ
По определению ВОЗ, качество медицинской помощи, это свойство, предоставляющее и обеспечивающее, получение пациентом медицинских услуг профилактической, диагностической и лечебной помощи, которые привели к оптимальным для здоровья пациента результатам. Они соответствуют уровню развития медицинской науки, максимальному удовлетворению пациента от предложенного процесса оказанной ему помощи. То есть, при его оценке, учитываются, как объективные показатели (признаки), так и субъективное мнение потребителя состоянием уровня медицинских услуг.
Количественная и качественная оценка деятельности медицинского учреждения, о чем свидетельствуют научные исследования прошлого столетия, осуществлялась с использованием традиционных показателей работы лечебно-профилактического учреждения (длительность лечения, оборот коечного фонда, осложнения вмешательств, частота расхождений поликлинического и стационарного диагнозов, Летальность и др.). Они рядом специалистов (Вардосанидзе С.Л., 2002; Кунпан И.А. с соавт., 2004 и др.) отнесены к индикаторам результата. Вместе с тем, полученные ретроспективным путем данные, совершенно очевидно, не позволяют руководителю проводить анализ и принимать оперативные решения по управлению лечебным процессом в период ведения пациента, находящегося на лечении. В связи с этим, при внедрении в медицинскую практику инновационных управленческих технологий, ведущими специалистами по менеджменту качеством (Donabedian А., 1990; Sommer С. et. al., 1995; Ellenberg D.B. et. al., 1996; Nash I.S. et. al., 1997; Назаренко Г.И. с соавт. 2000, 2003; Вардосанидзе С.Л., 2002) предложены индикаторы медицинского процесса и индикаторы течения технологического процесса. К первым относятся наиболее существенные, результирующие (клинические, лабораторные и инструментальные) показатели, в том числе интегральные, отражающие ответную реакцию организма больного на медицинские вмешательства. Они свидетельствуют об адекватной / не адекватной его реакции на проводимые медицинские воздействия и правильность выбранной врачом тактике ведения пациента на каждом этапе патогенетического лечения.
Ко вторым - сведения, учитывающие выполнение / не выполнение медицинскими работниками лечебно-диагностических манипуляций и временных параметров их проведения в соответствие с действующими стандартами (медицинскими руководствами), при ведении пациентов с известным диагнозом (Восканян Ю.Э., Гаспарян М.В., 2008).
Контроль исполнения технологии лечебно-диагностического процесса, при ведении больного, в ходе реализации индустриальной модели повышения качества, осуществляется, как лечащим врачом в порядке самоконтроля, так и специалистами при проведении внутриведомственный и вневедомственный экспертизе качества. Более того, проводится также анализ удовлетворенности пациента медицинской деятельностью персонала ЛПУ и результатами полученных им медицинских услуг.
В развитии теории медицинского качества условно выделяются три основные его стадии (модели) — профессиональная, бюрократическая и индустриальная (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2001; Вардосанидзе С.Л., 2003; Кунпан И.А. с соавт., 2004; Славицкая Е.С., 2005 и др.).
Профессиональная модель обеспечения качества предусматривает высокий квалификационный уровень врача, отвечающий принятым на данном этапе развития медицинских знаний требованиям, как ведущий гарант качества оказываемой этим врачом помощи. Инструментом для оценки отсутствия дефектов лечения являются принятые критерии, стандарты и показательные обзоры. Бюрократическая модель гарантии качества, предусматривает повсеместный контроль деятельности со стороны чиновников от медицины и администрации медицинского учреждения. Она обеспечивается с помощью циклически повторяющихся административных действий (проверка отклонений от заранее установленных стандартов, выявление причин дефектов, устранение выявленных дефектов). Модель нацелена на выявление отклонений и поиск виновных (их допустивших). В обеспечении гарантии качества, как известно, ведущая роль принадлежит медицинской статистике при обработке ретроспективных данных.
Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, позволяет совершенствовать структуру учреждения, лечебно-диагностический процесс и результат на каждом из этапов патогенетического лечения больного с известным диагнозом, посредством создания современных медицинских технологий, которые обеспечивают получение наивысшего результата. В оценку полученного результата включаются как профессиональные критерии деятельности, так и субъективное мнение больного о степени достижения ожидаемого им результата.
Следует отметить, что индустриальная модель непрерывного управления качеством возникла в ходе, использования в лечебном процессе факторов (критериев), отображающих не только лечебно-диагностический процесс, но и возможность его оперативного совершенствования. Для этого осуществляется измерение индикаторов качества на каждом из этапов лечебного процесса (самоконтроль), мониторинг, выявление системных дефектов и их устранение.
Таким образом, каждая последующая модель впитала в себя наиболее результативные и оправдавшие на практике критерии, характеризующие признаки, свойственные предыдущей модели. Так, трудно себе представить успешное внедрение в ЛПУ индустриальной модели непрерывного качества без наличия в лечебном учреждении высокопрофессиональ ных кадров, контроля со стороны администрации за деятельностью лечебно-диагностических подразделений, анализа их работы и учреждения в целом, принятия управленческих решений направленных на их совершенствование. Другими совами, в лечебном учреждении, руководитель при проведении в жизнь управленческих решений всегда применял и использовал классический управленческий цикл, который в западной литературе получил название - цикл Деминга - Шухарта. Последний, предполагает замкнутый и последовательный характер действий администратора: - план, проба, проверка, действие. В отношении управления качеством, посредством внедрения медицинских технологий, цикл представлен также четырьмя основными этапами: - разработка, измерение, оценка, улучшение.
Деятельность лечебно-профилактического учреждения складывается из девяти направлений, которые могут быть выражены количественно, и, отобразить их качественные характеристики. К ним относятся: действенность реального достижения результатов медицинской помощи, ее адекватность и соответствие индивидуальным клиническим нуждам, доступность медицинской помощи (степень, в которой необходимая помощь или услуги доступны для пациента). Своевременность медицинской помощи (степень оптимальных сроков оказания помощи пациенту). Ее результативность (уровень достижения запланированных результатов). Преемственность (степень координации усилий медицинских специалистов, оказывающих пациенту помощь в разное время и в различных учреждениях). Безопасность для пациентов и персонала учреждения, эффективность медицинской помощи (соотношение затрат на достижение цели и пользы от ее достижения). Соблюдение медицинским персоналом правил (норм) этики и деонтологии в процессе ведения пациента (степень учета нужд пациента, его ожиданий и индивидуальности, уровень участия пациента в принятии решений относительно своего здоровья). Оценка деятельности медицинского подразделения, это индикатор или количественный показатель, отображающий определенный процесс или результат его деятельности или учреждения в целом. Целью оценки деятельности ЛПУ является разработка объективных способов анализа, планирования мер по повышению качества и проверки того, что эти меры действительно привели к улучшению медицинской помощи.
Инновационный метод управления лечебным процессом при курации больных с критической ишемией конечностей
В основе индустриальной модели управления качеством медицинской помощи, как уже отмечено выше, лежат принципы управления, регламентируемые моделью непрерывного повышения качества в промышленном производстве.
Под качеством медицинской помощи мы понимаем степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемого. Способ организации лечебно-диагностического процесса, позволяющий добиться наилучшего клинического результата, мы определяем как менеджмент качеством медицинской помощи.
Согласно концепции, индустриальные методы управления качеством медицинской помощи включают в себя: -участие в управлении качеством всего персонала ЛПУ; -переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю; -процессный анализ; -непрерывное улучшение лечебно-диагностического процесса; -стратегическое планирование в области качества с учетом настоящих и будущих потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг.
Процессный анализ рассматривает медицинскую деятельность как заданную последовательную цепочку действий. Непрерывное совершенствование обозначенных процессов предусматривает отсутствие жестко регламентированных стандартов, а также постоянное повышение требований к качеству медицинской помощи в конкретном лечебно- профилактическом учреждении с учетом профессиональных и ресурсных его возможностей. Всеобщее участие в управлении персонала медицинского уч реждения есть управленческая его активность на всех уровнях. Самоконтроль предусматривает оценку собственной деятельности согласно выбранному технологическому проекту (клиническому плану ведения пациента) с последующей реакцией при возникновении возможных отклонений. Стратегическое планирование - это программа непрерывного совершенствования используемых медицинских технологий.
В отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы внедрение индустриальных технологий управления качеством проводилось, согласно классической теории, в двух направлениях: социальном и медико-технологическом. При этом социальное направление предусматривало: - определение политики в области качества как главной составляющей программы деятельности, регламентирующей ее основные направления; - формирование у персонала мотивации к качественному труду; - вовлечение в управление качеством всего медицинского персонала и переход от инспекционного контроля к самоконтролю. Политика в области качества первоначально была разработана администрацией больницы, после чего в отделении сосудистой хирургическом на собраниях коллектива прошло обсуждение ее основных положений: 1. Непрерывное повышение качества процессов диагностики, лечения и профилактики с учетом настоящих и будущих потребностей пациен тов; 2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно- диагностического процесса; 3. Постепенный переход от инспекционного тотального контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством; 4. Развитие у персонала принципов коллективной (командной) рабо ты; 5. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечения, диагностики и профилактики; 6. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качест ва лечебно-диагностических процессов и профилактики. Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников достигалось посредством: 1) систематического обучения сотрудников проблемам качества и управлению им в медицине; 2) текущего и перспективного профессионального обучения медицинского персонала; 3) целенаправленной поддержки администрацией новаторства и корпоративного сотрудничества методами морального и материального стимулирования; 4) постоянной демонстрации достижений в области качества на собраниях трудового коллектива. Обучение сотрудников проблемам качества медицинской помощи и управлению им проводилось по принципу «обучения в малых группах». Профессиональное обучение сотрудников проводилось в соответствие с текущем и перспективном его планированием.
Текущее обучение проводилось в виде еженедельных научных конференций и докладов, проводимых врачами хирургических отделений по предварительно подготовленному и утвержденному плану. Это позволило своевременно знакомить персонал отделения с последними достижениями отечественной и мировой медицины. Кроме того, в план текущего обучения были включены и проводились ежемесячные лекции по доказа тельной медицине, которые читали врачи, прошедшие обучение в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на учебном цикле, затрагивающем данную проблему. Это позволило несколько сократить сроки внедрения новых технологий в отделении.
Обучение на перспективу проводилось с учетом реальных и прогнозируемых потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг. С целью освоения новых хирургических вмешательств был разработан и выполнялся план поочередного обучения хирургов на курсах усовершенствования и повышения квалификации в ведущих клиниках и институтах гг. Москвы, Санкт-Петербурга и Краснодара. Администрацией больницы и руководителем отделения оказывалась помощь и поддержка сотрудникам, стремящимся принять участие в научно-практических конференциях и конгрессах. При этом обязательным условием было его сообщение или отчет в виде доклада по материалам того или иного научно-практического форума.
Анализ собственных материалов оперативного лечения и ведения больных кинк
Критическая ишемия нижних конечностей согласно европейскому согласительному документу это боли в покое давностью более 2 недель, требующие приема анальгетиков; ишемический отек стопы и голени; язвенно-некротические изменения стопы и голени.
Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей - единственная возможность спасения конечности. Хирургическое лечение при этом не исключает консервативную терапию, но при этом ей отводится второстепенная роль помощника после реконструктивной операции. Это объясняется тем, что при критической ишемии нижних конечностей имеется настолько запущенные изменения на тканном и молекулярном уровне, что только запуск магистрального кровотока в пораженную зону может привести к спасению конечности, а в дальнейшем и жизни в целом. Именно поэтому просто усиление коллатерального кровообращения, как результат консервативной терапии, не может привести к положительному исходу.
С практических позиций анализ результатов хирургического лечения проводился для больных с критической ишемией следующим образом. Среди больных с КИНК выделены две группы: с проксимальным (Р-тип) поражением (уровень проксимальной окклюзии в аорто-бедренном сегменте) и с дистальным (D-тип) поражением (уровень проксимальной окклюзии в артериях ниже паховой складки). У больных с критической ишемией нижних конечностей выделены четыре варианта для проксимального и три для дистального типов окклюзионного поражения артерий: Р-І — сочетанное поражение аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, Р-П — сочетанное поражение аорто-бедренного и подколенно-берцового сегментов, Р-Ш - сочетанное поражение аортобедренного, бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов, P-IV - высокая окклюзия брюшной аорты при проходимых бедренно-подколенном и подколенно-берцовом сегментах; D-I - изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента, D-II — изолированное поражение подколенно-берцового сегмента, D-III — сочетанное поражение бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов.
Для топической диагностики сосудистого поражения был использован следующий диагностический комплекс. Для диагностики типа Р1 и Р4 использовались дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей, магнитно-резонансная ангиография; для типа Р2 и РЗ - рен-генконтрастная ангиография артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей. Всем пациентам с дистальным типом поражения выполнялись рентгеноконтрастная ангиография артерий нижних конечностей и дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
Учитывая мультифокальность поражения при атеросклерозе всем пациентам с критической ишемией нижних конечностей выполнялось: 1) Дуплексное сканирование сонных артерий, консультация невролога, МРТ головного мозга по показаниям; 2) ЭКГ, консультация кардиолога, ЭХОКГ с допплером, суточное мониторирование ЭКГ и коронарография по показаниям. В зависимости от результатов обследования были, возможны четыре варианта лечения: 1) Изолированное лечение критической ишемии нижних конечностей (при отсутствии гемодинамически значимого стеноза сонных артерий и острых кардиальных событий); 2) Симультанная хирургическая коррекция критической ишемии и патологии сонных артерий (гемодинамически значимый стеноз сонных артерий + критическая ишемия нижних конечностей); 3) Симультанная хирургическая коррекция критической ишемии и кардиальной патологии (критическая ишемия нижних конечностей + острый коронарный синдром); 4) Симультанная хирургическая коррекция всех трех скомпрометирован-ных сосудистых бассейнов (критическая ишемия нижних конечностей + острый коронарный синдром + гемодинамически значимый стеноз сонных артерий).
Ниже представлены клинические примеры пациентов, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей.
Пациент А (№ истории болезни 12435) поступил с критической ишемией обеих нижних конечностей (боли покоя слева, сухая гангрена 5 пальца справа). Из анамнеза болеет около Зх лет. Ухудшение около 10 дней назад. Пациент обследован в течении трех дней: ЭКГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей, рентген-контрастная ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование сонных артерий, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ЭХОКГ с допплером. Топика сосудистого поражения (Р-1 тип поражения): окклюзия брюшной аорты сразу ниже почечных артерий, ОПА, ОБА с двух сторон окклюзированы, справа: ГАБ проходима диаметром 4,5мм, ПАБ окклюзирована, ПА проходима диаметром 5мм, слева: ГАБ проходима диаметром 4мм, ПАБ окклюзирована на протяжении 15см, дистальней проходима, диаметром 6мм. Пациент осмотрен кардиологом, неврологом, анестезиологом. Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. Протокол операции: после тотальной лапаротомии и мобилизации брюшной аорты выяснилось, что имеется аневризматическое расширение брюшной аорты с выраженным истончением переднебоковой стенки слева. После системной гепариниза-ции аорта отжата. Проксимальный анастомоз наложен «конец в конец», ОПА перевязаны. Бранши транслоцированы на бедра, ще анастомозиро ваны с двух сторон в ГАБ «конец в конец», справа после предварительной эндартерэктомии. При выделении брюшной аорты и ее резекции устье нижней брызжеечной артерии выделено в виде кнопки, отведено. После ревизии внутренних подвздошных артерий выяснилось, что их имплантация невозможна ввиду тотальной окклюзии. Проведена проба Кенона-Лексера-Генлея—очень слабый ретроградный кроток по НБА при хорошем диаметре(Змм). НБА имплантирована в левую браншу АБШ. Затем выполнено бедренно-поверхностнобедренное аллопротезирование слева (дистальный анастомоз «конец в конец»), бедренно-подколенное проксимальное аутовенозное шунтирование справа (дистальный анастомоз «конец в бок»). После запуска кровотока-отчетливая пульсация в зоне реконструкции.
