Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медико-социальные аспекты йододефицитных состояний, определяющих репродуктивное здоровье женского населения (обзор литературы) 17
1.1. Причины, распространённость и структура йододефицитных заболеваний 17
1.2. Показатели репродуктивного здоровья женского населения в йододефицитных регионах и факторы их определяющие 31
1.3. Основные направления охраны и укрепления здоровья населения йододефицитных регионов 41
ГЛАВА 2. Программа, материал и методы исследования 47
2.1. Программа и план исследования 47
2.2. Объект исследования 49
2.3. Характеристика изучаемого явления 59
2.4. Организационно-клинические технологии повышения качества жизни больных с йододефицитными состояниями 64
2.5. Методологические основы и методы исследования 67
ГЛАВА 3. Характеристика здоровья женщин репродуктивного возраста в иододефицитном регионе 72
3.1. Демографические показатели 72
3.2. Заболеваемость женщин репродуктивного возраста 78
3.2.1. Характеристика болезней щитовидной железы 78
3.2.2. Анализ других болезней эндокринной системы 88
3.2.3. Частота выявления синдрома артериальной гипертензии 89
3.2.4. Состояние липидного и липопротеидного обменов 93
3.2.5. Характеристика болезней органов пищеварения 95
3.2.6. Характеристика болезней мочеполовой системы 97
3.2.7. Характеристика болезней органов дыхания 98
3.2.8. Характеристика болезней крови и кроветворных органов 100
3.2.9. Состояние репродуктивного здоровья 101
3.2.9.1. Характеристика менструальной функции 101
3.2.9.2. Характеристика детородной функции 111
3.2.9.3. Характеристика болезней женских половых органов 128
3.2.9.4. Характеристика гормонального статуса пшофизарно-яичниковой системы 129
3.2.9.5. Характеристика течения беременности, родов и состояния новорождённых 132
3.2.10. Характеристика состояния здоровья новорождённых 142
ГЛАВА 4. Характеристика здоровья девочек 11-17 лет в йододефицитном регионе 149
4.1. Характеристика тиреоидной системы 149
4.2. Физическое развитие 155
4.2.1. Комплексная оценка показателей физического развития 157
4.3. Половое развитие 161
ГЛАВА 5. Основные клинико-организационные направления охраны и укрепления здоровья женского населения иододефицитного региона 173
ГЛАВА 6. Оценка эффективности внедрения системы профилактики и реабилитации нарушений щитовидной железы и репродуктивной функции женского населения иододефицитного региона 188
Заключение 200
Выводы .. 224
- Показатели репродуктивного здоровья женского населения в йододефицитных регионах и факторы их определяющие
- Организационно-клинические технологии повышения качества жизни больных с йододефицитными состояниями
- Характеристика течения беременности, родов и состояния новорождённых
- Комплексная оценка показателей физического развития
Введение к работе
Актуальность проблемы. Соматическое и репродуктивное здоровье женщин и проблема его сохранения имеет важнейшее медицинское и социальное значение. Женщина является носителем воспроизводства населения; с её здоровьем напрямую связано здоровье детей, настоящее и будущее любой страны, любого общества [117, 135, 136, 253, 254].
Серьёзные проблемы в состоянии соматического и репродуктивного здоровья женщины и её потомства возникают при длительном проживании в условиях йододефицита: болезни щитовидной железы, умственная и физическая отсталость, неонатальный зоб, бесплодие, выкидыши, осложнённое течение беременности и родов, мёртворождения, врождённые аномалии [260, 265, 312, 372, 373]. Наиболее тяжёлые последствия йододефицита для организма (йододефи-цитпые заболевания) отмечаются в критические периоды развития: внутриутробного, полового созревания, беременности [30, 121, 332, 374, 423].
Частота йододефицитных заболеваний в мире настолько высока, что это даёт основание отнести их к наиболее распространённым неинфекционным заболеваниям человека. По данным ВОЗ, 655 миллионов жителей планеты имеют эндемический зоб, 43 миллиона - нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита, 1,5 миллиарда имеют риск развития йододефицитных заболеваний [420].
Особенно актуальна проблема йододефицитных заболеваний для России, большая часть территорий которой, включая Западную Сибирь, относятся к йо-додефицитным [32, 102, 127, 129, 149]. Увеличение распространённости йододефицитных заболеваний в последние годы связано с разрушением ранее существовавшей в России системы их профилактики, основанной на массовом использовании йодированной соли; со снижением потребления рыбы, мяса, молочных продуктов из-за неблагополучных социально-экономических изменений; с ухудшением экологической обстановки в стране. Наиболее выражен йодный дефицит у малообеспеченных групп населения и сельских жителей страны [64].
По мнению ведущих специалистов - эндокринологов, дефицит йода становится угрозой нынешним и будущим поколениям россиян: увеличивается распространённость эндемического зоба среди детей, подростков, женщин детородного возраста; снижаются умственные способности населения; нарушается половое и физическое развитие подростков; повышается частота бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений [64]. Особую тревогу вызывает состояние здоровья девушек, которым предстоит поддерживать основной уровень рождаемости в первые десятилетия нового века. Из-за нарушений репродуктивного здоровья значительная часть из них не реализует свою функцию деторождения, что может неблагоприятно отразиться на демографической ситуации в стране [29, 101, 121,208,229].
Борьба с последствиями йододефицита тяжёлым бременем ложится на систему здравоохранения и истощает экономические ресурсы страны [90]. Ликвидация йодной недостаточности означает решение глобальной и социально значимой проблемы человечества и поэтому должна рассматриваться не как узко медицинская, а как политическая задача [64, 90]. В этой связи Правительство Российской Федерации 5 октября 1999 года приняло Постановление «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода».
Однако проблема йододефицитных заболеваний до сих пор остаётся нерешённой в ряде регионов России, отличающихся отдалённостью и труднодос-тупностыо в оказании медицинской помощи и проведении профилактических мероприятий [64]. К их числу относится Горная Шория, расположенная на юге Кемеровской области. Особенностями региона являются: горный тип рельефа, почвы с низкой йодудерживающей способностью, проблемы с доставкой продовольствия и медикаментов из-за неразвитой дорожной сети, отсутствие йодной профилактики, национальный состав населения с представителями различных рас; низкий уровень жизни; неуклонное сокращение численности населе ния, регрессивный тип возрастной структуры населении [25, 84, 99, 174]. Очевидно, что демографическое неблагополучие в Горной Шории обусловлено не только сознательным ограничением рождаемости в связи со сложными экономическими и социальными условиями, но и нарушением состояния здоровья женщин репродуктивного возраста.
В сложившейся ситуации крайне важно разработать мероприятия, направленные на профилактику и реабилитацию последствий йододефицита в состоянии тиреоидной и репродуктивной систем, что позволит сохранить и рационально использовать репродуктивный потенциал каждой женщины Горной Шории.
Однако до настоящего времени в регионе не проводилось исследований, посвященных комплексному изучению состояния здоровья женского населения в основные возрастно-биологические периоды. В литературе недостаточно данных о тяжести йододефицита и состоянии зобной эндемии у коренного и пришлого населения Горной Шории. Практически отсутствуют сведения об особенностях течения беременности, родов, состоянии внутриутробного плода, новорождённых в раннем неонаталыюм периоде. До сих пор не разработана система прогнозирования акушерских осложнений, нет единых рекомендаций по ведению беременности и родов у жительниц региона. Не изучены особенности физического и полового развития шорских и русских девочек, не разработаны региональные стандарты для их оценки. Эти малоизученные и нерешённые вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработка научно обоснованных технологий охраны и укрепления здоровья женского населения в условиях йододефицитного региона с последующей оценкой их эффективности.
Задачи исследования:
• анализ основных показателей состояния здоровья и факторов риска его нарушения у женского контингента йододефицитного региона (Горная Шория);
• оценка тяжести йодного дефицита и зобной эндемии в регионе как факторов риска нарушения здоровья женщин;
• оценка организационно-клинических технологий медицинского обслуживания населения изучаемого региона;
• разработка и внедрение перспективной модели охраны и укрепления здоровья женского контингента йододефицитного региона;
• оценка эффективности внедрения системы охраны и укрепления здоровья изучаемого контингента йододефицитного региона.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
• с позиций системного подхода в отдалённых сельских районах йододефицитного региона изучено состояние здоровья женского населения во взаимосвязи с особенностями гормонального и метаболического статуса. Анализ проведён с учётом возрастной структуры исследуемого контингента и показателей, отражающих общественное здоровье населения: медико - демографическую ситуацию, заболеваемость, физическое развитие;
• оценена тяжесть зобной эндемии, степень выраженности йодного дефицита, состояние гормонального статуса щитовидной железы у коренного и пришлого населения Горной Шории. При этом отмечено несоответствие между тяжёлой степенью зобной эндемии и лёгкой степенью йодного дефицита, как среди детского, так и взрослого населения региона, что объясняется влиянием на развитие зоба многих факторов: характера питания, повторных беременностей, отягощенной по зобам наследственности;
• установлены этнические и возрастные особенности нарушения тиреоидной системы у населения Горной Шории. Получены данные, свидетельствующие о более высокой адаптационной способности щитовидной железы коренного населения к периодам физиологического перенапряжения: пубертату и беременности, в сравнении с пришлым населением;
• определены особенности гормонального статуса репродуктивной системы у коренного и пришлого женского населения йододефицитного региона; установлена высокая частота нарушений репродуктивного здоровья у женского контингента в основные возрастно-биологические периоды: препубертат, пубертат, прегравидарный, гравидарный, постгравидарный;
• выявлены этнические особенности физического и полового развития девочек коренного и пришлого населения йододефицитного региона;
• сформированы методологические подходы к разработке системы прогнозирования зоба и основных нарушений репродуктивного здоровья женщин, к разработке оценочных таблиц физического развития и стандартов полового развития девочек; к разработке алгоритма обследования тиреоидной и репродуктивной систем в основные возрастно-биологические периоды; к разработке организационной и функциональной модели системы профилактики и реабилитации зоба и нарушений репродуктивного здоровья у женского контингента йододефицитного региона;
• разработаны оценочно-прогностические таблицы риска развития зоба и основных нарушений в системе репродукции у жительниц йододефицитного региона;
• разработаны оценочные таблицы физического развития и стандарты полового развития девочек коренного шорского и русского населения;
• разработана многоуровневая системы профилактики и реабилитации йодо-дефицитных заболеваний: зоба и нарушений репродуктивной функции у жительниц Горной Шории в основные возрастно-биологические периоды.
Практическая значимость работы. В результате проведенного анализа состояния здоровья женского населения йододефицитного региона разработан алгоритм обследования тиреоидной и репродуктивной систем в разные возрастно-биологические периоды женщин, составлены оценочно-прогностические таблицы риска развития зоба и основных нарушений в системе репродукции, созданы дифференцированные программы по лечению и профилактике зоба и нарушений репродуктивного здоровья у девочек и женщин. Разработана перспективная модель охраны и укрепления тиреоидной и репродуктивной функций у женского контингента йододефицитного региона, основанная на принци пах многоуровневого характера лечебно-профилактических мероприятий, прогнозирования осложнения и дифференцированном диспансерном наблюдении. Проведена оценка эффективности разработанной системы.
Результаты исследования были взяты за основу при разработке региональных мероприятий по профилактике и реабилитации йододефицитных заболеваний у женского населения Мысковского, Междуреченского и Таштаголь-ского районов Горной Шории: акты внедрения Центральной городской больницы г. Мыски от 13.06.02 г., Центральной городской больницы г. Междуречен-ска от 13.06.02 г., Центральной городской больницы г. Таштагол от 17.02.04 г. (приложение 3).
Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, страховых медицинских организаций, в том числе, при формировании программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области и планов-заданий муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям, а также для подготовки специалистов здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования, повышения их квалификации: акты внедрения департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области от 18.04.02 г., ГУЗ КОКБ г. Кемерово от 15.03.03 г., Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 23.03.04 г., государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 03.04.05 г., Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 17.02.04 г., института социально-экономических проблем здравоохранения от 26.01.04 г. (приложение 3).
На основании положений диссертации разработаны и внедрены в практику следующие документы:
• методические рекомендации «Ведение беременности у женщин, проживающих в условиях йододефицита». - Кемерово, 2000 (утверждены администрацией Кемеровской области от 24.04.00 г., акт внедрения центральной городской больницы г. Таштагола от 17.03.04 г., приложение 3);
• методические рекомендации «Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития русских девочек в возрасте 7-17 лет, проживающих в Горной Шории». — Кемерово, 2003 (утверждены администрацией Кемеровской области от 18.11.03 г., акт внедрения центральной городской больницы г. Таштагола от 22.12.03 г., приложение 3);
• методические рекомендации «Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития девочек-шорок в возрасте 7-17 лет, проживающих в Горной Шории». - Кемерово, 2003 (утверждены администрацией Кемеровской области от 18.11.03 г., акты внедрения центральной городской больницы г. Таштагола от 22.12.03 г., приложение 3);
• методические рекомендации «Алгоритм клинико-лабораторной диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы». - Кемерово, 2003 (утверждены администрацией Кемеровской области от 18.11.03 г., акт внедрения ГУЗ КОКБ от 20.05.05 г., приложение 3);
• Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2004-2005 гг. - Кемерово, 2003 (Закон принят Советом народных депутатов Кемеровской области 18 декабря 2003 г., № 1794, акт внедрения ТФ ОМС Кемеровской области от 23.03.04 г., приложение 3);
• методические рекомендации «Алгоритмы медицинских технологий по терапии и эндокринологии» (утверждены администрацией Кемеровской области от 05.04.01 г., акт внедрения ГУЗ КОКБ от 17.10.04 г., приложение 3);
• «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития». - Кемерово, 2005 (свидетельство о регистрации в едином реестре заре гистрированных систем добровольной сертификации, регистрационный № РОСС RU.H192.043 Ф00 от 19.04.05 г., введена в действие с 20.04.05 г., приложение 3);
• «Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области». - Москва-Кемерово, 2005 (согласовано руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 13.06.05 г., утверждено приказом № 527 департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области от 02.08.05г., приложение 3).
Выявленные возрастные и этнические особенности нарушений тиреоид-ной и репродуктивной систем могут служить базовой информацией для последующего мониторинга состояния здоровья женского населения Горной Шории.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на 2-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1994); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995); III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996); 4-м Российско-Японском международном симпозиуме (Иркутск-Россия, 1996); II Международной научно-практической конференции «Реформирование экономики региона: опыт, проблемы, перспективы» (Кемерово, 1996); научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринной патологии в Сибири» (Кемерово, 1996); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы тиреоидологии» (Новокузнецк, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 1998); научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщины - национальная проблема России» (Кемерово, 2000): Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы (Москва, 2002); Международном симпозиуме «Федеральные и региональные аспекты государственной политики в области здорового питання» (Кемерово, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Международной научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003); Международной научно-практической конференции «Здоровая нация - здоровый ребёнок» (Кемерово, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгессе (Москва, 2004).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии, кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики Кем ГМА (Кемерово, 2005 года).
Основные положения, выносимые на защиту
• Репродуктивное здоровье и тиреоидная система женщин и девочек йо-додефицитного региона характеризуются высокой частой диффузного эндемического зоба у женщин и девочек; бесплодия, самопроизвольных выкидышей, осложнений беременности и родов у женщин; нарушений физического и полового развития девочек.
• У коренного населения тиреоидная и репродуктивная системы более адаптированы к периодам физиологического перенапряжения. Среди девочек шорок за период пубертата достоверно ниже прирост частоты эндемических зобов и ниже частота нарушений становления менструального цикла, чем среди их сверстниц пришлого населения.
• Методологический подход к сохранению и укреплению здоровья женского населения должен основываться на принципах системности, приемствен-ности, прогнозирования развития нарушения и дифференцированной его профилактике.
• Организационно-клинические технологии профилактики йододефи-цитных состояний, реализованные у женского населения, проживающего в условиях дефицита йода, - один из путей сохранения репродуктивного здоровья и щитовидной железы женщин.
Публикации
По теме диссертации опубликовано: 61 печатная работа в центральной и местной печати, в том числе, 8 статей в рецензируемых журналах, 6 методических рекомендаций, 2 монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 280 страницах, содержит 63 рисунка, 116 таблиц. Указатель литературы включает 496 источников (266 отечетственных, 230 зарубежных).
Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследоваЕШя, разработке программы и плана его проведения, выборе объекта, единиц наблюдения, самостоятельном сборе информации, его обработке, формировании методологических подходов прогнозирования зоба и основных нарушений репродуктивного здоровья женщин; разработке оценочно-прогностических таблиц риска развития зоба и нарушений репродуктивного здоровья, внедрении авторских программ по профилактике и реабилитации тиреоиднои системы и репродуктивного здоровья женского населения йододефицитного региона, а также методических рекомендаций, направленных на профилактику осложнений во время беременности в йододефицитном регионе, рекомендаций с оценочными таблицами физического развития и стандартами полового развития девочек, рекомендаций по алгоритму клинико-лабораторной диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.
Показатели репродуктивного здоровья женского населения в йододефицитных регионах и факторы их определяющие
Одним из важнейших факторов, определяющих физическое и половое развитие, менструальную функцию, является состояние тиреотропно-тиреоидной системы. Известно, что ЩЖ - один из важных звеньев нейроэн-докринной системы. Тиреоидные гормоны способствуют активации роста и физического развития, оказывают влияние на тропные функции гипофиза и периферический обмен эстрогенов, участвуют в формировании менструального цикла [26, 183,212,470].
Механизмы взаимодействия тиреоидной и гонадной систем разнообразны и до настоящего времени еще не полностью изучены. Большинство исследователей полагает, что в отношениях между этими системами преобладают центральные уровни регуляции [31, 303, 465, 478]. Так, деятельность ЩЖ и половых желёз регулируется тройными гормонами гипофиза: лютеонизирующим (ЛГ), фолликулостимулирующим (ФСГ), пролактином (ПРЛ), ТТГ, которые в свою очередь, находятся под контролем таламо-гипоталамо-корковой синхронизирующей системы [14, 15, 42]. Эти гормоны выделяются в передней доле гипофиза и имеют в своем составе одинаковую а-субъединицу. Кроме того, ти-реотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса является стимулятором секреции не только ТТГ, но и ПРЛ гипофиза [436].
Тиреоидные гормоны и эстрогены, в свою очередь, изменяют секрецию ТТГ и ПРЛ посредством стимулирующего влияния эстрогенов и ингибирующе-го действия тиреоидных гормонов [241, 305, 418, 419, 462].
Считается, что тиреоидные гормоны тормозят фолликулостимулирую-щую и повышают лютеостимулирующую функции гипофиза, а также повышают концентрацию цитозольных рецепторов к эстрогенам в передней доле гипофиза и гипоталамусе [40, 75, 329, 462, 486]. Существует мнение, что Т4 обеспечивает нормальное выделение и соотношение гонадотропных гормонов путем поддержания равновесия между эстрадиолом (Е2) и эстриолом [470].
Установлено, что тиреоидные гормоны в синергизме с ФСГ оказывают прямой стимулирующий эффект на клетки гранулезы яичников, способствуя их морфологической дифференциации, формированию и концентрации ЛГ-рецепторов и активности стероидных рецепторов [268, 327, 381, 461]. Кроме того, тиреоидные гормоны обеспечивают равновесие между эстрогенами и андрогенами [470].
Доказано, что в ткани ЩЖ отсутствуют рецепторы к половым гормонам, и это ставит под сомнение возможность непосредственного прямого воздействия гонад на ЩЖ [241, 329]. Однако установлено, что эстрогены увеличивают чувствительность тнреотрофов гипофиза к тиреотропин-рилизинг-гормону или прямо влияют на клетки гипофиза, секретирующие ТТГ. На возможное стимулирующее действие прогестерона на тиреотрофы гипофиза указывает повышение активности ЩЖ во II фазу менструального цикла [76].
Таким образом, многочисленные исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи ЩЖ со всеми звеньями репродуктивной системы. Следовательно, правильное половое и физическое развитие ребенка возможно только при нормальной деятельности тиреоидной системы.
Особенности полового и физического развития девушек йододефицитных регионов Известно, что длительно некомпенсируемый йододефицит является одной из причин нарушения физического и полового развития [12, 91, 141, 242, 471]. У девушек со структурными и функциональными изменениями в ЩЖ отклонения от средних росто-весовых показателей физического развития встречаются чаще и выражены в большей степени, чем у сверстниц с неизменённой ЩЖ. При этом дисгармоничное физическое развитие проявляется как высоко-рослостыо и дефицитом массы тела [235, 341], так и - низкорослостыо, опережением развития грудной клетки и отставанием развития костного таза [101, 242].
Частота нарушений полового развития у девочек пубертатного возраста при наличии эндемического зоба составляет от 25 до 50% [120, 193, 226, 237, 249]. В структуре нарушения пубертата основной патологией является задержка полового развития, на долю которой приходится около половины случаев нарушения становления репродуктивной системы [100, 120, 208]. При наличии зоба изменяется не только время появления вторичных половых признаков, но и удлиняется период их окончательного формирования [141, 242, 311], а также увеличиваются сроки наступления менархе [141, 207].
Среди девушек с увеличенной ЩЖ часто встречаются различные нарушения менструальной функции - 40-55,4% [100, 120, 140, 193, 208]. Наиболее распространённой патологией является гипоменструальный синдром 5,8-38,5% [29, 120, 242]. Реже наблюдается гиперменструальный синдром. Частота юве-нильных маточных кровотечений невелика и составляет 1,3% [29, 42, 120].
Установлено, что задержка полового развития и дисфункция яичников встречаются при гипотиреозе чаще, соответственно в 2 и 2,5 раза, чем при эу-тиреоидном зобе [12, 26, 120, 237].
Нарушение репродуктивной функции при гипотиреозе объясняется повышенной выработкой ТТГ и подавлением функции клеток гипофиза, вырабатывающих ЛГ [401], снижением реактивности рецепторов гипофиза по отношению к подавляющему действию эстрогенов на фолликулостимулирующую функцию, что приводит к гиперпродукции ФСГ. Вследствие гиперпродукции ФСГ происходит развитие множества фолликулов в яичниках, чувствительных к небольшим количествам секретируемого ЛГ. Дальнейшее снижение уровня тиреоидных гормонов ведет к угнетению функции яичников. Кроме того, при дефиците тиреоидных гормонов возможно снижение синтеза белковых структур, в том числе, и белково-пептидных гормонов.
Организационно-клинические технологии повышения качества жизни больных с йододефицитными состояниями
Определение уровня ЛГ (136 исследований), ФСГ (136 исследований), ПРЛ (136 исследований), Е2 (136 исследований), П (136 исследований) проводилось на 9-11 и 21-22 день менструального цикла. Исследование осуществлялось методом ИФА с использованием наборов фирмы «Алькор-био», г. Санкт-Петербург. Уровень гормонов исследовали: при подозрении на гипотиреоз -всем женщинам; при наличии эутиреоидного зоба - каждой третьей женщине; при отсутствии патологии ЩЖ - каждой третьей женщине; всем женщинам с гипоменструальным синдромом; каждой второй женщине с нерегулярным менструальным циклом; всем женщинам с первичным бесплодием; всем женщинам с вторичным бесплодием.
Исследования гормонов проводились на базе иммунологической лаборатории железнодорожной больницы г. Кемерово.
Содержание общего холестерина (ОХС) - 112 исследований определяли с помощыо фотоэлектрического фотометра «КФК-3», содержание триглицеридов (ТГ) - 112 исследований определяли с помощыо прибора «Фотометр 4010» с термостатируемои кюветой, содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС- ЛПВП) - 112 исследований определяли фотоэлектрическим фотометром «КФК-3» и холодовой рефрижераторной центрифугой «РФ-6» (Бе-рингер - Манхайм, Австрия). На основе этих показателей расчётным способом определяли уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) по формуле W.Friedewald с соавторами (1972): ХС-ЛПНП = ОХС- 0,45ТГ - ХС-ЛПВП (при уровне ТГ менее 4,5 ммоль/л).
Использовались наборы реактивов фирмы OLVEX с контрольным набором сывороток. Определение уровня липидов проводили: при подозрении на гипотиреоз - всем женщинам; при наличии эутиреоидного зоба - каждой третьей женщине; при отсутствии патологии ЩЖ - каждой четвёртой женщине; при наличии АГ - каждой второй женщине; при нормальном АД - каждой шестой женщине (из списка). Исследование сывороточных липидов выполнялось в биохимической лаборатории Кемеровского кардиологического центра.
Забор крови для биохимических и гормональных исследований осуществлялся из локтевой вены утром, натощак. Кровь центрифугировали, сыворотку замораживали и хранили при минусовой температуре. В лабораторию материал доставляли в контейнерах с жидким азотом, не допуская размораживания.
Определение йода в моче проводилось церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи [488]. Для анализа собирались разовые порции мочи, которые хранились в замороженном виде в пробирках по 1 мл. Взято 370 проб. В каждом районе Горной Шории оценивалось не менее 50 проб. Исследование йодурии проводилось на базе ЦНИЛ КемГМА. Степень выраженности дефицита йода оценивалась по критериям ВОЗ/ЮНИСЕФ (Indicators for Assessing Deficienty Disorders and their Control Through Salt Jodization. WHO-Geneva, 1994): тяжёлый дефицит — при медиане уровня йода в моче ниже 2, умеренный дефицит - при медиане от 2,1 до 5,0, лёгкий дефицит -при медиане от 5,1 до 10,0 мкт/дл, йодная недостаточность отсутствует - при медиане более 10 мкг/дл.
Методы статистического анализа результатов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Excel 5,0 (лицензия № 021-051-420-SU). Достоверность результатов исследования определялась с использованием параметрических критериев достоверности. Для исключения неоднородности сравниваемых групп применялся прямой метод стандартизации. Оценка факторов риска развития нарушений тиреоидной и репродуктивной систем осуществлялась путём использования модификации вероятностного метода Байеса - метода нормированных интенсивных показателей - НИП (Шиган Е.Н., 1986).
Резюме. Особенностью методики настоящего исследования явилось применение комплексного подхода, позволившего оценить состояние общественного здоровья женского населения йододефицитного региона; обосновать необходимость разработки многоуровневой системы профилактики его нарушений, основанной на принципах индивидуального прогнозирования осложнения и дифференцированного подхода к его предупреждению; внедрить систему в отдалённом сельском посёлке Большой Ортон и оценить эффективность системы.
Объём материала, обеспечивающий репрезентативность результатов исследования, обработка полученных показателей с последующим их анализом, проведенным автором, позволили решить задачи, поставленные настоящим исследованием, и обеспечили обоснованность практических рекомендаций по сохранению и укреплению тиреоидной функции и репродуктивного здоровья женского населения йододефицитного региона.
Характеристика течения беременности, родов и состояния новорождённых
Комплексное изучение особенностей течения беременности, родов и состояния здоровья новорождённых проведено у 116 женщин: 56 - шорок и 60 — русских, находящихся в возрасте от 18 до 40 лет.
Более половины женщин - 68,9% обеих этнических групп имели патологию внутренних органов и эндокринной системы. Чаще всего среди них встречались зобы - 67,2%, структура которых была представлена диффузным нетоксическим зобом I — 69,2 % и II степени - 19,2%, а также - диффузно-узловым зобом- 11,6%.
Функция ЩЖ у 96,6% женщин была не нарушена и достоверно не отличалась у шорок и русских (р 0,05) (табл. 37). При наличии зоба показатели Т4 были достоверно ниже, а ТТГ и ТЗ выше, чем при неизменённой ЩЖ, хотя и не выходили за пределы нормы. Эти данные указывали, что зоб у беременных сопровождается относительной гипо-тироксинемией. Субклинический гипотиреоз диагностирован у 3,6% коренных жителей и 3,3%) пришлых (р 0,05) и проявлялся лишь повышением ТТГ при нормальных значениях Т4 и ТЗ. Показатели AT ТПО не превышали диагностически значимого уровня. Экскреция йода с мочой у 93,1% женщин обеих этнических групп была ниже нормы. Медиана экскреции йода составила 7,2 мкг/дл. Кроме зобов, соматическая патология у женщин проявлялась АГ - 28,4%, хроническим пиелонефритом - 25,0%, болезнями органов пищеварения - 15,5%, ожирением — 14,7%. Среди шорок реже встречалось лишь ожирение (р 0,001), частота остальных заболеваний достоверных отличий у женщин не имела. В анамнезе у 44,8% женщин отмечены нарушения менструальной функции. Среди коренного населения чаще встречался поздний возраст менархе -28,6%, чем среди пришлого населения - 11,7% (р 0,01). Частота остальных нарушений у представителей обеих этнических групп не отличалась (р 0,05). Большинство женщин обеих этнических групп - 59,5% были повторнородящими. 6,9% женщин указывали на первичное бесплодие в анамнезе, 12,1% женщин - на самопроизвольные выкидыши. Характеристика и частота акушерских осложнений В ходе исследования установлено, что больше половины жительниц Горной Шории имели осложнённое течение беременности - 56,3% и родов - 64,6%) (табл. 38). Литературные данные также указывают на высокую частоту акушерской патологии у жительниц йододефицитных регионов и объясняют её гестацион-ной гипотироксинемией [71, 181, 204, 260, 265]. Результаты исследования свидетельсвовали, что наиболее распространёнными осложнениями беременности были: гестоз - 50,0%, анемия беременных - 34,5%, угроза прерывания беременности - 29,3%, хроническая гипоксия плода - 27,6%. между коренным и пришлым населением не установлено (р 0,05)
Роды у большинства обследованных женщин - 91,4%), произошли в сроке 38-40 недель. У 8,6% женщин роды были преждевременными. Запоздалых родов не наблюдалось ни у одной женщины. Наиболее часто встречающимися осложнениями родов были несвоевременное излитие околоплодных вод - 16,4%, аномалии родовой деятельности - 15,5%), травмы мягких тканей родовых путей - 19,8%, последовые и послеродовые кровотечения - 6,9%. В связи с осложнённым течением родов и рубце на матке у 3,4 % женщин произведена операция кесарево сечение.
Согласно полученным данным, проживание в йододефицитной местности хотя и предрасполагало к возникновению акушерских и перинатальных осложнений, однако не являлось единственной причиной высокой частоты неблагоприятных исходов беременности и родов. Для выявления наиболее значимых факторов риска возникновения акушерских осложнений проанализированы особенности течения беременности и родов во взаимосвязи с этнической принадлежностью, возрастом беременной, предшествующим состоянием менструальной и детородной функций; заболеваниями внутренних органов и эндокринной системы.
Факторы риска акушерских осложнений В ходе исследования установлено, что этническая принадлежность не является фактором риска акушерских осложнений: их частота у представителей коренного и пришлого населения достоверно не отличалась (р 0,05) (см. табл. 38).
Комплексная оценка показателей физического развития
Оказалось, что осложнения наблюдались только у тех детей, чьи матери имели соматическую и акушерскую патологию и не отличались по частоте у представителей разных этнических групп (р 0,05). Так, у всех детей, имевших при рождении родовые травмы матери были больны: 71,4% из них имели эндемический зоб, 28,6% - железодефицитную анемию, 14,3% - АГ, 14,3% - хронический пиелонефрит, у 28,6% беременность осложнилась гестозом, у 14,3% -аномалией родовой деятельности. Ни у одного новорождённого с гипотрофией мать во время беременности не была здоровой: у 50,0% матери имели зоб, у 37,5% - хронический пиелонефрит, у 50,0% - анемию, у 25,0% - гестоз. Наши результаты подтверждают литературные данные о наличии тесной взаимосвязи между состоянием новорождённого и состоянием соматического и репродуктивного здоровья его матери. Считается, что заболевания внутренних и женских половых органов у женщины предрасполагают к развитию фетоплацен-тарной недостаточности и формированию перинатальных осложнений [24, 36, 78, 158,232,238,265].
Пороки развития плода были обнаружены у 5 новорождённых (4,3%): врождённое гидроцеле (Р83.5) - 0,86%, асимметрия лицевого черепа (Q67.0) -0,86%, монорхизм (Q55.0) - 0,86%, вальгусная установка стопы (Q66.6) - 0,86%, врождённая дисплазия тазобедренного сустава (Q65.8) - 0,86%. При этом только один новорождённый с пороком развития плода имел здоровую мать. У остальных новорождённых матери страдали от соматической патологии: у двух из них диагностирован диффузный зоб, у двух - железодефицитная анемия, у одной - хронический холецистит, у двух женщин беременность осложнилась гестозом, у одной женщины наблюдалась аномалия родовой деятельности.
При проведении скрининга на гипотиреоз, ни у одного новорождённого данный диагноз не был подтверждён.
Таким образом, результаты исследования показали, что ранний неона-тальный период у новорождённых йододефицитного региона сопровождается высокой частотой осложнений, особенно при наличии акушерской и соматической патологии у матери в период настоящей беременности.
Полученные данные свидетельствовали, что профилактика осложнений раннего неонатального периода должна складываться из мероприятий, направленных на предупреждение йододефицита, акушерских осложнений, проведения адекватной терапии соматических заболеваний у женщины задолго до наступления настоящей беременности, а также - на всём её протяжении. Эффективность профилактических мероприятий в значительной степени определяется возможностью индивидуального прогнозирования акушерской и перинатальной патологии.
Резюме. Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что демографическая ситуация в йододефицитном регионе Горная Шория характеризуется низкими показателями рождаемости, высокими показателями смертности и начавшейся с 1992 г. депопуляцией. В подавляющем большинстве женщины региона заканчивают свою репродуктивную программу к 30 годам. В течение нескольких десятилетий воспроизводство населения в Горной Шории имеет суженный характер, о чём свидетельствует брутто-коэффициент. В настоящее время закладываются основы беспрецендентно низкого уровня рождаемости нового века.
Исследование состояния здоровья женщин - основного носителя репродукции в настоящем поколении свидетельствует о неблагоприятных тенденциях: высокой частоте эндемического зоба - 62,3%, АГ - 24,8%, бесплодия -14,9%, медицинских абортов - 62,6%, самопроизвольных выкидышей - 12,8%, осложнённого течения беременности - 56,3% и родов - 64,6%).
Серьёзную тревогу вызывает состояние здоровья новорождённых: 39,8% из них имеют осложнённый ранний неонатальный период. Осложнения наблюдались только у новорождённых от матерей с соматической и акушерской патологией. Эти данные указывают на важную роль антенатального периода для формирования здоровья человека и позволяют считать, что перинатальная охрана плода должна начинаться не с момента наступления беременности, а с момента рождения каждой девочки, которую следует рассматривать как потенциальную мать, хранительницу генофонда нации, и продолжаться на протяжении всего репродуктивного периода.
Полученные результаты диктуют необходимость создания базы данных для мониторинга за состоянием здоровья женского населения Горной Шории, разработки и внедрения комплексной системы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на медицинскую реабилитацию здоровья, как коренного, так и пришлого населения. Важным компонентом данной системы должно быть прогнозирование осложнения и дифференцированный подход к его профилактике.
![Медико-социальная реабилитация женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (комплексное социально-гигиеническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4443/198585.png "Медико-социальная реабилитация женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (комплексное социально-гигиеническое исследование) [Электронный ресурс] Соломатин Дмитрий Викторович")
