Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на догоспитальном этапе лечения(обзор литературы) 9
Глава 2. Методика и организация исследования 35
Глава 3. Влияние социально-гигиенических факторов на хронологию и объем само- и взаимопомощи при первых признаках инфаркта миокарда и ишемического инсульта 42
Глава 4. Клиническое течение и исходы инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от информированности пациентов, времени оказания само- и взаимопомощи, сроков вызова скорой медицинской помощи и времени поступления в стационар 77
Глава 5. Причины неадекватной само- и взаимопомощи, несвоевременности вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом. Пути оптимизации само-и взаимопомощи 125
Заключение 158
Выводы и предложения 166
Список литературы 169
Приложения:
- Проблема оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на догоспитальном этапе лечения(обзор литературы)
- Влияние социально-гигиенических факторов на хронологию и объем само- и взаимопомощи при первых признаках инфаркта миокарда и ишемического инсульта
- Клиническое течение и исходы инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от информированности пациентов, времени оказания само- и взаимопомощи, сроков вызова скорой медицинской помощи и времени поступления в стационар
- Причины неадекватной само- и взаимопомощи, несвоевременности вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом. Пути оптимизации само-и взаимопомощи
Введение к работе
Актуальность темы
В течение многих лет, по данным Росстата, основной причиной смерти населения России являются болезни системы кровообращения, среди которых ведущее место занимают инфаркт миокарда (ИМ) и ишемический инсульт (ИИ) [Материалы Минздрава России 2003-2005 гг.; Зайратьянц О.В. и др., 2006; Харченко В.И. и др., 2006; II Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2008].
В современном мире, при наличии значительных достижений в высокотехнологичных направлениях развития современной кардиологии и неврологии [Харченко В.И. и др., 2006; Шляхто Е.В., 2007; Braunwald Е. et al., 2000; Weintraub M., 2006; Demaerschalk В., 2007], возможно проведение эффективной диагностики и лечения данных заболеваний [Виленский B.C., 2005; Стулин И.Д. и др., 2003; Груздев А.К., 2005; Ермошкина Н.Ю., 2007; Kaste М., 2006], что способствует предупреждению развития осложнений и профилактике рецидивов. Добиться эффективного лечения заболевания возможно лишь при своевременном обращении за медицинской помощью и грамотных действиях пациента и его родственников до прибытия врача [Староверов И.И., Коткин К.Л., 2004; Терещенко С.Н., 2007; Furlan А., 2006].
Установлено, что в большинстве случаев больные ИМ погибают до поступления в стационар, а процесс госпитализации происходит со значительным запозданием [Голиков А.П., Заикин А.М., 1990; Гуглин Э.Р., 1997; Ипатов П.В., 2005; Терещенко С.Н., 2007]. Основной причиной несвоевременного поступления больных ИМ и ИИ в стационар является поздняя обращаемость за медицинской помощью [Куница Л.Д. и др., 1989; Мелентьев И.А. и др., 2006].
До сих пор нет единого мнения относительно первичной профилактики [Калинина А.М., 2006; Симоненко В.Б. и др., 2005; Оганов Р.Г. и др., 2007]. В своей работе мы предполагаем внести ясность в этот вопрос, используя большой фактический материал. Отсутствие у населения знаний о само- и взаимопомощи как об одном из компонентов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ведет к поздней госпитализации при развитии ИМ и ИИ, что в дальнейшем влечет за собой развитие осложнений.
Большинство проводимых исследований догоспитального этапа лечения у больных ИМ и ИИ посвящены вопросам изучения своевременности и качества оказанной медицинской помощи в целях дальнейшего ее совершенствования [Панкин О.А., 1999; Панкин О.А., 2002; Верткин А.Л. и др., 2005; Ермошкина Н.Ю., 2007]. При этом изучение степени информированности больных о характере и объеме само- и взаимопомощи при возникновении ИМ и ИИ остается недостаточным, в связи с чем актуальность исследования данного вопроса по-прежнему остается довольно высокой.
Цель работы: на основе изучения влияния различных по характеру мер само- и взаимопомощи, сроков госпитализации, времени начала этиологической, патогенетической, неотложной специализированной медицинской помощи и исходов заболеваний разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом.
Задачи исследования:
Определить характер действий и объем помощи, осуществляемый самим больным и его окружением при первых признаках инфаркта миокарда и ишемиче-ского инсульта (подтвержденных впоследствии соответствующими методами) в зависимости от различных социальных, семейных и биологических факторов.
Изучить характер течения и исходы острого инфаркта миокарда и ишеми-ческого инсульта в зависимости от организации оказанной само- и взаимопомощи, срока обращения за квалифицированной медицинской помощью в зависимости от различной степени информированности пациента о своем заболевании.
Определить основные причины неадекватной самопомощи и степень влияния различных клинико-анамнестических факторов на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.
Дать сравнительную оценку влияния различных причин позднего обращения за медицинской помощью на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.
Разработать рекомендации по оптимизации помощи на догоспитальном этапе и сокращению числа неблагоприятных исходов на основании статистического анализа влияния мероприятий само- и взаимопомощи на срок госпитализации и
дальнейший исход заболевания при развитии острого инфаркта миокарда и ишеми-ческого инсульта.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка развития ИМ и ИИ в зависимости от времени и объема само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов заболевания, своевременности поступления больного в стационар.
Впервые при ИМ и ИИ применена методика анонимного анкетирования для изучения течения заболевания и его различных исходов в зависимости от времени поступления больного в стационар, степени информированности пациентов и их клинико-анамнестических данных. Установлена зависимость между выявленным объемом владения навыками само- и взаимопомощи при ИМ и ИИ, сроком госпитализации и дальнейшим исходом заболевания.
Установлено, что осложненное течение и неблагоприятный исход заболевания во многом являются следствием позднего обращения к врачу, отсутствия или неадекватной доврачебной само- или взаимопомощи.
Практическая значимость
Составлении алгоритма мероприятий само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов ИМ и ИИ, включающих своевременный вызов бригады «скорой помощи» и адекватную начальную фармакотерапию (при необходимости -применение сердечно-легочной реанимации), которые изложены в простой и доступной форме для пациентов и их окружения, не имеющих медицинского образования.
Реализация результатов исследования
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГКБ № 50, ГКБ № 52, Городской поликлиники №40, используются в учебном процессе кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры общей гигиены МГМСУ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Больные с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом по результатам проведенного исследования поступали на этап оказания специализированной медицинской помощи со значительным запозданием, с упущением времени для проведения лечебных мероприятий (тромболизиса и т.д.) в связи с отсутствием знаний о
важности своевременной госпитализации от момента возникновения сосудистой ка-
тастрофы, и потому у них отмечались высокие уровни летальности и неблагоприятных исходов заболевания.
Для обеспечения эффективности специализированной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом, сокращения числа осложнений и неблагоприятных (в том числе смертельных) исходов заболеваний необходимо проведение комплексных мероприятий по расширению информированности населения относительно оптимального объема само- и взаимопомощи и своевременного обращения за специализированной медицинской помощью.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на конференции «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006) и научно-практической конференции молодых ученых в (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в отечественном рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.
Проблема оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на догоспитальном этапе лечения(обзор литературы)
По данным Росстата, при анализе медико-демографических показателей естественного движения населения в России за последние 93 года выявлен «феномен депопуляции (систематическое уменьшение абсолютной численности населения страны, которое происходит вследствие его суженного воспроизводства, когда последующее поколение по численности меньше предыдущего), которая не компенсируется процессами миграции» [50].
Естественная убыль населения России за последние 14 лет по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения составила 11,2 млн. человек ( в т.ч. в 2005г. - 850 тыс. человек), причем за последние 11 лет население России уменьшилось на 5,7млн (3,8%), и составило на 1 января 2006г. 142, 8 млн [36] что сопоставимо с численностью населения в 1985 г. [111]. Ежегодно умирает 2,3 млн человек в год, что при пересчете на 100 тыс. населения составляет в 2 раза больше, нежели в Европе и США и в 1,5 раза больше, чем в среднем во всем мире [36]. В 2005г. в России почти треть умерших составили лица трудоспособного возраста (740 тыс.), причем смертность населения (особенно в данной группе), значительно превышает аналогичные показатели в Европе, как Западной, так и Восточной [36].
Актуальность вопроса профилактики и лечения ССЗ в настоящее время трудно переоценить. В структуре общей смертности жителей России они давно и прочно занимают лидирующее место, являясь причиной смерти около 56% населения (47 % среди мужчин и 65% - среди женщин) в 2004-2005 гг. [1, 2, 5] и 57,2% - в 2006 г. [50].
В структуре смертности от болезней системы кровообращения (БСК) ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 48,1% и церебро-васкулярные заболевания (ЦВЗ) - 35,8% [36, 52]. В 2005г. было зарегистрировано увеличение смертности от болезней системы кровообращения на 0,9%) (что составило 908 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 895,4 в 2004 г.). Среди лиц обоего пола в трудоспособном возрасте смертность от ССЗ находится на втором месте после травм, отравлений и несчастных случаев [142 ]. По данным Федеральной службы государственной статистики в 2007 г. в России от ССЗ и их осложнений умерли 1млн. 118 тыс. человек, при этом ИБС являлась причиной смерти 594 тыс., в том числе от ИМ 66,3 тыс., ЦВБ - 409,8 тыс. [45], в том числе от инсульта около 200 тыс. [123].
По сравнению с 2004 г., в 2005 г. общая зарегистрированная заболеваемость болезнями системы кровообращения увеличилась на 8,5%, при этом общее число больных достигло 26,9 млн. Распространенность ИБС возросла на 7,9% (в т.ч. стенокардии — на 9,2%), болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением - на 12,3% , ЦВЗ - на 6,3%. [36, 52]. Показатели смертности населения от ССЗ в России выше, чем средние показатели в 50 государствах - членах Европейского региона ВОЗ на 75,3% и выше, чем в среднем по 15 странам ЕС в 3,3 раза. [124,126,142].
По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения в 2005г. по сравнению с 2003 г. число лиц, признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, увеличилось в 7,3 раза (причем вследствие ИБС в 2 раза, а ЦВЗ — в 1,8 раза) и составило 470 тыс. Доля болезней системы кровообращения в общей структуре первичной инвалидности по всем болезням составила в 2005г. 54,7%, тогда как в 2001г. - 48,3%, 1998г. - 35,8% [36, 11], причем удельный вес инвалидов по причине ИБС составил 21,6%, ЦВЗ 19,5%, болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением — 8,9% [36].
Всего в 2005г. в г. Москве, по данным Росстата, от острого ИМ умерло 6430 больных, при этом от первичного - 4065 (63%), а от повторного — 2365 (37%). При этом мужчин умерло, соответственно, 1783 и 1237 (всего 3020 или, соответственно, 44, 52 и 47%), а женщин 2282 и 1128 (всего 3410 или 56%, 48% и 53%). Таким образом, среди умерших от первичного ИМ немного преобладали женщины (56% против 44%), а от повторного - мужчины (52% против 48%) [50].
В РФ каждые сутки бригаду скорой медицинской помощи (СМП) вызывают около 130.000 человек, в т.ч. по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) от 9.000 до 25.000, причем ежегодно количество вызовов увеличивается в зависимости от региона от 1,5% до 5% в год [20-22, 26]. По поводу инсультов в г. Москве ежедневно вызывают СМП 150-200 чел., при этом 15% больных, умерших в присутствии бригады, составили именно больные ОНМК [123]. Значительное число обращений в данную службу происходит от пожилых людей [113, 114]. ИМ является самой частой причиной вызовов СМП [23].
Согласно данным Терещенко С.Н. (2007), большинство пациентов погибают на ДГЭ, не дождавшись врача, а среднее время поступления больного ИМ в стационар составляет 28,5 часов [137], что, во многом совпадает с данными анализа сроков госпитализации при ИМ, полученными еще в 1987-1996 гг. Гуглиным Э.Р. [39], а также Голиковым А.П. и Заикиным A.M. в 1971-1980 гг. [34].
В ГКВГ (Главном клиническом военном госпитале) им. Н.Н. Бурденко «в первые 3 часа с момента развития инфаркта миокарда поступают только 10-15% больных, в первые 6 ч.- 20-25%, остальные 75-80% больных - с задержкой до 12-48ч». Только «единицы своевременно, правильно и в полном объеме оказали себе помощь и около 3% пациентов своевременно обратились за медицинской помощью» [53]. Согласно данным регистра ИМ, в Новосибирске (программа ВОЗ МОНИКА) в 2005 г. «заболеваемость ИМ у мужчин в возрасте 55-64 лет составляет 16,9 случаев на 1000 человек, а смертность — 526,1 на 100 000 человек» [103]. При этом, дома до прибытия врача умерли 54,3% мужчин и 61,6% женщин, на рабочем месте - 8,2% и 6,5%, на улице 11,8% и 5%, в стационаре - 20% и 30%) [32].
Заболеваемость церебральным инсультом (ЦИ) в России в течение последних 20 лет увеличилась в 1,67 раза (с 2,6 до 3,36 на 1000 населения), при этом отмечено увеличение геморрагических форм инсульта [116]. По данным Е.И. Гусева, В. И. Скворцовой, М.Ю.Мартынова и П.Р. Камчатнова (2003) заболеваемость инсультом «составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность -в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15%) к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80%) из них являются инвалидами» [130]. Согласно данным Национального регистра инсульта, после перенесенного инсульта 31% пациентов нуждаются в постоянном постороннем уходе, а 20%) не имеют возможности самостоятельно ходить [1, 120], при этом у 41,8% больных, перенесших инсульт, к концу первого года сохраняются двигательные нарушения различной степени тяжести [19]. Ежегодно в России инсульт развивается у 400 - 450 тыс. человек, а около 200 тыс. из них погибают [120, 130].
Влияние социально-гигиенических факторов на хронологию и объем само- и взаимопомощи при первых признаках инфаркта миокарда и ишемического инсульта
Среди множества социальных факторов нами были проанализированы такие, как возраст пациентов, их занятость (в т.ч. отношение работодателя к здоровью), семейное положение, образование, проживание, социальный статус в зависимости от пола и предшествующего анамнеза. Необходимо отметить, что в исследовании было задействовано только городское население (г. Москва). После рассмотрения каждой нозологии отдельно, группы сравнивались между собой.
Значения среднего возраста (ранее указаны в таблице 2) достоверно различались как среди мужчин, так и среди женщин в зависимости от анамнеза (р 0,05), а также между пациентами с анамнезом и без анамнеза ИБС в зависимости от пола (р 0,05).
Большинство включенных в настоящее исследование пациентов имели среднее образование (см. табл.3). Количество лиц со средним образованием среди женщин с предшествующим анамнезом ИБС было достоверно выше (р 0,05), чем среди мужчин с предшествующим анамнезом ИБС. У пациентов с дебютом заболевания существенной разницы в уровне образования замечено не было.
Большинство мужчин (вне зависимости от наличия ИБС в предшествующем анамнезе) были женаты, тогда как среди женщин с дебютом заболевания преобладали незамужние, а у женщин с повторным ИМ, количество лиц, состоящих и не состоящих в браке распределялось поровну. Вне зависимости от наличия ИБС в предшествующем анамнезе, среди лиц, не состоящих в браке, достоверно преобладают женщины (р 0,05). Среди холостых мужчин число лиц с ИБС в анамнезе достоверно выше, чем среди женатых (р 0,01), тогда как у женщин анамнез существенно не зависит от семейного положения.
Большинство мужчин (как с дебютом заболевания, так и с предшествующим анамнезом ИБС) проживали в семье, тогда как для женщин это правило распространялось только на пациенток с дебютом заболевания. Как среди мужчин (р=0,02), так и среди женщин (р=0,06), проживающих с семьей, лица с дебютом заболевания в процентном соотношении преобладают над лицами с ИБС в анамнезе. Среди работающих лиц вне зависимости от анамнеза преобладают лица с дебютом заболевания (р 0,05), а среди лиц с ИБС в анамнезе — мужчины (р 0,05).
Отношение работодателя к здоровью пациентов существенно меняется в зависимости от наличия предшествующего анамнеза. В случае отсутствия ИБС в анамнезе больным ИМ «разрешали» болеть почти 3/4 мужчин (71%) и половине женщин - 44,5% (р 0,05), в единичных случаях даже проводились своевременные диспансеризации (6,4% и 11% соответственно), а негативное отношение работодателя («запрещали» болеть, пользоваться листами нетрудоспособности) отмечали 22,6% мужчин и 44,5% женщин. При наличии ИБС в анамнезе отношение работодателя к здоровью мужчин ухудшилось, в среднем, на 15%: позитивное отношение к своему здоровью отметили только 62,5% мужчин и 66,7% женщин (негативное — 37,5% и 33,3% соответственно), а женщин, наоборот, улучшилось (р 0,05). Разумеется, это соотношение было действительно только для тех пациентов, которые при наличии в анамнез ИБС продолжали трудовую деятельность. Ежегодное медицинское обследование (диспансеризация) среди лиц с ИБС в анамнезе, в отличие от пациентов с дебютом заболевании, не проводилось.
Кроме того, проводился анализ социального статуса обследованных больных ИМ. Преобладающее число пациентов являлись пенсионерами (кроме мужчин без ИБС в анамнезе) либо работниками бюджетных организаций. Пенсионерами было большинство лиц с ИБС в анамнезе, причем количество женщин (96,3%) существенно преобладало над количеством мужчин - 66% (р 0,05). Среди лиц с дебютом заболевания пенсионерами также чаще всего были женщины - 62,5%, а среди мужчин с дебютом заболевания пенсионеры составляли около трети — 32,6% (р 0,05), причем отмечена достоверная разница в зависимости от анамнеза как среди мужчин (р 0,01), так и среди женщин ( р 0,01). Работниками бюджетных организаций были 30,4%) мужчин и 20,8% женщин с дебютом заболевания, среди лиц с ИБМ в анамнезе — 12% мужчин и 2,5% женщин, различие в зависимости от пола при наличии или отсутствии ИБС в анамнезе было велико как среди мужчин (р 0,01), так и среди женщин (р 0,01). Военнослужащие встречались только среди мужчин с дебютом заболевания (2,2%), госслужащие — среди мужчин с ИБС в анамнезе (2%). Военными пенсионерами являлись 6% мужчин и 1,2% женщин с ИБС в анамнезе и 4,2% женщин с дебютом заболевания. Сотрудниками коммерческих организаций были 34,8% мужчин и 12,5,% женщин с дебютом заболевания (р 0,05), а также 14%) мужчин с ИБС в анамнезе (р 0,05). Среди женщин с ИБС в анамнезе сотрудников коммерческих организаций не было.
По сравнению с пациентами из группы ИМ, у пациентов с ИИ зарегистрированы гораздо большие значения среднего возраста, особенно у лиц с повторным ОНМК.
Четкой разницы в уровне образования между группами больных ИИ и ИМ, вне зависимости от наличия предшествующего анамнеза, не наблюдалось. Лица со средним образованием преобладали во всех группах, вне зависимости от пола и предшествующего анамнеза.
При анализе семейного положения пациентов, выявлено, что количество больных ИИ, состоящих в браке, достоверно различалось в зависимости от пола (р 0,05), причем если среди мужчин преобладали женатые (р 0,05), то среди женщин - незамужние (р 0,05). Кроме того, при повторном ОНМК количество замужних женщин было меньше почти в 2 раза по сравнению с незамужними (р=0,06). Если ИМ большинство холостых мужчин переносили на фоне длительного анамнеза ИБС, то ОНМК у них чаще всего был первичен. Женатых мужчин при дебюте ИБС было почти на четверть больше, чем при дебюте ОНМК, тогда как при повторном заболевании наоборот. Если при первичном ОНМК и при ИМ без предшествующего анамнеза среди женщин количество не состоящих в браке было сопоставимо, то при повторном ОНМК число незамужних гораздо превышало аналогичные значения среди женщин с ИМ при наличии ИБС в анамнезе.
Клиническое течение и исходы инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от информированности пациентов, времени оказания само- и взаимопомощи, сроков вызова скорой медицинской помощи и времени поступления в стационар
Не принимали никаких препаратов (или принимали корвалол) среди мужчин с ИБС в предшествующем анамнезе лица со средним образованием (точность 0,72; полнота 0,51), неработающие (точность 0,74; полнота 0,74) проживающие с семьей (точность 0,73; полнота 0,69), женатые (точность 0,73; полнота 0,63), сочетание 2-х предикторов: женат и проживает в семье (точность 0,76; полнота 0,63), женат со средним образованием (точность 0,63; полнота 0,14), женат и работает (точность 0,77; полнота 0,49), неженат и проживает одиноко (точность 0,69; полнота 0,31), со средним образованием проживает в семье (точность 0,76; полнота 0,37), проживает в семье и не работает (точность 0,83; полнота 0,54), женат и проживает в семье й (точность 0,80; полнота 0,34); сочетание трех предикторов: проживающий в семье, неработающий со средним образованием (точность 0,80; полнота 0,34).
Женщины с ИБС в предшествующем анамнезе не оказали себе фармакологической самопомощи под влиянием следующих факторов: одинокое проживание (точность 0,54; полнота 0,67), сочетание двух предикторов: одинокое проживание и отсутствие занятости (точность 0,63; полнота 0,64), одинокое проживание и отсутствие замужества (точность 0,54; полнота 0,61), отсутствие замужества и среднее образование (точность 0,50; полнота 0,67), одинокое проживание со средним образованием (точность 0,56; полнота 0,61), сочетание трех предикторов: одинокое проживание, отсутствие занятости и среднее образование (точность 0,56; полнота 0,61), одинокое проживание, отсутствие замужества, среднее образование (точность 0,56; полнота 0,55), четырех предикторов: отсутствие занятости и замужества, одинокое проживание и среднее образование (точность 0,56; полнота 0,55).
В группе больных с ИИ при анализе с помощью ДА-системы степени влияния основных социальных факторов на время обращения за медицинской помощью в пределах «терапевтического окна» также были подтверждены с помощью таблиц правил.
Среди женщин с первичным ОНМК обратились за помощью в пределах «терапевтического окна» замужние (точность 0,71; полнота 0,42), работающие (точность 0,72; полнота 0,36), проживающие в семье (точность 0,58; полнота 0,61), со средним образованием (точность 0,53; полнота 0,64), с высшим образованием (точность 0,52; полнота 0,31); в случае сочетания двух предикторов: замужние и проживающие в семье (точность 0,75; полнота 0,33). У мужчин с дебютом заболевания существенного влияния социальных факторов (точность более 0,5) на время обращения за помощью в пределах терапевтического окна выявлено не было.
Среди мужчин с повторным ОНМК вызывали бригаду СМП в пределах «терапевтического окна», главным образом, лица с высшим образованием (точность 0,63; полнота 0,63), при сочетании двух предикторов - работающие и состоящие в браке (точность 0,56; полнота 0;31), работающие и проживающие в семье (точность 0,63; полнота 0,31), неработающие с высшим образованием (точность 0,67; полнота 0,38), состоящие в браке с высшим образованием (точность 0,64; полнота 0,56), с высшим образованием и проживающие в семье (точность 0,75; полнота 0,56); при сочетании трех предикторов - работающие, состоящие в браке и проживающие в семье (точность 0,63; полнота 0,31), неработающие, женатые с высшим образованием, (точность 0,71; полнота 0,31), неработающие, проживающие в семье с высшим образованием (точность 0,83; полнота 0,31), женатые, проживающие в семье с высшим образованием (точность 0,73; полнота 0,50).
Женщины с повторным ОНМК обращались за помощью-в пределах.«терапевтического окна» по влиянием следующих факторов: проживание в семье (точность 0,65; полнота 0,73), среднее образование (точность 0,65; полнота 0,73), высшее образование (точность 0,50; полнота 0,33), сочетание 2-х предикторов: неработающие и проживающие в семье (точность 0,63; полнота 0,67), незамужние и проживающие в семье (точность 0,62; полнота 0,53), незамужние с высшим образованием (точность 0,56; полнота 0,33), со средним образованием, проживающие в семье (точность 0,70; полнота 0,47); сочетании трех предикторов - неработающие и незамужние с высшим образованием (точность 0,56; полнота 0,33), неработающие и проживающие в семье в сочетании со средним образованием (точность 0,67; полнота 0,40).
Таким образом, при помощи ДА-анализа было подтверждено, что среди мужчин эффективнее всего оказывали себе помощь лица с высшим образованием, холостые и проживающие одиноко, а среди женщин - со средним образованием, замужние и проживающие в семье. Среди больных ишемическим инсультом раньше всех обращались за помощью женщины с высшим образованием, на втором месте - неработающие мужчины со средним образованием. В течение первого часа чаще обращались за помощью одинокие пациенты обоего пола, а в пределах «терапевтического окна» - проживающие в семье.
Причины неадекватной само- и взаимопомощи, несвоевременности вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом. Пути оптимизации само-и взаимопомощи
Наиболее частой причиной недостаточной самопомощи больные ИИ, также как и больные ИМ, было отсутствие информации о хронологии и ее объеме. Среди лиц с дебютом заболевания, которые так считали, без осложнений были выписаны 7,9%, с осложнениями без нарушения самообслуживания -64%, нуждались после выписки в постороннем уходе 14,6%, умерли 13,5%. Пациенты с противоположным мнением имели идентичные показатели, что возможно, было связано с тем, что у большинства из них представления были ошибочными, т.к. правильно оказали себе помощь весьма немногие.
Среди пациентов с повторным ОНМК на отсутствие информации о хронологии и объеме самопомощи мужчины указывали гораздо чаще женщин (р 0,05). При этом исход заболевания у неинформированных больных ИИ с повторным ОНМК был менее благоприятен, по сравнению с аналогичной категорией с первичным ОНМК. Были выписаны с осложнениями без нарушения самообслуживания 56,7%, нуждались в постоянном постороннем уходе 16,7%, умерли 20%. Среди пациентов, которые считали, что хорошо разбираются в данном вопросе, ситуация была еще хуже - на момент выписки из стационара имели осложнения без нарушения способности к самообслуживанию 45,7%, не могли себя обслуживать 28,5%, умерли 22,8%. Случаи выписки из стационара без осложнений в обеих группах были единичны. Возможно, это было связано с тем, что, ошибочно надеясь на свое знание самопомощи, пациенты с повторным ОНМК излишне затягивали время, не обращаясь к врачу, и тем самым ухудшали прогноз заболевания.
Ранее владели информацией, но в момент начала заболевания «растерялись» каждая десятая женщина и каждый восьмой мужчина с дебютом заболевания. Среди лиц с повторным ОНМК данный фактор встречался почти в 2 раза чаще (р 0,05), чем с первичным. При анализе немногочисленной группы «растерявшихся» большинство - 61,2% составили пациенты, выписанные с осложнениями без нарушения самообслуживания, 25,8% нуждались в постоянном постороннем уходе, умерло трое, а был выписан без осложнений всего один человек.
Не смогли оказать себе помощь вовремя вследствие тяжести состояния каждый десятый мужчина и каждая третья женщина (р 0,05) с впервые возникшим ОНМК. Среди них после выписки могли себя обслужить только 29,6% пациентов, 33,3% умерли и столько же нуждались в постороннем уходе. Без осложнений был выписан только один человек. Пациенты, ответившие на этот вопрос отрицательно были выписаны с куда более оптимистичными показателями — выписаны без осложнений 8,6%, с осложнениями без нарушения самообслуживания 72,4%, нуждались в посторонней помощи всего 8,6%, а умерли 10,4%.
При наличии повторного ОНМК не смогли оказать себе помощь каждый пятый мужчина и в 2 раза больше женщин (р 0,05). Из них были выписаны с осложнениями, не нарушающими самообслуживания лишь 35%, нуждались в постороннем уходе 25% и 35% умерли. Исход заболевания у больных с повторным ИИ, которые физически могли оказать себе помощь, был более благоприятен. Были выписаны без нарушения самообслуживания 55,3%, нуждались в постоянной посторонней помощи-21,3% и еще 14,9% умерли. Без осложнений были выписаны единицы их обеих групп.
Кроме того, отмечены такие причины неадекватной самопомощи, как изначально неверная информированность, отсутствие знаний относительно подробной хронологии приема препаратов. Среди больных ИИ были и такие, которые знали, какие препараты следует принимать, но не делали этого вследствие отсутствия у них нужных препаратов при первых признаках ИИ, опасались полипрагмазии, не осознавали степени тяжести своего состояния, либо не были уверены, что прием препаратов поможет им улучшить свое состояние.
Было рассмотрено влияние на развитие осложнений на момент выписки больного из стационара таких предикторов, как отсутствие информации относительно объема само- и взаимопомощи при развитии инсульта, невозможность помочь себе вследствие тяжелого состояния либо «растерянности».
У мужчин с первичным ОНМК, осложненный исход заболевания наблюдался, главным образом, при отсутствии информированности относительно своевременности и объема самопомощи как в сочетании с отсутствием «растерянности» (точность 0,93; полнота 0,66), так и при возможности оказать себе помощь вследствие нетяжелого состояния (точность 0,93; полнота 0,61), либо под влиянием всех трех факторов (точность 0,92; полнота 0,59).
У женщин с первичным ОНМК на развитие осложнений влияло также отсутствие информированности относительно объема само- и взаимопомощи даже у тех кто «не растерялся» (точность 0,91; полнота 0,66), либо мог себе помочь вследствие нетяжелого состояния (точность 0,89; полнота 0,54), отсутствие возможности себе помочь даже в сочетании с хорошей информированностью (точность 0,92; полнота 0,18), «отсутствием растерянности» (точность 1,00; полнота 0,28) либо обоими этими факторами (точность 1,00; полнота 0,15). Также среди лиц данной группы встречалось сочетание плохой информированности и отсутствия «растерянности» с наличием потенциальной возможности оказать себе помощь (точность 0,89; полнота 0,52).
