Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Инсульт: современное состояние проблемы 12
1.2. Атеротромбоз - единый механизм развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда 18
1.3. Роль фагоцитов в развитии атеротромбоза 24
1.4. Роль кислородзависимого, метаболизма фагоцитов в развитии окислительного стресса '. 26
1.5. Окислительный стрессу больных с инсультом 32
1.6. Влияние на окислительный стресс - вероятная цель профилактики и лечения ишемического инсульта 34
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
II. 1. Группы обследованных больных 40
П. 2. Специальные методы исследования 42
П. 3. Магнитно-резонансная томография 44
II. 4. Ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы и шеи 44
II. 5. Эхокардиография 45
II. 6. Статистическая обработка полученных результатов 45
ГЛАВА III. Результаты исследования: клиническое значение анамнестических данных у больных с инсультом и инфарктом миокарда 46
III. 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование ...46
ПГ.2. Характеристика анамнестических данных больных, включенных в исследование 47
Ш.З. Характеристика неблагоприятных исходов у больных, включенных в исследование 50
ГЛАВА IV. Результаты исследования: клиническое значение данных анализов крови и мочи, ряда биохимических показателей крови у больных с инсультом и инфарктом миокарда 59
IV. 1. Сравнительная характеристика изучаемых показателей у больных с инсультом и инфарктом миокарда 59
IV.2. Характеристика изучаемых показателей у больных, включенных в исследование, в зависимости от наступления неблагоприятного исхода 64
ГЛАВА V. Результаты исследования: клиническое значение состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у
больных с инсультом и инфарктом миокарда 70
V.I. Характеристика изучаемых показателей у больных с инсультом и инфарктом миокарда при поступлении в стационар 70
V.2. Характеристика изучаемых показателей у больных, включенных в исследование, в зависимости от наступления неблагоприятного исхода 77
ГЛАВА VI. Результаты исследования: клиническое значение данных эхокар-диографии у больных с инсультом и инфарктом миокарда 83
VI. 1. Характеристика изучаемых показателей у больных с инсультом и инфарктом миокарда при поступлении в стационар 83
VI.2. Характеристика изучаемых показателей у больных, включенных в исследование, в зависимости от наступления неблагоприятного исхода 86
VII. Результаты исследования: определение прогностически значимых показателей в оценке риска развития неблагоприятных исходов у обследованных больных 88
Обсуждение результатов 98
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Инсульт: современное состояние проблемы
- Группы обследованных больных
- Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
- Сравнительная характеристика изучаемых показателей у больных с инсультом и инфарктом миокарда
Введение к работе
Инсульт и инфаркт миокарда по данным Всемирной организации здравоохранения остаются ведущими причинами смерти в индустриально-развитых странах мира [82, 321]. Морфологической основой инфаркта миокарда является атеротромбоз коронарной артерии [142]. Механизмы развития инсульта по сравнению с инфарктом миокарда более разнообразны, однако у 45-50% больных его причиной также служит атеротромбоз сосудов головного мозга, при этом частота ишемического инсульта в 4 раза превышает распространенность геморрагических нарушений мозгового кровообращения [81]. В последние годы большое внимание уделяется изучению генерализованного воспаления при атеротромбозе [267]. Наиболее важными проявлениями данного воспаления считаются цитокиновая активация, эндотелиаль-ная дисфункция и окислительный стресс, одним из источников которого является активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при репер-фузии и реоксигенации ишемического очага [64, 192, 198]. Показано, что эн-дотелиальная дисфункция и окислительный стресс являются маркерами риска сердечно-сосудистых событий у больных ИБС [205]. Окислительный стресс, развитие которого происходит вследствие сдвига динамического равновесия оксидантов и антиоксидантов в сторону гиперпродукции реактивных свободных радикалов, рассматривается также как один из механизмов отсроченного повреждения ткани мозга при инсульте [20, 291]. Несмотря на существующие различия в строении, функции и кровоснабжении головного мозга и сердечной мышцы, особенностью лечения инсульта и инфаркта миокарда является наличие временного "терапевтического окна", внутри которого лечебные мероприятия по спасению зоны пенумбры и "оглушенного миокарда" наиболее эффективны [81, 208]. Поскольку в современной литературе недостаточно данных о состоянии окислительного стресса у больных с инсультом, в отличие от пациентов с ИБС, существует необходимость его изучения, в том числе в сравнении с показателями больных с инфарктом миокарда.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить значение изменений показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с инсультом и инфарктом миокарда для поиска маркеров риска развития неблагоприятного исхода..
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с инсультом и инфарктом миокарда.
2. Сравнить показатели кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, не-Q- и Q-инфарктом миокарда.
3; Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с инсультом в зависимости от наличия , факторов риска развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения.
4. Определить прогностическое значение показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты в оценке риска развития повторных сосудистых событий и летального исхода у больных с инсультом и инфарктом миокарда.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлено, что у больных с инсультом повторные сосудистые события и; летальный исход в течение года наблюдения развиваются чаще и наступают раньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда.
Впервые выявлено, что при поступлении в стационар у больных с более тяжелыми; сосудистыми событиями — геморрагическим инсультом и Q-инфарктом миокарда, по сравнению с ишемическим инсультом и- не-Q-инфарктом миокарда, наблюдается повышение количества лейкоцитов в пе риферической крови за счет нейтрофилов, сопровождающееся увеличением образования в них супероксидного анион-радикала и снижением уровня мие-лопероксидазы.
Показано, что более выраженные показатели окислительного стресса, наблюдаемые у пациентов с геморрагическим инсультом, сопровождаются более низким уровнем холестерина в крови.
Впервые установлено, что у больных с инсультом наличие в анамнезе ишемической болезни сердца и/или перенесенного инфаркта миокарда ассоциируется с ростом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов на фоне нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка.
Выявлено, что наибольший риск развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфаркта миокарда ассоциируется с повышением уровня белка в моче, летального исхода - с увеличением показателя НСТ-теста с нейтрофилами. При инсульте большая вероятность повторных сосудистых событий и летального исхода наблюдается у ь пациентов с повышением уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар. У больных с инфарктом миокарда наибольшей прогности- ческой значимостью в оценке риска развития повторных коронарных событий обладает рост показателя НСТ-теста с нейтрофилами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
У больных с инсультом наличие в анамнезе ишемической болезни сердца и/или перенесенного инфаркта миокарда следует рассматривать как фактор неблагоприятного течения заболевания, способствующий активации окислительного стресса.
Рекомендуется рассматривать протеинурию как маркер развития!неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных с инсультом и ин фарктом миокарда, а рост образования нейтрофилами активных форм кислорода по данным НСТ-теста как предиктор наступления летального исхода.
Маркером развития повторных сосудистых событий и летального исхода в течение года наблюдения у больных с инсультом необходимо считать повышение уровня глюкозы капиллярной крови, у больных с инфарктом миокарда - активацию кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по данным НСТ-теста.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Повторные сосудистые события и летальный исход в течение года наблюдения у больных с инсультом развиваются чаще и наступают раньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда. Летальный исход в течение года наблюдения чаще регистрируется у больных с геморрагическим инсультом (в 2 раза по сравнению с ишемическим). Его наступление ассоциируются с наличием у больных в анамнезе ИБС, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа.
2. При поступлении в стационар у больных с более тяжелыми сосудистыми событиями - геморрагическим инсультом и Q-инфарктом миокарда, по сравнению с ишемическим инсультом и He-Q-инфарктом миокарда, наблюдается повышение количества лейкоцитов периферической крови за счет нейтрофилов, которое сопровождается увеличением образования в них супероксидного анион-радикала и снижением уровня миелоперокси-дазы. Более выраженные показатели окислительного стресса, наблюдаемые у пациентов с геморрагическим инсультом, сопровождаются снижением уровня холестерина в крови.
3. У больных с инсультом наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда ассоциируется с ростом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов на фоне нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка
4. Наиболее значимым маркером риска развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфарктом миокарда является протеинурия, наступления летального исхода - увеличение образования нейтрофилами активных форм кислорода по данным НСТ-теста. Увеличение риска повторных сосудистых событий и летального исхода у больных с инсультом ассоциируется с повышением уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар. При инфаркте миокарда наибольшей прогностической значимостью в оценке риска развития неблагоприятных исходов обладает рост показателя НСТ-теста с нейтрофилами.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы и результаты исследований доложены на VIII Всероссийском форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург 27-30 сентября-2004г) 27 сентября 2004г; городской научно-практической конференции "Современные вопросы диагностики, лечения острой сосудистой патологии" (Ярославль, 27-28 октября 2004г) 27 октября 2004г; городской научно-практической конференции врачей, интернов и клинических ординаторов "Артериальная гипертензия: вопросы профилактики, факторы риска, осложнения и вопросы медикаментозной терапии" (Ярославль, 21 декабря 2006г) 21 декабря 2006г; Международном симпозиуме "Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии" (Санкт-Петербург 31 мая -2 июня 2007г) 31 мая 2007г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных резуль татов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 3 рисунками, 1 схемой и 2 клиническими примерами.
Список литературы включает 333 источника, из них 101 отечественных и 232 иностранных.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практику отделения интенсивной терапии и реанимации, неирососудистого и кардиологического отделений МУЗ КБ № 8 г. Ярославля и в преподавательской работе кафедры терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.
Инсульт: современное состояние проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти в США, Европе и большей части стран Азии [144, 250]. Прогнозируется, что число сердечно-сосудистых заболеваний превысит число инфекционных болезней, при этом ИБС среди причин смерти займет первое, а инсульт - второе место в мире [82, 325]. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему [87].
Ежегодно инсульт развивается у 0,2% всего населения земного шара, более 5 миллионов человек умирает от этого заболевания [187]. К 2020 году рост смертности от инсульта в мире достигнет 7,6 миллионов больных в год [250]. Частота инсультов колеблется в разных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста. Вследствие демографического постарения населения в мире ожидается увеличение количества пациентов с инсультом [82]. Заболеваемость впервые возникшим инсультом в мире составляет около 2 случаев на 1000 человек в год [301]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг [88].
В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 4 человек на 1000 населения [9]. По данным программы эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта», проводимой Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом с 2001 года, средняя стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость инсультом в различных го родах Российской Федерации колеблется от 1,5 до 8,0 случаев на 1000 населения в год. Показатели смертности от инсульта в России за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 2,8 случая на 1000 населения, в то время как в экономически развитых странах эти цифры прогрессивно снижаются [77]. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране в структуре общей смертности занимает второе место, ненамного уступая-смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35%, увеличиваясь на 12—15% к концу первого года. Отмечаются различия показателей смертности в различных городах Российской Федерации, средняя стандартизованная смертность колеблется от 0,2 до 4,1 на 1000 населения в год. Смертность и заболеваемость значимо коррелируют между собой (г = 0,85, р 0,00001), т.е. в большинстве городов с высокой заболеваемостью наблюдается высокая смертность и наоборот [82].
Концепция гетерогенности ишемического инсульта привела к созданию клинических диагностических критериев основных подтипов ИИ. В 2000 году впервые были предложены клинические критерии основных подтипов ИИ по версии НИИ неврологии РАМН [88]. Наиболее часто выявляется атерот-ромботический подтип, который включает и артерио-артериальную эмболию, от 30 до 40%, а по некоторым авторам и до 50% случаев ИИ [81, 88, 142]. Начало атеротромботического ИИ чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто он дебютирует во время сна. Подтверждается этот подтип наличием атеро-склеротического поражения экстра- или интракраниальных артерий с выраженным стенозирующим или окклюзирующим процессом на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного [88]. Кардиоэмболический подтип встречается приблизительно в 20% случаев ИИ. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. Локализация очага поражения преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии.
Инфаркт мозга чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента, старых множественных очагов поражения мозга в различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения по данным компьютерной томографии головного мозга. Также в анамнезе имеется кардиальная патология, которая является источником эмболии, и указание на тромбоэмболии других органов [91]. Гемодинамический подтип является причиной до 15% случаев ИИ. В основе его развития лежит гемодинамический фактор: физиологическое снижение артериального давления во время сна, после приема пищи, горячей ванны и др., ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия или гиповолемия; а также уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда и значительного уре-жения частоты сердечных сокращений. Для гемодинамического инсульта характерно наличие атеросклеротического поражения экстра- и интракрани-альных артерий или деформации артерий с септальными стенозами, аномалии сосудистой системы мозга [88]. 20% ишемических инсультов составляет лакунарный подтип, развивающийся при наличии артериальной гипертензии. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество се-миовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага до 1-1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при компьютерной томографии головы [88, 91]. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии составляет около 10% всех ИИ. Для него характерно отсутствие какого-либо сосудистого заболевания или гематологической патологии установленной этиологии, при наличии выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. При этом подтипе наблюдается выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемо-реологическими нарушениями. Чаще течение заболевания по типу "малого инсульта" [101].
Группы обследованных больных
Исследование проводилось с 2002 по 2007год. Всего было обследовано ПО пациентов (средний возраст 61,5 ± 8,5 лет), госпитализированных в ней-рососудистое и кардиологическое отделения клинической больницы № 8 города Ярославля. Из них 70 (63,6%) больных с инсультом (средний возраст 60,4 ± 7,5 года) и 40 (36,4%) - с ИМ (средний возраст 62,8 ±10,1 года). Группа инсульта включала 50 (71,4%) пациентов с ИИ (средний возраст 59,9 ± 7,6 года) и 20 (28,6%) пациентов с ГИ (средний возраст 61,7 ±7,4 года). Среди больных с ИМ наблюдалось 25 (62,5%) пациентов с Q-ИМ (средний возраст 62 ±11,4 года) и 15 (37,5%) - с не-Q-HM (средний возраст 63 ± 8,8 года).
С целью верификации диагноза всем пациентам с инсультом проводились магнитно-резонансная томография головного мозга и ультразвуковое триплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи, больным с ИМ - тест на определение тропонина Т в крови. Диагноз He-Q-ИМ подтвер ждался приступом ишемической боли в грудной клетке, наличием патологических изменений на ЭКГ не менее 48 часов (инверсия зубца Т в двух смежных отведениях и более без возникновения новых патологических зубцов Q) и повышением уровня ферментов в типичные сроки. Диагноз Q-ИМ ставился на основании данных клинического обследования, наличия патологических изменений на ЭКГ (новые патологические зубцы Q), динамики показателей общего и биохимического анализов крови. У всех больных изучались показатели ЭхоКГ в ходе лечения в стационаре.
При поступлении пациента в стационар регистрировались следующие анамнестические данные: курение, ИБС, артериальная гипертензия, перенесённые ИМ и инсульт, сахарный диабет 2 типа.
Наблюдение за больными проводилось в течение года с момента поступления в стационар. Все больные с инсультом и ИМ получали стандартную терапию. Неблагоприятные исходы у обследованных пациентов регистрировались через 20 дней (перед выпиской из стационара), 3 месяца, 6 месяцев и год с момента включения в исследование. Конечными точками исследования считались развитие повторного инсульта, рецидива или нового ИМ -(ре)инфаркта миокарда, наступление летального исхода.
В качестве контрольной группы было обследовано 20 человек без клинически и инструментально подтвержденной (отсутствие изменений на ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования, велоэргометрии) ИБС и сахарного диабета (средний возраст 58,3 ± 4,3 года), из них 12 мужчин и 8 женщин. П.2. Специальные методы исследования.
Исходя из целей настоящего исследования и поставленных задач, использовались специальные цитохимические методы, позволяющие адекватно качественно и количественно оценить состояние кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов, системы антиоксидантной защиты. НФ и МН выделяли из гепаринизированной крови в двойном градиенте плотности фиколла-верографина 1,077 и 1,092 г/мл [32]. Для исследования брали клетки первой интерфазы, среди которых МН находилось около 84%, и второй интерфазы, которую составляли на 95% НФ. Количество НФ и МН в клеточной суспензии подсчитывали в камере Горяева с использованием прижизненной окраски раствором метиленового синего в 3% уксусной кислоте (краска Тюрка) для определения жизнеспособных клеток. Жизнеспособность фагоцитов, оцениваемая по трипановому тесту, составляла более 90%. Для достижения концентрации 5x106 фагоцитов в 1 мл клеточную суспензию разводили средой 199.
П.2.1. Тест восстановления нитросинего тетразолия, идентифицирующего образование фагоцитами супероксидного радикала [78], проводили количественным спектрофотометрическим методом по Т.А. Gentle и R.A. Thompson [178] с использованием 0,2% раствора НСТ ("Reanal", Венгрия) на фосфатном буфере с рН 7,2, фиксацией нейтрофилов и моноцитов метанолом и растворением восстановленного диформазана в смеси 2М КОН и диметилсуль-фоксида ("Фарминдустрия", Россия) 3:5 по объему. Калибровку проводили прямым растворением НСТ в тех же соотношениях КОН и ДМСО. Для калибровки использовали 0,2% раствор НСТ в количестве от 10 до 100 мкл, что соответствовало содержанию восстановленного НСТ от 24,5 до 244,6 нмоль. Конечный результат НСТ-теста рассчитывали на 1х106 фагоцитов, исходя из содержания в исследуемой суспензии 5x106 клеток [80]. Фотометрию проводили при длине волны 492 нм, используя стеклянные кюветы 10x10 мм на спектрофотометре "СФ-46" Ленинградского оптико-механического объединения имени В.И. Ленина, 1987г.
П.2.2. В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов для изучения активности Fc-рецептора фагоцитов (FcR) использовали взвесь 1х109 убитых клеток Staphylococcus aureus штамма р-209 [46], СЗ-рецепторов фагоцитов (C3R) - фитогемагглютинин из бобов фасоли (Phaseolus vulgaris) (Научно-производственное предприятие "ПанЭко") [2, 37]. Для изучения активированного НСТ-теста во флаконы с нейтрофилами и моноцитами добавляли 0,2 мл взвеси. Об исходной активности нейтрофилов и моноцитов суди-ли по спонтанному НСТ-тесту, о функциональном резерве клеток по стимулированному НСТ-тесту [2, 46, 74].
П.2.3. Активность миелопероксидазы в лизате нейтрофилов и моноцитов, приготовленном на бидистиллированной воде, оценивали количественным спектрофотометрическим методом с использованием 0,04% раствора орто-фенилендиамина на фосфатном буфере с рН 5,0 с добавлением 0,33% раствора перекиси водорода в соотношении 20:1 по объёму. Реакцию останавливали через 10 минут 10 % раствором серной кислоты. Конечный результат рассчитывали на 1х106 фагоцитов, исходя из содержания в исследуемой суспензии 5х106 клеток [28]. Фотометрию проводили при длине волны 492 нм, используя стеклянные кюветы 10 х 10мм на спектрофотометре "СФ-46" Ленинградского оптико-механического объединения имени В.И. Ленина, 1987г. Калибровочные растворы изготавливались разведением стандартной перок-сидазы хрена ("SigMa CheMical", США) в фосфатном буфере с рН 5,0 от 0,1 до 100 Ед SigMa/мл. Активность МПО выражалась в единицах активности SigMa (SEA).
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1(Ш). Количество мужчин и женщин, включенных в исследование, было примерно равным - 56,4% и 43,6% соответственно. Все пациенты были госпитализированы в стационар первично. Среди 50 больных с ИИ было поровну мужчин и женщин, среди 20 пациентов с ГИ - 14 (70%) мужчин и 6 (30%)) женщин. Из 25 пациентов с Q-ИМ наблюдалось 17 (68%) мужчин и 8 (32% ) женщин, из 15 больных с He-Q-ИМ - 6 (40%) мужчин и 9 (60%)) женщин).
Характеристика показателей ультразвукового триплексного сканирования магистральных сосудов головы и шеи у больных с инсультом представлена в таблице 2(111). У больных с ИИ чаще, чем у больных с ГИ,- наблюдалось наличие атеросклеротических бляшек в сосудах головы и шеи (56% 35%). При этом у пациентов с ИИ достоверно чаще выявлялись значимые стенозы магистральных артерий головы и шеи, по сравнению с больными с ГИ (р = 0,02).
Характеристика данных анамнеза у больных инсультом представлена в таблице 3(111). У большинства больных с инсультом в анамнезе выявлялась артериальная гипертензия (97,1%). Половина пациентов с инсультом курили. ИБС и перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у больных с инсультом встречались соответственно в 14,3% и 10% случаев. Сахарный диабет 2 типа наблюдался у 8 (11,4%) пациентов. Достоверных различий по анамнестическим данным в группах ИИ и ГИ не наблюдалось. В группе ГИ было несколько больше мужчин (70% 50%). В обеих группах у большинства пациентов одинаково часто в анамнезе выявлялись артериальная гипертензия, ИБС и перенесенный инфаркт миокарда. У больных с ГИ в анамнезе недостоверно чаще встречались СД 2 типа (15% 10%) и курение (55% 48%).
Характеристика данных анамнеза у больных с ИМ представлена в таблице 4(Ш). Количество мужчин и женщин среди больных с ИМ, включенных в исследование, было примерно равным, как и группе с инсультом - 57,5 % и 42,5% соответственно. У большинства больных с ИМ в анамнезе была артериальная гипертензия (80%). В группе ИМ 8 (20%) пациентов курили, а 16 (40%) больных страдали СД 2 типа. При сравнительной характеристике дан ных анамнеза в зависимости от наличия зубца Q на ЭКГ выявлено, что пациенты в группах достоверно не различались по возрасту. В группе с Q-ИМ было больше мужчин (68% 40%). У больных с He-Q-ИМ, по сравнению с Q-ИМ, в анамнезе достоверно чаще наблюдались ИБС и перенесенный инфаркт миокарда (60% 20%; р = 0,01). Сахарный диабет 2 типа и курение в анамнезе у пациентов в обеих группах встречались с одинаковой частотой.
По возрасту группы достоверно не различались. В анамнезе у больных с инсультом достоверно чаще наблюдалась артериальная гипертензия (97,1% > 80%; р = 0,002). Среди них было больше курящих (50% > 20%; р = 0,001). У больных с ИМ в анамнезе достоверно чаще встречались ИБС (35% > 14,2%; р = 0,01) и перенесенный инфаркт миокарда (35% > 10%; р = 0,001). Пациенты этой группы достоверно чаще страдали СД 2 типа (40% > 11,4%; р = 0,005).
При сравнительной характеристике анамнестических данных у больных с разными типами инсульта и ИМ (табл. 6(111) выявлено, что в группах ГИ и Q-ИМ было больше мужчин - 70% и 68% соответственно. У больных с не-Q-ИМ достоверно чаще, чем в других группах, были ИБС (60%) и инфаркт миокарда в анамнезе (60%). Наибольший процент курящих больных наблюдался в группе ГИ (55%), при этом их было достоверно больше, чем в группах с He-Q-ИМ (р = 0,03) и Q-ИМ (р = 0,01). В группе ИИ было достоверно меньше пациентов с СД типа 2, чем в группах с He-Q-ИМ (р = 0,006) и Q-ИМ (р = 0,002).
Всего в течение года наблюдения зарегистрировано 36 (32,7%) случаев неблагоприятных исходов. Средний возраст больных с неблагоприятным исходом составил 62,3 ± 8,6 года. Неблагоприятный исход несколько чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин (55,9% > 44,1%). У 2 (1,8%) больных бы- ... \ д.:,. ло более одного случая неблагоприятного исхода. Чаще других регистрировался летальный исход - у 20 (18,2%) пациентов, средний возраст которых составлял 60,2 ± 7,9 лет. (Ре)инфаркт миокарда был у 10 (9,1%) больных (средний возраст 66,1 ± 10,3 года), повторный инсульт - у 6 (5,4%) больных (средний возраст 60,2 ± 7,9 года).
Сравнительная характеристика изучаемых показателей у больных с инсультом и инфарктом миокарда
Большое внимание в последние годы уделяется изучению генерализованного воспаления при атеротромбозе [267]. Считается, что тромбоз, развивающийся при атеросклерозе, является основным патологическим процессом, лежащим в основе развития инсульта и ИБС [81]. Инсульт и ИБС по данным Всемирной организации здравоохранения остаются ведущими причинами смерти в индустриально-развитых странах мира [307].
Среди многочисленных факторов риска атеротромбоза (курение, дисли-пидемия, сахарный диабет и малоподвижный образ жизни), способных объяснить только 50% распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, важное значение принадлежит артериальной гипертензии [273, 318]. Выявлено, что больные с инсультом, включенные в исследование, чаще страдали артериальной гипертензией (97,1%), чем больные с ИМ. При этом наибольший процент пациентов, страдающих артериальной гипертензией, наблюдался у пациентов в группе ИИ (98%). Связь инсульта и ИМ с артериальной гипертензией заключается в единстве важнейших патогенетических механизмов, среди которых активация симпатико-адреналовой системы и процесса пере-кисного окисления липидов наряду с истощением эндогенного антиоксидантного потенциала [12, 76].
Центральное место в патогенезе атеротромбоза отводится эндотели-альной дисфункции, являющейся начальным этапом атерогенеза, и приводящей к целому ряду специфических клеточных и молекулярных изменений, которые можно описать как воспаление [33, 274]. Известно, что с возрастом эндотелиальная дисфункция нарастает [17]. В настоящем исследовании выявлено, что пациенты с неблагоприятным исходом в группе не-Q-HM были достоверно старше (68,2 ±12 лет), чем другие обследованные пациенты.
Считается доказанным, что курение является фактором риска, способствующим прогрессированию эндотелиальной дисфункции и приводящим к ускоренному формированию атеросклеротической бляшки и стеноза сосудов [209, 277]. Среди обследованных больных с инсультом курили 50%, что было достоверно больше, чем у больных с ИМ (р = 0,001). Важно, что наибольший процент курящих пациентов был в группе ГИ (55%). Выявлено, что среди пациентов с неблагоприятным исходом в группе ГИ было в 2 раза больше курящих, чем у больных с неблагоприятным исходом в группах ИИ и ИМ.
Существенную роль в развитии и нарастании эндотелиальной дисфункции играют изменения липидного спектра [183]. В исследовании получено, что у больных с инсультом уровень холестерина при поступлении в стационар был ниже, чем у больных с ИМ. На сегодняшний день доказано, что именно низкий уровень ХС является независимым предиктором осложненного течения и высокого уровня смертности от различных острых и хронических заболеваний [17, 29, 39]. Предполагается, что циркулирующие липопро-теиды богатые ХС и триглицеридами, способны связывать бактериальные эндотоксины, тем самым, уменьшая активацию иммунной системы [2]. При этом известно, что корреляция между частотой развития инсультов и уровнем ХС отсутствует [29]. В ряде работ было обнаружено, что низкий уровень ХС может быть фактором риска геморрагических инсультов, однако в отношении ишемических инсультов небольшая корреляция с уровнем ХС все же наблюдается [251].
В исследовании выявлено, что у больных с неблагоприятным исходом в группе инсульта, по сравнению с пациентами в группе ИМ, независимо от исхода, наступившего за год наблюдения, и контролем, был достоверно более низкий уровень ХС в крови, показатели которого были наименьшие у больных с неблагоприятным исходом в группе ГИ (4,6 ± 1,2ммоль/л) и у больных с летальным исходом в группе инсульта (4,6 ± 0,9ммоль/л), при этом уровень ХС в крови находился в пределах нормальных значений.
В настоящее время известно, что сахарный диабет является фактором риска развития инсульта и ИМ, это обусловлено глюкозоопосредованным ускорением атеросклеротического поражения крупных артерий, неблагоприятным влиянием на уровень холестерина и стимулированием развития атеро-склеротической бляшки вследствие гиперинсулинемии [83]. Известно, что гипергликемия ускоряет прогрессирование дисфункции эндотелия [17]. На сегодняшний день убедительно доказано, что уровень гликемии является независимым фактором риска атеросклероза [24]. В исследовании San Antonio
Heart Study был выявлен прямолинейный характер связи между гликемией и сердечно-сосудистой смертностью [24]. В течение нескольких часов гипергликемии образуются специфические основания (основание Шифа, продукт Амадори), которые индуцируют образование дефектных белков базальных мембран. Базальная мембрана капилляра утолщается, нарушается её эластичность и проницаемость, в результате, чего образуются микроаневризмы, кровоизлияния и склероз [23].
Неблагоприятных исходов в исследовании было достоверно больше у больных с инсультом и сопутствующим СД 2 типа, по сравнению с другими пациентами. При этом у них наблюдалось больше повторных инсультов (12,5%) и достоверно больше летальных исходов (75%). В группе инсульта наступление неблагоприятного исхода чаще регистрировалось при ГИ (в 2 раза по сравнению с ИИ) и ассоциировалось с наличием в анамнезе у этих больных СД 2 типа. Влияние любого фактора риска атеротромбоза на частоту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом примерно в три раза сильнее, чем у пациентов без него [5]. В исследовании у больных с геморрагическим инсультом, у которых в течение года наблюдались неблагоприятные исходы, выявлялась сильно выраженная прямая корреляция уровня глюкозы капиллярной крови с содержанием белка в моче (г = 0,72; р = 0,02). Считается, что приблизительно 50% повышенного риска развития сердечно-сосудистых поражений объясняется более частой встречаемостью и более выраженным воздействием факторов риска атеротромбоза у больных с СД. При одном и том же количестве имеющихся факторов риска смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с диабетом значительно выше, чем у пациентов без него [5].
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
