Введение к работе
Актуальность исследования
Инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться одной из основных причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. В настоящее время риск его развития и последующий прогноз рассматриваются в связи с наличием и выраженностью психофизиологических дисфункций [Васюк Ю.А., 2006; Погосова Г.В., 2006; Bjerkeset O., 2005; Carney R.M., 2004]. Связь тревожно-депрессивного синдрома с неблагоприятным прогнозом ИМ иллюстрируют многочисленные исследования [Frasure-Smith N., 2005; Lett H.S., 2004; Mayou R.A., 2000; Sheps D.S., 2005; Sorensen C., 2006].
Однако до сих пор дискутируется вопрос о том, является ли депрессия у пациентов с ИМ фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых событий и смерти, либо она является лишь маркером повышенного риска, обусловленного другими факторами. Так, большинство клинических проспективных исследований, доказывая, что симптомы депрессии являются предикторами увеличения смертности после ИМ, не оценивают тяжесть самого ИМ [Васюк Ю.А., 2006; Lane D., 2003; Stewart A.H., 2003]. Вместе с тем существуют данные о том, что выраженность депрессивных и тревожных расстройств растет по мере увеличения класса тяжести ИМ [Carney R.M., 2004].
Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что повреждение иммунной функции и воспаление сопровождают развитие и клиническую манифестацию как ишемической болезни сердца (ИБС), так и депрессии, что проявляется в повышении уровня провоспалительных цитокинов [Буряковская Л.И., 2006; Suarez E.C., 2004; Toker S., 2005; Li J.J., 2005; Van den Biggelaa A.H., 2007]. Однако исследования маркеров воспаления у пациентов с ИМ и депрессией не дали однозначных результатов [Kop. W.J., 2005; Dauglas K.M., 2004; Hermann N., 2008; Howren M., 2009]. Кроме того, существует мнение о том, что провоспалительные маркеры изменчивы в зависимости от вида психоэмоциональных нарушений и их выраженности, пола и возраста пациентов [Steptoe A., 2003; Empana J.P., 2005]. Известно, что пожилые больные более подвержены развитию тревожных и депрессивных расстройств по сравнению с молодыми, а женщины – по сравнению с мужчинами [Старостина Е.Г., 2006; Глезер М.Г., 2008; Frasure-Smith N., 2002; Naqvi T.Z., 2005]. Вместе с тем несмотря на большой интерес к значимости психологических факторов для больных ИБС, и в частности, ИМ, половые и возрастные различия в этом аспекте остаются малоизученными.
Не определена связь степени активации воспалительных процессов и выраженности депрессивного синдрома с тяжестью и остротой ИБС, не ясны прогностическая значимость различных воспалительных факторов и влияние активного лечения депрессивного синдрома на клиническое течение и прогноз при ИБС и ИМ [Sheps D.S., 2005; Joynt K.E., 2005; O’ Brien S.M., 2006].
Несмотря на то, что эффективность воздействия на психосоциальные факторы в рамках постинфарктной реабилитации не вызывает сомнений, существует много нерешенных вопросов. Так, не изучены воздействия подобных программ на особые популяции - пожилых, женщин, больных с низким уровнем образования; не разработаны психологические критерии оценки эффективности программ, не стандартизированы виды психологических вмешательств у больных ИМ, не существует обоснования дифференцированного подхода к реабилитации больных ИМ с учетом особенностей их психоэмоционального статуса [Taylor R.S., 2004; Carney R.M., 2004; Lett H.S., 2004; Rozanski A., 2005; Jackson L., 2005].
Таким образом, необходимость разработки комплексного метода для оценки прогноза у больных ИМ с использованием показателей клинического, психологического, провоспалительного и гемореологического статуса, а так же комплексной программы кардиологической реабилитации несомненна.
Цель исследования: разработать комплекс методов для прогнозирования и снижения риска развития неблагоприятного исхода инфаркта миокарда у больных разного пола и возраста с учетом клинических, психофизиологических и провоспалительных аспектов.
Задачи исследования:
-
Проанализировать гендерные и возрастные особенности течения госпитального периода Q-образующего ИМ в зависимости от выраженности психофизиологических нарушений (депрессии, личностной и реактивной тревожности, типа коронарного поведения).
-
Оценить взаимосвязь иммуновоспалительных и гемореологических факторов с выраженностью тревожно-депрессивных расстройств в пациентов с Q-образующим ИМ разного пола и возраста.
-
Изучить значимость различных психофизиологических, провоспалительных и гемореологических показателей для годового прогноза при Q-образующем ИМ.
-
Оценить эффект программы поведенческой реабилитации у больных ИМ в зависимости от пола, возраста пациентов и длительности воздействия.
-
Оценить клинические, психофизиологические и провоспалительные эффекты ингибитора обратного захвата серотонина сертралина у пациентов с ИМ.
Научная новина исследования
Впервые показано комплексное влияние уровней депрессии и тревоги, изменений гемореологического и провоспалительного статуса на течение и прогноз острого инфаркта миокарда (ОИМ). Выявлено, что у мужчин с ИМ в госпитальном периоде симптомы депрессии встречаются чаще, чем у женщин, однако у последних они более выражены. Напротив, высокая тревожность, как личностная тревожность (ЛТ), так и реактивная тревожность (РТ), в подостром периоде ИМ чаще встречается у женщин. В течение года после ИМ у мужчин частота выявления депрессивной симптоматики увеличивается, а у женщин снижается. После разделения пациентов по возрасту установлено, что у пожилых депрессия и тревога выявляются чаще независимо от пола, а у пациентов до 65 лет депрессия встречается чаще у женщин, чем у мужчин.
Показано, что высокие госпитальные уровни депрессии и тревоги связаны с тяжестью ИМ в зависимости от пола и возраста, и эта связь более выражена у мужчин и пациентов старше 65 лет. Уровни депрессии, ЛТ и РТ в подостром периоде связны с риском развития неблагоприятных исходов в течение года независимо от пола и возраста, однако для женщин большую прогностическую роль имеет депрессия, а для мужчин – тревожность. Тип коронарного поведения А значимо связан с тяжестью и годовым прогнозом ОИМ только у мужчин до 65 лет.
Впервые выделен комплекс наиболее значимых для прогноза показателей, позволяющий на госпитальном этапе выделить группу повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Так, показано, что наличие высокой ЛТ, депрессии по шкале Zung >45 баллов, типа коронарного поведения А и SDNN<70 ms на 5-7 сутки ИМ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в 100% у мужчин, в 70% - у женщин, в 67,6% - у пациентов до 65 лет и в 87% - у пожилых.
Впервые научно обоснована прогностическая ценность различных шкал для определения тревоги и депрессии и показано, что шкала Zung и шкала РТ демонстрируют более высокие прогностические индексы по сравнению со шкалами HADS во всех исследуемых группах.
Впервые у пациентов с Q-образующим ИМ установлены патофизиологические механизмы неблагоприятного влияния повышенных депрессии и тревоги на течение заболевания. Показано, что высокие уровни депрессии и тревоги связаны с повышением плазменной концентрации воспалительных цитокинов, вегетативным и цитокиновым дисбалансом, тромбоцитарной гиперагрегацей независимо от тяжести самого ИМ.
Впервые у пациентов с Q-образующим ИМ установлена прогностическая ценность повышения уровней различных воспалительных маркеров на 5-7 сутки ОИМ. При анализе показателей относительного риска впервые выявлено, что повышенные концентрации С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерферона (ИНФ) увеличивают риск развития неблагоприятного исхода в течение года в 4-11 раз.
Впервые доказана высокая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных ОИМ разного пола и возраста. Показаны преимущества длительного реабилитационного воздействия по сравнению с трехмесячным курсом, выраженные в более стойком контроле за факторами риска (артериальная гипертензия, соблюдение диеты, гиперхолестеринемия, курение) и большей оптимизации психоэмоционального статуса пациентов.
Впервые установлена необходимость назначения ИОЗС сертралина в дозе 50 мг у пациентов с ИМ на основании применения оценочной шкалы депрессии Zung, обусловленная его доказанным антидепрессантным и антивоспалительным действием, что приводит к значимому снижению риска развития неблагоприятного исхода.
Практическая значимость
Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, опросника Дженкинса) и лабораторных исследований у больных ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода.
Разработана комплексная реабилитационная программа для больных ИМ, включающая психологическое воздействие и мероприятия по модификации поведенческих факторов риска у больных разного пола и возраста, показана ее клиническая и прогностическая эффективность на стационарном и амбулаторном этапах.
Положения, выносимые на защиту
-
Выраженность психофизиологических нарушений у пациентов с Q-образующим ИМ оказывает влияние на тяжесть госпитального периода заболевания и годовой прогноз в зависимости от пола и возраста пациентов. У мужчин и пожилых пациентов уровни депрессии и тревоги в большей степени связаны с тяжестью ИМ, чем у женщин и молодых. Для женщин большую прогностическую роль имеет госпитальная депрессия, а для мужчин – тревожность.
-
К механизмам реализации неблагоприятного клинического и прогностического действия тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с Q-образующим ИМ относятся активация процессов воспаления и ухудшение гемореологических свойств крови, зависящие от пола и возраста пациентов. Связь субклинического воспаления и депрессии более выражена у мужчин по сравнению с женщинами и пациентов до 65 лет по сравнению с пожилыми.
-
Поведенческая реабилитационная программа у больных Q-образующим ИМ оптимизирует течение постинфарктного периода независимо от пола и возраста пациентов, и ее эффективность возрастает при более длительном воздействии.
-
Назначение ингибитора обратного захвата серотонина сертралина при ОИМ оказывает благоприятный клинический, психофизиологический и антивоспалительный эффект и является безопасным.
Внедрение результатов исследования в практику
Диагностика психоэмоциональных нарушений, показателей провоспалительного статуса, гемореологических свойств крови, поведенческая реабилитационная программа внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, кардиологического санатория «Меркурий», амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово, 2003), Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2006), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), , заседании Кузбасского научного центра «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2009), Юбилейной, VIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 430 источников, из них – 340 иностранных. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 59 таблицами.
Публикации
