Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и [овосибирске остается на высоком уровне, как среди мужчин, так и среди жен-цга {Р. Оганов, 2000: В. Гафаров, 2000). Наибольший удельный вес в этой стати-гике составляет инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). Хотя ишеми-еская болезнь сердца (ИБС) и ИМ возникают у женщин прішерно на 10 лег озднее, чем у мужчин (Lerner et al., 1986), темпы роста заболеваемости ИБС у ;еншдн более высокие (М Регаша, 1996: P.Jong et al., 1996;. V. Chiamvimonvat et [., 1998).
Большинство исследователей связывают эти неблагоприятные тенденции с на-оплением факторов риска в женской популяции: артериальной гипертонии, шерхолестеринемии, избыточной массы тела, курения, потери эстрогенной плиты в период менопаузы (С. Чурина, 1983, В.Гафаров, 2000, IKaski, 2000). ольшое значение в развитии и прогрессировают ИБС у женщин уделяется, в гличне от мужчин, метаболическим отклонениям гомеостаза, в частности, угле-одного (W.Kannel et al., 1979, J Manson et al., 1991, P. Douglas et al., 1996, JI. [оборджганидзе и др., 1996) и изменениям психологического статуса vLCerqueira, 1995, Е. Гаврнлова, 1999), которые рассматриваются как независи-ые факторы риска ИБС у женщин. Качество жизни (КЖ) у женщин нередко вляется определяющим и в формировании других факторов риска: ожирения, ртериатьной гипертонии, курения и. т. д.
Особенно важно определение КЖ в постинфарктном периоде при формирова-ии новой модели здорового образа жизни. Учет этого фактора и воздействие на гго определяет, в конечном итоге, эффективность других лечебных и реабилита-ионных мероприятий (О.А. КараджаеваД991; А. Куимов, Г. Якобсон, 1992; Т. асовская, 1997; М.Черепанова,2000). В частности показано (A. Denisses, Jaarsma, 1996, X. Wellin, L.Wilhelmsen,1997; И.В. Романова,2000; ЯВ. Цветко-ї,2000), что повышение смертности после перенесенного ИМ достоверно корре-нрует со степенью депрессии, малой социальной активностью и низким уровнем ищальной поддержки. Существуют наблюдения, что при длительном пребыва-
ний в стационаре чаще формируется ипохондрический и кардиофобический синдромы, тогда как ранняя активация и выписка из стационара оказывают благоприятное воздействие на психологический статус и КЖ. Цель исследования: определить особенности доклинического и клинического периодов у женщин с инфарктом миокарда, а так же качество жизни в постинфарк ном периоде болезни. Задачи исследования:
-
Выявить особенности факторов риска, клинического течения и прогноза фаркта миокарда у женщин в разных возрастных группах.
-
Изучить особенности метаболического статуса у женщин, больных инфарю миокарда в разных возрастных группах.
-
Изучить особенности психологического статуса и качества жизни и их влшг на вторичную профилактику инфаркта миокарда.
Научная новизна.
На основании клинического материала инфарктного отделения МКБ N 1 г. Не сибирска впервые проанализированы особенности доклинического и клиническ течения, прогноза и вторичной профилактики ИМ у женщин различного возраста.
Определены особенности факторов риска, метаболического и психологическ статуса в динамике ИМ.
Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни
после ИМ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Имеются отличия в частоте и тяжести факторов риска возникновения и те ния острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин.
-
Нарушения репродуктивной функции и метаболический статус женщин яі ются важными ассоциированными состояниями, влияющими на течение и прог инфаркта миокарда у женщин.
-
Психологическое состояние женщин является важным фактором качества жизни и реабилитации после инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы.
Полученные данные позволят точнее прогнозировать течение острого ИМ н предупреждать вероятные осложнения. Выявленные особенности метаболического и психологического статуса женщин, больных ИМ, позволят уточнить рекомендации по вторичной профилактике болезни в отличие от аналогичных рекомендаций у игужчин.
Внедрение научных результатов исследования.
Основные результаты работы внедрены в практику на базе инфарктного отделения МКБ № 1 г. Новосибирска.
По результатам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых НГМА (Новосибирск, 2001), городской научно-практической конференции (Новосибирск, 2001), конференции, посвященной 20-ю кардиодиспансера (Красноярск, 2001), конференции по реабішггации и вторичной профилактике ИБС (Москва 2001). Апробация прошла на проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням НГМА 23.01.2002 г.
Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 20 таблиц, 5 рисунков. Список литературы включает 71 отечественный и 148 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных.
Исследование проводилось на клинической базе кафедры факультетской терапии НГМА - отделегаш неотложной кардиологии муниципальной городской больницы № 1 г. Новосибирска.
Обследовались 100 женщин с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст - 62,7 ± 2,9 года) и 115 мужчин с ОИМ в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 54,4 ± 1,2 года). Женщины составили основную группу обследованных больных, а мужчины - группу сравнения. Под-
бор больных происходил в одно и то же время 1999 - 2000 гг. методом случайной выборки каждого второго больного, поступившего из блока интенсивной терапии в отделение.
В дальнейшем основная группа - женщины была разделена для анализа две подгруппы: женщины с ОИМ до 60 лет и женщины с ОИМ - 60 лет и стар Такое разделение обусловлено большими различиями в патогенезе и особенное течения ОИМ у женщин в динамике инволюции репродуктивной функции. Методы исследования.
Первичное обследование больного включало в себя регистрацию паспо ных данных, анкетирование больного по анкете, разработанной на кафедре факу тетской терапии (проф. АД. Куішов) для регистрации всех клинических локазател наблюдение за больными в течение стационарного периода болезни и через полп после выписки.
Оценивались особенности течения болезни, локализация и глубина по жения миокарда, осложнения острого, подострого периодов болезни и постстац нарного периода восстановления и реабилитации, выявлялись факторы рис сопутствующие заболевания и их особенности, учитывался соїшально-трудої статус пациентов, психологическші статус и особешюсти проводимой медикам тозной терапии.
Все данные в анкете шифровались и заносились в специальные програм для компьютерной обработки.
Юшнико-функциональные методы исследования.
При оценке клинического статуса и сборе анамнестических данных на день поступления в стационар учитывались все факторы риска, особенно репродуктивной функции, а также степень и характер ожирения.
Индекс массы тела (ИМТ) свыше 25кг/м позволял диагностировать избыточную массу тела, а свыше 30кг/м расценивался как ожирение. Различали также тип распределения жировой клетчатки: андроидный (центральный) или ганоидный (периферический) по соотношению окружности талии к окружности бедер. Индекс «окружность талии/окружность бедер», равный 0,8 - 0,85 у жен-
щин, характерен для андроидного типа распределения жировой клетчатки, индекс меньше этих значений - для ганоидного типа.
Электрокардиографическая диагностика ОИМ проводилась в 12 стандартных отведениях и расшифровывалась по диагностическим критериям, принятым для ОРІМ.
Эхокардиография сердца проводилась на аппарате Aloka (Japan) в двух режимах (В - секторальное сканирование и М - одномерная эхокардиограм-ма). Проводились измерения: диаметр аорты - АО, левое предсердие - ЛП, правый желудочек - ПЖ, конечный диастолический размер левого желудочка - КДР, конечный систолический размер левого желудочка - КСР, толщина межжелудочковой перегородки - Т, конечный диастолический объем левого желудочка -КДО, конечный систолический объем - КСО, ударный объем - УО. Для характеристики функционального состояния левого желудочка определяли: фракцию выброса (ФВ), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ). (Все функциональные исследования проводились на базе функционального отделения МКБ № 1 г. Новосибирска).
Лабораторные методы исследования,
Лгатидный спектр сыворотки крови: общий холестерин (ХС), триг-лицериды (ТТ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) определяли ферментативным колорішетрическим тестом (GPO - РАР) лаборатории «Biosub» (Gemany).
Определение С-пептида в сыворотке крови.
Скорость поглощения С-пептида печенью постоянна (около 12%) и значительно менее эффективна (чем инсулина), поэтому определение содержания С-пептида, а не самого инсулина, обеспечивает более достоверную информацию о секреции инсулина бета-клетками и состоянии чувствительности периферических тканей к инсулину. С-пептид определяли методом иммунолюминометрического анализа с помощью наборов и люминометра ЛИАНА (Чехия) в венозной крови после 12-часового голодания. (Определение С-пептида и липидного спектра крови проводилось в лаборатории Бабина С. П. НИИ терапии СО РАМН).
Определение микроальбуминурии в утренней порции мочи определя-
ли с помощью стрип-теста полуколичественным экспресс-методом URS (Urine Reagent Strips, «Тесо diagnostics», USA). Микроальбуминурией по данным стрип-теста считается уровень не более 30 мг/дл; шкроальбуминурией - 100 мг/дл и более. Микроальбуминурию определяли в течение первых 7-10 дней пребывания в стационаре, после стабилизации состояния.
Прооксндантная активность крови определялась по регистрации хед люмішисцентного (ХМЛ) ответа лейкоцитов крови. Принцип ХМЛ заключаете} способности неитрофилов генерировать акпшные формы кислорода, под действи которых добавленные к ним вещества - люминофоры начинают испускать кван света, улавливая биохемилюминометром и преобразуемые в электрические сигаа: Измерения интенсивности ХМЛ проводилось на биохемилкжннометре «СКИФ 0301» (СКБ «Наука», Красноярск). Результаты выражались в количестве импу; сов/единицу времени.
Антиоксидантная активность (АОА) сыворотки крови определялась модифицированному хематюминисцентному методу (Журавлев А.И., 191 Результаты АОА выражали б условных единицах, которые соответствовг кратности подавления ХМЛ, индуцируемой НО в присутствии сыворотки. (Опре, ление прооксидантной активности и АОА проводилось д.м.н. С. Д. Маянской).
Психометрические методы исследования.
Определение типа «коронарного поведения» проводили по методу Jenkins. При этом коронарное поведение относили к типу А, если суммарі количество баллов не превышало 30, к типу АБ - при количестве баллов от 31 до и к типу Б - если число баллов было более 45. Тестирование проводили в состоят покоя на пятые-седьмые сутки пребывания в стационаре.
Определение уровня личностной и реактивной тревожности осущеста ляли в те же сроки по методу Ч. Спилбергера и Ю. Ханина. По шкале Ч. Спилбер гера и Ю. Ханина уровень ЛТ до 30 баллов оценивали как низкий, от 31 до 45 умеренный и более 45 - повышенный.
Состояние депрессии определяли по шкале скрытой депрессии по Цунгу.
Качество жизни оценивали с помощью «Ноттингемский профиль здо-
эовья» (НПЗ). Методика состоит из двух частей. Первая часть содержит шесть зазделов и 38 вопросов. Количественный показатель пунктов каждого раздела тредставляет собой взвешенную величину; сумма показателей в каждом разделе )авна 100,00, что соответствует наихудшему качеству жизни по параметру, отра-кенному в данном разделе. Вторая часть методики служит для оценки влияния :остояния здоровья на основные виды деятельности пациента: трудовую, ведение Юмашнего хозяйства, межличностные отношения, половую жизнь, занятия побимым увлечением, активный отдых. В этой части методики не предусматри-тется количественная оценка изучаемых параметров качества жизни.
(Исследование психологического статуса пациентов проводилось при сонсультативной помощи зав. кафедрой медицинской психологии ФУВ НГМД -с. м. н. Т. Ю. Ласовской).
Статистическая обработка результатов исследования.
Результаты исследования обработаны согласно общепринятым методам ггатистического анализа. Анализ проведен на IBM - совместимом компьютере на >азе процессора Intel Pentium-II с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для Windows-95 (версия 7).
Проведены расчеты среднеарифметического значения показателей (М), реднеквадратического отклонения от средней (5), ошибки средней (м). Досто-іерность показателей оценивалась с помощью критерия Стьюдента - Фишера, вровень значимости составил 0,05 (р<0,05).
