Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реабилитационно-экспертная диагностика и реабилитация инвалидов, перенесших инфаркт миокарда (обзор литературы) 12
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Медико-социальная характеристика инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда 39
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Результаты реабилитационно-экспертной диагностики реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда
3.1. Клинико-функциональная составляющая реабилитационного потенциала
3.1.1. Данные клинико-функционального обследования 54
3.1.2. Данные исследования физической выносливости 68
3.1.3. Данные исследования умственной работоспособности 71
3.2. Психологическая составляющая реабилитационного потенциала 86
3.3. Профессиональная составляющая реабилитационного потенциала 88
3.4. Социальная составляющая реабилитационного потенциала 94
Глава 4. Исследование качества жизни инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда 98
Глава 5. Определение потребностей инвалидов в реабилитационных мероприятиях и модели индивидуальной программы реабилитации
5.1. Определение потребностей инвалидов в реабилитационных мероприятиях 108
5.2. Модели индивидуальной программы реабилитации 111
Заключение 116
В ыводы 132
Практические рекомендации 135
Библиографический список использованной литературы 136
- Медико-социальная характеристика инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда
- Клинико-функциональная составляющая реабилитационного потенциала
- Психологическая составляющая реабилитационного потенциала
- Определение потребностей инвалидов в реабилитационных мероприятиях
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется первым ранговым местом заболеваний системы кровообращения в структуре причин заболеваемости, инвалидности населения и смертности.
Согласно данным официальной статистики (Госкомстат России, 1995-1997; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации (РФ), 1998) на долю болезней системы кровообращения приходится 53,5% всех случаев смерти среди населения страны. Эти заболевания стабильно занимают первое место в структуре причин инвалидности. Инвалиды вследствие болезней системы кровообращения в общем контингенте инвалидов РФ составляют - 34,8% и занимают первое место в структуре общей инвалидности; в структуре первичной инвалидности в последние годы они также стабильно занимают первое место и составляют - 48,4% (Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Гришина Л.П., 2004). В Российской Федерации число впервые признанных инвалидами ежегодно превышает 1 млн. человек, из которых лица трудоспособного возраста составляют 49,9%. При этом 80-85% инвалидов являются жителями городов РФ (Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Кузьмишин Л.Е. и др., 1998; Осадчих А.И. и др., 2002; Пузин С.Н., 2003; Гришина Л.П., 2004).
Имеются многочисленные литературные сведения, касающиеся различных аспектов заболеваемости и первичной инвалидности, вследствие болезней органов сердечно-сосудистой системы. Установлено, что в этом классе заболеваний значительно преобладает инвалидизирующая роль ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) (Трангейзер В.А. и др., 1979; Николаева Н.В. и др., 1989; Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Кузьмишин Л.Е. и др., 1998; Осадчих А.И. и др., 2001, 2002; Гришина Л.П., 2004). Удельный вес инвалидов с ИБС в общем контингенте инвалидов РФ вследствие болезней системы кровообращения наивысший и составляет 45%. В структуре первичной инвалидности также наблюдается существенное преобладание ИБС
5 (18,3%), среди которой инвалиды молодого возраста составляют - 8,8% (Гришина ЛЛ. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Гришина Л.П., 2004).
Определяющей причиной инвалидности у больных с ИБС является развитие инфаркта миокарда (ИМ). Принимая во внимание, что пик заболеваемости острым инфарктом миокарда приходится на трудоспособный возраст, и то, что в настоящее время имеется тенденция к его "омоложению", рецидивам, раннему формированию сердечной недостаточности, обуславливающие высокую инвалидизацию трудоспособного населения, реабилитация лиц молодого возраста имеет важное социальное значение.
Таким образом, актуальность проблемы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, обусловлена частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения, что ведет к большим моральным, экономическим и социальным потерям.
По вопросу реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, проводились широкие исследования как в клиническом, так и в медико-социальном аспекте. Проблемой, связанной с вопросами врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации данной категории инвалидов занимались многие исследователи (Хвиливицкая М.И., Танюхина Э.И., 1967, 1968; Трангейзер В.А. и др., 1972, 1976, 1979; Шхвацабая И.К., 1978, 1982; Колесник Ф.А. и др., 1984, 1985; Танюхина Э.И. и др., 1989, 1993; Николаева Н.В. и др., 1992, 1996).
Преобразования в нашей стране, направленные на создание равных возможностей всем членам общества, привели к изменению политики государства в отношении инвалидов. Цель социальной политики государства в отношении инвалидов - максимально возможная интеграция их в общество. Определяющее значение для реализации социальной политики по созданию условий, позволяющих инвалиду вести полноценный образ жизни, имеет Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Утверждение в законодательном порядке новых понятий инвалидности и инвалида изменило методологию и методику экспертизы инвалидности, которая рассматривается как медико-социальные последствия стойкого нарушения здоровья и ограничения в связи с этим жизнедеятельности человека. С этих позиций реабилитация инвалида рассматривается как восстановление указанных связей человека и общества.
Реабилитационные возможности инвалида отражает его реабилитационный потенциал (РП), который в контексте концепции инвалидности, а именно — формы взаимоотношения инвалида и общества, представляет собой единство биолого-психофизиологического и социально-средового статуса человека. Оценка РП по всем его составляющим по качественным и количественным характеристикам аргументирует определение реабилитационных мер, формирующих индивидуальную программу реабилитации инвалида (ИПР).
Новые критерии инвалидности, рассмотрение задач, стоящих перед медико-социальной экспертизой, в которые вошли помимо задач вынесения традиционных заключений, решение вопросов о мерах социальной защиты и разработка ИПР инвалида, обуславливают необходимость совершенствования и разработки новых методов реабилитационно-экспертной диагностики. Реабилитационно-экспертный диагноз в отличие от клинико-экспертного, используемого в предыдущие годы, позволит оценить потенциальные способности инвалида, отразить его статус и социально-ролевую позицию во взаимодействии с внешней средой и обществом, определить реабилитационный потенциал, который является исходным моментом для разработки индивидуальной программы реабилитации и развертывания процесса реабилитации (Осадчих А.И. и др., 2001).
Таким образом, актуальность темы определяется частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения и необходимостью полноценной реабилитации лиц, ставших инвалидами вследствие инфаркта миокарда.
Работа выполнена в рамках плановых научно-исследовательских работ (НИР) Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») «Методические подходы к определению реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза, обоснование индивидуальной программы реабилитации инвалидов» № гос. регистрации 01.2.00 310665 и «Разработка критериев реабилитационного прогноза у инвалидов вследствие вис-церо-метаболических нарушений» № гос. регистрации 01.2.00 310687. Цель исследования.
Разработать современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.
Задачи исследования:
Дать медико-социальную характеристику инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда.
Разработать критерии и показатели оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, оценить уровень их реабилитационного потенциала.
Изучить качество жизни (КЖ) инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определить возможность использования параметров шкал опросника MOS SF-36 для оценки реабилитационного потенциала.
Изучить потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в мероприятиях медико-социальной реабилитации.
Разработать модели индивидуальных программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.
8 Личный вклад автора.
Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе данных, результатов диагностики, непосредственном ведении больных в отделении, проведении велоэргометрического исследования для оценки физических возможностей и психофизиологического исследования для оценки умственной работоспособности на программно-аппаратном комплексе (ПАК) «Мультипсихометр-03». Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.
Научная новизна.
Впервые представлена медико-социальная характеристика инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда.
Впервые разработаны алгоритмы диагностики реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и его составляющих.
Определены критерии и показатели оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. Оценен уровень реабилитационного потенциала данного контингента.
Впервые проведена оценка умственной работоспособности инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, выявлены клинико-психофизиологические закономерности.
Оценено качество жизни инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определены возможности использования параметров шкал опросника MOS SF-36 для оценки их реабилитационного потенциала.
Определена потребность данного контингента инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации. Разработаны современные подходы и модели индивидуальных программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.
9 Практическая значимость.
Комплексная реабилитационно-экспертная диагностика составляющих реабилитационного потенциала и реабилитационного потенциала в целом у лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, позволила разработать алгоритмы диагностики и оценки составляющих реабилитационного потенциала, критерии и показатели оценки его уровня, определить потребность этой категории инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации и разработать конкретные модели их ИПР, что может быть использовано в работе специалистов федеральных бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений.
Использование параметров шкал опросника MOS SF-36 может служить для первичной оценки реабилитационного потенциала и его контроля в процессе реабилитации у данной категории инвалидов.
Программно-аппаратный комплекс «Мультипсихометр - 03» может использоваться в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждениях для объективной оценки психофизиологических возможностей инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, при профориентации и разработке трудовых рекомендаций.
Предлагаемые модели ИПР могут быть использованы при разработке программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в учреждениях МСЭ, что будет способствовать скорейшей интеграции их в общество.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, должны основываться на оценке их реабилитационного потенциала, включающего клинико-функциональную составляющую, в том числе физическую выносливость и умственную работоспособность, а также профессиональную и социальную составляющие. Психологическая составляющая не лимитирует уровень реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, од-
10 нако психологический статус следует учитывать при составлении индивидуальных программ реабилитации.
Реабилитационно-экспертную диагностику составляющих реабилитационного потенциала целесообразно проводить согласно разработанным алгоритмам.
Клинический прогноз является определяющим в оценке уровня реабилитационного потенциала.
Опросник SF-36 можно использовать для первичной оценки уровня клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала и оценки его динамики в процессе реабилитации.
5. Потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт
миокарда, в реабилитационных мероприятиях определяется уровнем реаби
литационного потенциала:
при высоком уровне - преимущественно в мероприятиях, направленных на физическую реабилитацию и рациональное трудовое устройство, модификации образа жизни, социокультурной реабилитации;
при среднем уровне - в медикаментозной терапии, физических методах реабилитации, модификации образа жизни, рациональном трудовом устройстве с обучением или переобучением, социокультурной и социально-средовой реабилитации;
при низком уровне — в постоянной патогенетической и симптоматической терапии, в эндоваскулярных методах лечения, психотерапии, в рациональном трудовом устройстве на дому, социально - средовой реабилитации.
Внедрение в практику.
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в практической деятельности клиники ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» и ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Санкт-Петербургу». Изданы методическое пособие «Алгоритм реабилитационно-экспертной оценки социального статуса инвалида» и методические рекомендации «Определение реабилитационного потенциала и ти-
повые программы реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда».
Апробация работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росзд-рава». Результаты исследования представлены в докладах на VIII, X и XI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 6 статей - в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК и 7 статей и тезисов - в научных журналах и сборниках; 1 методическое пособие, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 181-странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, содержащего 246 источников отечественных и зарубежных авторов и приложения. Диссертация содержит 26 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.
Медико-социальная характеристика инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда
Во всем мире отмечается повышенное внимание к заболеваниям системы кровообращения, поскольку они по-прежнему продолжают занимать ведущие места в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения. В связи с этим сердечно-сосудистые заболевания практически во всех экономически развитых странах мира стали главной проблемой здравоохранения. В Российской Федерации они также представляют одну из основных проблем современной медицины (Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Тала-лаева Н.Д., 1995; Кузьмишин Л.Е. и др., 1998, 1999; Осадчих А.И., Пузин С.Н., 2002; Гришина Л.П., 2004).
Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. На нее приходится 50% всех случаев заболеваний системы кровообращения (Коробов М.В., Помни-ков В.Г., 2003). Среди взрослого населения заболеваемость ИБС составляет 20% (Шулутко Б.И., Макаренко СВ., 1998). В последнее время отмечается тенденция к «омоложению» этой патологии. Лица в возрасте до 40 лет составляют 14-20% больных с ишемической болезнью сердца (Коробов М.В., Помников В.Г., 2003; Баскакова Н.П., 2006). По данным проспективных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003).
Немаловажное значение в возникновении заболеваний сердечнососудистой системы, в том числе и ишемической болезни сердца играют факторы риска. Известно более 100 факторов риска (Hopkins P.N., Williams R.S., 1986; Higgins М. et al., 1987; Kannel W.B. et al., 1994; Kannel W.B., 1996,1997). Существуют их разные классификации, предлагаются различные концептуальные модели (Захаров В.Н., 2001; Leon A.S.,1987; Stokes J., 1990).
Ведущими факторами риска считаются артериальная гипертензия, недостаточная двигательная активность, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, курение и злоупотребление алкоголя (Ганелина И.Е., 1977; Малая Л.Т. и др., 1981; Мухина Н.А., 1995; Оганов Р.Г., 1996; Рональд В.Ф. Кэм-пбелл, 1997; Захаров В.Н., 2001; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Сыркин А.Л., 2003; Эдейр О.В., 2004).
В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ише-мической болезни сердца (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). Смертность от ИБС в нашей стране оказалась наивысшей в Европе у лиц от 35 до 65 лет, превысив цифры 100 для женщин, и 350 для мужчин на 100 000 тыс. населения в год (Аронов Д.М., 2002). Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость ИБС, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных (Трангейзер В.А. и др., 1972, 1976, 1979; Колесник Ф.А. и др., 1985; Николаева Н.В., Риехо-кайнен Е.Л., Комина Т.В., 1989; Гришина Л.П. и др., 1995; Кузьмишин Л.Е., Войтехов Д.Д., Гришина Л.П., 1998; Зайцев В.П., 2002; Осадчих А.И., 2002; Гришина Л.П., 2004).
Таким образом, в XX веке во всех экономически развитых странах отмечался достаточно высокий уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца и смертности от нее, причем основная причина смертности - инфаркт миокарда и его последствия (осложнения).
Инфаркт миокарда - болезнь сердечно-сосудистой системы, которая является причиной смерти сотен тысяч человек в развитых странах ежегодно. В США регистрируется приблизительно 1,5 млн. человек в год, перенесших ИМ (Шулутко Б.И., Макаренко СВ., 1998; Сыркин А.Л., 2003). Как в США, так и в нашей стране ежегодная смертность от инфаркта миокарда превышает 600 тыс. человек, причем большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста (Комаров Ф.И., 1991; Мухина Н.А., 1995; Ро нальд В.Ф. Кэмпбелл, 1997; Шулутко Б.И., Макаренко СВ., 1998; Gillum RF., 1994).
Инфаркт миокарда преимущественно встречается в индустриально развитых странах. В крупных городах он регистрируется значительно чаще, чем в сельской местности (болезнь цивилизации) (Сыркин А.Л., 2003).
Общепризнанным во всем мире является факт преобладания среди больных инфарктом миокарда лиц мужского пола. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота инфаркта миокарда среди мужчин в возрасте 20-24 лет составила 0,08 на 1000 человек, в 30-39 лет -0,76; 40-49 -2,13; в 50-59 лет - 5,81; 60-64 года - 17,12. У женщин атеросклероз коронарных артерий развивается на 10-15 лет позже, и в возрасте до 40-50 лет инфаркт миокарда встречается в 5-6 раз реже, чем у мужчин. В более поздние возрастные периоды эта разница нивелируется (Шулутко Б.И., Макаренко СВ., 1998; Сыркин А.Л., 2003).
В последние годы отмечается рост заболеваемости инфарктом миокарда, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Считается, что наиболее всего подвержены этому заболеванию мужчины в возрасте до 50 лет. В настоящее время все чаще ИМ развивается в более молодом возрасте. Не являются редкостью случаи заболевания инфарктом миокарда и до 40-летнего возраста, что подтверждается многими зарубежными и отечественными исследователями (Малая Л.Т., Волков В.И., 1978; Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю., 1981; Руда М.Я., Зыско А.П., 1981; Галичева Н.А., 1986; Виноградов А.В., Климов А.Н., Клиорин А.Н., 1987; Маколкин В.И., Овчаренко СИ., 1989; Чазов Е.И., 1992; Алперт Дж., 1994; Ганелина И.Е., 1997; Рональд В.Ф. Кэмпбелл, 1997; Смирнов Г.Б., 2002; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Сыркин А.Л., 2003; Эдейр О.В., 2004; Hlatky М. et al., 1989; Gersh B.J., Rahimtoola Sh. H., 1997; Lavie С J., 2005).
Клинико-функциональная составляющая реабилитационного потенциала
Выбор методов исследования определялся возможностью получения количественной информации в динамике, их физиологичностью и репрезентативностью. Использованы клинико-функциональные с различными нагрузками, реабилитационно-экспертные методы исследования, а также определение качества жизни с помощью общего международного адаптированного для использования в России опросника SF-36, математико-статистический и аналитический методы исследования, позволившие в целом получить комплексную оценку состояния наблюдаемых больных, оценить их реабилитационный потенциал с целью получения данных для обоснования индивидуальной программы реабилитации.
В основу работы положены результаты реабилитационно-экспертного обследования и комплексной многопрофильной реабилитации 120 инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. Обследование проведено в терапевтическом отделении клиники ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Рос-здрава» за период с 2001 по 2004 годы.
Клинико-функциональные методы исследования.
Клинический метод исследования включал общепринятую в терапевтической практике методику обследования, оценку общего статуса больного. Отражались жалобы, анамнез жизни и заболевания, факторы риска, данные объективного осмотра. Больным проводились клинико-лабораторные исследования, такие как клинический анализ крови, биохимический анализ крови (с определением уровня холестерина, бета-липопротеидов, фосфоли-пидов и др.), коагулограмма, общий анализ мочи. Из функционально-диагностических методов исследования больным применялись - электрокардиограмма (ЭКГ), суточное ЭКГ-мониторирование, ЭХО-кардиография, ве-лоэргометрическое исследование для оценки физической работоспособности, а также проводилось исследование психофизиологических возможностей на программно-аппаратном комплексе (ПАК) «Мультипсихометр-03» одновременно с суточным ЭКГ-мониторированием и исследование психологического статуса. По показаниям проводились консультации специалистов (невролога, окулиста и др.).
Электрокардиограмма регистрировалась по общепринятой методике при скорости движения бумаги 50 мм/сек в 12 отведениях: трех стандартных (I, II, III), трех усилителей однополюсных (AVR, AVL, AVF) и в шести грудных (V1-V6); а также в трех отведениях по Небу (A, D, І). В ходе исследований использован электрокардиограф «Cardio Zmart» фирмы Hellige. Анализировались амплитудные и временные показатели ЭКГ. Ряд отведений записывались на вдохе, по мере необходимости снимались дополнительные грудные отведения на 2 ребра выше стандартной съемки (для уточнения Рубцовых изменений или при трудностях диагностики гипертрофии правых отделов сердца). При анализе электрокардиограммы важное значение придавалось изменению ЭКГ в динамике как в период пребывания больного в стационаре, так и при сопоставлении с ранее снятыми ЭКГ. Заключение делалось после изучения анамнеза и клиники в целях уточнения давности заболевания, его характера и генеза. По совокупности данных оценивалась степень выраженности изменений ЭКГ (небольшие, умеренные, отчетливые, выраженные).
Суточное ЭКГ-мониторирование проводилось в условиях каждодневных, естественных индивидуальных нагрузок пациента. Это исследование исключало элемент случайности, возможный при кратковременной однократной съемке ЭКГ и позволяло выявить скрытые или неопределенные нарушения сердечной деятельности.
Суточное мониторирование производилось с помощью комплекса «Кардиотехника», состоящего из носимых мониторов-анализаторов «Кар-диотехника - 4000» и «Кардиотехника - 2000» и блока обработки результатов, включающего ЮМ- совместимый компьютер с принтером, адаптера для ввода сигнала в компьютер, программного обеспечения для взаимодействия с монитором и обработки результатов. Комплекс «Кардиотехника -2000» применялся при повторных наблюдениях. Он обеспечивал автоматическую фрагментарную регистрацию ЭКГ в трех отведениях при появлении каких-либо нарушений ритма и изменениях сегмента ST. Комплекс «Кардиотехника - 4000» применялся при первичном обследовании больного и в сложных случаях. Это 3-х канальные микропроцессорные цифровые регистраторы ЭКГ, обеспечивающие непрерывную регистрацию и анализ ЭКГ в трех отведениях в течение 24-х часов. Постоянно регистрировались параметры ЭКГ: частота сердечных сокращений (ЧСС), смещение и наклон сегмента ST в каждом из отведений, варианты нарушений ритма различных видов и запись фрагментов ЭКГ при появлении каких-либо иных нарушений. Анализ производился по методике суточного мониторирования «ИНКАРТ», разработанной в НИИ кардиологии. В течении мониторирования больной вел дневник, куда заносил изменения субъективных ощущений, время и условия их возникновения.
ЭХО-кардиография с допплеровским анализом проводилась в городском диагностическом центре №1 (Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, 10). Оценивались такие показатели, как диаметр аорты; размер левого предсердия, конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. А также: фракции укорочения и выброса; сократимость миокарда; наличие зон гипокинезии, акинезии и дискинезии; аортальный, митральный и трикус-пидальный клапаны; размер полости правого желудочка; легочная артерия и давление в ней; правое предсердие. Проводилась допплерография для выявления патологических потоков крови.
Психологическая составляющая реабилитационного потенциала
В результате проведенного корреляционного анализа были выявлены следующие взаимосвязи уровня психологической составляющей реабилитационного потенциала инвалида с такими признаками, как: - «степень распространенности атеросклеротического процесса» (0,2625); - «уровень физической выносливости» (0,2313); - «давность последнего ОИМ» (-0,1798); - «тип перенесенного ОИМ» (0,1729); - «наличие и степень выраженности артериальной гипертензии» (-0,1021); - «тип отношения к болезни» (-0,0773); - «функциональный класс стенокардии» (-0,0505); - «характер и степень выраженности нарушений ритма и проводимости» (-0,0290); -«наличие перенесенного ОИМ в анамнезе» (0,0242). Из приведенных данных видно, что уровень психологической составляющей реабилитационного потенциала инвалида связан с таким признаком, как «степень распространенности атеросклеротического процесса» (0,2625). Так, например, чем более выражена степень распространенности атеросклеротического процесса, тем ниже уровень психологической составляющей реабилитационного потенциала, и наоборот. Остальные коэффициенты не значимы.
Таким образом, для обследуемого контингента характерен высокий и средний уровень психологического реабилитационного потенциала (84,3%) с незначительными и умеренными нарушениями состояния базовых психических функций и эмоционально-волевой сферы. Только 15,7% обследованных имели низкий уровень психологической составляющей реабилитационного потенциала со значительными нарушениями состояния базовых психических функций и эмоционально-волевой сферы, связанных, по-видимому, с дис-циркуляторной энцефалопатией.
По уровню образования общий контингент больных распределился следующим образом: большее число инвалидов имели среднее специальное образование - 55,1%, общее среднее образование - 25,0%, высшее - 18,3%, незаконченное высшее - 0,8%, неполное среднее - 0,8%.
По видам трудовой деятельности до инвалидности (табл. 22), основную группу составили инвалиды, занимающиеся физическим трудом — 72 чел. (60,0%). Подавляющее большинство - 60 чел. (50,0%) занимались квалифицированным физическим трудом, меньшая часть, а именно - 12 чел. (10,0%) занимались неквалифицированным физическим трудом (грузчики, подсобные рабочие, уборщицы). Группу лиц, занимающихся квалифицированным физическим трудом, составили: водители транспортных средств - 37,9%; слесари - 24,3%; а также лица, занимающиеся сборочно-ремонтными работами - 21,6% и работающие в строительстве -16,2%.
Как видно из таблицы, лица, занимающиеся умственным трудом, составили 48 чел. (40,0%)). Различия по численности лиц, занимавшихся умет венным трудом высокой и средней квалификации были незначительны — разница составляла 6 чел. или 5,0%.
Анализ по возрастным группам показал, что квалифицированный физический труд по сравнению с неквалифицированным трудом преобладал как во второй (38,3%), так и в первой (11,7%) возрастных группах. Среди лиц, занимавшихся умственным трудом, в возрасте 40-49 лет преобладали лица, занимающиеся трудом средней квалификации (20,0%), в то время как в более молодом возрасте 30-39 лет- трудом высокой квалификации (4,2%).
По формам трудовой деятельности большая часть больных занималась физическими видами трудовой деятельности: преимущественно ручным физическим трудом было занято 12 чел. (10,0%), механизированными видами трудовой деятельности 60 чел. (50,0%) Определенный интерес в процессе исследования представляли условия труда, в которых работали инвалиды до получения основного заболевания. Односменный режим работы был у большинства больных - 98 чел. (81,7%), двухсменный — у 18 чел. (15,0%), трехсменный — у 4 чел. (3,3%). У подавляющего большинства -113 больных (94,2%) отсутствовали командировки, и только у 7 чел. (5,8%) работа была связана с командировками.
При выполнении работы рабочая поза свободная, сидя или до 40% стоя была у 46 чел. (38,3%), неудобная рабочая поза до 60% рабочего времени стоя - у 52 чел. (43,3%), вынужденная рабочая поза до 80 % рабочего времени стоя - у 22 чел. (18,4%).
Работа, связанная с наклонами корпуса до 50 за смену была у 70 больных (58,4%), до 100 наклонов - у 28 больных (23,3%), до 300 наклонов - у 22 больных (18,3%).
Определение потребностей инвалидов в реабилитационных мероприятиях
В зависимости от индивидуальных потребностей в программу реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, были включены реабилитационные мероприятия по всем аспектам комплексной реабилитации - медицинской, психологической, профессиональной и социальной с учетом уровня их реабилитационного потенциала. Успешность проведения реабилитационных мероприятий во многом зависела от эффективности и своевременности проведения медицинской реабилитации, устранения факторов риска. При формировании медицинского аспекта ИПР данного контингента определяющим моментом являлась оценка клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала, то есть кли-нико-функционального резерва инвалида на начало реабилитационного процесса. Этот вид реабилитации назначался всем инвалидам и проводился в условиях реабилитационного стационара с включением этиопатогенетического медикаментозного лечения, направленного на снижение и стабилизацию уровня липидов крови, улучшения коронарного кровотока и метаболизма миокарда, нормализацию и стабилизацию артериального давления, устранение и профилактику нарушений сердечного ритма, ликвидацию и профилактику прогрессирования сердечной недостаточности. Из мероприятий, способствующих восстановлению физической работоспособности, назначались и специальные методы лечебной физкультуры, физической тренировки на тренажерах, дозированная ходьба и др. В программе реабилитации также учитывали и потребность у данной категории инвалидов в физиотерапевтическом и санаторно-курортном лечении.
С учетом уровня реабилитационного потенциала и результатов проведенных реабилитационных мероприятий разработаны следующие модели ИПР инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. I. Высокий уровень РП Мероприятия медицинской реабилитации: 1. Поддерживающая и профилактическая медикаментозная терапия. 2. Диетотерапия (гипохолестериновая с ограничением калорийности, снижением содержания животного жира, поваренной соли, легкорастворимых углеводов). 3. Борьба с факторами риска (артериальная гипертензия, курение, злоупотребление алкоголя, ожирение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, недостаточная двигательная активность). 4. Физические методы лечения (родоновые и углекислые ванны при отсутствии противопоказаний, плавание в бассейне под контролем методиста ЛФК). 5. Рекомендации по активному образу жизни, физкультуре, тренирующей гимнастике, ходьбе, занятиям показанными видами спорта. 6. Психологическое консультирование. 7. Санаторно-курортное лечение. Мероприятия профессиональной реабилитации:
1. Рациональное трудовое устройство в пределах сохраненных профессиональных знаний, навыков и стереотипов в обычных производственных условиях с ограничениями по времени или объему, либо по другой специальности с использованием профессиональных навыков, либо выполнение работы в другой профессии равноценной по квалификации в полном объеме или с ограничениями по времени и объему. Доступен труд с преимущественно физическим напряжением - 2 класс тяжести; с интеллектуальными или эмоциональными нагрузками — 3.1 и 3.2 класс напряженности.
Рекомендуемые профессии: оператор ЭВМ, кассир, упаковщик в легкой промышленности, маркировщик, парикмахер, прессовщик пластмасс, укладчик малогабаритных изделий, сборщик очков, ремонтник оправ, оптик, страховой агент, рекламный агент, агент по распространению, ремонтник галантереи, сборщик галантерейных изделий, контролер часового производства, часовщик механических малогабаритных часов, часовщик электронных малогабаритных часов, учетчик, табельщик, дежурный бюро пропусков, приемщик готовых изделий, картонажник, слесарь-наладчик малогабаритного оборудования, контролер ОТК, комплектовщик, сборщик детских игрушек, электромонтер слаботочного оборудования, паспортист (ка), диспетчер пей-джерной связи, администратор, кондуктор, кладовщик, закройщик, скорняк, фотолаборант, фотограф в ателье, оформитель альбомов, ретушер, ремонтник бытовой техники, ремонтник негабаритного электрооборудования, инструктор автошколы (без выезда на линию), лаборант, рентген-лаборант, инструктор санпросвета, инструктор по ЛФК, инструктор производственного обучения, агент по снабжению, раздатчик инструментов, весовщик, продавец мелкорозничных товаров, оператор абонентского отдела узла связи, мастер по ремонту телефонов, инженер-энергетик, инженер по патентной и изобретательской работе, инженер по стандартизации, инженер по переподготовке кадров, инженер по технике безопасности. Мероприятия социальной реабилитации: 1 .Социокультурная реабилитация. 2. Консультирование по правовым вопросам. П. Средний уровень РП Мероприятия медицинской реабилитации: 1. Активная патогенетическая терапия (коронаролитическая, антиаритмическая, антигипертензивная, кардиотоническая и др.) с применением стандартов лечения в зависимости от наличия осложнений и сопутствующей патологии. 2. Реабилитация в стационаре 1-2 раза в год. 3. Физиотерапевтическое лечение при отсутствии противопоказаний, массаж. 4. Лечебная физкультура, дозированная ходьба, лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме, легкие спортивные упражнения. 5. Психологическая коррекция. 6. Трудотерапия. 7. Санаторно-курортное лечение. Мероприятия профессиональной реабилитации:
