Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Медико-социальные проблемы организации психиатрической помощи населению и управления психическим здоровьем (обзор литерату ры)
1.1. Клинико-статистическая характеристика распространенности психических расстройств у населения по важнейшим измеряемым критериям 13
1.2. Медико-социальные причины возникновения и развития психических заболеваний 32
1.3. Современные данные о профилактике психических расстройств и оптимизации управления психиатрической службой в новых экономических условиях 47
Глава 2 Программа, материалы и методы исследования 70
Глава 3 Клинико-статистический анализ динамики распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в 1991-2001гг 82
3.1. Динамика распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в 1991-2001гг 82
3.2 Динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами в Республике Та тарстан 1991-2001гг 92
3.3. Динамика первичного выхода на инвалидность вследствие психических расстройств в Республике Татарстан в 1993-2001гг 102
3.4 Динамика смертности больных с психическими расстройствами в 1991 -2001гг 104
,3.5. Региональные особенности распространенности психических расстройств и инвалид ности вследствие данных заболеваний в Республике Татарстан в 1991и 2001гг 105
3.6. Прогностическая оценка тенденций распространенности психических расстройств в Республике Татарстан 111
Глава 4 Изучение влияния медико-социальных факторов на формирование основных психических расстройств 115
4.1. Влияние медико-социальных факторов на формирование органических психических расстройств 115
4.2. Влияние медико-социальных факторов на течение шизофрении 129
4.3. Влияние медико-социальных факторов на течение эпилепсии 141
4.4. Влияние медико-социальных факторов при умственной отсталости 151
Глава 5 Математическое моделирование и индивидуальное прогнозирование основ ных психических расстройств 163
5.1. Индивидуальное прогнозирование пребывания больных с органическими психическими расстройствами в стационаре 164
5.2. Индивидуальное прогнозирование пребывания больных шизофренией в стационаре 173
5.3. Индивидуальное прогнозирование пребывания больных эпилепсией в стационаре 180
5.4. Индивидуальное прогнозирование пребывания больных с умственной отсталостью в стационаре 184
Глава 6. Социологический анализ мнения врачей-психиатров о деятельности психиатрических служб республики 189
Глава 7 STRONG Основные направления и эффективность медико-социальной профилак
тики психических расстройств STRONG 200
7.1. Первичная медико-социальная профилактика психических расстройств 201
7.2. Клиническая и экономическая эффективность медико-социальной профилактики у больных с органическими психическими расстройствами 209
7.3. Клиническая и экономическая эффективность медико-социальной профилактики у больных шизофренией 217
7.4. Клиническая и экономическая эффективность медико-социальной профилактики у больных эпилепсией 225
7.5. Клиническая и экономическая эффективность медико-социальной профилактики у лиц с умственной отсталостью 234
Заключение 244
Выводы 271
Практические рекомендации 275
Список литературы
- Медико-социальные причины возникновения и развития психических заболеваний
- Динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами в Республике Та тарстан 1991-2001гг
- Влияние медико-социальных факторов на течение шизофрении
- Индивидуальное прогнозирование пребывания больных шизофренией в стационаре
Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана здоровья населения, снижение заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни и периода профессиональной активности человека являются приоритетными направлениями социальной политики любого развитого государства. В нашей стране значительные трудности, сопровождавшие проведение радикальных социально-экономических реформ, привели к серьезному ухудшению показателей общественного здоровья (Вялков А.И., 2001; Денисов И.Н., 2001; Лисицын Ю.П., 2001; Онищенко Г.Г., 2001; Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И. и др., 2004). Исходя из этого, возникла потребность в проведении фундаментальных и прикладных исследований в области общественного здоровья, результаты которых должны стать научным фундаментом реформ в медицине и здравоохранении, направленных на повышение качества профилактической и лечебной помощи (Кучеренко В.З., 2002; Тищук Е.А., 2002; Вялков А.И., 2004; Лисицын Ю.П., 2004; Мамытов М.М. и др., 2004; Стародубов В.И., 2004, и др.).
В широком круге этих проблем особое место занимают вопросы психического здоровья населения, являющегося индикатором интеллектуального и духовного состояния общества, необходимым условием его успешного социально-экономического развития, фактором национальной безопасности страны (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Галиуллин А.Н., 2004; Казаковцев Б.А., 2004).
Психические и поведенческие расстройства являются одними из наиболее распространенных в мире. Так, по данным Н.К.Сухотиной с соавт. (2002), ими страдает 20-30% населения земного шара. Б.Д.Петраков (1995), проанализировавший результаты 550 эпидемиологических исследований, выполненных с учетом требований ВОЗ, показал, что распространенность психических болезней в 15 экономически развитых странах Запада увеличилась с 1971 г. по 1993 г. в 10 раз. На территории бывшего СССР, по данным выборочных исследований,
за 1930-1991 гг. показатели распростраЕе^щ^с^[^^ЙйКв№иісихических Рас_
ЬИМИОТеКА
«зк#
стройств увеличились в 8 раз: с 37,3 до 298,4 на 1000 населения, в том числе психозов - с 7,4 до 28,3 на 1000 населения, пограничных расстройств - с 9,6 до 205,3, в том числе неврозов - с 2,4 до 148,1, алкоголизма - с 0,6 до 34,9, умственной отсталости - с 0,9 до 27,0 на 1000 населения.
По данным Всемирного банка (World Bank, 2001), на долю психических расстройств приходится 8,1% от общего ущерба, причиняемого всеми существующими болезнями, что значительно больше ущерба, причиняемого туберкулезом, онкологическими и сердечными заболеваниями. Потери потенциальных лет жизни вследствие эпилепсии составляют 9,3%, алкогольной зависимости -12,1%, деменции - 12,7%, депрессивных расстройств - 17,3%, зависимости от психоактивных веществ - 4,8% (Desjarlais R. et al., 2003).
Известно, что в формировании большинства форм психической патологии участвует сложный комплекс факторов: биологических, социальных, экологических, профессиональных, личностно-психологических и др. (Александровский Ю.А., 1992; Яхин К.К., 1998; Bartly М., 1994; Ront J.R, 1994). Наличие хронических соматических заболеваний также способствует возникновению психических и поведенческих расстройств (Levin В. et al., 1984; Mahaffey М., 1996).
Вместе с тем вплоть до настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной медицине не проводилось исследований по изучению комплексного воздействия неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение психических расстройств. Имеющиеся в литературе сведения построены, как правило, на изучении какого-либо одного фактора, либо их небольшой группы, а сила влияния совокупности факторов на формирование психических и поведенческих расстройств не изучалась.
По свидетельству ВОЗ (2001), в настоящее время ни одна психиатрическая служба в мире не располагает достаточно эффективными методами профилактики психических расстройств в рамках существующей системы здравоохранения, а сложные вопросы организации и улучшения психиатрической помощи населению решаются упрощенно, преимущественно в рамках медико-биолопгаескойпарадишЦ^ЬтЪыве фг всестороннего анализа влияния комп-
* т«» т tt> )
5 лекса неблагоприятных медико-социальных факторов. Это существенно препятствует повышению эффективности работы психиатрических служб. Кроме того, отсутствует системное обоснование методов выявления и ослабления медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на психическое здоровье.
Таким образом, недостаточная изученность комплексного влияния медико-социальных (социально-гигиенических и медико-биологических) факторов на распространенность, формирование и течение психических расстройств, а также высокая потребность в повышении качества охраны и укрепления психического здоровья населения, создании эффективных форм и методов профилактики психических заболеваний определяют медико-социальную актуальность изучавшейся нами проблемы.
Цель исследования. На основе комплексного изучения психического здоровья населения Республики Татарстан и определения закономерностей влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на возникновение психических и поведенческих расстройств научно обосновать и разработать организационную систему медико-социальной профилактики этих заболеваний и изучить ее эффективность.
Задачи исследования:
1. Анализ динамики распространенности психических расстройств в Рес
публике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ
(1991-2001 гг.).
-
Систематизация медико-социальных факторов риска возникновения основных психических расстройств (органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия с психическими расстройствами, умственная отсталость) у взрослого населения Республики Татарстан в новых социально-экономических условиях.
-
Оценка силы влияния и вклада социально-гигиенических и медико-биологических факторов в возникновение, развитие и течение основных форм психических расстройств.
-
Разработка математических моделей индивидуального прогнозирования длительности сроков пребывания больных в стационаре с основными психическими расстройствами и по данным медико-социальных факторов риска.
-
Медико-социологическое изучение мнения врачей-психиатров Республики Татарстан в отношении возможностей повышения эффективности психиатрической помощи населению.
-
Проведение организационного эксперимента по внедрению системы медико-социальной профилактики психических расстройств для оценки ее клинической и экономической эффективности.
-
Разработка комплексной программы мероприятий по устранению (ослаблению влияния) медико-социальных факторов риска психических расстройств с целью повышения уровня психического здоровья в Республике Татарстан.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
выявлены основные закономерности динамики распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами, а также инвалидности и смертности вследствие данных заболеваний в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991-2001 гг.); установлено ухудшение психического здоровья у детского, мужского и сельского населения;
выявлены медико-социальные (социально-гигиенические и медико-биологические) факторы, оказывающие влияние на формирование и течение психических расстройств; установлен вклад и ранговое распределение этих факторов в развитие психической патологии, применены методы многомерной статистики, повышающие эффективность управления психическим здоровьем населения, позволяющие разработать новые стратегические направления развития психиатрической помощи;
построены математические модели для индивидуального прогнозирования и сроков стационарного лечения больных с основными психическими расстройствами;
на основании социологического опроса врачей-психиатров выявлены дополнительные факторы, оказывающие влияние на организацию психиатрической помощи населению, и определены направления по повышению ее качества и эффективности с привлечением к защите психического здоровья интеллектуальные и волевые ресурсы пациентов, а также образовательные, воспитательные, методические ресурсы специалистов по социальной работе, гигиене, психологии, экологии, праву и других ведомств;
доказана сопряженность показателей психического здоровья населения с социально-гигиеническими факторами;
разработаны новые формы и методы медико-социальной профилактики основных психических расстройств, предложен алгоритм устранения (ослабления воздействия) неблагоприятных в отношении психического здоровья медико-социальных факторов;
разработана концепция и создана организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств, позволившая повысить эффективность работы по охране психического здоровья населения республики.
Научно-практическая значимость исследования
Разработанная организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств позволяет существенно сократить частоту их обострений, длительность сроков пребывания больных в стационаре, внести существенный вклад в улучшение психического здоровья населения. Данная система успешно апробирована в Республике Татарстан и внедрена в работу психиатрических служб пяти административньїх территорий страны (республик Башкортостан, Марий Эл, Мордовии и Чувашии).
Материалы диссертационной работы использованы при подготовке трех законопроектов федерального и республиканского уровней, пяти постановлений Правительства Республики Татарстан, трех действующих республиканских целевых научно-практических программ, пяти методических рекомендаций, трех монографий, включая:
«Здоровье сельского населения, психическое здоровье, моделирование и управление» (Казань, 2002,133 с).
«Клинико-статистические особенности развития основных психических и поведенческих расстройств в Республике Татарстан» (Казань, 2004, 75 е.).
«Математическое моделирование в исследовании психических и поведенческих расстройств» (Казань, 2004, 108 с).
«Прогнозирование сроков первичного пребывания в стационаре больных с органическими психическими расстройствами» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 23.11.2003 г.).
- «Медико-социальная профилактика органических психических рас
стройств» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан
от 26.11.2003 г.).
«Требования к ведению «формы болезни» в РКПБ МЗ РТ» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан, 2002 г.).
«Нормативные документы, используемые в психиатрической практике» (2 тома, утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан, 2002 г.).
«Психиатрическая помощь населению Республики Татарстан за 1999-
-
гг.» (утверждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан,
-
г.).
Полученные результаты исследования внедрены на федеральном уровне в работу Государственного научного центра по социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского и применяются в научной работе этого центра, а также в подготовке специалистов в области организации психиатрической службы, в проведении профилактики психических и поведенческих расстройств (Москва, 2004).
Основные результаты исследования включены в учебные программы кафедр общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии Казанского государственного медицинского университета, Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Башкирского, Нижегород-
9 ского, Мордовского, Чувашского, Ульяновского государственных медицинских образовательных учреждений.
В диссертации разработан механизм интеграции работы психиатрической службы со смежными ведомствами. Конкретизированы и сформулированы задачи для смежных служб, решение которых повысит эффективность работы психиатрической службы. Интеграция профессиональных, методических, интеллектуальных и финансовых ресурсов всех служб, сопряженных с охраной (и разрушением) психического здоровья населения, является конструктивньтм и прогрессивным направлением развития здравоохранения и всего общества. Для реализации ресурсов объединения необходимы научно обоснованные технологии, определение узловых моментов, точек соприкосновения и зон перехода работы одного ведомства в работу другого.
Разработанные в диссертации организационные формы и методы медико-социальной профилактики психических расстройств могут быть рекомендованы для внедрения в практику психиатрических служб во всех регионах Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Распространенность, формирование и течение психических рас
стройств зависят от воздействия комплекса медико-социальных (социально-
гигиенических и медико-биологических) факторов.
2. Многомерная оценка распространенности и вклада медико-социальных
факторов на психическое здоровье с применением коэффициента сопряженно
сти, дисперсионного и множественного регрессионного видов анализа является
адекватным методическим подходом к определению риска возникновения и ха
рактера течения психических расстройств.
-
Математическое моделирование формирования психических расстройств и особенностей их течения служит объективной основой для индивидуального прогнозирования этих заболеваний.
-
Внедрение методов медико-социальной профилактики психических расстройств позволяет добиться снижения частоты обострений и госпитализа-
10 ций пациентов, что способствует повышению их качества жизни, снижению экономических затрат лечебно-профилактических учреждений на оказание психиатрической помощи.
5. Комплексную медико-социальную профилактику психических расстройств следует расценивать как приоритетное направление совершенствования психиатрической помощи и охраны психического здоровья населения на региональном уровне.
Апробация работы. Основные результаты работы докладывались на следующих научных форумах:
Всероссийской научно-практической конференции по повышению эффективности служб здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1998);
Республиканской научно-практической конференции, посвященной вопросам медико-социальной профилактики социально значимых заболеваний (Казань, 1998);
Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам клинической и социальной психиатрии (Казань, 1999);'
- Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-
летию акушерско-гинекологической клиники им. В.С.Груздева (Казань, 2000);
- Всероссийской научно-практической конференции по актуальным во
просам медицинского страхования РФ (Казань, 2000);
-VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001);
Международном симпозиуме по охране здоровья (Прага, 2001);
Всероссийской конференции по проблемам медицинской энзимологии (Москва, 2002);
заседании Ассоциации руководителей здравоохранения Республики Татарстан (1999,2001, 2003);
- заседании Республиканского общества психиатров Татарстана (2000,
2001,2003);
-1 Российском национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2004);
- заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (2004).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 42 научные работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 429 страницах машинописного текста (345 страниц - основной текст, 64 страницы - указатель литературы, 20 страниц - приложения); состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя литературы (623 источника, из них 386 - отечественных и 237 - иностранных авторов). Работа проиллюстрирована 75 таблицами, 47 рисунками и 4 схемами.
Медико-социальные причины возникновения и развития психических заболеваний
Лечение психических расстройств требует огромных затрат. Например, в США стоимость одного койко-дня составляет 300 долларов. В зависимости от тяжести заболевания суммарные затраты на одного больного колеблются от 24 000 до 99 000 долларов (Wolfish S., Janzen L., 1988).
Известно, что в формировании большинства форм психической патологии участвует сложный комплекс факторов: биологических, социальных, экологических, профессиональных, личностно-психологических и др. (Александровский Ю.А., 1992; Яхин К.К., 1998; Аксенов М.М. с соавт.,2003; Злоказова М.В., 2004; Bartly М., 1994; Ront J.R., 1994). Наличие хронических соматических заболеваний также способствует возникновению психических и поведенческих расстройств (Levin В. et al., 1984; Mahaffey М., 1996).
Вместе с тем, вплоть до настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной медицине не проводилось исследований комплексного воздействия неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение психических расстройств. Имеющиеся в литературе сведения построены, как правило, на изучении какого-либо одного фактора, либо их небольшой группы, а сила влияния совокупности факторов на формирование психических и поведенческих расстройств не изучались.
По свидетельству ВОЗ (2001), в настоящее время ни одна психиатрическая служба в мире не располагает достаточно эффективными методами профилактики психических расстройств в рамках существующей системы здравоохранения, а сложные вопросы организации и улучшения психиатрической помощи населению решаются упрощенно, преимущественно в рамках медико-биологической парадигмы. Это существенно препятствует повышению эффективности работы психиатрических служб. Кроме того, отсутствует системное обоснование методов выявления и ослабления медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на психическое здоровье.
Таким образом, недостаточная изученность комплексного влияния медико-социальных (социально-гигиенических и медико-биологических) факто 7 ров на распространенность, формирование и течение психических расстройств, а также высокая потребность в повышении качества охраны и укрепления психического здоровья населения, создании эффективных форм и методов профилактики психических заболеваний определяют медико-социальную актуальность изучавшейся нами проблемы.
Цель исследования. На основе комплексного изучения психического здоровья населения Республики Татарстан и определения закономерностей влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на возникновение психических и поведенческих расстройств научно обосновать и разработать организационную систему медико-социальной профилактики этих заболеваний и изучить ее эффективность.
Задачи исследования.
1. Анализ динамики распространенности психических расстройств в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991 -2001 гг.).
2. Систематизация медико-социальных факторов риска возникновения основных психических расстройств (органические психические расстройства, шизофрения, эпилепсия с психическими расстройствами, умственная отсталость) у взрослого населения Республики Татарстан в новых социально-экономических условиях.
3. Оценка силы влияния и вклада социально-гигиенических и медико-биологических факторов на возникновение, развитие и течение основных форм психических расстройств.
4. Разработка математических моделей индивидуального прогнозирования длительности сроков пребывания больных в стационаре с основными психическими расстройствами и по данным медико-социальных факторов риска. 5. Изучение мнения врачей-психиатров Республики Татарстан в отношении возможностей повышения эффективности психопрофилактической помощи населению методом социологического опроса.
6. Проведение организационного эксперимента по внедрению системы медико-социальной профилактики психических расстройств для оценки ее клинической и экономической эффективности.
7. Разработка комплексной программы мероприятий по устранению (ослаблению влияния) медико-социальных факторов риска психических расстройств с целью повышения уровня психического здоровья в Республике Татарстан.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изучена динамика распространенности и первичной заболеваемости психическими расстройствами, а также инвалидности и смертности вследствие данных заболеваний в Республике Татарстан в период проведения социально-экономических реформ (1991 - 2001 гг.); установлено ухудшение психического здоровья у детского, мужского и сельского населения; выявлены медико-социальные (социально-гигиенические и медико-биологические) факторы, оказывающие влияние на формирование и течение психических расстройств; установлена их сопряженность и ранговое распределение в развитии психической патологии; построены математические модели для индивидуального прогнозирования и сроков стационарного лечения больных с основными психическими расстройствами; на основании социологического опроса врачей-психиатров, выявлены основные недостатки в организации психиатрической помощи населению и определены направления по повышению ее качества и эффективности; разработаны новые формы и методы медико-социальной профилактики основных психических расстройств, предложен алгоритм устранения (ос 9 лабления воздействия) неблагоприятных в отношении психического здоровья медико-социальных факторов; разработана концепция и создана организационная система медико-социальной профилактики психических расстройств, позволившая повысить эффективность работы по охране психического здоровья населения республики.
Динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами в Республике Та тарстан 1991-2001гг
В последние годы доказано влияние на распространенность и проявление психических заболеваний таких факторов, как семейное положение, климат в семье, место проживания, социальная группа, производственные условия, стрессовая ситуация, социально-экономический уровень жизни и др. (И.Д.Богатырев, 1962; Clanusen J., 1968; Н.С.Ягья, 1980; Odegard О., 1972; М.С.Бедный с соавт., 1975; К.К.Яхин,1993; Ф.В.Кондратьев, 1994, 1997; Dooley D. et al.; 1996; Nyamathi A., 1996; А.А.Скородумов, 1996, 1997; Harrison J. et al., 1998; О.П.Щепин, В.О.Щепин, 2001; И.А. Артемьев, 2001; И.В. Макаров, 2003; Б.С.Положий, с соавт., 2003; А.А.Чуркин, 2003; И.Б.Карпухин, 2003; Б.Б. Джарбусынова, 2004 и др.).
Высокий уровень распространенности психических заболеваний, инвалидизации от временной утраты трудоспособности, определяют необходимость создания специализированной психиатрической службы и подготовке врачей-специалистов, разработке региональных и государственных программ. Это требует глубокого научного анализа и изучения состояния психического здоровья, распространенности психических заболеваний и факторов, влияющих на нее, организации оказания психиатрической помощи для разработки новых форм и методов управления этой службой в современных условиях.
/./. Клииико-статистическиая характеристика распространенности психических расстройств у населения по ваэ/снеишим измеряемым критериям.
В этом разделе содержатся сведения о закономерностях распространения психических заболеваний в зависимости от возраста, пола, национальности, места проживания, социальной группы пациентов, методах эпидемиологического исследования психического здоровья.
Интерес к исследованиям, посвященным изучению психической заболеваемости, в различных странах мира повсеместно высок. О важности этой проблемы свидетельствуют многочисленные публикации отечественных и
зарубежных авторов (Ю.А.Добровольский, 1968; Б.Я.Смулевич, 1965; Б.Д.Петраков, 1972; И.И.Беляев, 1973; К.Гехт, 1979; Г.И.Царегородцев, А.В.Шмаков, 1984; Б.С.Положий, 1996; А.А.Чуркин, Р.В.Ахапкин, 1997; Н.Сарториус, 1998; Г.Г.Платонов, 2000; Р.А. Черемин, 2003; Bill Z., 1970; Arthur R.J., 1973; Akesson И.О., 1974; Baker F., Intaghata J., 1984; Manderscheid R.W. et al., 1984), а также документы ВОЗ (Женева, 1969,1981, 1993, 2000).
В настоящее время накопилось огромное число публикаций, посвященных изучению распространенности психических расстройств в различных популяциях. Однако, как справедливо полагают Т.В.Зозуля и соавт. (1994), точных данных об этом ни в одной стране мира нет, что обусловлено методическими трудностями учета больных, находящихся вне поля зрения психиатров. Между тем, считается, что примерно 20% всего населения земного шара страдает психическими расстройствами (Б.Д.Петраков, Л.Б.Петракова, 1984). Причем, не менее 5% населения страдает от психических расстройств, поддающихся клинической квалификации, и еще 15% населения страдает от доклинических, донозеологических, но потенциально инвалидизирующих психических расстройств (ВОЗ, 1993).
По существующим в мировой и отечественной психиатрии расчетам, 20-27% лиц постоянно или в отдельные периоды жизни нуждается в психиатрической или психологической помощи (А.А.Чуркин, 2001, 2003). По данным ВОЗ (2000) один из пяти учащихся в мире (моложе 15 лет) страдает психическими заболеваниями средней и тяжелой степени тяжести. Около 17 миллионов молодых людей в возрасте от 5 до 17 лет в Латинской Америке и странах Карибского региона страдают психическими и нервными нарушениями в достаточно выраженной степени, требующей лечения. 10% школьников в Египте страдают депрессией, тревожными состояниями. В Пакистанской деревне 44% обследованных взрослых страдают депрессивными нарушениями.
Анализ литературы показывает, что общепринятой периодизации в изучении психических расстройств в историческом плане не существует.
Однако, с применением различных методов и методологий и широким выбором временных отрезков прошлого, проводились эпидемиологические исследования психических расстройств. (Ю.В.Каннабих, 1928-1994; Т.И. Юдин, 1951; И.М.Шуркус, 1969; А.И.Субботин, 1972; Р.Г.Айрапетов, 1974; Э.стремгрен, 1975; Р.А.Наджаров, Г.Шевчик, 1988; Beer M.D., 1996; Freeman Н., 1996).
В то же время к середине XX века сформировалось направление, в наибольшей степени отвечающее задачам эпидемиологических исследований психических заболеваний (Н.М.Жариков, 1977), и был разработан его концептуальный и методологический аппарат (Хроника ВОЗ, 1961; Е.Д.Красик, 1964; Н.М.Жариков, 1965, 1977; Н.М.Жариков и др., 1968; Б.Д.Петраков, 1972; Л.М.Шмаонова, 1983; М.Кастерс, 1971; Э.Стремгрен, 1975; Mc.Mahon, T.Pugh, 1970; N.Sartorius, 1972 и др.).
B.Mac Mahon с соавт. (1970) вполне правомерно выделяют четыре этапа развития методов эпидемиологических исследований психических заболеваний: описательный эпидемиологический, формулировку гипотез, аналитическую эпидемиологию, экспериментальную эпидемиологию. Достаточно полное обоснование эпидемиологических исследований сформулировано в работах P.V.Lemkau (1955); Е.Д.Красика (1982, 1983, 1985).
В нашей стране распространенность психических заболеваний изучается по данным вновь выявленной заболеваемости (первичной заболеваемости), общей заболеваемости (распространенности), профилактических осмотров, госпитализированной заболеваемости (А.А.Чуркин, 2000; А.Н.Галиуллин, 2004 и др.). В то же время, не редко практикуется проведение специальных эпидемиологических исследований для изучения состояния психического здоровья отдельных репрезентативных групп населения (как правило, работников промышленных предприятий), экстраполированных, затем на все население (А.А.Чуркин, 2000).
Влияние медико-социальных факторов на течение шизофрении
Однофакторный дисперсионный анализ показал, что среди социально-гигиенических факторов по частоте встречаемости и силе влияния на больных с органическими психическими расстройствами ведущее место занимают неудовлетворительные жилищные условия, наличие стрессовых ситуаций в семье и на работе, а также неудовлетворительные условия труда и наличие профессиональных вредностей на производстве.
Особое внимание следует обратить на фактор «неудовлетворительные условия труда и наличие профессиональных вредностей». Дело в том, что этот фактор может играть как этиопатогенетическую роль в возникновении органических психических расстройств, так и оказывать неблагоприятное влияние на течение данных заболеваний. Такие факторы, как наличие стрессов и вредных привычек, могут провоцировать обострения данных расстройств, негативно влияют на их органическую основу, вызывая тем самым утяжеление клинических проявлений. Факторы «неудовлетворительные жи 126 лищные условия» и «низкий доход» отрицательно воздействуют на семейно-бытовую адаптацию пациентов, декомпенсируют имеющиеся у них поведенческие расстройства, снижают возможности получения больными полноценной психиатрической помощи, в частности, приобретение эффективных, но дорогостоящих препаратов.
Результаты расчетов влияния медико-биологических факторов на возникновение органических психических расстройств представлены в табл.4.5.
Таким образом, в иерархии влияния медико-биологических факторов на больных с органическими психическими расстройствами первое место занимает фактор наличия перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм и иных экзогенно-органических вредностей (л =37,1%, Р 0,001). Это согласуется с результатами большинства исследований, согласно которым наиболее частой причиной органических поражений ЦНС являются перенесенные в прошлом травмы головного мозга.
Значимость возрастного фактора определяется тем, что после 50 лет у людей происходит своеобразное «накопление» последствий экзогенно-органических вредностей. В частности, присоединяется патогенное влияние церебрального атеросклероза и других видов сосудистой патологии. Кроме того, именно в этом возрасте начинается снижение адаптационных возможностей организма, связанное с его инволюционной перестройкой и старением. Это, в свою очередь, ослабляет резистентность психики к воздействию экзогенных вредностей. Что касается соматических заболеваний, то они не только потенцируют нарушения психической деятельности у пациентов, но и оказывают самостоятельное патогенное воздействие на головной мозг, что в особой степени относится к сосудистым заболеваниям.
Таким образом, приведенные данные показывают, что влияние значительного числа медико-социальных факторов и их сочетаний на больных с органическими психическими расстройствами оказалось весьма существенным. При этом сила их воздействия колеблется в весьма широком диапазоне. При проведении диспансерной профилактической работы теоретически должны быть учтены все такие факторы. Однако практически это сделать невозможно. Поэтому в каждой группе факторов нами были определены особо значимые (приоритетные) факторы (схема 1). Их устранение или смягчение может способствовать более благоприятному течению органических психических расстройств, снижению частоты и продолжительности госпитализаций больных, предупреждению их инвалидизации.
Блок-схема медико-социальных факторов риска у больных с органическими психическими расстройствами
В этом разделе исследования приводятся сведения о влиянии разнообразных медико-социальных факторов на клинические проявления и течение шизофрении. Методологически нами использовались клинико-статистические подходы, применявшиеся при оценке влияния медико-социальных факторов на больных с органическими психическими расстройствами.
Оценка связей между социально-гигиеническими факторами, влияющими на больных шизофренией.
Разнообразные социально-экономические, производственные, бытовые условия жизни могут оказывать существенное влияние на течение, характер клинических проявлений, частоту обострений и качество жизни больных шизофренией (Жариков Н.М., 1988; Тиганов А.С., 2000 и др.). Однако иерархия и сила влияния этих факторов при шизофрении остаются пока недостаточно изученными.
Согласно полученным нами результатам, среди лиц, страдающих шизофренией, высшее образование имеют 6,21±0Д12%, среднее образование -59,1±2,321% и ниже среднего - 25± 1,271%.
Лишь у 11,0±0,221% больных были хорошие жилищные условия, у 89,0±2,321% - их можно было характеризовать как неудовлетворительные и плохие. Подушевой доход выше прожиточного минимума выявлен только у 4Д±0Д27% пациентов, а ниже прожиточного минимума - у 68Д±1,270%. Подавляющее большинство больных шизофренией (91,3±0Д21%) имели группу инвалидности и лишь 8,7% пациентов были заняты в различных сферах деятельности (рабочие - 3%, служащие - 1,4%, учащиеся - 1,2%, пенсио 130 неры - 3,1%). При этом у 68,8±0,972% работающих больных условия труда оказались неудовлетворительными. В 60,4± 1,271% наблюдений пациенты проживали совместно с родственниками, в 32,4±1,211% - одни и только 7,2 ± 0,251% - в собственных семьях. 72,3±0,791% обследованных употребляли алкоголь, а 62,8±0,821% регулярно курили (рис.4.3). С целью определения степени влияния социально-гигиенических факторов на проявления шизофрении изучались следующие из них: Xi - Пол больного (А - мужской, В - женский); Х2 - Возраст (А - 5-15 лет, В - 16-49 лет, С - 50 лет и старше); Хз - Проживание (А - один, В - с членами семьи); Хд - Начало заболевания (А - 0-14 лет, 16-19 лет, 20-59 лет, 60 и более); Xs - Образование (А - среднее и неполное среднее, В - среднее специальное, С
Индивидуальное прогнозирование пребывания больных шизофренией в стационаре
В этой главе анализируются разработанные нами направления медико-социальной профилактики психических расстройств, базирующиеся на комплексе мероприятий по устранению (ослаблению влияния) неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов, оказывающих влияние на развитие и течение психических расстройств.
Медико-социальная профилактика целого ряда соматических и инфекционных заболеваний достаточно успешно разрабатывается и внедряется в практику отечественного здравоохранения (А.Н.Галиуллин, 1991; Ф.В.Хузиханов, 1999; И.Ф.Махмутов, 2003). К сожалению, этого нельзя сказать о медико-социальной профилактике психических расстройств, многие аспекты которой остаются практически неразработанными. Исходя из этого, нами была поставлена задача разработать систему медико-социальной профилактики основных психических заболеваний, апробировать ее путем проведения организационного эксперимента, по завершении которого определить ее медико-экономическую эффективность.
Выявление характера и силы влияния неблагоприятных медико-социальных факторов на психическое здоровье позволило нам определить приоритетные факторы, способствующие возникновению и неблагоприятному течению психических расстройств. Знание этих факторов дает возможность прогнозировать развитие психической патологии и применять дифференцированные методы ее профилактики. Одним из главных условий проведения мероприятий по медико-социальной профилактике является учет и оценка распространенности факторов риска, определение силы их влияния на развитие психических заболеваний.
Основные направления первичной медико-социальной профилактики психических расстройств с учетом приоритетных медико-социальных факторов риска № Медико-социальные факторы Мероприятия по медико-социальной профилактике
1. Пол: мужской Дать рекомендации по устранению факторов риска - алкогольной и табачной интоксикации; производственных и экологических вредностей - шума, вибраций, полей СВЧ; деструктивных бытовых привычек и увлечений - длительных просмотров телепередач, особенно в ночное время, нарушений режима сна, особенно недосыпания. Проявлять умеренность и осторожность при посещении бани, сауны, пляжей (пребывания на солнце). Стремиться подбирать работу, равномерную по темпу и интенсивности, избегать производственную деятельность с ночными сменами, ненормированным рабочим днём, сверхурочными заданиями, авралами, принудительно быстрым темпом и высокой ответственностью, оказывающей стрессогенное действие. Не экономить время на сне и отдыхе. Давать себе возможности для восстановления сил. Брать на себя нагрузку, не превышающую реальные возможности своего организма, не перенапрягаться и не переутомляться, избегать опасных и стрессовых ситуаций. Не допускать конфликта между материальными, социальными и духовными потребностями. Стремиться сохранять гармоничность структуры личности, психических функций и образа жизни.Больному необходимо дать рекомендации по оздоровлению организма, здоровому образу жизни, соблюдению режима дня, рациональному питанию, занятиям физкультурой. При появлении первых признаков заболевания (утомляемость, головная боль, раздражительность, бессонница, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность и др.) необходимо срочно обратиться к врачу - психиатру.
Рекомендовать в зависимости от состояния здоровья режим адекватной физической активности, занятия утренней гимнастикой, лечебной физкультурой. Помнить о необходимости бережного отношения к здоровью, рекомендовать отказаться от таких нагрузок в работе и на отдыхе, которые требуют слишком интенсивных и длительных физических и психических усилий. Организовать на рабочем месте условия для психологической разгрузки. Рекомендовать умеренное и сбалансированное питание, содержащее в рационе ежедневное потребление свежих овощей и фруктов, сокращение потребления рафинированных углеводов, солёностей и копченостей, животных жиров, добровольный отказ от пива и крепких спиртных напитков. Мужчинам рекомендовать умеренность в сексе, не принуждать себя к «постельным подвигам», не принимать никаких стимуляторов потенции (виагры, йохимбы, морского конька и др.). Эти препараты, стимулируя одну функцию, вызывают нарушение межфункциональной регуляции, разбалансировку регуляции метаболизма, обусловливают повышенную потребность в кислороде, провоцируют подъём кровяного давления, учащение пульса, могут быть причиной инфаркта и инсульта. Призывать к осторожности в потреблении «омолаживающих средств», больших доз витаминов, микроэлементов, гормонов, адаптогенов, ноотропов, в том числе, в виде дорогостоящих и часто фальшивых пищевых добавок. Разъяснять, что любая стимуляция вызывает рост потребности организма в энергообеспечении, вследствие чего происходит повышение нагрузки на системы организма, участвующие в энергообеспечении - сердечно-сосудистую, дыхательную, эндокринную, нервную, пищеварительную, выделительную. Это приводит к повышению возбудимости, к нарушению сна, повышению артериального и внутричерепного давления. Стимуляторы обмена веществ и большие дозы витаминов могут спровоцировать возникновение онкологических заболеваний. Предупреждать пациентов о том, что в рыночном обществе распространители пищевых добавок, медицинской техники, лекарств, медицинских услуг занимаются бизнесом и коммерческие интересы для них самое главное. Они не берут на себя ответственности за свои действия, могут дать неполную информацию и ввести в заблуждение. При необходимости провести коррекцию внутрисемейных отношений.
Необходима тесная работа с органами социальной защиты и администрации района, в котором проживает обследуемый для более полного и чёткого определения положенных ему льгот и надбавок. Поддерживать надежду на возможность позитивных перемен в социальной политике государства, на улучшение экономического состояния страны. Побуждать к повышению инициативы, собственной активности в поиске посильных заработков и доходов. Напоминать, что очень много болезней и несчастий возникает на почве зависти, ревности, жадности и других, связанных с переоценкой материальных ценностей, деструктивных переживаний. Высокого социального статуса, уважения и признания в обществе можно добиться без больших доходов.
Для ослабления данного фактора необходимо начинать воспитательную работу о вреде наркотических веществ в семье. Данная работа регулярно должна проводиться среди подростков, учащихся школ, ПТУ, техникумов, гимназий, колледжей, студентов ВУЗов, рабочих промышленных предприятий по специальной программе. Усилить санитарно-просветительную работу с населением по вопросам вреда наркомании, влияния наркотических препаратов растительного и синтетического происхождения на все органы и системы человеческого организма, тяжелых осложнений и летальных исходов при употреблении наркотиков. Консультация и диспансеризация у нарколога.
Профилактика фактора злоупотребления алкоголем должна проводиться на уровне семьи с момента рождения ребенка, которому прививаются навыки здорового физического и социального образа жизни. Объяснять вредное влияние на здоровье человека алкоголя, являющегося фактором риска возникновения психических и поведенческих расстройств. Соблюдение режима дня. Занятия физкультурой и спортом. Направление при необходимости к врачу-наркологу, а при наличии повышенной раздражительности, бессонницы, неврозов - к врачу-психиатру. Необходимо обеспечить семью научно-популярной литературой, брошюрами, наглядными пособиями на тему о вреде алкоголя.
![Научное обоснование медико-социальной профилактики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств с учетом типа семьи (на примере г. Казани) [Электронный ресурс]](/i/i/4478/183358.png "Научное обоснование медико-социальной профилактики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств с учетом типа семьи (на примере г. Казани) [Электронный ресурс] Басов Михаил Олегович")
