Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Репродуктивные процессы в современном мире 10-13
1.2. Социально-экономическое положение семьи. 14-18
1.3. Характеристика состояния репродуктивного з доровья женщин . 18
1.4. Профессиональная вредность и здоровье женщин. 23-25
1.5. Современные тенденции репродуктивных потерь. 26-30
1.6. Модели организации медицинской помощи женщинам. 31-33
1.7. Качество оказания медицинской помощи женщинам по охране их репродуктивного здоровья. 33
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика обслуживаемых контингентов женщин. 37-38
2.2 Методы исследования. 39-45
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 45-46
Глава 3. Комплексная социально-гигиеническая характеристика репродуктивного здоровья женщин предприятий ДВЖД ОАО РЖД
3.1 Медико-демографическая характеристика территорий Дальневосточной железной дороги . 47
32. Характеристика и роль железнодорожной медицины охране репродуктивного здоровья женщин ДВФО. 51
3.3. Социально-экономический статус работницы ДВЖД. 52-54
3.4. Условия труда работниц железнодорожного транспорта. 54-56
3.5. Репродуктивное здоровье женщин ДВЖД. 57-59
3.6. Анализ гинекологической заболеваемости женщин ДВЖД. 60-64
3.7. Анализ патологии беременности у женщин ДВЖД. 65-67
3.8. Анализ работы службы планирования семьи, Анализ репродуктивных потерь в ЖГУ ДВЖД. 70-74
Глава 4. Качество и доступность акушсрско-гинекологической помощи женщинам ДВЖД ОАОРЖД .
4.1. Структура, ресурсы ЛПУ ДВЖД, задачи железнодорожной медицины 75
4.2. Подходы и методология экспертизы качества медицинских услуг акушерско-гинекологической службы ДВЖД 79
4.3. Формирование структуры дефектов при оказании акушерско - гинекологической помощи в ЛПУ ДВЖД 84
4.4. Социальные аспекты качества и доступности акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ ДВЖД. 87
4.5. Экономические аспекты качества медицинских услуг в ЛПУ ДВЖД. 89
4.6. Рентабельность затрат на оказание медицинских услуг в ЛПУ ДВЖД. 92
4.7 Оценка системы внутриведомственного контроля КМП акушерско-гинекологической службы в ЛПУ ДВЖД. 95
Глава 5. Обоснование основных направлений концепции охраны репродуктивного здоровья женщин-работниц ДВЖД на период 2005 - 2010 гг. Этапы реализации . 100
Заключение. 121-123
Выводы. 125-126
Практические рекомендации. 127-128
Список литературы. 129-152
Приложения. 153-202
- Характеристика состояния репродуктивного з доровья женщин
- Медико-демографическая характеристика территорий Дальневосточной железной дороги
- Анализ работы службы планирования семьи, Анализ репродуктивных потерь в ЖГУ ДВЖД.
- Подходы и методология экспертизы качества медицинских услуг акушерско-гинекологической службы ДВЖД
Введение к работе
Здоровье населения, или общественное здоровье, складывается из здоровья каждого индивида. Чем лучше состояние здоровья человека, чем дольше оно сохраняется на оптимальном уровне, тем благополучнее данное общество, тем больше его потенциал в целом (О.П. Щепин, B.C., 1994 ).
Демографическая ситуация в России сохраняет негативные тенденции. Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения России имеют особую значимость для государства (Шарапова О.В., 2004; Кулаков И.В., 2002).
В условиях нарастающего дефицита трудовых ресурсов, при реальной перспективе экономического развития региона, где сосредоточено более одной 1/3 запасов древесины и 40% запасов каменного угля, месторождений углеводородного сырья, полиметаллов - роль железнодорожного транспорта в решении экономических проблем региона возрастает ( Ишаев В.И., 1994).
Создание ОАО «РЖД» облегчило привлечение инвесторов, в том числе иностранных, к решению масштабных транспортных проектов на глобальном рынке транспортных услуг России, где особая роль отводится освоению территорий БАМа: разработке Чинейского железорудного месторождения, Эльгин-ского- коксующихся углей; крупнейшего в мире Удоканского месторождения медно-платиновых руд и других, освоение которых увеличит грузооборот по БАМу, будет способствовать подъему экономики не только Дальнего Востока, но и всей России (С.М.Бабаев, 2004).
С открытием движения по уникальному Северо- Муйскому тоннелю на западном участке БАМа, страна получила дополнительный выход к Тихому океану, теперь ДВЖД играет роль «второго трансконтинентального моста», соединяющего незамерзающие порты стран АТР с сетью железных дорог Западной Европы (Фадеев Г.Т., 2004).
ДВЖД является самым крупным предприятием в регионе по числу работников и финансовым оборотам, где в настоящее время происходят сложные со циально-экономические преобразования, в связи с чем пересмотрены задачи железнодорожной медицины, главными из них являются: обеспечение безопасности движения поездов и санитарно-эпидемиологического благополучия на дороге; охрана здоровья железнодорожников, работающих в условиях интенсивных технологий на фоне высокой ответственности и психо - эмоциональных нагрузок (Фадеев Г.Т., 2004 ).
Сложившаяся на десятки лет система ведомственного здравоохранения, к началу 90-х годов XX века обслуживала более 4% населения ДВФО (с учетом прикрепленного населения, которое учитывалось при планировании ведомственной сети), ( Салатник ВМ., Солохина Л.В., 2000).
Ключевой проблемой ведомственного здравоохранения, с учетом отраслевых и региональных особенностей при переходе к рыночным отношениям, является способность ОАО РЖД обеспечить конституционное право работника железнодорожного транспорта на охрану его здоровья, « на получение гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества, приемлемой с экономической и социальной точек зрения » (Вялков А.И., 2003).
К 2010 году дорога будет испытывать дефицит трудовых ресурсов, особенно работников основных железнодорожных профессий (привлечение иностранной рабочей силы в ОАО РЖД невозможно с позиций безопасности ).
Существующие программы инвестиций ОАО «РЖД» направлены на главный фактор медицинского обеспечения и развития производства - работника, обеспечивающего перевозочный процесс (Фадеев Г.Т, 2004).
Вопросы охраны репродуктивного здоровья женщин и здоровья детей выведены на второй план, в то время как именно они формируют будущий трудовой потенциал железнодорожного транспорта. Известно, что молодые специалисты вышедшие из династий железнодорожников быстрее адаптируются на производстве, активнее включаются в технологические процессы. Возникает необходимость формирования будущих трудовых ресурсов из семей железнодорожников, что требует проведения взвешенной демографической политики, законодательных и экономических механизмов стимуляции рождаемости, поддержки семьи железнодорожника.
Реальные условия начала XXI века: увеличение протяженности дороги, кратный рост производительности труда, использование современных технологий - предъявляют новые требования к службе медицинского обеспечения ДВЖД ОАО «РЖД», где сегодня отсутствует научно-обоснованная организационная модель совершенствования акушерско-гинекологической службы дороги, требующая модернизации управления производством медицинских услуг с точки зрения цены и качества, повышения их эффективности.
Репродуктивное здоровье женщин-железнодорожниц следует рассматривать с точки зрения формирования трудового потенциала ДВЖД в будущем, что обуславливает необходимость изучения влияния производственных и социально-экономических факторов на генеративную функцию различных профессиональных групп работниц ДВЖД, осуществляющей более 70% всех грузоперевозок на Дальнем Востоке.
Важность прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья женщин-железнодорожниц для планирования мероприятий как медико-биологической, так и социально-экономической направленности - не вызывает сомнения. В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование комплекса медико - профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий женщинам- работницам железнодорожного транспорта, представляет в настоящее время научный и практический интерес и определяют актуальность настоящего исследования.
Требуется создание оптимальной модели акушерско-гинекологической службы дороги в интеграции с муниципальным здравоохранением, научным потенциалом округа - для формирования и внедрения эффективных методов управления и развития ведомственного здравоохранения, для решения не только производственных задач, но и главной функции женщины - материнства.
Цель исследования
Научное обоснование и разработка основных направлений совершенствования работы акушерско-гинекологической службы Дальневосточной железной дороги ОАО «РЖД» в период социально - экономических реформ.
Задачи исследования:
1. изучить состояние здоровья работниц железнодорожного транспорта в зависимости от факторов риска, социально-экономического положения их семей;
2. проанализировать структуру, показатели работы акушерско-гинекологической службы дороги, доступность и качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в ЛПУ ДВЖД;
3. научно обосновать и разработать концепцию охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД.
Научная новизна
Впервые в условиях реформирования железнодорожного транспорта проведено комплексное социально-гигиеническое исследование репродуктивного здоровья женщин Дальневосточной железной дороги. Изучены и проанализированы репродуктивные потери, проведена оценка качества оказания акушерско-гинекологической помощи, проведен анализ гинекологической заболеваемости. Изучена взаимосвязь гинекологической и соматической патологии в зависимости от производственных факторов в разных профессиональных группах женщин-железнодорожниц. Разработана концепция охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД в условиях реформирования железнодорожного транспорта.
Практическая значимость
Разработана концепция охраны репродуктивного здоровья женщин, реализация которой позволит повысить доступность и качество оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам ДВЖД, улучшить их репродуктивное здоровье, повысить репродуктивные мотивации, способствуя росту рождаемости, формированию будущих трудовых ресурсов железнодорожников.
Результаты исследования явились основой для формирования комплексной программы развития акушерско-гинекологической службы ДВЖД на период 2005-2010 гг.
Внедрение результатов исследования
По результатам проведенного исследования разработана и внедрена в практику программа охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД на 2005-2010 гг.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние репродуктивного здоровья работниц железнодорожного транспорта зависит от производственных факторов риска и социально-экономического положения их семей.
2. Системный анализ деятельности акушерско-гинекологической службы ДВЖД свидетельствует о необходимости ее совершенствования для обеспечения качества и доступности медицинской помощи, оказываемой женщинам-железнодорожницам.
Научное обоснование и разработка концепции, оптимально отвечающей задачам охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД в условиях реформирования железнодорожного транспорта.
Характеристика состояния репродуктивного з доровья женщин
О здоровье женщин в России говорить одновременно трудно и нужно, ибо это единственный путь и стимул для выживания в настоящем и обретения будущего (Шифман Е.М.; 2002, Цидаева Т.И., 2002).
Доля женщин в РФ составляет 53,2%, в репродуктивном возрасте находится 26,8% из их ( Кулаков В.И.,1997) в ДВФО-31% (Пестрикова Т.Ю., 2003).
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функционирования; включая процессы воспроизводства и гармонии в психосоциальных отношениях в семье (Международная конференция ООН по народонаселению и развитию, Каир 1994).
К составляющим элементам репродуктивного здоровья относятся: сохранение репродуктивного здоровья, безопасная половая жизнь, доступность эффективных методов регулирования рождаемости, возможности вынашивания и рождения здорового ребенка, эффективное и своевременное лечениезаболева-ний репродуктивной системы, благоприятное течение предклимактерического и климактерического периодов (Баранов А.А. с соавт. 1994; Кулаков В.И. 1997; Gromyco. А. 1996).
В развитых странах мира, с низким уровнем репродуктивных потерь, приоритетными являются вопросы репродуктивного поведения, сексуальной культуры, снижения риска незапланированной беременности и ИШШ, здоровье женщин преклонных возрастов (Knudsen ЕВ. 1994; Qromyko А., 1996 ).
В России приоритетными являются проблемы подросткового материнства, ухудшения здоровья беременных. За последние пять лет произошел рост анемий в 3 раза; заболеваний органов кровообращения, поздних гестозов, болезней мочеполовой системы в 2 раза. Ежегодно снижается число нормальных родов (Шарапова О.В., 2001).
Растет частота невынашивания беременности. В Хабаровском крае оно относится к категории краевой патологии (Пестрикова Т.Ю, 1992; Владимирова Н. Ю. с соавт., 1996). В 80% случаев причинами невынашивания беременности является инфицирование вирусами простого герпеса, цитомегаловируса, энте-ровируса ( Островская О.В., 1996; Doerr. H.W., 1987).
Малосимптомная инфекция у матери способна привести к гибели плода, что обусловлено тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к эмбриональным тканям. В патогенезе мертворождений отводится большая роль персистен-ции вирусов семейства Herpes viridae (ВГГГ, ЦМВ,) энтеровирусам, уреаплазме, вирусу цитомегалии и простого герпеса, краснухи (Сгоеп К. 1991; Covino J. 1993; WangN. 1993 ; Abele-Horn. M. 1997; Островская О.В. 2003 ).
Инфекционный генез невынашивания увеличивает частоту прерывания беременности в 4-Ю раз, до 1/3 случаев мертворождений и ранней неонатальной смертности (Козлов В.К с соавт., 2003). Внутриутробная инфекция имеет тенденцию к росту и является малоуправляемой (Орджоникидзе Н.В., 2002).
О росте патологии органов репродуктивной системы среди россиянок свидетельствуют растущие показатели частоты операций на женских половых органах -16,2% от всех оперативных вмешательств, проводимых в стационарах страны (Шарапова О.В., 2001). До 12 миллионов россиянок страдает бесплодием (Кулаков В.И. 1997). С 1995 года частота эндометриоза возросла в 1,6 раза.
В структуре заболеваний у женщин преобладают воспалительные заболевания и опущения половых органов за счет высокой доли физического труда (Шарапова О.В., 2001).Ведущей патологией являются заболевания шейки матки. Частота их колеблется от 38,8% (Прилепская В.Н., 1992) до 65,6% (Рудакова Е.Б., 1996). Отмечен рост в 2,25 раза нарушений менструального цикла, нарушений менопаузы и перименопаузального периода (В.И. Кулаков 1999).
Вызывают тревогу проблемы онкогинекологии. В мире ежегодно регистрируется до 10 млн. случаев рака, от которых умирает более 6 млн. человек. В России умирает до 51,2% женщин с впервые установленным диагнозом рака половых органов (Кулаков В.И, 2002). На репродуктивный возраст приходится 35,9% случаев, из них раковые новообразования половых органов составляют 17%, более 50% случаев приходится на рак молочной железы (Кулаков В.И., 2002). Доля его в стуктуре онкозаболеваемости во Франции составляет 28%, США- 9%, Японии-13,9 %, в России 64,2% (Dupont W., 1991; Hilka.B.,1982; Серов В.Н., 2001; Gambrell R.,1983).
За прошедшие пять лет абсолютное число больных, с впервые установленным в жизни диагнозом рака молочной железы, возросло с 40,4 тысяч до 44,3 тысяч; рака шейки матки с 11,8 до 11,9 тысяч случаев; рака тела матки с 14,2 до 14,9 тысяч; яичников с 11,0 до 11,3 тысяч случаев (О.В.Шарапова, 2001). Доля запущенных форм рака снизилась: яичников с 65,3% до 63%, шейки матки с 40,7% до 39,7% (заболевание связано с поражением базальных слоев эпителия шейки матки вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, на фоне снижения иммунитета), (Шарапова О.В., 2001; Dinsmore W., 1997; Bodaracco G., 1992; Takas I., 1998; B.H. Беляковский, 2003). В течение первого года,с момента установления диагноза, в РФ от рака шейки матки умирает каждая пятая женщина, от рака молочной железы - каждая восьмая.
Смертность женщин России определяют: рак молочной железы - в 16% случаев, рак желудка в 15,1%, рак женских половых органов в 8% случаев (Кулаков В.И., 2001; Шарапова О.В., 2001).
Резервом для снижения заболеваемости должны стать профилактические осмотры населения, раннее выявление и лечение начальных форм гинекологической патологии (Бохман Н.В., 1985; Кулаков В.И., 2001), обследование на он-комаркеры (Kazutake N.. 1991; Robin С.А., 1982 ).
В ближайшие 20 лет в условиях неблагоприятной демографической ситуации в России, на репродуктивное здоровье населения будут влиять негативные изменения окружающей среды, связанные с загрязнением атмосферы, воды, почвы (Айламазян Э.К., 2003). Большой вклад в разрушение здоровья людей вносит окружающая среда крупных городов, где проживает 65% населения. В атмосфере и в водных источниках большинства городов России в десятки раз превышены ПДК вредных веществ (Козлов В.К. с соавт., 2003 ).
Санкт- Петербургские ученые - Е.Г. Виноградова (1995 ) и Шутова И. А. (2000) доказали, что репродуктивная система женщины высоко чувствительна к изменениям окружающей среды любой интенсивности, о чем свидетельствует увеличение уровня ФСГ в раннюю фолликулярную фазу, проявления недостаточности лютеиновой фазы и ановуляторных менструальных циклов. В экологически неблагоприятных районах, менопауза наступает раньше, климакс течет тяжелее, увеличивается частота гиперпластических процессов эндометрия (Perino А., 1987; Айламазян Э.К. с соавт., 2001; Костючек Д.Ф., 2003 ).
Современная Россия переживает эпидемию (ИППП) инфекций, передаваемых половым путем, относящихся к управляемой патологии. Пик их пришелся на 1999 год. Заболеваемость сифилисом в России в 300 раз превышает усредненный показатель стран Западной Европы. Отмечается рост его среди подростков 14-19 лет, учащаются случаи врожденного сифилиса у новорожденных (Стукалова Т.И., 1999), среди беременных отмечено снижение случаев сифилиса с 67,3% в 1997 г. до 59% в 2001 г. (Баткаев Э.А. с соавт., 2003). Заболеваемость гонореей населения РФ выросла за 5 лет, с 5 до 108,5 случаев на 100 000 населения в 2001г. (Баткаев Э.А. с соавт., 2003).
Медико-демографическая характеристика территорий Дальневосточной железной дороги
Формирование статистической совокупности обследуемых семей проводилось в условиях бесповторной выборки, когда отобранная случайным методом (метод лотереи) семья, имеющая детей - повторно не рассматривалась. Методика сбора информации включала в себя: возраст, уровень образования, характер трудовой деятельности и стаж работы на предприятиях ДВЖД респондентов, наличие вредных привычек, оценку ими жилищных условий, организацию питания на предприятиях дороги, занятия спортом, сведения о репродуктивных устремлениях, оценку уровня здоровья и наличия хронических заболеваний, удовлетворенность медицинским обслуживанием с элементами привлекательности (квалификация врачей, диагностические возможности современной аппаратуры), негативное отношение к организации медицинской помощи в ЛПУ дороги, включающую доступность и качество обслуживания.
На основании изучения официальных документов Федеральной Целевой программы « Экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья на 1996-2005гг»., документов отраслевой статистики и муниципальных ЛПУ службы ОЗМиР ДВФО; выкопировок амбулаторных карт (Ф-112), данных профилактических осмотров работниц дороги, актов вне- и внутриведомственной экспертизы КМП, был создан каталог проблем и решений, разработана научная концепция основных направлений развития службы охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД ОАО «РЖД».
На I этапе были разработаны «Карты оценки состояния здоровья работниц ДВЖД», включавшая в себя: возраст, данные проф.осмотров, регистрируемую заболеваемость за прошедшие десять лет, учет дней нетрудоспособности. Основным источником информации на этом этапе служили: медицинские карты амбулаторного больного (Форма №112), индивидуальные карты беременной (Учетная форма №113-у). После анализа учетных документов методом случайной выборки (метод лотереи) была сформирована выборочная совокупность численностью 1522 человек в возрасте от 20 до 59 лет и старше из семей работниц железнодорожного транспорта, имеющих различное социально-экономическое положение, проживающих в железнодорожных поселках и на разъездах ДВЖД ДВФО.
Из них: 585 женщин (38%) работает на предприятиях Хабаровского отделения дороги, 280 (18%) на Комсомольском отделении,317 (21%) на Тындин-ском и 340 (22%) на Владивостокском отделении дороги.
На втором этапе осуществлялся сбор материала по составленной программе исследования. Использовались материалы официальной статистики Госкомстата СССР и РФ, Министерства здравоохранения России, и органов управления здравоохранением Хабаровского и Приморского краев, Еврейской автономной области, Республики Якутия (Саха), Амурской области; статистические материалы бюро медицинской статистики Хабаровского края за период 1990-2003годы;отчеты о деятельности Дорожного и отделенческого Центров Госсанэпиднадзора за период с 1998 - 2003годы, Отдела охраны труда и статистики управления ДВЖД; статистические данные Хабаровского территориального фонда обязательного медицинского страхования за период 1995- 2003 годы.
Третий этап включал формирование таблиц в « MS Excel », разработку собранного материала по оценкам состояния здоровья женщин-работниц предприятий дороги в зависимости от жилищно-бытовых условий, социально-экономического положения их семей, здоровья членов семьи, наличия вредных привычек, профессиональной вредности. Проводилась разработка собранного материала по оценкам состояния здоровья женщин, работающих на ведущих предприятиях ДВЖД ОАО «РЖД». Для дальнейшей разработки собранных статистических материалов, нами были разработаны специальные статистические таблицы и сформированы базы данных.
На четвертом этапе производился анализ собранных материалов по оценке взаимосвязей между реальным состоянием здоровья женщин ДВЖД и социально-экономическим положением их семей, жилищно-бытовых условий и здо 45 ровьем семьи. Проведен анализ здоровья женщин по данным статистических материалов Врачебно-санитарной службы дороги и территориальных бюро медицинской статистики, статистических данных о деятельности службы ОЗМиР ЛПУ ДВЖД, города Хабаровска, ДВФО, а также проведен ретроспективный анализ статистических данных гинекологической и соматической заболеваемости работниц дороги по обращаемости, случаям выхода на инвалидность и выявления рака половых органов, летальным случаям и случаям репродуктивных потерь.
Проведен анализ структуры, организационных технологий и эффективности работы существующей системы акушерско-гинекологической службы дороги, материалы внутри- и вневедомственной экспертизы КМП в ЛПУ дороги.
Анализ работы службы планирования семьи, Анализ репродуктивных потерь в ЖГУ ДВЖД.
Отмечается тенденция в снижении внематочных беременностей и перинатальных потерь во всех исследуемых группах. Основной причиной смерти новорожденных в ЛІТУ дороги является синдром дыхательных расстройств (отсутствует сурфоктант), (приложение 2) Рождение детей с ВНР связано с участившимися случаями отказа матерей от прерывания беременности по медицинским показаниям при выявлении пороков развития плода во время беременности. Причинами острой асфиксии в родах были отслойки плаценты, выпадение петель пуповины, механическая асфиксия. Показатель внутриутробной инфекции как причины перинатальной смертности снижается, но доля его остается значительной (1990г.-29%, 2003г.-27 %). Показатели смерти новорожденных до 7 суток у родильниц- работниц железнодорожного транспорта низкие (рис. 20), что объясняется ответственным отношением к материнству, изначально высоким уровнем здоровья, образования работниц дороги (55% из них имеют высшее образование, 27% - специальное среднее), что продиктовано спецификой работы на транспорте. Негативным является факт снижения репродуктивных устремлений у работниц дороги: в 2003 г. родилось на 77 % меньше детей, чем в 2002 году. Материнская смертность -является индикатором социально- экономического развития общества, являясь не только показателем работы службы родо 73 вспоможения, но и критерием состоятельности государственных структур на уровне каждой административной территории. Оценивая материнскую смертность, ее необходимо рассматривать как проблему общегосударственную, связанную с потерей жизни общественной популяции женщин. (Дьяченко ВТ., 2003 ), показатели ее изображены на рис.21. По ДВФО показатель материнской смертности составил 45,5, по России За 14 лет на ДВЖД зарегистрировано 12 случаев материнской смертности. Средний возраст умерших был 29 лет, т.е разница с возрастом 55 лет составила 26 лет, что соответствует 312 человеко\лет. Экономический ущерб материнских смертей составил (312 х 5000) = 1 млн.560 000 $ не произведенного ВВП ( Ильичева И.А., 2002; Стародубов В.И., 2002). Причины материнской смертей были непредотвратимые: эмболия околоплодными водами, инсульт, молниеносная форма сепсиса (приложение 2), 83% умерших женщин были родоразрешены в клинических и крупных городских родильных стационарах, только две нетранспортабельные женщины умерли в ЛПУ МПС (случай инсульта и бактериального шока, в I и II триместрах беременности у женщин из асоциальной среды). Для снижения материнских потерь от соматической патологии врачи терапевты всех ЛПУ дороги в 2003 году прошли курс обучения по патологии бере 74 менных, проведенного учеными ДВГМУ, что положительно сказалось на их профессиональном мастерстве, качестве работы с беременными, снижении материнской смертности. Показатель осмотра беременных терапевтом стабильно высок- 98% (Хабаровский край-96%, РФ- 98%), (приложение 1). В работе акушерско-гинекологической службы дороги отмечен ряд положительных моментов: сокращение коечного фонда на фоне развития интенсивных технологий, что позволило снизить затраты на оказание медицинской помощи женщинам дороги, и сохранить высокое КМП.
Работа по программе «Планирование семьи» привела к снижению абортов и общей гинекологической заболеваемости, к снижению репродуктивных потерь: перинатальная смертность - самая низкая в ДВФО -5,42%о.
Через 10-15 лет компания РАО РЖД будет испытывать хронический дефицит трудовых ресурсов, который мог бы быть сформирован из семей железнодорожников. Сокращение численности населения, связанное с уменьшением доли детского населения на фоне увеличения лиц пожилого возраста, отрицательно скажется на поддержании существующей инфраструктуры производства предприятий дороги. Во всех группах женщин фертильного возраста, работающих на железнодорожном транспорте, формируется отчетливая тенденция, когда на 1 роды приходится от 1,5 до 2,3 аборта.
На фоне низкой рождаемости и низких репродуктивных мотиваций, роста числа неполных семей, прогнозировать восполнение трудовых ресурсов за счет семей железнодорожников в ближайшие годы, не реально.
Результаты исследования показали, что акушерско- гинекологическая служба ДВЖД является неотъемлемой частью здравоохранения ДВФО. Работа ее в новых экономических условиях проходит в сложных условиях, связанных с ликвидацией службы родовспоможения в ЛПУ ОАО «РЖД», оттоком опытных кадров их ЛПУ первого и второго уровней оказания медицинской помощи.
75% умерших женщин были родоразрешены в муниципальных ЛПУ, в ведомственных родовспомогательных учреЬждениях ДВЖД для оказания экстренной помощи сохранны 8 родильных коек в отдаленных ЛПУ линии.
Подходы и методология экспертизы качества медицинских услуг акушерско-гинекологической службы ДВЖД
В условиях перехода железнодорожного транспорта к рыночным отношениям, реорганизации ведомственного здравоохранения и ликвидации бюджетного финансирования, перед службой медицинского обеспечения ДВЖД стоит важная задача обеспечения женщин дороги качественной акушерско-гинекологической помощью в условиях ограниченных ресурсов.
КМП - это гарантированная безопасность медицинской услуг. Гарантом которой в ЛПУ дороги являются: органы управления здравоохранением, лицен-зионно- аккредитационные комиссии субъектов ДВФО, фонды ОМС, страховые медицинские организации и независимые аудиторские компании, осуществляющие вневедомственный контроль КМП с позиции защиты прав застрахованных.
Наиболее эффективным является внутриведомственный контроль КМП в ЛПУ дороги, позволяющий контролировать до 100% случаев заболеваемости и который воздействует на все звенья управления качеством внутри системы. Использование обоих видов контроля КМП позволили создать систему непрерывного повышения качества медицинских услуг в ЛПУ дороги. Акушерско-гинекологическая помощь для женщин ДВЖД осуществляется в 20 ЛПУ дороги, имеющих лицензии на оказание данных видов помощи. Эффективность контроля КМП обеспечивается: 1) сохранением вертикали управления, 2) линейным принципом обслуживания населения, 3) сохранением принципов цехового обслуживания работниц дороги, 4) заинтересованность, руководителей предприятий ОАО «РЖД» в качественном медицинском обслуживании работниц ДВЖД для обеспечения безопасности перевозочного процесса и продления их трудового долголетия. В соответствии с законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «О защите прав потребителей», Приказа 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ» от 23.04.01, Министерством путей сообщения России был издан отраслевой Приказ № ЦУВС 6-18 МПС от 23.04.01г. «О ведомственном контроле обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ МПС РФ» согласно которого на уровне Врачебно-санитарных служб МПС РФ (третий уровень контроля КМП) проводится постоянный мониторинг основных показателей деятельности лечебных учреждений дороги по вопросам КМП, с передачей информации в службу медицинского обеспечения ОАО «РЖД» - на четвертый уровень контроля КМП, согласно схемы (рис.28.) Задачами контроля КМП акушерско-гинекологической помощи являются: 1. раннее выявление и предупреждение врачебных ошибок (включая ошибки среднего медицинского персонала), своевременное их устранение, 2. снижение риска имеющихся заболеваний и возникновения новых, 3. рациональное использование ресурсов (кадровых, финансовых, материаль но-технических и других), 4. обеспечение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, 5. обеспечение безопасности работы ЛПУ ДВЖД ОАО «РЖД». Контроль КМП в ЛПУ дороги осуществляется на четырех уровнях контроля (в территориальных ЛПУ предусмотрено три уровня контроля КМП). Для осуществления третьего уровня контроля КМП на уровне службы медицинского обеспечения ДВЖД организована Дорожная КЭК, где проводится разбор случаев материнской смертности; запущенных форм онкогинекологиче-ской патологии среди работающих на дороге женщин, причин первичного выхода на инвалидность, внутрибольничных инфекций; летальных случаев. В работе Дорожной КЭК принимают участие в качестве экспертов - ученые ДВФО, врачи гинекологи муниципальных ЛПУ. Анализ КМП акушерско-гинекологической службы дороги проводится главным акушером гинекологом дороги ежеквартально, что положительно влияет на принятие своевременных управленческих решений. Третий уровень КМП предусматривает плановые ежеквартальные выезды главного акушера-гинеколога дороги в ЛПУ линии. За последние пять лет проведена 482 экспертизы КМП в ЛПУ дороги выборочным и целевым методом. Проведены проверки обоснованности коечного фонда во всех ЛПУ дороги, результатом которых явились мероприятия по приведению в соответствие коечного фонда, внедрению стационарозамещающих технологий, сокращение сверхнормативных коек. Положительно зарекомендовали себя перекрестные проверки КМП в ЛПУ дороги по разделу акушерство-гинекология на уровне ведущих специалистов отделенческих больниц, что способствует обмену опытом работы. КМП способствуют: 1)качество структуры 2) качество процесса (своевременная диагностика, правильность постановки диагноза, адекватная терапия (при разборе жалоб, исходов лечения, врачебных ошибок), 3) качество результата, которое включает: а) медицинский аспект (летальность, внутрибольничная инфекция, послеоперационные осложнения, повторная госпитализации, и.т.д.), б) экономический аспект - возмещению затрат и прибыль от производства медицинских услуг; в) социальный (удовлетворенность пациента уровнем организации лечебного процесса). При оценке КМП акушерско-гинекологической службы дороги, по приказу
№ 5 ДЗ Хабаровского края от 05.02.1998 г. «Об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи на территории Хабаровского края», где одним из критериев КМП являются расчеты УКЛ (уровня качества лечения), в ЛПУ дороги в последние годы не используется, в силу ряда причин, заложенных внутри ведомственного здравоохранения, к которым относятся: недостаточная ла-бораторно-диагностическая база, низкая укомплектованность врачами акушерами-гинекологами и акушерками отделенных ЛПУ, медленное обновление изношенного оборудования; отсутствие высокотехнологичных методов обследования и лечения на уровне отдельных отделенческих и большинства узловых больниц из-за дефицита финансирования.
Высокому КМП соответствуют ведущие ЛПУ ДВЖД - Дорожная клиническая больница станции Хабаровск 1, Отделенческая больница на станции Тын-да, куда согласно этапов оказания медицинской помощи и принципа линейного обслуживания населения, направляются сложные для курации больные, согласно Приказа Департамента здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского ФОМС №70/133 от 20.02.1998года «О предоставлении стандартов клинико-статистических групп и моделей конечных результатов».
Подобный подход позволяет избежать «распыления» финансовых средств, способствует укреплению материально-технической базы больницы и росту профессионального мастерства у медицинских работников Дорожной клинической больницы, обеспечивающих железнодорожников качественной медицинской помощью.
Похожие диссертации на Научно-организационное обоснование основных направлений совершенствования акушерско-гинекологической службы Дальневосточной железной дороги ОАО "РЖД" в период социально-экономических реформ
