Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (Обзор литературы)
1.1. Современные тенденции заболеваемости, смертности и первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов. стр. 9
1.2. Факторы риска. стр. 21
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стр. 31
Глава 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ШЕЙКИ МАТКИ, ТЕЛА МАТКИ, ЯИЧНИКОВ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ).
3.1. Уровни и динамика показателей заболеваемость раком половых органов женщин в Краснодарском крае стр. 40
3.2. Рак женских половых органов в городской и сельской местности стр. 47
3.3. Территориальные особенности заболеваемости раком женских половых органов стр. 54
Глава 4. СМЕРТНОСТЬ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРА ЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. стр. 67
Глава 5. ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛО КАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ стр. 81
Глава 6. РОЛЬ ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В ВОЗНИКНОВЕНИИ РАКА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ стр. 96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ стр. 123
ВЫВОДЫ стр. 134
ПРЕДЛОЖЕНИЯ стр. 138
ЛИТЕРАТУРА стр. 140
ПРИЛОЖЕНИЕ стр. 156
- Современные тенденции заболеваемости, смертности и первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов.
- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Уровни и динамика показателей заболеваемость раком половых органов женщин в Краснодарском крае
- СМЕРТНОСТЬ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРА ЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
- ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛО КАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Введение к работе
Актуальность темы. Злокачественные опухоли женских половых органов во многих странах Европы, США, России занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Это обусловлено все еще высоким уровнем рака шейки матки, несмотря на его снижение, а также ростом других локализаций рака женских гениталий (О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, 2000; В.М. Мерабишвили, 2001; В.И. Чиссов, 2002).
По сообщению ВОЗ, за последние 5 лет в мире ежегодно регистрируется около 500 000 первичных больных раком шейки матки, причем лишь у 50-60% из них удается достигнуть пятилетнего излечения. Наряду с этим общероссийские показатели свидетельствуют о низких темпах снижения заболеваемости и смертности от рака шейки матки, так как до 60% больных все еще выявляются со значительным распространением опухоли. Рак шейки матки и сегодня остается одной из самых актуальных проблем в онкологии. В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают второе место после рака эндометрия (Е.Г. Новикова, В.А. Ан-типов, 2000)
Одной из самых заметных особенностей поражаемости злокачественными новообразованиями населения развитых стран в XX веке стало значительное увеличение гормонально-зависимых опухолей репродуктивной системы. Рост заболеваемости раком тела матки и яичников отмечен в большинстве развитых стран. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. Только за период с 1995 по 2000 гг. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась на 23,1% (В.В. Старинский, 2003).
Высокий удельный вес рака женских половых органов в структуре -общей онкологической заболеваемости, инвалидности и смертности женщин, стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников, несмотря на интенсивную разработку новых методов диагностики и лечения, ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения.
Данные литературы говорят о том, что несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, процент активного выявления больных раком остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). Этот факт в значительной мере обусловлен тем, что рак шейки матки встречается в широком возрастном диапазоне (от 20 до 70 лет и старше) и охват всего женского населения в таком возрастном интервале, с проведением ежегодного цитологического скрининга практически трудно выполним. Что касается диагностики рака тела матки и яичников в начальных стадиях, то эта задача еще более трудна, т.к. связана с усложнением методик обследования при проведении осмотров. В связи с этим неотложной задачей является повышение эффективности профилактических обследований на основе системы мероприятий которые могли бы выделить лиц с высоким риском заболевания раком шейки матки, тела матки, яичников от всего населения.
Для решения этого вопроса значительное место отводится эпидемиологическим исследованиям, как методу изучения причин возникновения злокачественных новообразований и формирования групп высокого риска. Исследования, выполненные в этом направлении в России и за рубежом, выявили ряд факторов, связанных с риском заболевания раком женских половых органов. Однако полученные при этом результаты с применением метода сравнения частоты изучаемого фактора во всей популяции и заболеваемости раком данной локализации во многом оказались неубедительными и противоречивыми.
Существенным недостатком выполненных исследований по выявлению факторов риска является отсутствие построения медико-географической модели канцерогенной ситуации, основанной на оценке специфических региональных факторов окружающей среды, представляющих канцерогенную опасность. По мнению большинства ученых, особого внимания, в этом плане, заслуживают исследования, проводимые с оценкой влияния на онкологическую заболеваемость климато-географических, геохимических, экзогенных факторов окружающей среды (А.Г. Сапрыкина, 2000; В.В. Худолей, 2002).
Несмотря на возросший интерес к эпидемиологии рака женских половых органов и значительность проблем, этот вопрос на большой и густонаселенной территории Краснодарского края разработан мало.
Прогрессирующий рост заболеваемости раком тела матки и яичников в Краснодарском крае является установленным фактом и не может быть объяснен улучшением выявляемости и регистрации рака, старением населения. Он свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь эффективных путей первичной профилактики. Что касается относительно высокой смертности от этих причин, то она в основном объясняется поздней диагностикой этих заболеваний у значительной части больных женщин.
Цель исследования. Выявление основных закономерностей и тенденций в заболеваемости, инвалидности и смертности от рака половых органов женщин Краснодарского края. Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных решений, направленных на снижение распространения рака половых органов.
Задачи исследования.
Изучить природно-климатические особенности территории, экологическую обстановку и медико-демографическую характеристику населения Краснодарского края.
Провести изучение уровней, динамики, возрастных, географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком половых органов (шейки матки, тела матки, яичников, вульвы и влагалища) и смертности от этих заболеваний за 15 лет (1988-2002 гг.)
3. Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований половых органов женщин Краснодарского края за 5 лет (1998-2002 гг.).
Используя ретроспективный метод анализа эпидемиологической информации изучить связь основных эндогенных и экзогенных факторов с возникновением рака шейки матки, тела матки и яичников и разработать, критерии и методические подходы для формирования групп повышенного риска.
Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи женщинам края при злокачественных новообразованиях половых органов.
Научная новизна.
Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвящена многостороннему изучению проблем заболеваемости, инвалидности и смертности женщин от рака половых органов в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности населения регионов России. Выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости, инвалидности и смертности в зависимости от типа расселения женского населения. На основании картографического анализа частоты рака половых органов, женщин впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии по административным районам.
На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака половых органов и возможные пути профилактики этой онкопатологии.
Научно-практическая значимость. Проведенные исследования представили возможность: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи женщинам с раком половых органов в деятельность органов и учреждений здравоохранения края; разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной онкологической помощи с 2001 г. на пять лет; принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров женского населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропоганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации; оптимизации управления и современного методического и материально-технического обеспечения диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях; создания регионального центра профилактики злокачественных новообразований женских половых органов, способного осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды; - использовать методические подходы к изучению эпидемиологии гормонозависимых опухолей в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.
Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, акушерства и гинекологии, поликлинической терапии Кубанской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту;
Динамика и тенденции заболеваемости, инвалидности злокачественными новообразованиями половых органов и смертности от них в различных возрастных группах женского населения Краснодарского края.
Территориальные особенности распространения рака половых органов женщин в Краснодарском крае.
3. Роль отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении риска развития рака половых органов у женщин.
4. Обоснование системы организационных мер по совершенст вованию онкологической помощи больным раком половых органов женщин.
Современные тенденции заболеваемости, смертности и первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов
Одной из самых заметных особенностей поражаемости злокачественными новообразованиями женского населения развитых стран к началу XXI века стало значительное увеличение опухолей репродуктивной системы. При продолжающейся последние годы тенденции к снижению рака шейки матки, злокачественные новообразования женских гениталий и смертность от них продолжают занимать ведущее место в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения.
Быстрое нарастание заболеваемости опухолями женских половых органов и относительно высокая смертность требует более пристального внимания ученых к изучению роли различных факторов в возникновении этой патологии.
Несмотря на важность проблемы, до настоящего времени проведено сравнительно небольшое количество исследований по эпидемиологии рака органов репродуктивной системы, а полученные результаты весьма противоречивы.
Исследования, проведенные в бывшем СССР, России и за рубежом, свидетельствуют о значительных различиях в распространенности злокачественных опухолей женских половых органов на территории отдельных государств.
A.L.David et al (1989), характеризуя стандартизованную заболеваемость раком на территории некоторых государств указывают, что на 100 000 женщин в 1986-1987 гг. частота поражения раком матки была самой высокой - 17-20 в Чили, Австрии, Дании; от 10 до 15 в Германии, Португалии, Японии, Италии, Бельгии, Франции, Канаде; от 5 до 10 в Англии, Финляндии, Норвегии, Австралии, Ирландии; от 0 до 5 в Израиле.
Заболеваемость раком шейки матки во Франции составляет 60 на 100 000 женщин, т.е. примерно 8000 случаев рака шейки матки регистрируются каждый год (O.Alves et al., 1986). В Италии ежегодная стандартизованная заболеваемость раком шейки матки колеблется в пределах от 35 до 40 на 100 000 женщин (P.Basso et al., 1989). Однако сопоставление показателей, отражающих заболеваемость за год недостаточно надежно. В идеале, как справедливо отмечает Р.Долл (1979), сравнения следует делать между показателями заболеваемости, рассчитанными по пятилетиям.
По данным Reeves et al. (1984), в настоящее время страны Латинской Америки занимают 1-е место в мире по распространенности рака шейки матки. Стандартизованные показатели заболеваемости раком шейки матки в Панаме составили в 1980 г. - 28,4 на 100 000 женщин, причем в провинции Херрера заболеваемость достигла 79,1.
Материалы и методы исследования
Базой для проведения настоящего исследования определен Краснодарский край - один из крупнейших агропромышленных регионов Юга России. Для реализации поставленных задач были применены историко-аналитический, статистический, эпидемиологический, социологический методы.
На первом этапе нами изучалась эколого-географическая ситуация в регионе, отслежена динамика основных демографических показателей за 12 лет (1991-2002 гг.) фрагментами этого этапа являлось, выявление современных тенденций механического и естественного движения с расчетом основных демографических показателей: коэффициентов рождаемости, смертности, естественного прироста (убыли). Наряду с изучением общей смертности, был сделан акцент на углубленное изучение смертности от злокачественных новообразований шейки матки (МКБ-10 класс II, С-53), тела матки (С-54), яичников (С-56), влагалища (С-51) и вульвы (С-52), включивший в себя рассмотрение показателей в зависимости от места проживания и возраста.
В основу изучения смертности положено 1078 медицинских свидетельств о смерти от рака половых органов, а также, данных официальных статистических форм № С-51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и № С-52 «Смертность населения по причинам смерти в целом по краю и его административным территориям». Проведен расчет обычных, стандартизованных и повозрастных показателей смертности на 100 000 женского населения.
Фрагментом первого этапа было изучение экологической обстановки к настоящему времени (на 1.01.2002 г.). Материалами для исследования служили данные Краснодарского краевого комитета по экологии и защиты окружающей среды.
На втором этапе изучена заболеваемость раком женских половых органов и инвалидизация женщин Краснодарского края от этой онкопатологии.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями женских половых органов изучена в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-X), согласно следующим рубрикам: шейка матки (С-53), тело матки (С-54), яичники (С-56), влагалище (С-51), вульва (С-52) и особенности территориального распространения этих онкопатологии.
Основными материалами для исследования служили «Извещения о больном с впервые в жизни; установленным диагнозом рака» (форма №1090/у), на основе которых была изучена частота рака перечисленных нозологии за 15 лет (1988-2002 гг.) в Краснодарском крае, а также заболеваемость женщин в зависимости от места жительства (городская, сельская местность) и с учетом возраста больных. Анализу подвергнуты сведения о 14107 больных.
Кроме того, изучены контрольные карты диспансерного больного (учетная форма № 30). На основании этого документа изучена заболеваемость злокачественными новообразованиями женских половых органов на 619 больных женщин, состоящих на диспансерном учете в краевом и городских онкологических диспансерах края.
Уровни и динамика показателей заболеваемость раком половых органов женщин в Краснодарском крае
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при изучении эпидемиологии опухолей женских половых органов отмечена динамика снижения рака шейки матки, причем это идет параллельно с ростом показателей заболеваемости раком яичников, тела матки, вульвы и сопровождается некоторой тенденцией повышения показателей, касающихся рака влагалища.
Нами изучена заболеваемость раком женских половых органов в Краснодарском крае за 15 лет (1988-2002 гг.). За указанный период времени на территории края зарегистрировано 20292 случая с впервые установленным диагнозом рака женских гениталий. В структуре общей онкологической заболеваемости женщин края рак половых органов всех локализаций в целом составил - 32,3%.
«Грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости гинекологическим раком в среднем за 15 лет составили - 52,4 и 44,0 и характеризовались следующей динамикой (табл. 3.1.1) в первом пятилетии они составляли 55,7 и 41,3, во втором, при среднегодовом темпе прироста 1,4 и 1,1%, достигли наибольшего подъема - 57,4 и 51,3, а в третьем, при среднегодовом темпе снижения 2,0 и 2,2% снизились до 44,1 и 39,4 соответственно на 100 000 женщин.
Таким образом, на протяжении 15 лет на территории края отмечалось наличие двух тенденций заболеваемости раком женских половых органов: наклонность к росту во втором и снижение (р 0,05) в третьем пятилетиях. К концу изучаемого периода «грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости оказались на 6,1% и 2,4% ниже исходного.
Роль отдельных локализаций рака женских половых органов в описанных выше тенденциях был неодинаков. При сравнительном изучении частоты заболеваемости раком различных отделов женских половых органов установлено, что в структуре гинекологического рака максимальный удельный вес занимает рак шейки матки (57,2%). Общее число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака шейки матки за 15 лет составило в среднем 158 человек в год, а «грубый» и стандарти-зованный показатели заболеваемости равнялся соответственно 22,3 и 16,9 на 100 000 женщин (табл. 3.1.2).
Смертность от злокачественных новообра зований женских половых органов
Как уже отмечалось выше, демографические процессы, наблюдаемые в Краснодарском крае в последние годы, характеризуются нарушением уровня воспроизводства и ростом показателей смертности, что делает актуальным изучение причин, структуры, динамики смертности населения. Важную роль в формировании и трансформации демографиических процессов в сложившихся условиях играет изменение характера смертности населения. В показателях смертности, как отмечает М.С. Бедный (1986), находит отражение сложное взаимодействие медико-биологических, социально-экономических и других факторов, оказывающих прямое и косвенное влияние на уровень и тенденции смертности, которая в известной мере характеризует здоровье населения.
Статистика заболеваемости раком женских половых органов у странах Европы и Америки, опубликованная в 1960 году Segi показывает и вариабельность смертности в разных странах и регионах.
Неуклонный рост онкологической заболеваемости женских половых органов в Краснодарском крае (исключая рак шейки матки) делает весьма актуальным изучение тенденций и динамики смертности от злокачественных новообразований при этой онкопатологии.
Смертность от рака шейки матки в Краснодарском крае имеет отчетливую тенденцию к снижению, но все еще остается высокой. Основной причиной этого является выявление у значительной части пациенток (до 46%) распространенных форм заболевания - П-Ш стадии (Ю.Е. Дудик, 2003).
В 2002 году в общей структуре смертности населения Краснодарского края смертность от рака шейки матки занимала 7-ое место (3,2%) после рака легкого (19,2%), желудка (12,2%), молочной железы (9,5%), ободочной кишки (6,2% ), прямой кишки (5,9%), заболеваний крови (4,8%).
В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований раку шейки матки принадлежит второе место (3,4%), после злокачественных новообразований молочной железы (17,7%). Абсолютное число умерших от этой локализации рака в 2002 году по сравнению с 1988 г. уменьшилось на 78 и составило 369 человек.
В течение последних пятнадцати лет (1988-2002 гг.) в Краснодарском крае отмечается отчетливая тенденция к снижению смертности от рака шейки матки, но уровень ее все же остается высоким (табл. 4.1). В 2002 году грубый показатель был равен 10,5 + 1,2, а стандартизованный 6,3 на 100 000 женщин.
Первичная инвалидность вследствие зло качественных новообразований женских половых органов
Эффективное решение проблем инвалидности вследствие злокачественных новообразований приобретает в последние годы все более актуальное значение в связи с увеличением их распространенности во многих странах мира, в том числе и в России (Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Н.М. Бармина, 1998; В.И. Чиссов, 2002). Ежегодно в России более 120 тысяч человек признаются впервые инвалидами, что составляет 1/3 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования.
Вместе с тем, инвалидность является интегральным показателем здоровья населения, условий жизни, труда, быта и среды обитания. По данным С.Н. Пузина, Л.П. Гришина, И.С. Храмова (2003) инвалидность зависит от заболеваемости (коэффициенты корреляции от + 0,38 до + 0,72), от экологической обстановки (+ 0,26 до + 0,37), от демографической ситуации (коэффициент корреляции со смертностью + 0,60), от уровня и качества лечебно-профилактической помощи в системе здравоохранения (коэффициенты корреляции - 0,45).
По мнению тех же авторов, в связи с ухудшением социально-экономического положения и уровня жизни всех слоев населения, снижением качества и недоступности многих видов квалифицированной медицинской помощи, произошел рост инвалидности за последние десять лет. Не является исключением и инвалидность от злокачественных новообразований зависимость которой от перечисленных выше факторов примерно такая же (В.В. Старинский, 2002).
Заболевания злокачественными новообразованиями репродуктив-ых органов женщин на протяжении многих лет привлекают к себе пристальное внимание исследователей. В литературе достаточно широко освещены вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения касающиеся этой группы болезней. Однако изучение причин, способствующих наступлению стойкой нетрудоспособности, внимание уделено недостаточно.
Интерес к изучению рака женских половых органов объясняется еще и тем, что он, по данным ряда авторов является одной из частых причин потери трудоспособности и во многих случаях ведет к инвалидности лиц молодого и среднего возраста (Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, 2000; И.В. Головин, 2000).
Злокачественные заболевания женских половых органов как причина инвалидности в основном определяется тремя нозологиями: раком шейки матки, тела матки и раком яичников. На долю лиц с прочей локализацией (рак вульвы и влагалища) приходится лишь 2,5%.
Доля инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в числе всех впервые вышедших на инвалидность в Краснодарском крае составила в 1998 и 1999 гг. 5,2%; в 2000 г. увеличилась до 5,9%, в 2001 г. составила 6,3%, в 2002 г. - 7,1%.
