Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Злокачественные новообразования как социально-гигиеническая и медико-организационная проблема в трудах отечественных и зарубежных авторов 11
1.1. Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин 11
1.1.1. Рак молочной железы 14
1.1.2. Рак шейки матки 16
1.1.3. Рак эндометрия 18
1.1.4. Рак яичников 19
1.2. Несвоевременная диагностика злокачественных новообразований. Тенденции и причины 20
1.2.1. Психологический фактор, препятствующий своевременному обращению женщин в медицинские учреждения 23
1.2.2. Социально-экономический фактор, препятствующий своевременному обращению женщин в медицинские учреждения 25
1.2.3. Неудовлетворенность качеством медицинской помощи -фактор, препятствующий своевременному обращению женщин в медицинские учреждения 27
1.2.4. Уровень самосознания женщин - фактор, препятствующий своевременному обращению женщин в медицинские учреждения 31
Глава 2. Методы и объем исследования 33
Результаты собственных исследований
Глава 3. Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы у женщин в республике Татарстан за период 1997-2007 гг 48
3.1. Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком молочной железы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг 48
3.2. Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком шейки матки у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг 53
3.3. Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком эндометрия у женщин в Республике Татарстан запериод 1997-2006 гг 57
3.4. Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком яичников у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг 65
Глава 4. Анализ динамики показателей запущенности и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин в республике Татарстан за период 1997-2006 гг 70
4.1. Уровень и динамика показателей смертности и запущенности рака молочной железы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг 70
4.2.Уровень и динамика показателей смертности и запущенности рака шейки матки у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг 74
4.3. Уровень и динамика показателей смертности и запущенности рака эндометрия у женщин в Республике Татарстан за период 1995-2004 гг 81
4.4. Уровень и динамика показателей смертности и запущенности рака яичников у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг 86
Глава 5. Медико-социальные факторы, влияющие на обращение женщин в лечебные учреждения 99
Глава 6. Организационная модель повышения качества диспансеризации женского населения (на примере Сармановского района) 107
Обсуждение 117
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Библиографический список использованных источников 141
Приложения 165
- Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин
- Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком молочной железы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг
- Уровень и динамика показателей смертности и запущенности рака молочной железы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг
- Организационная модель повышения качества диспансеризации женского населения (на примере Сармановского района)
Введение к работе
Актуальность темы. Злокачественные новообразования представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с быстрым ростом заболеваемости и смертности населения, обусловленной в развитых государствах старением населения, а в развивающихся странах - низким уровнем жизни и невозможностью финансирования профилактики, своевременного выявления и проведения адекватного лечения с применением высоких технологий.
'Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ежегодное количество вновь заболевших раком возрастет в мире к 2010 году до 12,5 млн. человек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 400 тысяч новых случаев злокачественных новообразований и более 250 тысяч смертей от них.
У женщин, как в мире, так и в Российской Федерации и РеспубликеТа-тарстан наиболее значимыми являются злокачественные новообразования органов репродуктивной системы: молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников (удельный вес их в структуре заболевших злокачественными новообразованиями женщин около 30,0%). Ежегодно в России регистрируются более 80 тысяч женщин с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Умирают от злокачественных новообразований репродуктивных органов ежегодно около 42 тысяч женщин [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006]. В Республике Татарстан ежегодно регистрируются более 1500 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО репродуктивной сферы и умирают от данного заболевания около 500 пациентов.
Одним из основных критериев качества помощи онкологическим больным принято считать показатель запущенности. Несмотря на возможности новых медицинских технологий, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике злокачественных новообразований, не
а I
5 отмечается. В 2006 г. в России у 23,0% больных онкологическое заболевание
диагностировано при наличии отдаленных метастазов. Реальный показатель запущенности выше 30,0%, так как следует учитывать больных злокачественными новообразованиями визуальных локализаций, выявленных в III стадии развития процесса.
Недопустимо высокие показатели запущенности, как в России, так и в Республике Татарстан, сохраняются при диагностике рака шейки матки (39,5% и 21,7% соответственно) и рака молочной железы (37,3% - в РФ и 37,8%-в РТ) [Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2004; Аксель Е.М., 2006]. Особая актуальность проблемы в том, что несвоевременная, поздняя диагностика вносит свой весомый вклад в снижении ожидаемой продолжительности жизни женщин, их инва-лидизации.
Более 80,0% злокачественных новообразований выявляются у женщин, обратившихся за медицинской помощью с жалобами, обусловленными опухолями. Показатели активного выявления злокачественных новообразований неадекватны современным возможностям медицины. Доля лиц выявленных на профилактических осмотрах в России составляет в 2006 году менее 12%. Качество проводимых профилактических осмотров и диспансеризации выявленных больных - одна из актуальных проблем организации онкологической помощи сегодня. Улучшение качества медицинской помощи является одним из основных звеньев реформы здравоохранения в Российской Федерации [Кучеренко В.З., 1996].
Своевременная и ранняя диагностика злокачественных новообразований органов репродуктивной системы - это многоаспектная проблема, включающая медицинскую, социальную, экономическую, психологическую, и педагогическую сферы, отдельные стороны которой активно изучаются медицинскими работниками и другими специалистами. Однако, изучение проблемы несвоевременного обращения женщин за медицинской помощью было бы не полным без изучения их мнения о проблемах диспансеризации, о
профилактике гинекологических заболеваний, о доступности и необходимости онкогинекологическои помощи и анализа самооценки репродуктивного здоровья. Ведь уменьшение или устранение негативного влияния на женщину того или иного фактора можно только при проведении специально разработанных профилактических мероприятий.
В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме своевременного выявления онкологических заболеваний в целом [Хансон К.П., 1999; Шакиров К.Т., 2000; Афанасьева З.А., 2001; Заридзе Д.Г., 2001; Хасанов Р.Ш., 2001; Чиссов В.И., 2002; Рахматуллина И.Р., 2005]. Однако до настоящего времени недостаточно изучены и обобщены причины, определяющие высокий уровень запущенности злокачественных новообразований репродуктивной сферы, в том числе, причины несвоевременного обращения женщин за медицинской помощью. Не проведен анализ динамики запущенности злокачественных новообразований органов репродуктивной системы в разных возрастных группах женщин в Республике Татарстан за последние десятилетие. Существующие меры по снижению запущенности злокачественных новообразований направлены в основном, на раннюю диагностику и определяются уровнем диагностических возможностей лечебного учреждения [Ашрафян Л.А., 2001; Керимов Р.А., 2001; Хайленко В.А., 2002]. В то время как ранняя диагностика представляет собой сложно управляемый не только технологический, но и социальный процесс. При этом не учитываются особенности тендерного поведения женщин в сложившихся современных социально-экономических условиях.
Сложившаяся ситуация заставляет искать новые подходы к организации своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Одним из перспективных подходов для снижения запущенности рака органов репродуктивной системы
является совершенствование процесса диспансеризации женского населения, приведение его в соответствие с потребностями организаторов и участников лечебно-диагностического процесса.
Цель исследования: разработка и внедрение мероприятий, обеспечивающих снижение показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин (по материалам Республики Татарстан) на основе изучения влияния медико-социальных факторов на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения.
Задачи исследования:
Проведение анализа заболеваемости раком молочной железы, шейки матки, эндометрия, яичников у женщин с учетом возраста в Республике Татарстан за 1997-2006 гг. и разработка математической модели, позволяющей прогнозировать изменение показателя.
Изучение динамики показателя запущенности и смертности от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин в разных возрастных группах в Республике Татарстан за 1997-2006гг.
Определение ведущих медико-социальных факторов, оказывающих существенное влияние на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения по поводу заболеваний органов репродуктивной системы.
Разработка организационной модели своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин с учетом выявленных факторов.
Предмет и объект исследования. Объектом нашего исследования явилась совокупность женщин, больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории Республики Татарстан. Единица наблюдения - случай заболевания раком органов репродуктивной системы. Возраст пациенток от 14 лет до 98 лет. Общее число наблюдений - 18903 женщин.
Научная новизна полученных результатов.
В ходе изучения и анализа динамики повозрастной заболеваемости,
8 смертности и запущенности злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы женщин в Республике Татарстан с 1997 по 2006 гг. разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать изменение показателей. В результате проведенного исследования определены значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на обращаемость женщин в лечебные учреждения. Представлены научно-обоснованные рекомендации по выявлению ресурсов для совершенствования ранней, диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Предложена модель диспансеризации женского населения, направленная на своевременную и раннюю диагностику злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.
Практическая значимость полученных результатов заключается в том, что показана возможность прогнозирования заболеваемости, смертности* и запущенности рака органов репродуктивной сферы и использования полученных результатов в работе главных врачей и онкологов' при целевом планировании и управлении онкологической помощью.
Разработанная и- апробированная организационная модель диспансеризации женского населения с учетом возраста и влияния наиболее значимых медико-социальных факторов позволила добиться снижения показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Математическая модель позволяет установить закономерность роста заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан за 1997-2006гг.
Рост доли больных, выявленных на поздней стадии заболевания, и рост смертности от онкопатологии подчиняется прогнозу, основанному на корреляционно-регрессионном анализе.
3. Результаты медико-социального исследования позволяют выявить и
оценить основные проблемы несвоевременного обращения женщин в лечебно-профилактические учреждения в современных социально-экономических условиях.
4. Организационная модель оптимизации проводимой диспансеризации
женского населения на уровне субъекта Российской Федерации с учетом воз
растных особенностей, и внедрения дополнительных диагностических иссле
дований, позволяет повысить уровень качества диспансерного наблюдения.
Личный вклад соискателя. Автором составлена программа исследования, произведена выборка 18903 женщин, больных раком органов репродуктивной системы из популяционного ракового регистра Республики Татарстан. Осуществлено прогнозирование изменения показателей заболеваемости, смертности и запущенности на основе корреляционно-регрессионного анализа. Проведено медико-социологическое исследование, проанализированы 2000 анкет. Установлена структура и сила связи между медико-социальными факторами и обращаемостью женщин в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью. На основании полученных результатов выделены возрастные группы, разработаны и внедрены дифференцированные подходы к профилактическим осмотрам женского населения.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006); IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007); V Съезде онкологов и радио-
10 логов СНГ (Ташкент, 2008); расширенном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, две из них - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем научных публикаций 4,4 у.п.л., в том числе авторский вклад 2,4 у.п.л.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан и МУЗ «Казанский городской онкологический диспансер»; районных онкологов во время профилактических осмотров и врачей общей практики при проведении диспансерного наблюдения за женским населением прикрепленного участка:, в учебно-педагогический процесс кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ».
Структура и объем и диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы методы и объем исследований, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 174 страницах, работа иллюстрирована 31 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список содержит 215 источников, в том числе 55 зарубежных авторов.
Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин
Актуальность проблемы онкологической помощи населению не вызывает сомнений. Печальный факт неуклонного роста онкологической заболеваемости и смертности, которая связана со старением населения в большинстве развитых государств (Япония, США, Великобритания и др.), а в развивающихся странах - из-за бедности, вредного воздействия климатогеографи-ческих, экологических факторов, невозможности финансирования профилактики, своевременного выявления, проведения адекватного лечения с применением прогрессивных технологий, делают проблему противораковой борьбы не только медицинской, но и социальной наукой [9; 41; 139; 193].
Беспрецедентное снижение рождаемости и рост смертности привели к устойчиво отрицательным значениям естественного прироста населения. Учитывая современные демографические тенденции предполагается, что даже при среднем уровне онкологической заболеваемости на земном шаре ежегодно будут возникать более 14 млн. новых случаев заболеваний злокачественными новообразованиями среди населения, а по некоторым прогнозам может превысить и 19 млн. случаев и 10 млн. смертельных исходов [82; 123; 77]. По данным Национального Центра статистики и Национального Института рака США с 1999 г. онкологические заболевания у лиц моложе 85 лет вышли на первое место, обогнав сердечную патологию [157].
В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 400 тысяч новых случаев злокачественных новообразований и более 250 тысяч смертей от них. В среднем ежедневно регистрируется более одной тысячи случаев заболеваний рака и более 800 смертей от них. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России увеличилось за период с 1980 по 1995 гг. на 28,5%, а умерших - на 34,7% [34; 35; 36; 75; 77; 82].
По данным В.И. Чиссова и др. (2007) в 2006 году в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 475 432 случая злокачественных новообразований, что соответствует регистрации в среднем 54,0 случая заболеваний в час. Из них женщины составили более 50%. По данным Е.М. Аксель, В.В. Двойрина и др. (1996), при современных показателях заболеваемости и смертности в нашей стране каждый родившийся в 1985-1988 гг. имеет более 1 из 6 шансов заболеть той или иной формой злокачественного новообразования и более 1 из 7 умереть от него на протяжении предстоящей жизни. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2006 г. составил 333,7/0ооо- Прирост «грубого показателя за 10-летний период составил 15,9%. Прирост «грубого показателя заболеваемости в значительной мере определен неблагоприятным направлением демографических процессов в популяции России, обусловившим «постарение» население. Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) составил в 2003 году- 211,4/00оо- Для экономически развитых стран стандартизованный показатель заболеваемости населения злокачественными новообразованиями колеблется от 300 до 450 на 100 тыс. жителей. Наиболее характерен показатель, находящийся в пределах 250-300%ооо. По экспертным данным и материалам отдельных раковых регистров в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии, стандартизованный показатель заболеваемости составляет 100 - 120/оаоо [180]. «Грубый» показатель заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями в 2006 году достиг 332,9 на 100 тысяч женского населения, прирост его за период 1996-2006 гг. составил 21,2%. Стандартизованный показатель заболеваемости - 195,8, что выше уровня 1996 года на 11,8%. Ведущей онкопатологией в женской популяции является рак молочной железы (19,8%). Второе и третье места в структуре онкологической заболеваемости женщин в 2006 году занимали новообразования кожи (13,7%), желудка (7,1%). Далее в порядке убывания следуют: новообразования ободочной кишки (7,0%), тела матки (7,0%), шейки матки (5,2%) матки, яичников (4,9%). В специализированных онкологических учреждениях России на конец 2006 года на учете состояли 2466276 пациентов с установленным диагнозом рака, т.е. 1,6% населения страны. Доля больных со злокачественными новообразованиями, выявленных при профилактических осмотрах, составила 11,3%, что по заключению авторов является абсолютно неадекватным современным возможностям медицины и свидетельствует о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ [150]. По данным В.В. Двойрина и др. (1996), средняя продолжительность жизни заболевших злокачественными новообразованиями в несколько раз ниже, чем в соответствующих возрастных группах здорового населения. Так, средняя продолжительность предстоящей жизни сорокалетней женщины, больной злокачественным новообразованием, составляет 14,8 года против 34,9 лет здоровой женщины. Использование показателя потерь человеко — лет жизни позволяет получить более точные данные об относительной значимости отдельных форм заболеваний. По данным Р.Ш. Хасанова (2001) у женщин локализацией злокачественного новообразования, смертность при которой является ведущей в формировании потерь человек - лет жизни от всех злокачественных новообразований, является молочная железа (8,02 тыс. человеко - лет жизни или 15,98%). В Республике Татарстан, как и в России, отмечается тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Заболеваемость злокачественными новообразованиями растет как среди горожан, так и среди сельских жителей. Темп роста заболеваемости злокачественными новообразованиями среди сельских жителей Республики Татарстан почти в 1,5 раза выше, чем среди городского населения [125, 126; 133].
В структуре смертности населения Республики Татарстан злокачественные новообразования занимают 2-е место (13,6%) после болезней системы кровообращения (63,1%), перемещая травмы отравления и внешние причины смерти на третье ранговое место (11,2%) [7; 86] Каждые сутки 25 жителей Республики Татарстан заболевают злокачественными новообразованиями и 18 умирают от них. Третья часть умерших, лица трудоспособного возраста [44; 45; 46]. Смертность от злокачественных новообразований только в Республике Татарстан приводит к ежегодным потерям 110 тыс. человеко - лет жизни, в том числе около 15 тыс. в трудоспособном возрасте [44; 45; 46].
Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком молочной железы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг
Наиболее высокие уровни заболеваемости раком молочной железы в Республике Татарстан были отмечены в возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет (от 88,35/оооо - в 1997 году до 141,9/00оо - в 2006 году). Наиболее низкий уровень заболеваемости зарегистрирован у женщин в возрасте 15-29 лет. Максимальный темп роста заболеваемости раком молочной железы отмечен в возрастных группах 15-29 лет и 50-59 лет, составив 169,2% и 160,2% соответственно. Наименьший темп роста зарегистрирован в возрастных интервалах 30-39 лет и 40-49 лет (74,4% и 90,5% соответственно).
Для ответа на вопрос, в какой мере рост заболеваемости раком молочной железы у женского населения Республики Татарстан обусловлен «постарением» и в какой - повышением риска заболеть в связи с интенсификацией существующих факторов, нами был проведен компонентный анализ динамики заболеваемости раком молочной железы (таблица 3.3).
Полученные составные части прироста в процентах к исходному уровню составили: 8,4% + Первая компонента прироста (структурная) грубого показателя заболеваемости, предполагающая изменения в возрастной структуре населения составила 8,4%. Третья компонента прироста (компонента взаимодействия) определяющая совместное влияние возрастной структуры и уровня возрастного показателя имеет незначительное значение - 3,5%. Следовательно, для рака молочной железы характерен реальный рост числа заболевших женщин (26,8%) и сравнительно небольшой рост числа заболевших женщин за счет изменений общей численности и структуры женского населения (8,4% из общего прироста, равного 38,7%).
Таким образом, статистические данные за период с 1997 по 2006 годы показывают, что в Республике Татарстан произошел рост заболеваемости раком молочной железы у женщин. Прирост заболеваемости, в основном, обусловлен повышением риска заболеть среди молодых женщин. Прирост заболеваемости, обусловленный изменением возрастной общей численности и структуры женского населения, незначителен.
Компонентный и корреляционный анализ динамики заболеваемости раком шейки матки у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг. За период с 1997 по 2006 год в Республике Татарстан зарегистрировано 2 694 случаев рака шейки матки, что в среднем соответствует регистрации 269 женщин в год. Заболеваемость раком шейки матки за рассматриваемый период увеличилась на 34,2% и составила в 2006 году 15,2 на 100 тыс. женского населения. В Российской Федерации в 2006 году аналогичный показатель имел более высокий уровень — 15,9 случая на 100 тыс. женского населения. На рис. 3.4 представлена динамика заболеваемости раком шейки матки у женщин в Республике Татарстан и в Российской Федерации за период с 1997 по 2006 год. матки также гармоничен. Зависимости заболеваемости от года наблюдения сильная и прямая. Прогнозируемое значение заболеваемости - в 2007 году должно составить С целью исключения влияния на заболеваемость различий в возрастном составе мы сравнили и стандартизованные показатели. Заболеваемость раком шейки матки женского населения Республики Татарстан составила в 2006 году 19,990/0ооо., в Российской Федерации - 9,74 /оооо. Реальный темп роста заболеваемости раком шейки матки у женщин в Республике Татарстан за рассматриваемый период в 1,5 раза выше, чем у жительниц России (РТ - 140,5%; РФ - 91,2%). В структуре заболеваемости женского населения Республики Татарстан рак шейки матки занимает 6 ранговое место (таблица 3.1). Удельный вес рака шейки матки в исследуемые годы колеблется от 4,8% в 2003 году до 6,0% в 2000 году. Мы изучили динамику заболеваемости раком шейки матки у женщин в Республике Татарстан и с учетом возраста (таблица 3.4). Наиболее высокий уровень заболеваемости раком шейки матки в Республике Татарстан нами был отмечен в возрастной группе 50-59 лет (от 19,79/00оо - в 1997 году до 38,9/00оо - в 2006 году). Минимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в возрастной категории женщин от 15 до 29 лет (от 2,34/0ооо -в 1997 году до 3,9/оооо. - в 2006 году). Максимальный темп роста заболеваемости наблюдался в тех же возрастных группах (50-59 лет и 15-29 лет) и составил 196,6% и 166,7% соответственно. Наименьший темп роста зарегистрирован в возрастной группе 70 лет и старше (91,3%). Нами был поведен компонентный анализ прироста заболеваемости раком шейки матки женского населения Республики Татарстан за период с 1997 по 2006 год (таблица 3.5). Полученные составные части прироста в процентах к исходному уровню были равны: 4,5% Следовательно, для рака шейки матки характерен сравнительно небольшой рост числа заболевших женщин за счет изменений общей численности и структуры женского населения (4,5% из общего прироста, равного 42,9%). Велик реальный рост числа заболевших женщин (33,9%).
Таким образом, за период с 1997 по 2006 год среди женского населения Республики Татарстан наблюдается устойчивый рост заболеваемости раком шейки матки. Средний грубый показатель заболеваемости равняется 13,4± 0,4 случаев на 100 тыс. женского населения. За первые пять лет исследуемого временного интервала (1997-2001 годы) средняя заболеваемость раком шейки матки (12,91±1,12) более низкая, чем в последующую пятилетку (13,89± 1,10 на 100 тыс. женского населения). Увеличение заболеваемости раком шейки матки за последние пять лет составляет 0,98 случаев на каждые 100 тыс. женщин.
Прирост заболеваемости, в основном, обусловлен повышением риска заболеть, преимущественно среди лиц молодого возраста. Прирост заболеваемости, обусловленный изменением общей численности и структуры женского населения, незначителен.
Уровень и динамика показателей смертности и запущенности рака молочной железы у женщин в Республике Татарстан за период 1997-2006 гг
На сегодняшний день существует контроль над качеством диагностики злокачественных новообразований в виде «Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования», утвержденного приказом №135 МЗ РФ от 19.04.99 г. «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра». Эта форма учета заполняется в стационарных учреждениях, где установлен диагноз злокачественного новообразования в IV стадии, а при визуальных локализациях и в III стадии. Затем заполненный протокол направляется на места, обычно в амбулаторно-поликлиническую сеть, где должен быть организован разбор по выяснению причин несвоевременной диагностики каждого конкретного случая. Ежегодно только по Республике Татарстан заполняется несколько тысяч этих протоколов.
Не следует забывать, что при разборе запущенного случая и заполнении протокола несвоевременной диагностики имеет место влияние субъективного фактора (полноценный анализ первичной медицинской информации, объективность лица, заполняющего протокол, формальное отношение к разбору случая и др.). Тем не менее, данный анализ позволяет судить о качестве онкологической помощи и предпринимать определенные меры для оптимизации этой работы.
Проведенный анализ протоколов запущенности злокачественных новообразований в Республике Татарстан за 1997-2006 гг. (таблица 4.13) показал следующее: ведущая причина поздней диагностики рака репродуктивной системы у женщин - несвоевременное обращение больного за медицинской помощью (43,9%). Данная причина при раке шейки матки отмечена в 2/3 случаев (более 70%). Отказ больных от обследования и лечения (10,2%) можно отнести к этой же группе причин. Это свидетельствует о слабом знаний и недооценке женщинами первых клинических признаков заболевания и, как следствие, указывает на необходимость улучшения санитарно-просветительной работы и качества диспансеризации.
В 36% случаев несвоевременность диагностики обусловлена скрытым течением заболевания. Понятие «скрытое течение заболевания» не всегда отражает истинное положение вещей, так как при более тщательном и целенаправленном обследовании опухоль во многих случаях могла быть обнаружена на более ранних стадиях.
Несовершенство диспансеризации и клинико-диагностические ошибки приводят к поздней диагностике злокачественных новообразований в 8% случаев. Это обусловлено тем, что врачи недостаточно знакомы с основной симптоматикой онкологических заболеваний, не проявляют необходимой онкологической настороженности. Сказываются и организационно-методические трудности организации лечебного процесса.
Большое значение в работе онкологической службы имеет работа не только с больными, но и со здоровыми, особенно молодыми женщинами, экономически и репродуктивно активной частью населения, к которой связано будущее страны. Нам необходимо знать факторы как способствующие, так и препятствующие их своевременному обращению в лечебные учреждения по поводу заболеваний органов репродуктивной системы (в том числе и рака) и управлять ими. Это путь к снижению показателя несвоевременной диагностики злокачественных новообразований, сохранению репродуктивного здоровья женщин.
С целью изучения причин несвоевременного обращения женщин за лечебной помощью было проведено медико-социологическое исследование. Предложенную анкету методом случайной выборки заполняли женщины, находящиеся на диспансерном учете в Клиническом онкологическом диспансере МЗ Республики Татарстан и МУЗ «Казанский онкологический диспансер» по поводу рака органов репродуктивной системы, которые составили основную группу (900 женщин). В контрольную группу вошли 914 здоровых женщин, проживающих на территории г. Казани и районов РТ (районы с минимальной и максимальной заболеваемостью раком репродуктивных органов). Обе группы достоверно не отличались по возрасту, образованию и социальному статусу. В возрастном составе опрошенных, преобладали женщины фертильного возраста - 67,7%, женщины старше 50 лет составили 32,3%.
Организационная модель повышения качества диспансеризации женского населения (на примере Сармановского района)
Среди критериев качества онкологической помощи населению принято считать своевременность диагностики опухолевых заболеваний, обеспечивающую результативность лечения и продолжительность жизни больных. Необходимость ранней диагностики рака органов репродуктивной системы является в настоящее время сложной задачей онкологии, выполнение которой в большей степени зависит от деятельности первичного звена здравоохранения. Амбулаторно-поликлиническая служба здравоохранения обладает значительным опытом организации профилактических осмотров прикрепленного населения. Вместе с тем эффективность таких мероприятий традиционно остается невысокой [85; 118; 124].
Скрининг на рак шейки матки достаточно хорошо отработан как в России, так и в Республике Татарстан. Согласно приказа № 270 МЗ Российской Федерации от 12.09.1997 года у всех женщин, обратившихся в смотровой кабинет, проводится обязательное взятие мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала на цитологическое исследование. Поэтому мы считаем, что основное внимание необходимо обратить на повышение качества за наблюдением женщин, у которых взят мазок на исследование.
На основании проведенного нами исследования и анализа литературных данных мы предлагаем модель оптимизации диспансеризации женского населения, созданную на основе опыта, накопленного предыдущими авторами и оптимизированную нами с учетом выявленных медико-социальных и психологических факторов, имеющих достоверное влияние на своевременное обращение женщин в лечебные учреждения.
Модель представлена в виде процесса, нацеленного на поиск решения задач, максимально направленных на достижение цели (рис 17).
Как образец нами был выбран Сармановский район Республики Татарстан. Район располагается в северо-восточной части Восточного Закамья,
В административном отношении район разделен на 1 городское и 22 сельских поселения, объединяющих 68 населенных пунктов. По данным Государственного комитета статистики Республики Татарстан общая численность населения района составляет 36 тысяч 995 человек. В районном центре проживает 6 тыс. 352 чел., в рабочем поселке Джалиль - 14 тыс. 491 чел. Общее количество женщин, проживающих в районе на 01.01.2006 г. - 19767 (53,6%), из них в возрасте от 15 до 49 лет - 9239 и старше 50 лет - 9410 человек. Основные национальности - татары (90,4%), русские (8,3%), башкиры (0,4%). Рождаемость - 13,6%, смертность - 12,8%, естественный прирост населения - 0,8%. Лица в трудоспособном возрасте составляют 51,2% населения района, моложе - 24,8% Старше - 24,0%. Средний размер семьи - 3,3 человека.
Разработанная нами модель улучшения качества диспансеризации женского населения с 18 до 60 лет и старше, с целью своевременной, ранней диагностики рака органов репродуктивной системы предполагает контроль со стороны главного врача, организационную роль врача общей практики или участкового терапевта, и тесное взаимодействие врачей онкологического кабинета, гинекологического кабинета и лаборанта - цитолога. Представленное структурное взаимодействие осуществляется по логическому принципу:
Главный врач вводит в индивидуальные показатели работы и оценивает работу каждого специалиста по следующим индикативным показателям: врача общей практики - по объему охвата женского населения профилактическими осмотрами, по динамике заболеваемости и смертности от он-копатологии; врача онкологического кабинета - по количеству запущенных случаев рака молочной железы, по показателю годичной летальности, по количеству выявленных онкологических больных, в том числе при профилактических осмотрах, по объему проведенной санитарно-просветительной работы; врача - гинеколога - по объему охвата женского населения цитологическим скринингом, по количеству запущенных случаев рака шейки матки, рака эндометрия и рака яичников, по показателю годичной летальности при раке шейки матки, раке эндометрия и раке яичников, по объему проведенной санитарно-просветительной работы; лаборанта - цитолога - по количеству проведенных цитологических исследований мазков с поверхности шейки матки, по своевременности передачи результатов о выявленной патологии врачу общей практики и гинекологу. Данные показатели предполагают как премирование, так и депремирование медицинского персонала.
Предложенная модель предполагает тесное взаимодействие между врачом общей практики и врачом - онкологом с одной стороны и врачом общей практики, врачом - гинекологом и лаборантом - цитологом - с другой стороны.
Основным звеном практического здравоохранения по профилактике, организации диспансеризации женщин, раннему и своевременному выявлению заболеваний является врач общей практики или участковый терапевт, который осуществляет контроль за своевременностью прохождения профилактических осмотров и проведения качественной санации, облигатных и факультативных предраковых заболеваний.
На основании действующих приказов по оказании онкологической помощи населению Российской Федерации и Республики Татарстан организационно-методическая роль по учету, проведению онкологических осмотров с заполнением бланка профилактического осмотра принадлежит врачу онкологического кабинета. Существующий ныне бланк профилактического осмотра, вложенный в амбулаторную карту женщины, нами дополнен сведениями о прохождении углубленного лабораторно-инструментального осмотра в зависимости от возрастных особенностей возникновения рака органов репродуктивной системы (приложение 1). Таким образом, факт профилактического осмотра документируется и становится доступным контролю. В конце каждого отчетного года определяется полнота охвата населения онкогинеколо-гическим осмотром. При отсутствии записей о прохождении дополнительных обследований женщины в течение года вызываются на прием или же посещаются на дому (рис. 6.1).
