Содержание к диссертации
Введение
Глава I Болезни органов дыхания - важная клиническая и социальная проблема (обзор литературы ) 9
Глава II Методы, материалы и организация исследования 31
Глава III Социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания в Кировской области 33
Глава IV Современные подходы к медико-социальной экспертизе при болезнях органов дыхания 48
Глава V Особенности болезней органов дыхания у больных пожилого возраста 57
V.I Влияние сопутствующей патологии при хронической обструктивной болезни легких на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности 57
V.II Особенности лечения хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста 65
Глава VI Принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания 74
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 105
Литература 107
- Влияние сопутствующей патологии при хронической обструктивной болезни легких на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности
- Особенности лечения хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Болезни органов дыхания в настоящее время являются актуальной клинической, и социальной проблемой. Многочисленные исследования, выполненные в различных странах, показали значительный рост болезней органов дыхания за последние 10 лет (Э.П. Бербенцова, 2001; О.В. Замятина, 2002; А.Г. Чучалин с соавт., 2004; М.М. Илькович, 2005; СИ. Овчаренко, 2006; Л.Е. Кузьмишин, М.П. Баньковская, 2006; R.M. Zinkernagel, J Kelly, 1997; С Frank, 2004). По прогнозам специалистов 21 век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечнососудистой системы и новообразованиями. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (Российское респираторное общество, 2004 год). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ на 2004г. зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, в 2005г. количество больных ХОБЛ достигло 3,5 млн. человек (ГНЦ пульмонологии МЗСР РФ). По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, число больных ХОБЛ в России может быть около 11 млн. человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от ХОБЛ умирает около 2,2 млн. человек. Инвалидизация наступает, в среднем, через 10 лет после установки диагноза, что обусловливает необходимость своевременной диагностики, степени тяжести данного заболевания и адекватного лечения. Продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ, по данным А.Н. Кокосова
(2002г.), не превышает в среднем 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме.
Второй по значимости проблемой среди болезней органов дыхания является бронхиальная астма (БА). В настоящее время отмечается рост заболеваемости и инвалидности вследствие БА. Во всем мире этим заболеванием страдают более 100 млн. человек, причем увеличилась не только распространенность бронхиальной астмы, которая в настоящее время достигла 5% среди взрослого населения и 10% у детей, но и утяжелилось течение астмы. В России бронхиальной астмой болеют около 7 млн. человек, а учитывается около 1 млн. (в официальную статистику Минздрава РФ попадают в основном тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания) (8). В США, по данным Национального института здоровья, бронхиальной астмой болеют около 10 млн. человек, но более 80%>. имеют признаки легкого течения болезни. Заболеваемость бронхиальной астмой напрямую связана с индустриальным образом жизни. В последние десять лет ВОЗ предприняла целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы -Global National Initiativ for Asthma (GINA). Российское общество врачей пульмонологов разработало Национальную программу по борьбе с бронхиальной астмой (середина 90х годов).
Несмотря на актуальность проблемы, в Кировской области не изучались социально- гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания.
Не разработаны с учетом новой концепции инвалидности клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания, что затрудняет формирование единого подхода при вынесении медико-социального экспертного решения.
Не изучено влияние сопутствующей патологии у больных ХОБЛ на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности.
Не сформулированы научно-обоснованные рекомендации по составлению комплексных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания, что снижает качество и эффективность реабилитационного процесса у данной категории инвалидов.
Не изучена эффективность проведенных реабилитационных мероприятий у инвалидов с болезнями органов дыхания.
Все выше указанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
На основе ранее разработанных новых подходов к медико-социальной экспертизе при болезнях органов дыхания выработать единый подход к проведению медико-социальной экспертизы у больных с заболеваниями органов дыхания.
Задачи исследования:
Изучить динамику первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области.
Изучить социально- гигиеническую характеристику впервые признанных инвалидов при болезнях органов дыхания в Кировской области по материалам пульмонологического бюро МСЭ за 2001-2005 гг.
Разработать и внедрить в работу бюро МСЭ единый подход к проведению медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания на основе изучения клинической картины, течения заболеваний, степени выраженности клинико-функциональных последствий.
Изучить частоту встречаемости сопутствующей патологии у больных и инвалидов вследствие болезней органов дыхания и оценить ее влияние на тяжесть патологии и реабилитационный прогноз.
Выявить особенности лечения больных ХОБЛ пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии.
Изучить потребности инвалидов при болезнях органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации и оценить эффективность реабилитационных мероприятий с помощью показателя «качества жизни» с использованием «Респираторной анкеты больницы Святого Георгия».
Научная новизна:
В работе впервые изучена динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области за 2001-2005 гг., определены социально- гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие данной патологии по целому ряду социально значимых параметров.
Изучены особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности клинико-функциональных последствий при болезнях органов дыхания, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.
Разработаны и внедрены в работу общего и специализированного бюро МСЭ единые подходы к проведению медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания на основе оценки ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Впервые изучена частота встречаемости сопутствующей патологии при ХОБЛ и бронхиальной астме и влияние сопутствующей патологии на реабилитационный прогноз.
Выявлены потребности инвалидов при болезнях органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации и усовершенствованы методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость:
Изучение социально-гигиенической характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания будет использоваться для разработки комплексных программ по предупреждению и снижению инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области. Разработаны и внедрены в практику клинико-функциональные критерии и определение ограничений жизнедеятельности при болезнях органов дыхания, в том числе у лиц пожилого возраста, что улучшило качество экспертной работы.
Выявленные потребности инвалидов в различных видах реабилитации учитываются учреждениями здравоохранения и социальной защиты для планирования и реализации медико-социальной помощи населению.
Основные положения, выносимые на защиту.
Динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области Социально-гигиеническая характеристика впервые признанных инвалидов вследствие болезней органов дыхания.
Единые подходы к проведению медико-социальной экспертизы и определению ограничений жизнедеятельности при болезнях органов дыхания.
Влияние сопутствующей патологии при болезнях органов дыхания на тяжесть патологии, реабилитационный прогноз и определение ограничений жизнедеятельности.
Потребности инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах реабилитации.
Оценка эффективности реабилитационных мероприятий и показателя «качества жизни» инвалидов вследствие болезней органов дыхания.
Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» 25.06.07г.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в С-Петербурге (2006г.), Кирове (2007г.).
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Содержание диссертации изложено на 128 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы. В списке литературы указаны 218 отечественных и зарубежных авторов.
Влияние сопутствующей патологии при хронической обструктивной болезни легких на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности
Современные демографические процессы, имеющие устойчивую тенденцию к постепенному старению населения планеты, а также высокая степень урбанизации с ухудшающейся экологической обстановкой, увеличивают число пожилых лиц с заболеваниями органов дыхания в сочетании с другой патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой. Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что в пожилом и старческом возрасте происходит "накопление болезней": после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4-6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием их число увеличивается (57,83). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), чаще встречающаяся у лиц старших возрастных групп формируется на фоне длительного, на протяжении десятилетий воздействия на дыхательные пути факторов риска: табакокурение, ксилобиотики, атмосферные поллютанты и другие.
Высокая распространенность сопутствующих хронических заболеваний у пожилых больных ХОБЛ влияет на диагностику, характер течения, лечение, прогноз заболевания, объем проводимых реабилитационных мероприятий, эффективность их. Сопутствующая патология, ограниченная способность к самообслуживанию, когнитивные нарушения требуют многопланового подхода к лечению и реабилитации пожилых больных ХОБЛ (69).У больных пожилого возраста нередко ХОБЛ диагностируется поздно, что связано с несвоевременной обращаемостью больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают чаще на стадии развернутых клинических проявлений болезни, когда к хроническому кашлю присоединяется одышка, существенно снижающая качество жизни. У пожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается из-за снижения кашлевого рефлекса и наличия изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных с нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими прогрессирующими заболеваниями сосудов головного мозга. Более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии.
Исследованиями последних лет доказано, что кашель может быть и внелегочным проявлением гастроэзофагеально-рефлюксной болезни -одной из самых частых патологий пищевода, частота которой в общей популяции составляет 29% и имеет тенденцию к увеличению. Кашель может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, ингибиторов АПФ).
Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др.
Стертость клинической симптоматики, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких всем пожилым больным, в том числе и не имеющим клинических признаков бронхиальной обструкции.
Спирометрия является наиболее простым и безопасным для больного исследованием и противопоказаний для ее проведения нет. Основным функциональным показателем для выявления бронхиальной обструкции являются хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ1. По мере ухудшения когнитивных функций достоверность исследования функции внешнего дыхания существенно снижается.
В структуре общей заболеваемости бронхиальной астмой (БА) доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%, и ее течение имеет ряд особенностей. В отличие от ХОБЛ, БА чаще встречается у лиц молодого возраста. Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно. Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте (84). Так, у большей части больных БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья, а заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.
Чрезвычайно редко встречаются атопические формы заболевания. У пожилых больных, страдающих БА, возрастает роль ваготонии, что характерно для ХОБЛ и является одной из причин отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной.
Особенности лечения хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста
Лечение больных ХОБЛ пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии имеет ряд особенностей. Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности ипратропия бромид (ИД). Преимущества данной группы лекарств перед остальными в гериатрической практике заключаются в отсутствии кардиотоксического и аритмогеннного эффекта при их применении, что особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма. Доза ИБ составляет от 1 (0,02 мг) до 10 (0,2 мг) ингаляций на прием, средней терапевтической дозой является 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. При использовании небулайзера доза возрастает до 0,25-0,5 мг 3-4 раза в день. Другой препарат данной группы - тиотропия бромид (ТБ) — четвертичное аммониевое соединение, сходное по своей химической структуре с ИБ, но отличающееся от него своим избирательным влиянием на холинорецепторы, пролонгированным и значительно превышающим по эффективности действием. Клиническими исследованиями было показано, что назначаемый однократно ТБ обеспечивает лучший контроль над лечением ХОБЛ, чем ИБ, применяемый 4 раза в сутки.
Препаратами из группы р2-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и тербуталин и длительнодействующие сальметерол и формотерол. Фенотерол и сальбутамол назначаются в дозе 0,1-0,2 мг каждые 4-6 ч, тербуталин - в дозе 0,25-0,5 мг каждые 4-6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5-0,2, 2,5-5,0 и 0,25-0,5 мг соответственно каждые 4-6 ч. Формотерол и сальметерол, являясь пролонгированными препаратами, назначаются 2 раза в сутки в виде в дозе 12-24 и 50-100 мкг соответственно.
Использование препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует большой осторожности, так как их применение может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор. У пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне инволютивных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений они могут усугубить гипоксемию в связи с сосудорасширяющим эффектом и привести к развитию гипокалиемии. Снизить выраженность токсического влияния (32-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза р2-агониста ниже, чем при монотерапии. Комбинированным препаратом является беродуал, содержащий в одной ингаляционной дозе 20 мкг ИБ и 50 мкг фенотерола, и его бесфреоновая аэрозольная форма - беродуал Н. Терапевтическая доза 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.
Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций. В настоящее время препараты этой группы уступают свои позиции лекарственным средствам с более избирательным действием. Появление пролонгированных форм метилксантинов расширило их популярность. Перекрывающие друг друга терапевтический и токсический эффекты при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови могут привести у пожилых людей к угрожающим жизни побочным реакциям. Известно, что эуфиллин обладает феноменом "обкрадывания", когда быстро введенный внутривенно препарат, перераспределяя коронарный кровоток, может привести к развитию острого инфаркта миокарда или аритмий (84).
Препараты теофиллина целесообразно назначать с целью расширения объема бронхолитической терапии в случаях недостаточной эффективности предшествующей терапии, если отмечено их положительное влияние, а также при попытке уменьшить дозу стероидов, когда они используются внутрь в качестве базисной терапии или в связи с неэффективностью их ингаляционных форм. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 400 мг.
