Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социальное сиротство как медико-социальная проблема (обзор литературы) 8
1.1. Характеристика и причины социального сиротства 8
1.2. Структура и уровень заболеваемости детей домов ребенка 18
1.3. Особенности физического и нервно-психического развития воспитанников домов ребенка 21
1.4. Влияние социальной адаптации на состояние здоровья детей-сирот 24
1.5. Индивидуальное прогнозирование заболеваний у детей 28
1.6. Пути выбывания детей из домов ребенка 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Медико-социальная характеристика причин поступле ния детей в Рязанский областной дом ребенка 45
3.1. Ведущие причины поступления детей в дом ребенка 46
3.2. Комбинированные причины поступления 58
Глава 4. Характеристика влияния факторов риска на заболевае мость воспитанников дома ребенка 69
4.1. Влияние комплекса медико-социальных факторов на здоровье воспитанников дома ребенка 72
4.2. Влияние нервно-психического и физического развития воспитанников дома ребенка на их здоровье 87
4.3. Интегрированные показатели здоровья детей дома ребенка и их прогностическая значимость 97
Глава 5. Индивидуальное прогнозирование и профилактика за болеваний у детей-воспитанников дома ребенка 101
5.1. Характеристика этапов разработки прогностических таблиц и процедуры прогнозирования 101
5.2. Пути профилактики заболеваний у воспитанников дома ре бенка и оказания им медико-социальной помощи 111
Заключение 118
Выводы 126
Предложения 128
Список литературы
- Структура и уровень заболеваемости детей домов ребенка
- Комбинированные причины поступления
- Влияние нервно-психического и физического развития воспитанников дома ребенка на их здоровье
- Пути профилактики заболеваний у воспитанников дома ре бенка и оказания им медико-социальной помощи
Структура и уровень заболеваемости детей домов ребенка
В условиях продолжающейся нестабильной социально-экономической и политической ситуации в жизни продолжает углубляться негативная тенденция роста числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. "Социальные" сироты - дети, осиротевшие при живых родителях. По данным на начало 1998 г. в России около 600000 детей-сирот, детей, лишенных родительского попечения, и 95% из них - "социальные" сироты [48,58,87]. Ста 9 бильно высоким является показатель количества детей, оставшихся без попечения родителей в результате ограничения в родительских правах (решение суда об отобрании ребенка у родителей без лишения их родительских прав). В сравнении с 1997 годом (37536) количество таких детей в 1998 году увеличилось до 42693 человек [58]. В течение 2000 года 42917 отцов и матерей были лишены родительских прав, 53073 ребенка отобраны у родителей [87]. В настоящее время в России два с половиной миллиона детей школьного возраста (более 10% соответствующей популяции) нигде не учатся. Именно на этих детей падает до 40% преступности несовершеннолетних. По различным данным от двух до четырех миллионов детей бродяжничают. Статистика свидетельствует: по числу детей-сирот, приходящихся на каждые 10 тысяч детского населения (а по данным государственного комитета России по статистике сейчас в Российской Федерации проживает 40 миллионов детей) Россия занимает первое место в мире. Почти 50% детского населения страны (около 18 млн.) находится в зоне социального риска. Две тысячи детей в год заканчивают жизнь самоубийством.
Ежегодно в России выявляется около 100 тысяч детей, нуждающихся в опеке [82]. На 1 января 2000 г. в различных сиротских учреждениях находилось 229914 детей. В связи с перегруженностью и недостатками в медицинском обслуживании заболеваемость детей в интернатных учреждениях в 2 раза выше, чем в общеобразовательных школах. На первое место у воспитанников детских домов и интернатов выходят нервно-психические расстройства (интеллектуальная и эмоционально-волевая незрелость). Дети на 1-2 года не соответствуют своему паспортному возрасту, что еще более затрудняет их социализацию, не позволяет им успешно учиться, усиливает их подверженность криминогенным влияниям. Очевидно, что никакие меры не смогут изменить ситуацию, если к этой проблеме не будет привлечено внимание общественности. И здесь на первый план выходит роль средств массовой информации.
Российская пресса, как центральная, так и региональная, довольно много пишет о проблемах социального сиротства. Однако анализ этих публикаций показывает, что подход журналистов к осмыслению и подаче этой проблематики грешит поверхностностью, дешевой жалостливостью, погоней за сенсационностью [1,6,64,79,95,211]. В научно-медицинской литературе количество публикаций, посвященных состоянию здоровья детей-сирот очень мало, это подчеркнуто авторами, которые целенаправленно изучали данную проблему [10,65,88,101,108,113,132,168,172,183,229]. Научные работы были в 4 основном специальными и узконаправленными: в педиатрии [51,66,132], социальной гигиене [7,8,22,30,33,62,136,216], организации здравоохранения [26,27], неврологии. [125,84,124,165,198], неонатологии [25], микробиологии [19,94,101,149,157] эпидемиологии [10,84,195], дефектологии [183]. Выводы делались на основе анализа небольшого первичного материала по числу наблюдений или выкопировочных данных: на 77, 100, 200, 276, или 565 детей дома ребенка [124,132,65,46,66,22]. Практически все исследования методически были выполнены по типу "моментального снимка" или имели характер продольных во времени. В работах отсутствовал комплексный подход с оценкой интегрированных критериев здоровья ребенка в зависимости от влияния факторов различной этиологии [107].
Все это говорит о том, что есть потребность как в активизации внимания журналистов, работающих в общественно-политической прессе к проблемам социального сиротства, повышении уровня аналитичности и компетентности их материалов, так и в актуальности многоаспектного изучения состояния здоровья воспитанников домов ребенка в сфере прочих вопросов охраны детства. Необходима активизация интереса властных структур, организаций гражданского сектора и населения к проблемам оказания помощи детям-сиротам.
Причины социального сиротства: рост числа детей, рожденных вне брака; социальная дезорганизация семей, материальные и жилищные трудности родителей; нездоровые отношения в семье, слабость нравственных устоев и негативные явления, связанные с деградацией личности взрослых (алкоголизм, наркомания, злостное уклонение от обязанностей по уходу, содержанию и воспитанию ребенка) [58]. По данным В.К. Юрьева с соавторами [235], изучавшими причины направления детей в дом младенца г. Барановичи Новгородской области, за период с 1945 по 1988 год, основными причинами с 1945 по 1950 год были: родители в местах лишения свободы - 39,1% детей; тяжелые материально-бытовые условия жизни, многодетность - 37,5% детей; плохое состояние здоровья родителей - 21,4%. К периоду 1981-1988 года структура причин поступления изменилась: лишение родительских прав и алкоголизм родителей - 52,05% от всех поступающих детей; состояние здоровья ребенка - 14%; плохое состояние здоровья родителей - 13%; тяжелые материально-бытовые условия жизни ребенка, многодетность - 12%; пребывание родителей в местах лишения свободы - 9%. По данным о деятельности домов ребенка Уд-мурдской республики - 15% детей-сирот - это дети "юных матерей", поступившие в дом ребенка в связи с неспособностью матери выполнять свои обязанности; дети, поступившие из семей с асоциальным поведением - 23%, у 4% воспитанников родители находятся в заключение, а у 7% - имели психические заболевания [215].
В работе Новосельской О.М. среди причин поступления 152 детей в дом ребенка г. Орехово-Зуево и г. Видное были: отказ одного или обоих родителей от дальнейшего воспитания (36,5%); временное помещение ребенка родителями или родственниками на различные сроки (32,4%); лишение одного или обоих родителей родительских прав (18,2%); подброшенные или оставленные дети (11,8%); утеря детьми единственного родителя, то есть сироты -1,2% [136]. Коган М.Б. с соавторами [132] рассматривали отдельные причины поступления детей в дом ребенка как факторы риска в отношении их здоровья: у 38% воспитанников родители алкоголики; у 6% детей матери имеют нервно-психическое расстройство; 37% детей поступают от матерей-одиночек; у 30% матерей были серьезные заболевания. 65% детей родились в асфиксии, причем 30% - в тяжелой, 25% детей родились недоношенными и у 60% поступающих наблюдается различная степень гипотрофии.
Таким образом, социальные проблемы: полнота семьи, образ жизни ро 12 дителей, материальное положение, условия воспитания ребенка, тесно связаны с медицинскими проблемами детства [192,13,85,113,133,151,218,219, 220,221]. Социальные службы изучают мнение населения по вопросам об истоках социального сиротства и практических путях решения этих проблем. В 2001 году кафедрой социальной работы философского факультета Томского государственного университета было проведено социологическое исследование отношения населения г. Томска к феномену социального сиротства и перспектив семейных форм воспитания детей-сирот. Исследование проводилось методом анкетирования с использованием стандартизованного интервью по квотной выборке [234].
Ухудшение материального положения семей с детьми связано с уменьшением реально располагаемых доходов населения (на 8% за 1999 год), с наличием задолженности перед работниками по выплате средств на заработную плату (на 1 января 2000 года) и с повышением цен и тарифов на жилищно-коммунальные услуги. Рост цен приводит к тому, что группы семей с низкими и средними доходами не имеют возможности удовлетворить самые насущные потребности своих детей. В конце 1998 года ориентировочная стоимость набора товаров первой необходимости для новорожденного приближалась к 5 тысячам рублей [55, 87].
Комбинированные причины поступления
Исследование проводилось на базе домов ребенка Рязанской, Тульской и Липецкой областей. Дом ребенка - это медицинское учреждение, в котором находятся дети в возрасте до 3 лет, по каким-либо причинам лишившиеся родительского воспитания. В настоящее время в Рязанской области функционирует один дом ребенка на 120 мест, в Тульской области имеются 3 дома ребенка на 280 мест (из них 2 специализированных для детей с поражениями центральной нервной системы), в Липецкой области 2 дома ребенка на 195 мест (в том числе один для детей с патологией нервной системы без нарушения интеллекта).
Объектами исследования являлись воспитанники домов ребенка и их родители. Первичным материалом служили истории развития и личные дела детей из Рязанского областного дома ребенка. Проанализирована документация на 789 детей, что составило 98,6% от всех поступивших за семилетний период (1997-2003 гг.). Количество обработанного материала говорит практически о сплошном характере собственного исследования.
Работа по сбору материала проводилась в доме ребенка (архивные документы и истории развития детей находящихся в доме ребенка). Для более системного сбора первичного материала была сформирована специальная выкопировочная карта, куда выносились сведения о целом ряде признаков на каждого ребенка и его родителей с момента рождения до выписки из дома ребенка.
В карту подробно выписывалась информация, характеризующая семью ребенка, данные о его социальном статусе: пол ребенка, возраст матери и отца на момент рождения ребенка; место жительства (город, деревня, рабочий поселок); возраст родителей; образование родителей (среднее, средне-специальное, высшее); профессия родителей (учащиеся, студенты, рабочие, служащие, военнослужащие, безработные); факт наблюдения матери во вре 38 мя беременности в женской консультации или его отсутствие; желанность беременности; алкоголизм родителей (матери, отца или обоих родителей). Выписывалась информация о заболеваниях у родителей (туберкулез, онкологические, соматические, психические, венерические) или у их ребенка (пороки и аномалии развития, генетические, неврологические, соматические, инфекционные заболевания), о смерти родителей или одного из них.
Выбирались данные о подкидывании ребенка (в родильном доме, на улице, был оставлен дома без ухода родителей, в подъезде, у чужих людей, на вокзалах, в зонах отдыха и т.д.), о БОМЖевании и алкоголизме родителей (обоих или одного из них); пребывание родителей в местах лишения свободы; о лишении родительских прав. Учитывались сведения: откуда поступил ребенок (из отделения патологии новорожденных, родильного дома, городской больницы, ЦРБ, из дома, с улицы, был доставлен сотрудниками РОВД), о тяжелом материальном положении родителей, о составе семьи (отказ матери-одиночки, мать-одиночка сдает ребенка на время, отказ обоих родителей). Рассматривались также возраст ребенка при поступлении, количество беременностей и родов у матери на момент рождения ребенка, возраст ребенка при выбывании, период пребывания в доме ребенка на каждый год жизни. Период пребывания определялся количеством дней индивидуально для каждого ребенка, необходимость этого заключалась в том, что дети поступали и выписывались из дома ребенка в различных возрастах.
В карту заносилась информация о медико-биологическом статусе каждого ребенка: соматометрические данные (вес, рост, окружность головы, окружность груди), уровень нервно-психического развития (задержка на 1, 2, 3 или 4 этапных эпикриза), коэффициент психического развития. В карту заносились материалы о постановке той или иной группы здоровья ребенка (I, II, III или IV группы здоровья). Соматометрические данные, показатели нервно психического развития, группа здоровья ребенка фиксировались в выкопировочных картах в следующем порядке: в возрасте до 6 месяцев - через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев наблюдения. Коэффициент психиче 39 ского развития один раз в год.
Нервно-психическое развитие (НПР) детей оценивалось в эпикризные сроки: на первом году жизни раз в месяц, на втором - раз в квартал, на третьем - раз в полугодие. При этом выделяли замедление темпов НПР, оставание в развитии, а также значительное или глубокое отставание.
Учитывая отличительные особенности заболеваемости детей дома ребенка, возрастные и физиологические особенности, вся патология детей была объединена в несколько групп: инфекционные заболевания (инфекции дыхательных путей, детские капельные инфекции, инфекции наружных покровов); внутренние болезни (анемия, гипотрофия, рахит, дизбактериоз кишечника, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и т.д.); неврологическая (детский церебральный паралич, перинатальная энцефалопатия, врожденная гидроцефалия, кровоизлияния в мозг, задержка нервно-психического развития и т.д.) и генетическая патология (болезнь Дауна). Пороки и аномалии развития (дефекты верхней губы, твердого и мягкого неба, спиномозговые грыжи, аномалии развития внутренних органов, ахондропла-зии и аплазии конечностей), травмы. За основу структуры заболеваний была взята Международная классификация болезней (МКБ X пересмотра). Выделение нозологических форм в структуре проводилось с учетом их частоты встречаемости у детей.
Следует отметить, что сведения о социальной характеристике детей и их родителей, сведения о заболеваниях, результаты соматометрии, уровень нервно-психического состояния, коэффициенты психического развития, сведения о группах здоровья выбирались не только из листов уточненных диагнозов, но и из личных дел, дневниковых записей в историях развития - Ф.112/у, из выписок родильных домов, записей консультаций узких специалистов, выписок из отделений стационаров, других домов ребенка. Это, на наш взгляд, увеличило репрезентативность первичного материала для исследования. Учитывая недостаток сведений на одних детей и их полный объем на других мы вынуждены были исходить из предположения, что информация по всем картам распределена равномерно в силу большого числа наблюдений.
Исследование позволило выявить и объективно оценить комплекс негативных факторов и причин, которые приводят детей в закрытое детское учреждение. На основе изучения первичного материала мы сочли возможным выделить наиболее частые причины поступления детей в дом ребенка: отказ матери-одиночки от ребенка, отказ от ребенка обоих родителей, сдача ребенка на время матерью-одиночкой, болезнь ребенка, болезнь или смерть родителей (обоих или одного из них), лишение родительских прав, нахождение родителей в местах лишения свободы. Среди них следует отметить группы заболеваний родителей, которые послужили провоцирующим фактором при поступлении детей в дом ребенка: психические заболевания, кожно-венери-ческие, туберкулез, соматические заболевания и онкология.
Были проанализированы комбинации перечисленных выше причин поступления отдельно - с алкоголизмом родителей, подкидыванием, тяжелым материальным положением в семье, алкоголизмом и лишением родительских прав. Следует отметить, что при сборе материала наибольшее внимание уделялось социальному портрету детей дома ребенка.
Все заболевания у детей были объединены в следующие группы: соматическая, инфекционная и неврологическая патология. Отдельно учитывались врожденные пороки и аномалии развития. Были сформированы основные и контрольные группы в отношении соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей. К основной группе были отнесены дети с высоким уровнем заболеваемости, к контрольной - с низким уровнем.
Критерием выделения групп детей с высокими, средними и низкими показателями заболеваемости служил интенсивный показатель индивидуальной частоты патологии, который рассчитывался как отношение числа перенесенных болезней к количеству дней пребывания ребенка в закрытом детском учреждении (в расчете на 100 дней).
Влияние нервно-психического и физического развития воспитанников дома ребенка на их здоровье
Количество медико-социальных факторов, влияющих на ту или иную патологию оказалось приблизительно одинаково (около 20 факторов).. Была выявлена специфичность влияния факторов риска на частоту возникновения отдельных групп заболеваний.
Влияние фактора «подкидывание ребенка». Нами были проанализированы следующие формы подкидывания: дети, оставленные в родильном доме; оставленные дома без присмотра взрослых; найденные сотрудниками РОВД на улице, в подъездах, больницах, поликлиниках, на вокзалах и турбазах. Среди перечисленных вариантов подкидывания статистически достоверными (р 0,05) оказались только две формы - это дети, оставленные в родильном доме и дети, оставленные дома без присмотра взрослых. Эти две формы подкидывания оказывали существенную роль на развитие соматической патологии у детей. Суммарная информативность влияния здесь такой причины поступления, как "оставление новорожденного в родильном доме" составила 9,5 - 14,2% от влияния всех медико-социальных факторов, а суммарная ин 74 формативность влияния фактора "дети оставленные дома без присмотра" была равна 5,0 - 8,3%.
Влияние указанных форм подкидывания детей оказалось менее существенным при влиянии на частоту неврологической патологии. Величина суммарной информативности действия при этом оказалась одинаковой: при оставлении ребенка в родильном доме (J=0,8, что составило 3,6% от влияния всех медико-социальных факторов риска) и при подкидывании дома - также J=0,8. Удельный вес выделенных двух форм подкидывания в совокупном влиянии на частоту всех заболеваний был незначителен и составлял лишь 1,5% (J=0,6). Причем, это воздействие было неблагоприятным в отношении состоянии здоровья детей.
При изучении частоты инфекций у детей дома ребенка оказалось, что информативность влияния такого фактора риска как "подкидывание" была незначительно выше нуля.
Таким образом, на состояние здоровья детей, находящихся под государственной опекой, оказывает влияние не только сам факт "подкидывания", но и его форма (в родильном доме, в чужой дом или дом родственников). Кроме того, характер влияния выделенных форм подкидывания отличается в зависимости от частоты отдельных групп заболеваний детей.
Влияние фактора риска "пребывание родителей в местах лишения свободы". Пребывание родителей в местах лишения свободы, является причиной, определяющей здоровье ребенка как в настоящее время, так и в последствие. Нами отдельно рассматривались градации указанного фактора риска: лишение свободы обоих родителей, только матери и только отца. Сравнительный анализ частоты встречаемости градаций в группе часто и редко болеющих детей показал, что только одна градация - «лишение свободы отца», является статистически значимой (Р 0,05%). На частоту инфекционной патологии факт нахождения отца в местах лишения свободы не оказывал. Влияние этой градации фактора риска в большей степени отразилось на частоте соматических заболеваний (J=4,6 - 6,4% от суммарного влияния всей группы медико-социальных факторов). Суммарная информативность действия фактора на неврологическую патологию составила 1,9 - 7,5%, на частоту всех заболеваний - 1,6 или 2,3% (рис. 4.3.).
Неврологические Соматические Инфекционные Всех заболеваний Рис. 4.3. Влияние фактора риска - "пребывание родителей в местах лишения свободы" на состояние здоровья ребенка.
Влияние уровня образования родителей. По литературным данным, в большинстве случаев матери детей, поступающих в дома ребенка, имеют более низкий уровень образования, чем у детей из семей [52]. Нами были рассмотрены следующие градации фактора риска- "образование родителей": неполное среднее (юные матери, учащиеся средних школ), среднее, средне специальное и высшее. Каждый вид образования рассматривался отдельно по отношению к матери и к отцу ребенка.
Влияние уровня образования родителей на соматическую патологию. Суммарное влияние всех видов образования родителей на частоту соматической патологии оценивается величиной суммарной информативности воздействия равной 7,2, что соответствовало 1,5% от влияния всех медико-социальных факторов на соматическое здоровья детей. При этом наибольшую роль играл вид образования матери (J=5,3).
Суммарная информативность влияния фактора "уровень образования матери" на частоту соматической патологии распределилась следующим образом: - матери, имеющие средне специальное образование (J=4,l - 6,6%, от влияния всей группы медико-социальных факторов на соматическую патологию); - матери, имеющие среднее образование (J=1,0 - 1,2 %); - матери, имеющие высшее образование (J=0,2 - 0,3%); Структура влияния видов образования отца на частоту соматической патологии почти аналогична: - средне специальное образование отца (J=l,6 - 2,4%); - среднее образование отца (J=0,3 - 0,4%). Наличие высшего образования у отца не оказывало статистически достоверного влияния на частоту соматических заболеваний.
Таким образом, в отношении соматического здоровья ребенка большую значимость оказывает образование матери, нежели отца. Наиболее неблагоприятное сочетание в образовании родителей - это средне специальное образование матери и отца.
Влияние уровня образования родителей на неврологическую патологию. При изучении частоты неврологической патологии суммарная информативность влияния такого фактора, как общий уровень образования родителей (матери и отца) составила 2,7, или 1,6% от всей медико-социальной группы факторов риска.
Следует отметить незначительное преобладание значимости влияния уровня образования отца (1=1,5) над уровнем образования матери (J=l,2). Большую суммарную информативность имело влияние высшего образования как у отца (J=l,l), так и у матери (J=0,9). Наличие среднего и средне специального образования имело одинаковый уровень информативности (J=0,2). Влияние неполного среднего образования у матерей определяло частоту неврологических заболеваний с суммарной информативностью 0,5.
Улучшению неврологического статуса ребенка сопутствовало наличие среднего образования у обоих родителей.
Влияние уровня образования родителей на инфекционную патологию. Суммарная информативность влияния уровня образования родителей на час 77 тоту инфекционной патологии составила 2,5, или 8,7% от значимости всех медико-социальных факторов:
Информативность.влияния образования отца (1=1,5) на уровень частоты инфекций было на треть больше значимости влияния.уровня образования матери (J=1,0). Это объясняется, более высокой частотой-встречаемости "высшего1 образования у отца" (J=l,3) в группе часто болеющих инфекционными заболеваниями.
Влияние «среднего образования у отца» имело суммарную информативность близкую к нулю. В очень незначительной- степени- частоту инфекций определяло наличие у матери неполного среднего образования (J=0,4).
Таким образом, увеличению частоты инфекций у детей дома ребенка способствует наличие высшего образования у отца; средне специального и высшего- - у матери.
Влияние уровня образования родителей на развитие заболеваний» в целом: При рассмотрении.действия данного фактора на частоту всех заболеваний у детей дома ребенка, следует отметить одинаковую величину значимости влияния (J), как преобразовании отца (J=4,l), так и при образовании матери-(J=4,0), независимо от их качественного уровня;
Среди всех возможных видов, образования отцов преобладает влияние высшего (J=2,7 - 5% от влияния медико-социальных факторов этой» группы). Мощность воздействия среднего и средне - специального образования отца на частоту всех заболеваний близка между собой и составила 0,7. При наличии среднего образования у отца, отмечается неблагоприятное влияние на общую заболеваемость.
Среди влияния уровня? образования матерей суммарная информативность высшего и средне специально образования оказалась. количественно близка (J=l,9 и J=l,4 соответственно).
"Неполное среднее образование" матери (ученицы 9-10 классов школ) как фактор риска по отношению к частоте всех заболеваний был малозначим. и благоприятен в отношении к общему состоянию здоровья детей. Таким образом, на частоту возникновения неврологической, инфекционной патологии и на частоту всех заболеваний оказывал наибольшее влияние факт наличия высшего образования у родителей.
Среднее и средне специальное образование оказывалось существенным при формировании соматической патологии. Суммарная информативность влияния неполного среднего образования у матерей минимальна, с незначительным преобладанием воздействия на формирование неврологической патологии.
Влияние профессии родителей на здоровье ребенка, находящегося под государственной опекой. Влияние профессии родителей на состояние здоровья детей дома ребенка распределилось следующим образом: большее влияние оказывалось на частоту соматической патологии (J=l 1,5); на частоту всех заболеваний (J=4,4); неврологической патологии (J=3,6) и в меньшей степени на частоту инфекционной патологии (J=l,4). Нами были рассмотрены варианты, когда родители были заняты на производстве в качестве служащих, рабочих. Варианты, когда родители не работали, мать находилась в отпуске по уходу за ребенком, или мать являлась ученицей средней школы, училища, студенткой ВУЗа.
Пути профилактики заболеваний у воспитанников дома ре бенка и оказания им медико-социальной помощи
Пятый этап работы предусматривал комплектование прогностических таблиц. Формирование таблиц имеет свои методологические особенности. Они исходят из того, что сам процесс прогнозирования по таблице или скрининг тесту должен максимально точно, по возможности, моделировать процесс врачебного мышления или распознавания патологического процесса - в нашем случае потенциально высокую частоту заболеваний у детей. Единого подхода к решению этого вопроса на сегодняшний день нет. Так, Е.В. Гублер [52,53] предлагает проводить комплектацию прогностических таблиц с учетом классификации факторов риска и соответствующих им градаций. Н.А. Казберюк [88] показывает высокую эффективность прогноза (более 95%) при условии строго комплектования таблиц отдельными градациями факторов риска в порядке убывания их информативности без учета классификации факторов риска. Был выбран второй вариант формирования прогностических таблиц. На шестом этапе разработки скрининг тестов проводился расчет прогностических коэффициентов для каждой градации факторов риска отдельно. За основу здесь была принята формула: ПК=100 Lg (ропьпурконтроль где ПК - прогностический коэффициент [49,50].
Прогностический коэффициент, рассчитанный по приведенной формуле, может менять свое значение в пределах + 120. Знак коэффициента положителен если числитель дроби больше знаменателя, то есть положительный знак означает плюс к риску, а отрицательный соответственно - снижение риска.
Седьмой этап разработки прогностических таблиц предусматривал подбор порогового прогностического коэффициента для всей таблицы в целом. Выбор значения коэффициента напрямую связан с показателем эффективности работы таблиц. Все индивидуальные выкопировочные карты на детей дома ребенка смешивались и после этого проводилась оценка работы каждой из сформированных прогностических таблиц по показателям ошибки первого и второго рода. Ошибка первого рода определяется долей детей, которые являясь фактически часто болеющими, относятся при испытании прогностических таблиц с заданным значением порогового прогностического коэффициента к группе редко болеющих. Обратный этому смысл имеет ошибка второго рода. Изменяя пороговый ПК для всей таблицы от +120 до -120 с шагом в одну единицу, нами были выбраны наилучшие значения ПК для каждой из 4 разработанных скрининг тестов. Следует отметить, что ошибка первого рода является наиболее опасной, так как соответствует гиподиагностике в оценке потенциальной частоты заболеваний, а второго рода - гипердиагностике, что не столь опасно. Полученные оптимальные значения пороговых прогностических коэффициентов с соответствующими им ошибками первого и второго рода представлены в таблице 5.2.
Результаты испытания прогностических таблиц для распознавания часто болеющих детей дома ребенка Прогностическая таблица для выявления часто болеющих детей по: Всем заболеваниям Соматическим заболеваниям Инфекционным заболеваниям Невропатологии Значение ошибки первого рода 19% 14%о 20% 23% Значение ошибки второго рода 21% 15% 25%о 21% Пороговый прогностический коэффициент таблицы -61 -60 -63 -66 Из всех прогностических таблиц наиболее эффективной являлась таблица для индивидуального прогнозирования частоты соматических заболеваний. К сожалению, другие три таблицы не дали при их испытаниях надежных результатов.
Процедура прогнозирования сравнительно проста и не требует специальных медицинских знаний. Она может быть проведена медицинской сеет 108 рой или врачом непосредственно при работе с историей развития ребенка или при возможности - с его личным делом.
Пример. Ребенок Б. в возрасте 8 дней был переведен в отделение патологии новорожденных Михайловской ЦРБ. Мать отказалась от воспитания ребенка. До семи месяцев находился в ЦРБ г. Михайлова, Рязанской области.
Социальный анамнез родителей: Возраст матери при рождении ребенка 38 лет. Брак не зарегистрирован. Русская. Проживает в сельской местности, имеет среднее образование. Мать-одиночка. Ребенок рожден от 5 беременности, 4 родов. В течение беременности мать в женской консультации не наблюдалась. Злоупотребляет алкоголем, состоит на учете в наркологическом диспансере г. Рязани. Не работает. В настоящее время находится в местах лишения свободы. Возраст отца при рождении ребенка 35 лет. Русский. Проживает в сельской местности, имеет среднее образование. Не работает. Злоупотребляет алкоголем. В настоящее время находится в местах лишения свободы.
Перенесенные заболевания девочки до поступления в Дом Ребенка: недоношенность II ст., омфалит, ОРВИ.
Перенесенные заболевания в период пребывания в Доме Ребенка ( в течение полутора лет пребывания в доме ребенка): гипотрофия I ст., перинатальная энцефалопатия. Пирамидный синдром в виде легкого спастического тетрапареза с гиперкинезами. Задержка психомоторного развития. ОРВИ, об-структивный бронхит, ринофарингит, трахеобронхит, анемия легкой степени, стрептодермия кожных покровов, детская экзема, дисбактериоз кишечника, ветряная оспа, гнойный лимфоаденит шеи, инфекция МВП, абсцедирующий псевдофурункулез, врожденный дакриоцистит.
Соматометрические данные, оценка нервно-психического развития, группа здоровья, коэффициент психического развития: При рождении: вес - 2100 гр., рост - 46 см., окружность головы - 30 см., окружность груди - 28 см.
В 6 месяцев: вес - 5700 гр., рост - 62 см., окружность головы - 40,5 см., окружность груди - 40см. Дефицит веса 11%, отставание роста II ст., нервно-психическое развитие (НПР) на уровне 4 мес, группа здоровья - III. В 9 ме 109 сяцев: вес - 5450 гр., рост - 63 см., окружность головы - 41см., окружность груди 40 см. Дефицит веса 20%, отставание роста III ст., НПР на уровне 5 мес, Коэффициент психического развития (КПР) -56%, группа здоровья III. В 12 месяцев: вес - 6600 гр., рост - 65 см., окружность головы - 43,5 см. Группа здоровья. III, задержка нервно-психического развития на 3 этапных эпикриза. В 1год 3 месяца: вес - 6700гр., рост - 65см., окружность головы -44см., окружность груди - 45см., группа здоровья - III. В 1год 6 месяцев: вес - 6950 гр., рост - 65 см., окружность головы - 45 см., окружность груди -45,5 см., группа здоровья III. В 2 года: вес - 7700 гр., рост - 70 см., окружность груди - 44 см., задержка нервно-психического развития на 3 этапных эпикриза, третья группа здоровья.
Проводим анализ факторов риска данного ребенка по прогностической таблице для индивидуальной оценки частоты соматических заболеваний детей дома ребенка (таблица 1 приложения). Необходимо в строгой последовательности от фактора риска с минимальным значением J складывать значения соответствующих им прогностических коэффициентов с учетом их знака. Следует учитывать, что положительный знак прогностического коэффициента говорит о благоприятном влиянии фактора или маркера риска на состояние здоровья детей. Если в процессе сложения будет достигнута пороговая величина ПК равная -60 (она рассчитана для всей таблицы в целом), то можно утверждать с вероятностью 85%, что ребенок будет относиться к группе часто болеющих соматическими заболеваниями. В случае, если порог не достигнут, считается, что результат прогноза не определен.
Фрагмент прогностической таблицы, позволяющей проводить индивидуальное прогнозирование частоты соматических заболеваний у детей дома ребенка приведен в таблице 5.3. Сюда включены факторы риска, присущие данному ребенку, расположенные в порядке убывания значения информативности (J). Количество выбранных факторов риска ограничено достижением величины порогового прогностического коэффициента равного 60.
