Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные о роли медицинских учреждений родовспоможения и детства в охране и поддержке грудного вскармливания (обзор литературы) 23
1.1. Медико-биологические и социальные аспекты грудного вскармливания 23
1.2. Эпидемиология грудного вскармливания 39
1.3. Современные рекомендации по грудному вскармливанлю и Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" 53
1.4. Российская национальная школа и роль лечебно-профилактических учреждений в охране и поддержке грудного вскармливания 77
Глава 2. Программа, объем, методы и организация исследования 88
Глава 3. Анализ исходной ситуации и научное обоснование подходов к разработке современной медико-организационной модели охраны и поддержки грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена 113
3.1. Анализ динамики заболеваемости и показателей грудного вскармливания среди детей первого года жизни за период с 1995 по 2004 гг 113
3.2. Оценка начала и средней длительности грудного вскармливания в субъектах федерации 123
3.3. Анализ основных медико-социальных факторов, влияющих на распространенность и длительность грудного вскармливания в семье 125
3.4. Экспертная оценка руководителями органов управления здравоохранением (главными специалистами) организации работы по охране и поддержке грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена 137
3.5. Экспертная оценка руководителями учреждений здравоохранения организации работы по охране и поддержке грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена (на примере Ульяновской области) 144
3.6. Экспертная оценка врачами организации работы по охране и поддержке грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена 154
Глава 4. Разработка и внедрение медико-организационной модели охраны и поддержки грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена 169
4.1. Обучение медицинских работников современным принципам организации работы по охране и поддержке грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства, подготовка национальных преподавателей и экспертов 172
4.2. Внешняя оценка акушерских стационаров на соответствие званию "Больница, доброжелательная к ребенку" 175
4.3. Разработка национальных критериев соответствия женских консультаций и детских амбулаторно-поликлинических учреждений званию "Больница, доброжелательная к ребенку" 176
4.4. Содержание медико-организационной модели охраны и поддержки грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена 178
Глава 5. Оценка результатов внедрения медико-организационной модели охраны и поддержки грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства первичного звена 185
5.1. Основные результаты внедрения Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" в Российской Федерации 185
5.2. Оценка клинических показателей работы акушерских стационаров, внедривших новые принципы организации работы по охране и поддержке грудного вскармливания 194
5.3. Сравнительная оценка родильницами практики акушерских стационаров, имеющих и не имеющих статус "Больница, доброжелательная к ребенку" (на примере акушерских стационаров Московской области) 203
5.4. Анализ динамики грудного вскармливания и заболеваемости детей первого года жизни в ЛПУ, внедривших современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания (на примере Республик Башкирия, Мордовия и Калмыкия, ХМАО и Волгоградской области) 213
5.5. Значение исключительно грудного вскармливания для здоровья, физического и нервно-психического развития детей первого года жизни на примере Волгоградской области (Волгоград), Республики Калмыкия (Элиста) и Красноярского края (Красноярск) 225
5.6. Оценка динамики грудного вскармливания в субъектах федерацииза 1998-2004 гг 245
Заключение 248
Выводы 280
Практические рекомендации 284
Список литературы 287
Приложения 356
- Эпидемиология грудного вскармливания
- Анализ основных медико-социальных факторов, влияющих на распространенность и длительность грудного вскармливания в семье
- Основные результаты внедрения Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" в Российской Федерации
- Значение исключительно грудного вскармливания для здоровья, физического и нервно-психического развития детей первого года жизни на примере Волгоградской области (Волгоград), Республики Калмыкия (Элиста) и Красноярского края (Красноярск)
Эпидемиология грудного вскармливания
Движение в защиту и за новое признание грудного вскармливания началось в мире и очень быстро было подхвачено международными организациями ВОЗ и ЮНИСЕФ в конце 70-х годов, но действительно глобальным стало в последние 15 лет. Можно говорить о третьем в истории педиатрии возвращении или реактуализации проблемы (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998).
Первое было в начале научной педиатрии и относилось к самой типичной драматической истории брошенных или отказных детей в приютах разных стран Европы XVI-конца XIX столетия. Жизнь показала очень четко, что грудной ребенок в любом варианте существовавших тогда возможностей искусственного вскармливания не имеет шансов на выживание. Единственная возможность их спасения - создание "штата" кормилиц при таких приютах. Одновременно приняли более настойчивый характер и попытки разрешения проблемы "заменителей" грудного молока.
Повторная актуализация проблемы возникла сравнительно недавно - в 70-е годы. Ей мы в значительной степени обязаны именно успехам искусственного или "бутылочного" вскармливания, возникновением очень сложных или "высоких" технологий производства продуктов детского питания. Риск использования этих продуктов оказывается ничтожно малым, особенно в руках культурных родителей. И вот оказалось, что в этих условиях дети становятся жертвами. Ни у семьи, ни у страны нет возможностей прокормить детей хорошими смесями детского питания. Грудное вскармливание не получает поддержки и его техника забывается. А для дорогостоящего бутылочного вскармливания экономика семьи и страны в целом еще не созрела. Упрощенные и менее дорогие способы искусственного вскармливания несут по всему миру эпидемии инфекций, особенно диарейных, распространение болезней питания, рост младенческой смертности. Простое, максимально сообразное с природой и эволюцией человека, дешевое решение вопроса -вернуться к приоритетам грудного вскармливания. Все главные болевые точки ликвидируются одной простой перестройкой сознания и практики вскармливания в пользу грудного или естественного.
Третий этап возвращения происходит почти одновременно со вторым и обусловлен ходом естественно-научных исследований, показавших, что искусственное вскармливание может быть с полным правом отнесено к группе факторов или причин, индуцирующих так называемые болезни "цивилизации". Бутылочное питание может иметь отношение ко многим неблагоприятным тенденциям в сдвигах заболеваемости, происходящих в развитых странах, а возможно, и к изменениям социальной психологии. С этих позиций естественное вскармливание или возврат к нему могут рассматриваться как один из путей дальнейшего совершенствования человека, вскрытия его дополнительных возможностей формирования здоровья, долголетия, таланта и доброты межчеловеческих отношений.
Возникновению этого направления способствовало накопление данных о биологических преимуществах грудного вскармливания по сравнению с искусственным. Эти преимущества относились к более низким уровням заболеваемости инфекционными и желудочно-кишечными заболеваниями, защитной ролью грудного молока по отношению к ряду злокачественно текущих заболеваний периода новорожденности, защитной ролью его против эпидемически распространяющихся в мире аллергических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, некоторых новообразований детского возраста и т.д. (Фатеева Е.М., Конь И.Я., 2005; Нетребенко O.K., 2005). Наконец, большой резонанс получили исследования, показавшие преимущества в развитии интеллекта и некоторых психологических функций у детей, выросших на грудном материнском молоке (Fewtrell M.S., 2004).
Развитие учения о естественном вскармливании в педиатрии и. нутрициологии шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него. Каждый новый этап в познании состава женского молока и путей метаболизма его компонентов служил одновременно совершенствованию технологии изготовления смесей для искусственного кормления младенцев, так называемых "заменителей" женского молока (Беляев Е.Н., Тутельян В.А., 1996; Фатеева Е.М., Воронцов И.М., 1996; Воронцов И.М., 1997). В связи с этим росла убежденность в наличии альтернативы естественному вскармливанию. В 1968 году Lee Forrest Hill утверждал, что "вскармливание смесями стало настолько простым, безопасным и однозначно успешным, что видимо больше не существует проблемы грудного вскармливания" (Cunningham A.S. et al, 1992). Отсюда катастрофическое снижение продолжительности и распространенности грудного вскармливания детей в большинстве развитых стран вплоть до 1970-1980 гг. нашего столетия ("Динамика распространенности грудного вскармливания", ВОЗ, 1981, 1983; "Только грудное вскармливание в раннем возрасте: распространенность", ВОЗ, 1982; Перссон Л.О., 1985; "Распространение и продолжительность грудного вскармливания", Сан-Диего, 1992;ХаффманС, 1992). .
Так, например, в Швеции в 1953 году на естественном вскармливании в возрасте до 2 месяцев находилось 80%, в 6 месяцев - около 45% от общего числа детей. В 1972 году грудное вскармливание резко сократилось до 30% и 1-2%, соответственно среди детей этих двух возрастных групп. В 1983 году число детей на естественном вскармливании в возрасте 6 месяцев увеличилось до 40-50%.
Аналогичная закономерность отмечалась и в Японии. До 1945 года на грудном вскармливании находилось более 80% детей. В крупных городах Японии в 70-е годы лишь 20-30% детей получали грудное молоко. Наиболее низким был этот показатель в 1973 году, затем постепенно стал увеличиваться.
Данные по США показали, что в конце 1-й недели жизни кормят грудью только 25% матерей. Однако, за период с 1971 по 1980 годы в родильных домах. количество детей на грудном вскармливании увеличилось почти вдвое с 24,7 до 55,3% (Cadwell К. et al, 2002). По данным R.J.Saadeh с соавт. (1993), самые высокие показатели грудного вскармливания среди американских женщин при выписке из акушерского стационара наблюдались в 1984 году - 63%, затем эти показатели опять начали снижаться и в 1987 году составили 57%, а в 1992 году - 52%.
В Канаде также отмечалось повышение грудного вскармливания в 80-е годы. По данным национального обследования, проведенного в 1982 году, начинали кормить грудью 69% матерей (в 1987 году - 80%), к 6 месяцам получали молоко матери 30% детей по сравнению с 6% в 1963 году (Saadeh R.J. etal, 1993). В Европе наметилась тенденция к повышению грудного вскармливания с середины 70-х годов (Saadeh RJ. et al, 1993). Число женщин когда-либо кормивших грудью колеблется от 95% в Скандинавских странах, около 90% в Австрии, Болгарии, Германии, Венгрии и Швейцарии до 67% в Великобритании, 50% во Франции и 35% в Ирландии. Число детей на грудном вскармливании резко снижается с возрастом ребенка. В Лондоне, по данным за 1988 год, начинали кормить грудью 80% матерей, а к 6 неделям число кормящих матерей снижалось до 46%. В Польше в том же 1988 году начинали кормить грудью 90% матерей, к 6-й месяцам их число сокращалось до 17%, причем исключительно грудное вскармливание составляло всего лишь 5%. Наиболее высокие показатели грудного вскармливания среди детей 3-4 месяцев имели место в Венгрии и Португалии - 87-90%. Продолжительность грудного вскармливания среди европейских стран составляет в среднем 2-4 месяца, но в некоторых странах достигает 9 месяцев.
В странах Африки и Юго-Восточной Азии грудное вскармливание остается важным источником питания младенцев и детей раннего возраста. Однако в этих странах также отмечается снижение показателей распространенности и длительности грудного вскармливания. Это касается, главным образом, городских семей и семей с более высоким социально-экономическим статусом. Общей тенденцией как для городских, так и для сельских семей является снижение распространенности исключительно грудного вскармливания (Saadeh RJ. et al, 1993). В этих странах средняя продолжительность грудного вскармливания среди сельских женщин может достигать 20-23 месяца, среди городских - снижается до 1-3 месяцев (Report of а technical consultation on infant and young child feeding, 2000).
Анализ основных медико-социальных факторов, влияющих на распространенность и длительность грудного вскармливания в семье
Исследования проводились на базе детских поликлиник Москвы, Ульяновска и Черкесска в период с 1995 по 1998 гг. В выборку вошли семьи, имеющие детей в возрасте 0-36 месяцев (Москва - 240 семей, Ульяновск -318 семей) и 12-48 месяцев (Черкесск - 530 семей). Общее число опрошенных семей составило 1088 .
Распределение детей в исследуемых семьях по возрасту и полу представлено в табл. 6.
Большинство обследуемых семей представляли полные семьи. Неполные семьи (материнские) составляли от 2% до 11%. Из числа полных семей около половины приходилось на малые мононуклеарные семьи.
Возраст матерей колебался от 24 до 30 лет, отца - от 25 до 33 лет. В Ульяновске родители были достоверно моложе, чем в Москве и Черкесске (Р 0,05).
Родители из обследуемых семей во всех трех регионах отличались высоким уровнем образования, в основном это высшее, неоконченное высшее и среднее специальное образование. Самый высокий уровень образования у родителей из московских семей: высшее образование имели 53% матерей и 63% отцов. В Черкесске у 27% матерей и 25% отцов было высшее образование; в Ульяновске - у 13% и 27%.
Современная семья отличается небольшим количеством детей. Среднее число детей составляло в Москве и Ульяновске 1,4; в Черкесске 1,7. По одному ребенку имели 60-63% семей в Москве и Ульяновске и 42% семей в Черкесске. По два ребенка имели 35%, 32% и 47% семей в этих трех регионах соответственно.
Значительная часть семей в современных условиях имеет низкий уровень дохода на одного члена семьи. Среднедушевой доход ниже прожиточного минимума отмечался у 37% семей в Москве, 50% в Ульяновске и 79% в Черкесске. Самый высокий доход имели семьи в Москве, самый низкий - в Черкесске, что с одной стороны, может быть связано с лучшей социально-экономической ситуацией в Москве и возможностью трудоустройства, а с другой, с меньшим количеством детей в семье.
Очевидно, из-за низкого среднедушевого дохода в семье более половины-матерей Черкесска выходят на работу до достижения ребенком 3-х лет (58%): на первом году жизни ребенка - 17,4%, на втором - 17,2% и на третьем - 23,4%. Для сравнения, в Ульяновске на первом году жизни выходят на работу 5% матерей, а на втором - 1,3%. Тем не менее, работая, матери Черкесска продолжают кормить ребенка грудью, лишь в 6% случаев они называют выход на работу причиной прекращения грудного вскармливания. Это подтверждает мнение некоторых авторов, что сама по себе работа не всегда препятствует грудному вскармливанию (Армстронг X., 1999). Среди женщин Черкесска, вышедших на работу на первом году жизни ребенка, средняя длительность грудного вскармливания составляла 9,8+0,77 мес. Это выше, чем средняя продолжительность по всем семьям Черкесска, участвующим в исследовании -8,7±0,11 мес.
В акушерском анамнезе матери и состоянии ребенка при рождении не было выявлено существенных различий в трех регионах. Вставали на учет по беременности при сроке до 12 недель 85-89% матерей Москвы и Ульяновска, 70% - Черкесска. Посещали школу материнства 19% матерей Черкесска, 40% -Москвы и 95% - Ульяновска.
Большое значение для успешного начала и увеличения длительности грудного вскармливания имеет раннее его начало в родильном зале. В первый час после родов было приложено к груди 6% младенцев в Черкесске, 22% - в Москве и 47%) - в Ульяновске. Ребенка принесли на первое кормление спустя одни и более суток в 51%, 55%о и 30% случаев в этих трех городах соответственно.
Средняя продолжительность грудного вскармливания в исследуемых семьях Москвы и Ульяновска составляла 4,2-4,3 мес. и примерно в два раза выше в семьях Черкесска - 8,7 мес. (табл. 7). Динамика грудного вскармливания среди детей первого года жизни в семьях представлена на рис. 6. Наиболее высокие показатели грудного вскармливания в 3, 6 и 12 месяцев отмечались среди детей Черкесска - 81%, 63% и 38% соответственно. Среди детей Москвы и Ульяновска в 3 месяца получали молоко матери 63 и 69% детей, в 6 месяцев -50 и 30%, а к 12 месяцам - лишь 10% и 7% соответственно. В исследуемых семьях максимальная продолжительность грудного вскармливания составляла 14, 15 и 36 месяцев в Ульяновске, Москве и Черкесске соответственно.
Среди основных причин, которые приводят к прекращению грудного вскармливания, матери называют недостаток грудного молока 44-83%) случаев, отказ ребенка от груди - 3-12% и отнятие от груди по возрасту 6-23% (табл. 8).
Следует отметить существенные различия в ответах матерей Черкесска, которые относительно долго кормят грудью. Они в меньшем проценте случаев называют нехватку грудного молока, как причину прекращения грудного вскармливания (44%) и чаще - отнятие от груди по возрасту (23%).
На длительность грудного вскармливания существенное влияние оказывает соблюдение современных принципов грудного вскармливания, изложенных в Инициативе "Больница, доброжелательная к ребенку" - раннее прикладывание младенца к груди, кормление малыша по его требованию, ночные кормления, отказ от использования сосок и пустышек, исключение из рациона ребенка дополнительного питания и питья в первые шесть месяцев жизни.
В соответствии с современными рекомендациями ВОЗ, младенец должен находиться исключительно на грудном вскармливании до 6 месяцев, далее следует продолжать грудное вскармливание до 2-х лет и более при условии введения соответствующего возрасту прикорма. Исходя из важности этого положения, мы провели оценку сроков введения дополнительного питания в рацион ребенка. Результаты опроса матерей Ульяновска представлены в табл. 9.
Продукты дополнительного питания вводятся в рацион ребенка значительно раньше сроков, рекомендованных ВОЗ и принятых в нашей стране (Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, 1999; Организация детского питания, 2005), что не обеспечивает исключительно грудного вскармливания до 6-й месяцев и может также повлиять на длительность грудного вскармливания.
Основные результаты внедрения Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" в Российской Федерации
За период с 1996 г. по 1 января 2006 г. 225 родильных домов (отделений) в 41 субъекте федерации удостоены международного статуса "Больница, доброжелательная к ребенку" (табл. 22).
Количество родов, принятых в родильных домах, "доброжелательных к ребенку", увеличилось в среднем по Российской Федерации с 0,1% в 1996 г. до 20,0% в 2005 г. Однако, в ряде субъектов внедрили принципы Инициативы и прошли аттестацию практически все учреждения родовспоможения и, в первую очередь, крупные стационары: республиканские, областные, краевые, межтерриториальные, в том числе, и перинатальные центры. К таким субъектам, в которых основная часть родов проходит в стационарах, внедривших современную технологию охраны и поддержки грудного вскармливания, относятся республики Калмыкия, Коми и Мордовия, Архангельская, Астраханская, Волгоградская, Мурманская и Смоленская области, Санкт-Петербург.
Распределение родильных домов, имеющих международный статус "Больница, доброжелательная к ребенку", по округам: в Южном Федеральном округе - 56 (Волгоградская и Астраханская области, Республика Калмыкия, Краснодарский и Ставропольский края); Северо-Западном - 42 (Санкт-Петербург, Республики Карелия и Коми, Архангельская, Мурманская и Новгородская и области); Центральном округе — 35 (Москва, Московская, Белгородская, Воронежская, Калужская, Курская, Липецкая, Смоленская, Тверская, Тульская и Ярославская области); Приволжском - 35 (Республики Башкортостан, Марий-Эл, Мордовия, Удмуртия и Чувашия, Пермская, Самарская и Ульяновская области); Уральском - 25 (Кемеровская, Курганская, Свердловская и Челябинская области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа); Дальневосточном - 8 (Приморский край) и Сибирском -14 стационаров (Красноярский край, Республики Тыва и Хакасия).
В ряде субъектов Российской Федерации показатели грудного вскармливания превышают средние данные по России и имеют положительную динамику. Среди них, основную часть представляют субъекты федерации, активно проводящие политику охраны и поддержки грудного вскармливания: Республики Калмыкия, Коми и Мордовия, Архангельская, Волгоградская и Мурманская области (табл. 23). В этих территориях основная часть родов проходит в стационарах БДР (от 60 до 100%), показатели грудного вскармливания среди детей 6-12 месяцев (официальная статистика) повысились за период с 1998 г. по 2004 г. на 10%-30% и составили в Республике Калмыкия 77,8%, Волгоградской области 74,3%, Республике Коми 65,1% и т.д. В.Санкт-Петербурге показатели грудного вскармливания, хотя и ниже средних данных по России, но они в 2,5 раза выше, чем в Москве.
Накопленный опыт внедрения Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" показал, что она успешно продвигается в России и вызывает большой интерес и поддержку у администрации субъектов федерации, медицинских работников и самого населения. В Инициативе принимают участие не только акушерские стационары, но и женские консультации, детские амбулаторно-поликлинические учреждения и детские стационары, а также целые медицинские объединения, как, например, центральные районные больницы в сельском здравоохранении или муниципальные объединения, например городская больница "Мать и дитя" в г. Нижневартовске.
В 2003 г. были аттестованы первые женские консультации и детские поликлиники (консультации) на соответствие званию "Больница, доброжелательная к ребенку". Организационные принципы работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений по охране и поддержке грудного вскармливания с учетом современных рекомендаций ВОЗ и ЮНИСЕФ изложены в пособиях для врачей: "Практика охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях" (2003) и "Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства" (2005). Первыми прошли аттестацию учреждения Астраханской, Волгоградской, Московской, Свердловской, Смоленской и Ярославской областей, Краснодарского и Красноярского края, Республик Башкортостан, Калмыкия, Мордовия и Коми, Ханты-Мансийского АО. На 1 января 2006 года имели статус "Больница, доброжелательная к ребенку" 79 женских консультаций и 82 детские поликлиники (консультации).
В ряде территорий (отдельные районы Волгограда и Волгоградской области, Нижневартовск, Саранск, Дюртюлинский район Республики Башкортостан) и субъектов федерации (Республика Калмыкия) современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания внедрены на всех этапах оказания медико-профилактической помощи матери и ребенку -женской консультации, родильном доме и детской поликлинике. Эти территории могут быть названы по терминологии ВОЗ и ЮНИСЕФ "Территориями, доброжелательными к ребенку".
В работах по изучению результатов внедрения Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" в субъектах федерации, описываются различные аспекты эффективности осуществляемых программ - медицинские, экономические и социальные.
Первый родильный дом был удостоен звания "Больница, доброжелательная к ребенку" в 1996 году в подмосковном городе Электросталь. За четыре года внедрения принципов Инициативы в практику родильного дома и детской поликлиники г. Электросталь увеличилось число детей на грудном вскармливании в возрасте 4-х месяцев до 71% (в 1993 году -38%). Снизилась заболеваемость детей первого года жизни по причине кишечных инфекций на 40%, острой пневмонии - на 50% и общая заболеваемость - на 18%). В 66 раз сократилось потребление заменителей грудного молока через молочную кухню города (Вартапетова Н.В., Романчук Л.И., Шмарова Л.М. с соавт., 1998).
В числе первых аттестованных в России учреждений были также родильный дом №6 Москвы и акушерское отделение клинической больницы №1 Смоленска. На их базе проводились специальные научные исследования и доказано положительное влияние новой технологии охраны и поддержки грудного вскармливания на здоровье матери и ребенка, а также на успех кормления грудью после выписки из родильного дома (Конь И.Я., Попович М.В., Фатеева Е.М. с соавт., 1999; Попович М.В., 1999; Фатеева Е.М., Попович М.В., 1999; Фатеева Е.М., Прошин В.А., 2000; Буцык И.И., 2004).
В Волгоградской области в 1999 году для внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" был организован центр охраны здоровья матери и ребенка. Одна из основных задач центра заключалась в обучении специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка по 40-часовой программе "Консультирование по грудному вскармливанию". За период 1998-2002 гг. на 52 выездных курсах прошли обучение 1368 медицинских работников. Программа охраны и поддержки грудного вскармливания осуществлялась не только в родильных стационарах, но и детских поликлиниках, женских консультациях, отделениях выхаживания больных новорожденных и детей с низкой массой тела, участковых больницах и фельдшерско-акушерских пунктах (Ломовских В.Е., Бердикова Т.К. с соавт., 2003). Для каждого типа учреждения были разработаны областное положение и критерии оценки. Проводимая в области комплексная работа по охране и поддержке грудного вскармливания оказала положительное влияние на показатели работы педиатрической службы и состояние здоровья детей. Реализация в акушерских стационарах принципов Инициативы позволила значительно снизить уровень гнойно-септических заболеваний среди новорожденных с 11,9%о в 1995 г. до 1,95%о в 2001 г. Отмечалось снижение младенческой смертности от кишечных инфекций и пневмоний. В 2001 г. по отношению к 2000 г. снизилась заболеваемость детей первого года жизни по следующим группам заболеваний: инфекционные и паразитарные (-14,5%), эндокринной системы (-10,7%), органов дыхания (-3,3%), травмы и отравления (-14,5%).
Значение исключительно грудного вскармливания для здоровья, физического и нервно-психического развития детей первого года жизни на примере Волгоградской области (Волгоград), Республики Калмыкия (Элиста) и Красноярского края (Красноярск)
Современные рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию отражены в Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста, принятой на 55 Всемирной Ассамблее Здравоохранения (2003). В соответствии с этими рекомендациями для оптимального роста, развития и здоровья детей грудного возраста необходимо сохранять исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни. Под исключительно грудным вскармливанием понимается вскармливание только грудным молоком без дополнительного питания или питья за исключением лекарств, витаминов или минеральных добавок, допускается также сцеженное грудное молоко (Консультирование по грудному вскармливанию, ВОЗ, 1993).
Внедрение Инициатив "Больница, доброжелательная к ребенку" на всех уровнях оказания матери и ребенку первичной медико-санитарной помощи в ряде субъектов федерации позволило значительно повысить уровень исключительно грудного вскармливания среди детей первых 6-й месяцев жизни. Появилась уникальная возможность изучить состояние здоровья, а также физическое и нервно-психическое развитие детей на первом году жизни в зависимости от вида вскармливания (исключительно грудное, смешанное и искусственное).
Оценка значения исключительно грудного вскармливания для здоровья, физического и нерво-психического развития ребенка первого года жизни была проведена на базе детских поликлиник в трех городах Российской Федерации -Волгограде, Элисте и Красноярске. Всего для исследования было отобрано 796 практически здоровых детей, достигших возраста 1 год и отличавшихся видом вскармливания: 1 группа - дети исключительно на грудном вскармливании до 6-й месяцев (306), 2 группа - дети на смешанном вскармливании в первые 6 месяцев жизни (261) и 3 группа - дети, на искусственном вскармливании с рождения или переведенные на искусственное вскармливание в течение первых двух месяцев жизни (229).
Влияние вида вскармливания на здоровье, физическое и нервно психического развитие детей первого года жизни на примере Волгоградской области (Волгоград). Проведен ретроспективный анализ 414 историй развития детей, достигших возраста 1 год и наблюдавшихся в трех городских детских поликлиниках Волгограда - №№7, 10 и 27, имеющих национальный статус "Больница, доброжелательная к ребенку". В зависимости от характера вскармливания детей, были сформированы 3 группы наблюдения: в 1-ю группу вошли 147 детей, находившихся исключительно на грудном вскармливании; во 2-ю - 129 детей на смешанном вскармливании; 3-ю группу составили 138 детей на искусственном вскармливании.
Средняя длительность грудного вскармливания была достоверно выше среди детей 1-й группы по сравнению со 2-й и составляла 12,4+0,18 и 9,5+ 0,28 мес. соответственно (р 0,001). Дети 3-й группы получали молоко матери в среднем 1,5+0,07 мес. (табл. 37).
Дополнительное питание вводилось детям 2-й группы в среднем в возрасте 3,9+0,32 мес. Получали питье в виде воды 10,1% детей этой группы. Характер и сроки введения дополнительного питания среди детей 2-й группы представлены в табл. 38. Каши, смеси, кефир, овощное и фруктовое пюре, соки вводились в рацион ребенка в интервале от 3,5 до 4,0 месяцев. Искусственные смеси на первом полугодии жизни получали 35,6% детей в среднем с 3,5 мес; кефир - 16,3% детей с 3,7 мес. С точки зрения российских рекомендаций (Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, 1999; Организация детского питания, 2005), раньше рекомендуемых сроков в рацион ребенка на грудном вскармливании вводилось овощное пюре (не ранее 4 мес), каши (не ранее 5 мес.) и кефир (не ранее 7 мес).
Физическое развитие детей трех групп существенно не различалось при рождении (табл. 39). К 6 месяцам жизни дети у детей 1-й группы отмечались более высокие показатели массы тела по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп -8442,8+80,3 г; 8184,9+73,6 г и 8262,0+82,3 г, соответственно. Но статистически достоверные различия по этому показателю имели место только между 1-й и 2-й группами (р 0,05). Среди детей 2-й группы к 6 месяцам отмечались также и более низкие показатели роста по сравнению с 1-й и 3-й группами: 67,8+0,23; 65,5+0,32 и 67,6+0,22 см, состветственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (р 0,001). По достижении 1 года жизни дети 1-й группы имели несколько более высокие показатели массы тела по сравнению с детьми двух других групп: 10709,2+111,2; 10502,4±95,1 и 10669,0+95,5 г, соответственно, но эти различия не носили существенный характер (р 0,05). Не было выявлено достоверных различий среди детей трех групп и по показателю длины тела: 76,2+0,26; 76,5+0,24 и 77,1+0,24 см, соответственно.
Прибавка массы тела к первому полугодию была достоверно выше среди детей 1-й группы по сравнению со 2-й и составляла среди детей трех групп 5037,6+74,3; 4804,6+65,4 и 4862,2+80,9 г (pi,20,05) соответственно; на втором полугодии не было выявлено существенных различий в величине прибавки массы тела среди детей трех групп - 2266,3+60,1; 2317,5+62,5 и 2407,4+59,4 г соответственно. В целом прибавка массы тела за год была несколько выше среди детей 1-й группы, однако эти различия не были статистически значимыми - 7303,9+104,9; 7122,1+86,9 и 7269,6+91,4 г среди детей трех групп соответственно (рис. 15).
Прибавка длины тела к 6 месяцам была достоверно выше среди детей 1 -й и 3-й групп по сравнению с детьми 2-й группы - 15,1+0,22; 12,9+0,29 и 15,1+0,25 см соответственно (р 0,001). На втором полугодии, наоборот, прибавка длины тела был достоверно выше во 2-й группе - 9,0+0,18; 11,1+0,34 и 9,2+0,17 см соответственно (р 0,001). В целом за год дети трех групп имели примерно одинаковую величину прибавки длины тела - 24,1+0,26; 24,1+0,25 и 24,3+0,26 см (рис. 16).
Нервно-психическое развитие детей на первом году жизни отличалось среди детей, находящихся на различных видах вскармливания (табл. 40). К 229 месяцам жизни дети 1-й группы опережали в своем развитии детей 2-й и 3-й групп. Нормальное нервно-психическое развитие отмечалось у 78,2% детей 1-й группы, а у детей 2-й и 3-й групп - в 66,0% и 68% случаев соответственно (р 0,05). Задержка развития была выявлена среди детей 1-й группы в 19,8% случаев, а во 2-й и 3-й группах 33,0% и 32% случаев соответственно.
К 12 месяцам дети на грудном вскармливании (1-я и 2-й группы) значительно опережали в своем развитии детей на искусственном вскармливании (3-я группа). У большинства детей этого возраста нервно-психическое развитие было оценено как нормальное - у 87% детей 1-й и 2-й групп и 84% детей 3-й группы. Опережение в нервно-психическом развитии отмечалось среди детей 1-й и 2-й групп в 11,9% и 9,7% случаев соответственно и лишь у 1% детей 3-й группы. К году жизни 15% детей 3-й группы отставали в нервно-психическом развитии по сравнению с 1% и 2,9% в 1-й и 2-й группах соответственно.
