Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Научные предпосылки обоснования первичной медицинской помощи работающим на железнодорожном транспорте (аналитический обзор литературы) 9
ГЛАВА 2. Методика исследования 39
2.1. Характеристика базы исследования 39
2.2. Программа работы 42
ГЛАВА 3. Характеристика состояния здоровья работающих на железнодорожном транспорте (на примере водителей локомотивов) 51
3.1. Общая заболеваемость 51
3.2. Результаты предрейсовых медицинских осмотров 60
3.3. Врачебная экспертиза профессиональной пригодности 64
3.4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности 71
3.5. Инвалидность 86
3.6. Смертность 89
ГЛАВА 4. Социально-гигиеническая характеристика труда и быта работающих 99
4.1. Исследование производственно-профессиональной специфики труда 99
4.2. Результаты анкетного опроса 106
4.3. Развитие организационных форм охраны здоровья железнодорожников 116
ГЛАВА 5. Научное обоснование развития системы первичной помощи на железнодорожном транспорте 124
5.1. Теоретические аспекты развития реабилитационно-восстановителыюго направления ПМСП 124
5.2. Характеристика восстановительно-реабилитационного этапа ПМСП 128
5.3. Совершенствование восстановительной работы и оценка ее результатов 152
Заключение 167
Выводы 170
Практические рекомендации 174
Список литературы 176
Приложение 213
- Характеристика базы исследования
- Результаты предрейсовых медицинских осмотров
- Исследование производственно-профессиональной специфики труда
- Теоретические аспекты развития реабилитационно-восстановителыюго направления ПМСП
Введение к работе
ГЛАВА 1. НАУЧНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ОБОСНОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ работающим на железнодорожном
ТРАНСПОРТЕ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9
Характеристика базы исследования
Научная работа проводилась в медицинской службе на станции Ртищево Юго-Восточной железной дороги. Локомотивное депо на ст. Ртищево основано 28 января 1871 г. За прошедший период в депо эксплуатировались локомотивы всех видов от паровоза до современных электровозов и тепловозов отечественного производства. Первоначально перевозки осуществлялись паровозами серии «О», мощностью 500 лошадиных сил. Максимальные размеры движения составляли 12 пар поездов на участке Ртищево-Саратов и всего 8 пар на участке Ртищево-Балашов.
Коллективом внедряется передовой опыт обслуживания, ремонта и эксплуатации локомотивов Кривоновова, Огнева, Блинова и др., что позволило постоянно наращивать возрастающий объем перевозок и снижать простой тепловозов. С января 1966 года депо Ртищево перешло на новый электровозный вид тяги, который был освоен в короткий срок. Совершенствуя Саратовскую систему, коллектив депо внедрил сетевое планирование и диспетчерское управление ходом ремонта электровоза, агрегатный метод ремонта электровозов на текущем ремонте ТР-2, вследствие чего был снижен простой в ремонте с трех суток до 24 часов. Соответственно интенсифицировалась работа эксплуатационного персонала. В 1984 г. локомотивное депо начало пополняться новыми электровозами с реостатным торможением ВЛ80с. В 1985 г. при переходе на Юго-Восточную ж.д. в депо произошла замена тепловозов 2ТЭ10Л/В на тепловозы 2ТЭ116. В настоящий момент депо эксплуатирует локомотивы, отвечающие всем современным требованиям. Депо имеет мощную базу по ремонту всего приписного локомотивного парка. В веерном депо производятся ремонты маневровых локомотивов, основное депо производит ремонт магистральных локомотивов. Депо взаимодействует с органами местного самоуправления в регионе деятельности с целью обеспечения устойчивого финансового положения Отделения и Дороги. Активное участие в подготовке кадров на железнодорожном транспорте, в том числе работников локомотивных бригад, принимает Ртищевское профессиональное училище №12. Училище берет свое начало в 1923 г. с ученических бригад по подготовке слесарей по ремонту паровозов. В 1931 г. на базе ученических бригад была организована школа ФЗУ. В 1941 г. школа была реорганизована в железнодорожное училище №3. В 1963 г. ЖУ №3 преобразовано в ГПТУ №12. В 1979 г. на базе ГПТУ создано техническое училище. В 1982 г. училище перешло на подготовку рабочих кадров со средним образованием. В 1987 г. ГПТУ №12 перерегистрировано в ПУ №12. Училище росло и развивалось вместе с базовыми предприятиями железнодорожного узла, обеспечивая их квалифицированными рабочими кадрами. Более 20 тыс. молодых рабочих подготовлено для предприятий железнодорожного транспорта и промышленности. Истоки железнодорожной медицины на ст. Ртищево, которой в 2003 г. исполнилось 110 лет, удается проследить с момента образования в 1892 г. Рязано-Уральской железной дороги. Самое первое документальное упоминание о больнице относится к 01.11.1893 г., когда врачом Ртищевского участка был назначен приказом Управляющего Рязано-Уральской дороги В. Громов. Врачебная служба на нашей станции развивалась достаточно интенсивно. В 1909 г. больница была капитально отремонтирована и к приемному покою была сделана пристройка. В больнице функционировали: хирургическое отделение - 30 коек, гинекологическое отделение - 15 коек, терапевтическое отделение - 40 коек, родильное отделение - 20 коек, инфекционное отделение - 30 коек. В 1973 г. сдано в эксплуатацию здание на 330 коек и поликлиника на 475 посещений. Основное здание больницы представлено 4-х этажным корпусом с 2-х этажной пристройкой общей площадью 6374 кв.м. В настоящее время в больнице функционирует 165 коек, из которых хирургических - 55, терапевтических - 30, кардиологических - 30, неврологических - 30, гинекологических - 20 и поликлиника на 426 посещений. Больница оснащена современным диагностическим оборудованием: аппарат «Диагност-56» с компьютерной системой оцифровки рентгеновского изображения, маммограф «Электроник», аппарат рентгеновский передвижной, аппарат УЗИ «Алока-500», система УЗИ «Лоджио-400», компьютерная система холтеровского мониторинга, компьютерный реоэнцефалографический комплекс «Мицар-Рео», спирограф компьютерный «Этон-1», электрокардиографы, гастродуоденоскопы, колоноскоп, кардиомонитор ММ 03, прикроватные мониторы МПР-5-02, пульсоксиметры (ОП-31, ОП-32а), «Кардекс ПО». Работа стационара построена в круглосуточном режиме. В поликлинике действуют специализированные и лечебно-диагностические кабинеты. С 2000 года в ее состав включены линейные амбулатории на станциях Вертуновская и Сердобск. Ежедневно медицинскую помощь получают от 400 до 500 пациентов. Общая численность обслуживаемого населения — 13848 человек. С 2004 г. при поликлинике открыт центр реабилитации для работников локомотивных бригад, деятельность которого стала предметом настоящего исследования.
Результаты предрейсовых медицинских осмотров
Приведенные сопоставительные данные отражают следующие закономерности и тенденции: ? ведущая причина 03 - болезни органов дыхания — очевидный приоритет обращений за медицинской помощью; ? во всех сопоставляемых шкалах ведущих причин ОЗ присутствуют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также внешние причины; ? экстремальные факторы внешней среды - условия Крайнего Севера выдвигают свою специфику - 2-е ранговое место в 03 занимают болезни мочеполовой системы; ? тендерный принцип не дает яркой специфики в итоговой структуре ОЗ (в нашем исследовании и у С.Н. Кантаева (2005) изучена 03 водителей локомотивов - мужского трудоспособного населения); ? в шестерку «лидеров» в нашем исследовании попали болезни костно-мышечной системы - 12,5%, органов пищеварения, находящихся на уровне 10% в общей структуре (9,6%), болезни кожи и подкожной клетчатки (5,4%). Совпадение ведущих причин 03 в двух независимых исследованиях здоровья одного и того же контингента, подтверждают их качественную репрезентативность. Нас заинтересовал вопрос: «Почему цифры ОЗ по контингенту, идентичному по профессии, полу и трудоспособному возрасту, столь различаются?». В нашем исследовании уровень 03 составляет 723,9 (от 663,6 до 898,5 на 1000 работающих), а в исследовании С.Н. Кантаева (2005) 1569,8.
Наши данные получены на основании обработки амбулаторных карт по всем случаям обращений за медицинской помощью в 2001-2003 годах. Это традиционный подход при анализе к ОЗ.
Данные С.Н. Кантаева (2005) были подобраны на «одно лицо» и включили информацию, полученную по Карте диспансерного наблюдения, фиксирующей дополнительную информацию о здоровье, из Карты выбывшего из стационара и по больничным листкам, выданным вне ведомственных ЛПУ и представленных к оплате по месту работы, все дополнительные нарушения здоровья по предреисовому медицинскому контролю и периодическим осмотрам на врачебно-экспертных комиссиях.
Несомненно, что для исследовательских целей такой трудоемкий подход к анализу здоровья может только поддерживаться. Вместе с тем, при выборе показателя для оценки эффективности проводимых медико-социальных мер в широкой практике следует остановиться на более простом индикаторе. По работающим, имеется исчерпывающая информация в локомотивных депо. Поэтому представляется наиболее адекватной для оценки заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Продолжим рассмотрение заболеваемости по обращаемости. Эти данные корректируются и уточняются за счет дополнительно выявляемых заболеваний в ходе всех видов проводимых осмотров. Ведущим в ряду осмотров, позволяющих фактически мониторировать в режиме реального времени состояние здоровья трудящихся, является предрейсовый медицинский контроль (ПРМО). В соответствии с действующей в настоящее время Инструкцией о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров локомотивных бригад (утв. МПС России от 01.05.98 г. № ЦУВС-552 и введена Указанием МПС России от 16.07.98 г. № В-788у) ПРМО организована в 6-ти здравпунктах Ртищевского отделения дороги, из них пять работают по круглосуточному графику. В проведении ПРМО занято штатных, специально выделенных единиц среднего медперсонала. Ежегодно каждый фельдшер (медицинская сестра) проводит более 4700 ПРМО, при этом персонально зная каждого машиниста и его помощника, их профессиональную судьбу и состояние здоровья.
Абсолютные величины и показатели, характеризующие объемы работы в рамках ПРМО, приведены в табл. 4.
Медицинский работник, проводящий предрейсовый медицинский осмотр, помимо соблюдения требований обеспечения безопасности движения поездов, нацелен на постоянный контроль состояния здоровья трудящихся. Фактически мы имеем дело с идеалом среднего работника, обеспечивающего первичную медицинскую помощь.
Основным критерием в оценке эффективности ПРМО является показатель отстранения работников локомотивных бригад от рейса. В течение 3х лет этот показатель имел тенденцию к снижению и составил, соответственно 8,8 - 6,1 - 5,0 на 10 тыс. проведенных осмотров (табл. 5).
Исследование производственно-профессиональной специфики труда
В общепринятой схеме влияния факторов на состояние здоровья выделяется группа «факторов риска», которые у водителей локомотивов традиционно связываются с нервно-эмоциональным напряжением в работе, чрезмерным воздействием шума и вибрации при движении поезда, неритмичным графиком работы и др.
Для нового подхода изучения факторов производственной среды в локомотивном депо мы выбирали один из вариантов. Первый — практического взаимодействия со службой государственного санитарно-эпидемиологического надзора в части гигиенического изучения условий и характера труда. И второй — научного взаимодействия с ведущим в отрасли научным учреждением - ВНИИ железнодорожной гигиены (ВНИИЖГ).
Мы выбрали второй путь. И предоставили свою информацию во ВНИИЖГ. Целью совместного проекта стало изучение специфики работы машинистов локомотивов и их помощников.
По данным Н.Ф. Измерова (2003) от 20% до 40% трудопотерь по болезням прямо или косвенно связано с неудовлетворительными условиями труда. В поставленных задачах исследования мы не решаем вопросы, относящиеся к компетенции гигиенических дисциплин. Нами исследуется лишь та часть единой проблемы, которая обуславливает охрану здоровья работающих.
Проект выполнялся совместно с Санкт-Петербургским филиалом Института земного магнетизма, радиочастот и радиоволн РАН (ИЗМИРАН).
Наши статистические материалы «влились» в общий объем наблюдения. В связи с этим, показатели заболеваемости с ВУТ, по которым проводилась итоговая оценка, в результате «слияния» стали выше тех, которые отмечены на Ртищевском отделении Юго-Восточной ж.д. Но все мы — исполнители проекта, представители федеральных железных дорог страны в совокупности обеспечили качественное единство исследовательского материала. Водители локомотивов в нашей стране работают на серийных отечественных локомотивах и подвержены влиянию близкой по силе одних и тех же факторов.
Научным проектом, реализованным во ВНИИЖГе, обосновано влияние электромагнитных полей на заболеваемость водителей локомотивов.
Первоначально выявлена доминирующая патология при сравнении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди машинистов и их помощников с городским населением. Во всех возрастных группах выявлены более высокие цифры у работников локомотивных бригад (табл. 15). При этом другие группы работающих на транспорте были приближены по величине показателей к территориальной популяции.
Научной гипотезой стало предположение, что наряду с классическими факторами риска, связанными с условиями труда, рабочим стрессом, образом жизни и диетическими привычками, на распространенность сердечно-сосудистой патологии влияет пребывание в быстроменяющихся магнитных полях большой амплитуды от электротяги локомотива.
Экспериментальными и эпидемиологическими методами ИЗМИР АН установлено, что человеческий организм способен воспринимать вариации электромагнитных полей наиболее распространенных низких частот: ультранизкочастотного УНЧ (0,001-10,0 Гц) и крайне низкочастотного КНЧ (10-1000 Гц) диапазонов. Экспозиция УНЧ-КНЧ магнитных полей в ряде случаев провоцирует развитие различных неврологических проявлений и симптомов, таких как: повышенная утомляемость, острая и повторяющаяся головная боль, депрессия, вплоть до суицидных попыток, а также, возможно, возникновение злокачественных новообразований, болезней центральной нервной системы и кроветворных органов.
Наиболее чувствительной к магнитным полям наряду с нервной системой является система кровообращения. При этом наиболее существенное биологическое действие, по данным ИЗМИР АН, оказывают поля УНЧ-диапазона. Специалисты это связывают с тем, что последний является наиболее близким к биологическим ритмам центральной нервной системы и деятельности сердца.
Измерения коллег из Санкт-Петербурга показали, что магнитные поля в электровозах и моторвагонных секциях различаются по частотной структуре и разнятся по амплитуде в 2-4 раза. Следовательно, машинисты электропоездов различных типов в разной степени подвергаются воздействию магнитных полей УНЧ-диапазона. Следующим шагом исследования было сравнение распространенности сердечно-сосудистой патологии среди групп машинистов, работающих на локомотивах с различными видами тяги (табл. 16) с учетом их возраста.
Теоретические аспекты развития реабилитационно-восстановителыюго направления ПМСП
В резолюции I съезда врачей железнодорожного транспорта России (2004) подчеркивалось, что работа врачей ведомства должна вписываться «в общую концепцию безопасности движения» (С. 2). По сути это главная задача, осуществление которой делает необходимым выделение в качестве самостоятельного ведомственного железнодорожного здравоохранения. При этом неразрывный и взаимосвязанный процесс по сохранению и преумножению здоровья работников ОАО «РЖД», членов их семей, пенсионеров и ветеранов отрасли составляет «профилактика заболеваний, лечебный процесс, реабилитация в комплексе с оздоровительными методиками» (С. 4).
Ключевой фигурой в этом сложном медико-организационном процессе является железнодорожный врач, который наблюдает «результаты своего труда практически сразу, находясь в непосредственной близости и неразрывной связи со всем производственным процессом от цехового терапевта до главного врача» (С. 4).
Фактически речь идет о ведомственной первичной помощи, оказываемой труженикам «стальных магистралей». В нашем исследовании мы ориентируемся на общепринятый в отечественном здравоохранении термин первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).
Этой проблемы, особенно за последние годы уже XXI века, уделялось приоритетное внимание со стороны исследователей проблемы охраны здоровья работающих на железнодорожном транспорте (Л.В. Солохина, 2004; М.Л. Фомичева, 2004; А.Н. Щетинин, 2004 и др.).
Вместе с тем, мы не нашли для себя ответы на главный вопрос: «Как должна быть построена система охраны здоровья, чтобы ее можно было внедрить именно на первичном уровне контакта работающего с системой здравоохранения, чтобы она отвечала и общим принципам и приоритетам отечественного здравоохранения, и отражала специфику железнодорожных профессий, включала в себя в необходимом объеме «профилактику заболеваний, лечебный процесс, реабилитацию в комплексе с оздоровительными методиками». Мы еще раз повторили тезис I съезда врачей железнодорожного транспорта России (2004), потому что это определение, на наш взгляд, и отражает направленность работы ПМСП на железнодорожном транспорте. Чтобы разработать научно обоснованную ведомственную систему ПМСП, которая в железнодорожном здравоохранении базируется на отделениях железных дорог (некий аналог муниципального здравоохранения), мы сформулировали требования, предъявляемые к ПМСП на железнодорожном транспорте: - всеобъемлющее отражение задач, которые решаются по охране здоровья железнодорожников на отделении дороги (принцип системности); взаимоувязка целей систем медицинского обеспечения безопасности движения поездов и охраны здоровья тех, кто эту безопасность обеспечивает (принцип комплексности) ; возможность учитывать и связывать воедино ресурсные составляющие для охраны здоровья работающих с целями транспорта и потребностями в охране здоровья самих работающих, которые мы обобщили в 3 и 4 главах. Их, в свою очередь, надо увязать с процессами лечения, восстановления здоровья, конкретными методиками. И, наконец, можно оценить результат от проделанной работы, как по эффективности использования ресурсов, так и улучшения показателей здоровья (принцип функциональности); - взаимодействие всех служб отделения дороги, и не только медицинской, но и по профилям эксплуатационной деятельности локомотивного, вагонного, путевого и др. хозяйств, в интересах охраны здоровья железнодорожников (принцип преемственности); - активное участие в охране здоровья самих железнодорожников, повышение их мотивации на работу, выведение этой мотивации в цели системы охраны здоровья (принцип активной позиции пациента); - непрерывный персонифицированный контроль за здоровьем работающих по выбранной системе оценок результата, что является зоной ответственности «первички» (принцип мониторирования здоровья железнодорожников); - выбираемая система должна иметь механизм «обратной связи», по которому можно судить о достигнутых результатах и реагировать на нарушения в системе (принцип обратной связи). Учет всех элементов и требований при организации ПМСП на отделении железной дороги полностью укладывается в возможности кибернетической системы (рис. 18). Ее возможности достаточно детально и доступно для практики отражены в работе Г.И. Чеченина (2002). О работоспособности, приемлемости системы ПМСП, построенной по кибернетическому принципу (то есть по реальной возможности управлять такой системой) мы беремся судить по критерию эффективности, являющейся «обратной связью», сигналом о том, насколько ПМСП решает стоящие перед ней задачи.
