Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Научное обоснование материнства как приоритетной медико-соииальнои проблемы (аналитический обзор литературы) 12
Глава 2 Методика исследования 45
Глава 3 Формирование научной основы исследования 55
3.1. Социальный учет многодетных матерей 55
3.2. Информационное обеспечение медицинской помощи многодетным матерям 69
Глава 4 Социально-гигиеническая характеристика многодетных матерей 75
Глава 5 Организация и эффективность первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям 89
5.1. Объем медицинской помощи и факторы его формирующие 89
5.1.1. Возрастная структура и фактор многодетности 89
5.1.2. Первичная заболеваемость и меры ее коррекции 96
5.2 Результаты оказания медицинской помощи многодетным матерям 113
Заключение 122
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Приложение 159
- Научное обоснование материнства как приоритетной медико-соииальнои проблемы (аналитический обзор литературы)
- Информационное обеспечение медицинской помощи многодетным матерям
- Возрастная структура и фактор многодетности
- Результаты оказания медицинской помощи многодетным матерям
Введение к работе
Актуальность исследования. В России сложилась неблагоприятная демографическая ситуация, одной из причин которой является низкая рождаемость. В расчете на одну женщину приходится 1,3-1,5 ребенка, что явно недостаточно для воспроизводства нации.
В этой связи в ряду специальных групп населения выделяются многодетные матери. В их семьях рождается и воспитывается 20% детей (информация из Указа Президента РФ от 14.09.1995 № 942). Вместе с тем, в доступной литературе медико-социальные проблемы, возникающие у многодетных матерей, не изучены. Понять природу этих проблем и обуславливающие факторы помогли научные исследования по вопросам охраны материнства и детства (Р.К. Игнатьева, 1994; Н.Н. Ваганов, 1996; Д.И. Зелинская, 1997; А.А. Баранов с соавт., 2003; О.Г. Фролова с соавт., 2003), сохранения репродуктивного здоровья женщин (Е.И. Шарапова, 1998; И.С. Цыбульская с соавт., 2000; В.Ю. Альбицкий с соавт., 2001; И.П. Каткова, 2002; В.И. Кулаков, 2002), формирования приоритетов семьи (М.С. Бедный, 1986; О.В. Гринина, 1986; В.И. Дмитриев, А.В. Никольский, 1986; Л.Г. Камсюк с соавт., 1990; Д.И. Кича, 1995; Е.А. Тишук, 1995; Т.П. Васильева, 2000).
Проблемы многодетных матерей решаются через институт «многодетная семья». Сама же женщина, которая является основой этой семьи, остается вне научных интересов.
Еще в 2004 году традиционной была точка зрения, согласно которой сложившаяся сложная демографическая обстановка и сохранение репродуктивного здоровья населения являются «важнейшей задачей заинтересованных служб и ведомств» (А.В. Орлов, 2004). Менее через два года проблема, просчитанная на перспективу, вошла в разряд общегосударственных приоритетов XXI века.
Вместе с тем, в условиях разграничения полномочий между федеральным центром и субъектами Российской Федерации, определение детности как ведущего критерия многодетности и оказание социальной помощи многодетным семьям стало заботой на уровне субъектов Российской Федерации.
К примеру, нижним порогом многодетности в Москве и Московской области являются 3 детей, в Республике Якутия (Саха) - четверо, в Республике Ингушетия - шестеро детей.
Устанавливаемые льготы и компенсации многодетным семьям носят исключительно финансовый характер по социальным направлениям воспитания и учебы детей, льгот по жилищно-коммунальному хозяйству, проезду в транспорте. В то же время, анализ литературы показал, что не определены научные позиции охраны здоровья многодетных матерей, не изучены медико-социальные и организационно-информационные стороны этой проблемы, что и обусловило актуальность настоящего исследования.
Мы решили провести исследование с учетом приоритетов политики государства и г. Москвы - как субъекта Федерации, во-первых, в области демографии в части воспроизводства населения и участия в этом многодетных матерей, и, во-вторых, развития национального проекта «Здоровье» по приоритету первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) многодетным матерям.
Цель исследования:
На основании комплексного подхода к изучению проблем многодетных матерей, социально-гигиенических факторов и критериев «детности», заболеваемости и оказываемой медицинской помощи, разработать систему охраны здоровья этого контингента на уровне городской поликлиники.
В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:
1. Разработать методику комплексного исследования медико-
организационных и социально-гигиенических аспектов охраны здоровья
многодетных матерей на уровне ПМСП.
Сформировать информационную основу регистра многодетных матерей на поликлиническом уровне.
Составить социально-гигиеническую характеристику контингента многодетных матерей.,
Изучить первичную заболеваемость многодетных матерей по данным обращаемости и комплексного обследования за 2003-2005 г.г.
Оценить фактор «детности» и его влияние на медицинскую активность многодетных матерей.
Обосновать объемы и оценить медицинскую результативность и социальную удовлетворенность многодетных матерей оказанной медицинской помощью.
7. Разработать функциональную модель охраны здоровья
многодетных матерей на уровне городской поликлиники.
Работа выполнена на кафедре медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведено комплексное исследование медико-организационных и социально-гигиенических аспектов охраны здоровья многодетных матерей на уровне ПМСП;
разработан регистр многодетных матерей на поликлиническом уровне;
- дана социально-гигиеническая характеристика многодетных
матерей с анализом их возрастных особенностей, показателей детности и
семейных проблем;
разработана и внедрена на поликлиническом уровне в рамках городских целевых программ схема комплексного обследования исследуемого контингента;
изучена первичная заболеваемость многодетных матерей по данным обращаемости и углубленных обследований, составлен профиль потерь здоровья у многодетных матерей по классам болезней и отдельным нозологиям;
статистически доказана степень влияния уровня детности и возраста детей на активность и заинтересованность многодетных матерей в охране своего здоровья;
объемы лечебно-диагностических программ многодетным матерям «встроены» в целевые городские программы и, вследствие этого, ресурсно обеспечены;
используемые в научных исследованиях критерии медицинской результативности и социальной удовлетворенности пациентов использованы в весьма пассивной для медицинских воздействий демографической группе - у многодетных матерей;
- разработана функциональная модель, которая легла в основу
охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники.
Научно-практическая значимость исследования
Полученные данные о недостаточном внимании к медицинскому обслуживанию многодетных матерей послужили основой настоящего исследование по развитию первичной медико-санитарной помощи этому контингенту.
Информационные ресурсы службы социальной защиты населения, страховых медицинских организаций и территориальных поликлиник о статусе многодетных матерей являются ценным информационным ресурсом медико-социальной отрасли и при определенных условиях могут использоваться в научных целях.
Оценка возрастных особенностей, уровня детности и семейных проблем многодетных матерей выявила существенное влияние этих факторов на организацию и эффективность первичной медико-санитарной помощи.
Использование целевых городских программ для охраны здоровья многодетных матерей создало условия ресурсной обеспеченности и, соответственно, реальности и эффективности проводимых лечебно-профилактических мер.
Характер обращений многодетных матерей за медицинской помощью свидетельствует о необходимости стимулирования работы с этим контингентом участковых врачей, врачей-специалистов поликлиник и городских стационаров.
Данные о профиле патологии многодетных матерей могут быть использованы при разработке целевых программ по медицинскому обслуживанию демографически перспективных групп населения (беременные женщины, женщины фертильного возраста).
Разработанная функциональная модель первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям и ее отдельные элементы вносят вклад в развитие приоритетов национального проекта «Здоровье», стимулируют охрану материнства в системе медико-демографических инициатив, дают возможность улучшить качество медицинской помощи в городских поликлиниках, способствуют развитию профилактического направления в здравоохранении, обоснованному соотношению на первичном уровне поликлинической и стационарной помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
Многодетные матери как практически не изученный контингент с высоким демографическим потенциалом.
Первичная медицинская помощь многодетным матерям в рамках целевых программ городского здравоохранения делает систему ресурсно обеспеченной и эффективной.
Использование информации из базы данных службы социальной защиты населения и страховых медицинских организаций дает возможность амбулаторно-поликлиническим организациям, расширяя медицинскую информацию, вести персонифицированный учет специальных групп населения, среди которых многодетные матери.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования использованы на муниципальном уровне для решения практических задач по социальной защите и охране здоровья многодетных матерей. Принято решение об усилении депутатского контроля за организацией их медицинского обеспечения. Реальные меры затронули общественные организации многодетных матерей.
Подход к формированию регистра «Многодетные матери» использован в качестве примера соблюдения норм работы с персональными данными в научно-статистических целях на кафедре медицинской статистики и информатики РМАПО Росздрава.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и получили одобрение на съездах, конгрессах, научно-практических конференциях и пленумах разного уровня, в том числе:
на пленумах Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2002 г., 2004 г.);
на XVI международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (СПб, 2003 г.);
- на межведомственной научной конференции «Актуальные
проблемы охраны здоровья населения в современных условиях» (Москва,
2004 г.);
на VI Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 г.);
на Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005 г.);
на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.);
- на международном форуме «Информационные технологии и
общество» (Италия, Венеция, 2006 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в ведущем журнале.
Объем и структура, диссертации
Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками. Содержит список литературы из 188 источников, из них 22 на иностранных языках.
Научное обоснование материнства как приоритетной медико-соииальнои проблемы (аналитический обзор литературы)
Ведущей демографической проблемой развитых стран мира является низкий уровень рождаемости, недостаточный для воспроизводства населения. Суммарный коэффициент рождаемости является основной Характеристикой, используемой для отражения этого явления (Распоряжение Правительства РФ.... 2001).
Согласно принятым критериям, рождаемость на уровне до 10.9 на 1000 населения относится к очень низкому уровню. 11.0-15.9 - низкому. 16.0-24.9 - среднему. 25.0-29.9 - выше среднего. 30.0-39.9 - высокому. 40.0 и выше очень высокому (Медико-демографический анализ,... І982).
В 2003 году общий коэффициент рождаемости по Российской Федерации составил 10.2 на 1000 населения, что соответствует очень низкому уровню (Медико-демографические показатели.... 2004). Этот показатель довольно стабилен в современной России.
Согласно Государственному докладу «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 г. (2005) «По данным переписи населения 1989 г. в нашей стране на 100 женщин приходилось 180 рожденных детей, по переписи 2002 г. - только 155. Но это в среднеМ-Среди женщин старшего поколения (50 лет и более), у которых период деторождения завершен, показатель детности выше, а среди женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) - ниже этого уровня (доля старших поколений в женском населении составляет около 40%)» (С. 9). В документе даны пояснения по репродуктивному поведению современной российской женщины (семьи).
Анализ современных проблем охраны репродуктивного здоровья и репродуктивных прав женщин дан И.П. Катковой с соавт. (2002). Репродуктивное поведение, репродуктивное право, репродуктивное здоровье - эти понятия являются терминологически устоявшимися. По определению ВОЗ «репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов» (Цит. по: Концепция охраны репродуктивного здоровья..., 2000).
По мнению Ф.Ю Арутюняна (2004) «существующая правовая база охраны материнства и детства обеспечивает необходимые условия для сохранения репродуктивного здоровья» (С. 27).
На защиту репродуктивных прав женщин направлены меры по охране материнства и детства — система государственных, общественных и медико-социальных мероприятий, обеспечивающих условия для рождения здорового ребенка, всестороннего развития Подрастающего поколения, предупреждение и лечение болезней у женщин и детей (Терминология..., 2006, С. 13).
Выделим в этом определении медико-социальные мероприятия. Осуществление многих из них относится к «управляемым факторам» со стороны системы здравоохранения. Свидетельством этого является девиз отмечавшегося 7 апреля 2005 г. Всемирного дня здоровья «Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка» (Информационный бюллетень.... 2005).
Информация о работе службы по охране здоровья матери и ребенка содержится и официальной статистике (Служба..., 2002: Здоровье населения. 1993-2005). Научная поддержка охраны здоровья матери и ребенка обеспечивается в рамках глобальной программы «Мать и дитя».
Свою роль в развитии научного направления «Мать и дитя» играют профильные форумы, обобщающне накопленный по проблеме опыт (Материалы 2002-2004 г.г.).
Проблематика «Мать и дитя» опять-таки сконцентрирована вокруг реализации женщиной своего репродуктивного права (А.А. Fanaroff, R.J. Martin, 1997). Л.П. Суханова (2006) пишет, что «принципиальной особенноегмо родовепоможеініч н перинатальной медицины как сферы здравоохранения, ответственной за качество здоровья рожденного поколения, является их высокая популяиионная значимость, поскольку перинатальная медицина определяет репродуктивный потенциал населения не только в настоящем, но также и в будущем» (С. 3).
((Популяционная значимость» и качество здоровья новых поколений непосредственно зависят от репродуктивного здоровья женщин (Е.И. Шарапова. 1998: И.С Цыбульская с соавт.. 2000) последовательности и реализуемости принимаемых по проблеме Охраны здоровья материнства и детства, решений которые обобщили О.Г. Фролова и И.А. Ильичева 201)3)
Анализ статистических материалов показывает, что Детство как социазьный институт достаточно быстро (с I года жизни ребенка) уходит в самостоятельную научную дисциплину - педиатрию (Н.М. Римашевская, Е.В. Андрюшина, 2000; Л.А. Щиплягина, 2002; А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2003; М. Green, 1995; The State..., 1998).
Но как бумеранг проблемы детей возвращаются к общесемейным и женским вопросам К примеру, в утвержденных «Правилах представления материалов для разработки государственного доклада о положении детей в Российской Федерации» (Приказ Мнпчлр.шеоцраз вития РФ от 15.05.2006) наряду со сведениями о детском населении предусмотрены разделы: изменение уровня жизни семей с детьми, состояние репродуктивного здоровья женщин, обеспечение доіикольпої о присмотра, развитие системы учреждений социального обслуживания семьи и детей.
Здоровье женщины изучается в общенонуляшюнном, равном с мужчинами, подходе, с различиями опять-таки лишь в репродуктивной сфере (Э.Е. Яковлева, 1990; Е.И. Шарапова, 1998; В.Ю. Альбицкий с соавт. 2001. ВИ. Кулаков, 2002, К.Ю. Макаров с соавт.. 2006; E.R. Мс. Anarney. С. Stevens-Simon. 1990; H.L. Friedman. 1994). Отражением сформировавшегося подхода к проблеме охраны здоровья матери и ребенка вокруг акта дето рож день я. является абзац из описательной части Решения Коллегии Минздрава РФ от 21.06.2001 г. «Материнская и младенческая смертность в Российской Федерации -состояние и прогноз» (на примере Северо-Западного Федерального округа): «Имеющийся организационно-методический и кадровый потенциал службы материнства и детства округа, достигнутый ее современный уровень оказания акушер с к о-гине ко логической и педиатрической помощи позволяет на основе углубленного анализа j\i spisOo uvn. унифицированную программу по снижению материнской п младенческой смертности для других территорий (С. 3 1-32).
Представляется, что акушере ко-гинекологи чес кой помощи, деятельности женских консультаций и роддомов недостаточно для сохранения здоровья и жизней женщин. Явно заниженная роль в системе охраны материнского здоровья территориальных ЛПУ свидетельствует о недоучете общесоматического и психологического компонент здоровья. Можно сделать заключение, что возможности первичного медицинского звена используются в названных целях весьма неполно и имеют скрытые резервы развития.
Вместе с тем, по материалам углубленных медицинских осмотров установлены различия в заболеваемости женского и мужского населения (А Б. Самакова. 2005) Автором установлено, что достоверные превышения Заболеваемости женщин по сравнению с мужчинами наблюдаются по таким видам патологии, как болезни крови и кроветворных органов, болезни эндокринной системы, психические расстройства, болезни органов пищеварения, мочеполовой системы, а также по всем іабQiіеканиям в сумме. Автор делает вывод, что в цепом «заболеваемость женского населения является фактором адаптации, и вместе с тем индикатором состояния окружающей среды, экономической и социальной стабильности» (С. 80). В.З. Кучеренко с соавТ- (2006) обращают внимание на проблему злокачественных новообразований у женщин. У 15-20% женщин в мире встречаются злокачественные новообразования молочной железы (Резолюция.... 2003). цит. по В.З. Кучеренко. 2006) Подчеркивается, что выявляе.мость заболевания на медицинских осмотрах в целом по стране не превышает 18%. тогда как показатель запущенности, напротив, остается высоким - 40%. Авторы приходят к вполне логичному заключению, что «в сложившихся условиях особую актуальность приобретает проведение мероприятий по выявлению ранних стадий болезни, которые должен Проводить врач любой специальности » (подчеркнуто нами - О.И. Красильникова).
Информационное обеспечение медицинской помощи многодетным матерям
Л.И. Герасимова (2000) утверждает соплеменных условиях официальная статистика не позволяет (подчеркнуто нами - О.И. Красильникова) осуществить системный подход к определению качества репродуктивного здоровья женщины-матери, ее ребенка и медицинской помощи женщине-матери, ее ребенку» (С. 3).
В постановке автора речь идет исключительно о медицинском подходе к рождению детей в репродуктивной плоскости. Если вывести эту проблему на межсекторальное взаимодействие социального и медицинского блоков, для достижения единой цели оказания медицинских и медико-социальных услуг, оценка автора может быть оспорена.
Выбрав идеологию применения для научного анализа медико-социальной проблемы источников информации единой службы, мы будем следовать ей и по медико-организационному блоку.
Существующие и все усиливающиеся пгкшоиые отношения между субъектами рынка медицинских услуг: ЛПУ и страховых медицинских организаций. делает возможным усиление информационного взаимодействия между ними.
В связи с этим в качестве источника базовой медико-организационной информации нами взят регистр застрахованных и прикрепленных по территориальному принципу на медицинское обслуживание к ГП № 146.
Регистр сформирован таким образом. что исходные идентифицирующие личность данные совпадают с представленными в информационной системе Службы социальной защиты населения. Разница в одном: в социальной службе представлен полис социального страхования, в страховой медицинской организации - полис ОМС. На решении наших проблем по учету многодетных матерей это не сказывается программный продукт идешпфппирует личность в обоих случаях. Мы в Регистре указываем полис ОМС. поскольку на его информационной основе учитываются медицинские услуги, отражающие лечебно-диагностический процесс.
Документально для формализованного учета многодетных матерей, как и других пациентов, на этапе регистратуры в пол и к/пи піке -заполняется форма 025-12/у «Талон амбулаторного пациента», и далее вся информация о состоянии здоровья и лечебно-диагностическом процессе фиксируется в «Медицинской карте амбулаторного больного» - форме № 025/у-04. Именно эти документы являются медицинским основанием формирования перечня оказанных медицинских услуг и реестров счетов-фактур в СМО.
Специфика контингента настоящего исследования такова, что мы не можем выстраивать долговременных схем их медицинского наблюдения и лечения Применяется практика «случай-контроль», когда каждое первичное обращение в медицинскую организацию является началом медицинского вмешательства
По вполне обоснованному утверждению A.M. Вялкова с соавт. «эффективное управление общественным здоровьем невозможно без его оценки и слежения за динамикой контролируемых показателей» (2006. С. 5).
Для «оценки и слежения» нами сформирована ткача комплексных осмотров многодетных матерей.
При ее разработке мы ориентировались на однозначную установку - организационная схема должна полностью «встраиваться» в организационные и информационные потоки поликлиники, сформированные в рамках первичной медико-санитарной помощи населению (уровень ПМСП) и целевых программ столичного здравоохранения. Не всегда обремененная заботами женщина пройдет стандартный путь первичной помощи, начиная от участкового врача.
Что может предложить ей городская московская поликлиника?
Разрабатывая пути и подходы, позволяющие удовлетворить потребности населения в лечебно-профилактических программах, следует учитывать, согласно установкам ВОЗ, всю специфичность и сложность тендерных проблем {Стратегический план..., 2002).
Наши возможности были определены направлениями комплексной программы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004 г.г.».
Подпрограммы «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез» и «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки», а также «Целевая диспансеризация населения по выявлению сердечнососудистых заболевании» «І Ірофпі іктнка туберкулеза» весьма актуальны для женщин, многократно реализовавших свое репродуктивное право и живущих в условиях социального стресса, что ней ібслсио и многодетной семье.
Проанализировав все возможное лечебно-диагностического процесса, мы выстроили схему т к іедокания. При этом объемы комплексных осмотров оценены в баллах Опенка предусмотрена так. чтобы в реестре медуслуг по линии страховой медицинской компании степень обследования была идентифицирована (см. приложение ]).
Нулевым баллом обозначено отсутствие обследования.
Далее следует перечень реальных мероприятий.
Один балл присваивается в случае прохождения осмотра у участкового врача-терапевта и врача-гинеколога (или акушерки), а также клинических анализов крови и мочи, крови на сахар и/или биохимию, флюорографии (рентгенографии грудной клетки). Дна балла присваивается схеме обследования, увеличенной на базе 1 осмотрами стоматолога, невролога, офтальмолога, хирурга. травматолога-ортопеда, эндокринолога, отоларинголога, кардиолога. уролога (в любом составе специалистов)
Три балла увеличивает 1 и 2 схемы функционально» диагностикой (ЭКГ, УЗИ. ЭЭГ. рентгенологическое исследование, яолтеровское мониторирование АД. ВЭМ. спирография, маммография, доплер исследование сосудов, эзофагогастродуо теноскопия (ЭГДС). РРС.
В четыре бвя/ш оцениваются медицинские вмешательства. добавляющие к обследованиям согласно схемам 1. 2 и 3 манипуляции -инъекции и оперативные вмешательства. Определенные возможности для этого предоставляет амбулаторная хирургия
И, наконец, в пять бондов оценивается объем обследований (при безусловном выполнении по показаниям предшествующих схем) и лечения с направлением в специализированную медицинскую организацию - диспансер и в стационар.
Особо отметим, что перечисленный перечень медицинских обследований проводился в рамках настоящего исследования в 2003-2005 г.г. Опыт организации и оценки результатов диспансеризации ММ стал для мониторинга здоровья пациентов поликлиники весьма полезным и был учтен при организации дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетной сфере Ведение реестров счетов для оплаты расходов по закрытому случаю диспансеризации весьма схож с балльной оценкой обследования и оказанной помощи многодетным матерям Сближает и бригадный метод в обследовании ММ и при диспансеризации бюджетников». Кроме того установленный диагноз фиксируется по МКБ-10.
В целом, по завершении информационно-аналитической работы обоснована структура Базы данных в регистре «Многодетные матери». фрагмент который приведен в табл. 8.
Возрастная структура и фактор многодетности
Система ПМСП была организована таким образом, что любое обращение в поликлиник; .побои многодетной матери дакало ей шанс получить полный объем необходимых медицинских услуг.
Этой возможностью воспользовались 217 ММ (55,4% от всех прикрепленных к ГП № 146). Причем 150 сделали обращения за медицинской помощью с предъявлением жалоб на здоровье и желанием обследоваться, провести курс лечения, а 67 человек посетили среднего медработника и имели только потребность в доврачебном контакте -подборе очков, выдаче определенной справки, осмотре акушеркой, а также проведении лабораторных анализов.
Пациентки были информированы о тех объемах медицинской помощи, которыми они могли воспользоваться. Наиболее массовым для ММ было посещение своего уч;к гкового ирпча- гермпеит:) (21).ІІ% в среднем за три года).
В табл. 15 представлена структура обращений в зависимости от возраста ММ Наиболее активной являлась группа от 30 до 44 лет. Именно в этом возрасте женщины чаще делами профилактические явки, а также проходили углубленные обследования по направлениям участковых врачей и специалистов. Активность в амбулаторных условиях, дополнена по показаниям госпитализациями (в 7.1% случаев), поскольку стадия и характер впервые выявленных заболевании у 17.5"и ММ ттого возрастного диапазона требовали больничных условий лечения или внешних консультаций.
При этом, статистически достоверно чаще (1=4,6, р 0,001) группа ММ в переходном возрасте 45 лет и старше нуждалась в стационарном лечении по сравнению с ММ активного репродуктивного возраста 30-44 лет. Помимо действия внешних причин среди соматических заболеваний наиболее частыми причинами госпитализаций ММ в старших возрастах являлась гинекологическая патология, а среди экстрагинетальной болезни органов пищеварения, дьшкшя к снегами (.ровной решения.
Данные табл. 16 отражают динамику обращений в поликлинику. В 2003 г. воспользовались различными видами ПМСП 68 пациенток (47 обращений за МП + 21 посещение с другими целями), в 2004 г. - 68 (53 + 15), и в 2005 г. - 81 (50 + 3!) Очевиден факт привлечения в программу обследования все более молодых контингентів Средний возраст пациенток в 2003 г. составил 38.40 ± 5,90 лет, в 2004 г. - 36,59 ± 5,36 лет и в2005 г. -35,14±5,85 л
Для объективности подчеркнем, что ММ обращаясь а поликлинику, сами крайне редко выбирали ту или иную лечебно-диагностическую программу.
Помогали им в этом «по максимуму» возможностей поликлиники а регистратуре формируя потки пациенток по имеющимся ломмнируюшим жалобам. Посещение врача - терапевта не всегда сопровождало наиболее простые случаи, а. как правило, те, в которых просматривался набор сопутствующих заболеваний, неясные и сложные ситуации.
Нас заинтересовал вопрос, насколько медицинские предпочтения ММ зависят от их семейной нагрузки, числа и возраста детей в семье.
Оказалось, что наличие 3 или 4 детей существенно не изменяет структуру посещении Iтлол 17)
ММ в зависимости от нуждаемости в ПМСП пользовались медицинскими услугами каждой из пяти наращиваемых по объему лечебно-диагностических программ. Группы ММ с пятью и более детьми вынуждены были резко сократить виды обследования, ограничившись минимальным предложением терапевтических приемов, даже по результатам которых были рекомендован і,і госпитализации. Эта ситуация сложилась для более чем 90% ММ с 5 и более детьми.
Проведем анализ степени активности ММ н щвисймостн от возраста детей (табл. \8).
Статистически достоверно (1 3.0. р 0,00!) ММ предпочитают программы минимального объема, если у них в семьях есть дети до 1.5 лет - эта тенденция отличает ММ С малолетними детьми от всех друтик групи ММ (39.0 на 100 ММ с детьми до 1,5 лет).
При необходимое углубленного обследовании женщины проходят комплексные осмотры достаточно с равномерной активностью, то же касается малойнвазивной амбулаторной хирургии
В целом, объемы, выполненные участковыми терапевтами а врачами-специалистами, в сумме являются фактически близкими величинами (у ММ с детьми до 1.5 лет(1) - 53,3%. с детьми до 3 лет (2)-50.0%. с детьми школьно-дошкольного возраста - 73.6%. со взрослыми детьми - 40.0%). Добавив к амбулаторным программам [1+2] госпитализацию в рамка\ программы 5 и получим следующий ряд
Таким образом, возраст детей сказывается на предпочтении минимальной амбулаторной программы с акцентом на лечение у участкового терапевта. В целом же, при ЭТОМ объемы рабої забираются у врачей-специалистов
На рис. 5 в показателях наглядности Отражены выявленные отношения.
Имеется ли СВЯЇЬ меж/jy обращаемостью ММ за меачшшскои помощью п. но первом; пункт возрастом ММ п. по второму, возрастом детей, мы попытались установить при помощи показателя соответствия - -квадрат. С достоверностью р 0,002 нулевая гипотеза об отсутствии связи между степенью обследования и возрастом самой женщиной отвергнута. между степенью оболе ЮВІНШЯ її возрастом детей — нет.
Сила связи обращаемости в поликлиник; с возрастом (1) и числом детей (2) несущественна (соответственно, 3)=+0,13 и 93=-0,03), но направление зависимости указывает на то, что с возрастом женщины объективно нуждаются в больших объемах медицинских услуг, но с увеличением числа детей могут себе это позволить з уменьшающихся объемах.
В целом, статистический анализ доказал Очевидный факт, что С возрастом у многодетных матерей возрастает потребность в медицинской помощи При числе детей 3 или 4 они могут себе позволю ь обследование, в котором, нуждаются. При числе детей 5 и более в этом выборе они ограничены. В связи с тем, что ММ рожают на Протяжения практически всего периода своего репродуктивного возраста и малолетние дети встречаются у женщин 45 лет и старше, возраст де і ей в отличии от их числа, фактически не влияет на обращаемость за МП.
Результаты оказания медицинской помощи многодетным матерям
В целом, организовать «по потребностям» медицинскую помощь многодетным матерям нам помогло следование принципам, которые ориентированы на пациентов и, на наш взгляд, удачно сформулированы для социальных программ и представлены в Федеральном законе от 10.12.1995 г. № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации».
Деятельность по оказанию социально-медицинских услуг отвечает следующим требованиям: адресность, доступность, добровольность. гуманность, профилактическая направленность.
Есть моменты, на которых хотелось бы особо остановить внимание Первый. Даже при максимально индивидуальном подборе лечебно-диагностической программы (соблюдении принципов адресности и доступности) мы ставили реальные цели. Не у всех ММ. а только при их желании, и тогда уже наших возможностях, ставилась цель при острых состояниях достигнуть выздоровления, а при хронических - улучшения состояния, и как итог - улучшить тот потенциал здоровья, которым обладала женщина. Этим шансом воспользовались 75% пациенток, которые посетили поликлинику за 2003-2005 г.г.. Не будем упускать из внимания, что 25% ММ ограничились первичным осмотром и минимальным ооьемом oCv.kviouaiiiiii, пектин иыстаиленные диагнозы без внимания.
Что касается принципа профилактической направленности, то его соблюдение у ММ находится под большим сомнением. ММ - это тот контингент, который не расположен к первичной профилактике заболеваний, поэтому речь идет исключительно о своевременном выявлении патологии и ее полноценном лечении, профилактике запущенных случаев заболеваний.
Выделим еще одно, особенно важное применительно к ММ, требование - активное приглашение женщин в поликлинику и формирование их заинтересованности в плане охраны здоровья. Еще Г.З. Демченкова И МП. Полонский (1987) подчеркивали, что диспансеризация - это «система охраны здоровья населения, заключающаяся в активном наблюдении за здоровьем разных контингентов населения ...» (С. 107). Решать задачу в этом ключе нам помогали ассоциации многодетных матерей и общественные организации их поддержки. Всемирная организация здравоохранения неоднократно подчеркивала, что успех от действий системы здравоохранения непосредственно зависит от степени сотрудничества между медицинским персоналом и пациентами (World Health Report..., 2003). На это указывали Н.А. Куделькина, С.Н. Дума (1999). Вклад в это сотрудничество на партнерских началах обеспечивают и многодетные матери и, как линия первого контакта, врачи поликлиники. Доброжелательное партнерство В.А. Алексеев с соавт. (2005) выделили самостоятельным принципом.
И, наконец, универсальность лечебно-диагностических программ. Она связана с готовностью на уровне первичной медицинской помощи оказать максимальный объем услуг, вне зависимости от начальной точки первого контакта с пациентом (КДК, участковый врач, врач-специалист).
Кроме того, оказываемая помощь логично «встраиваться» в программу столичного здравоохранения по профилактике ведущих заболеваний инфекционного и не инфекционного профилей.
В целом принципы адресности, доступности, добровольности. гуманности, профилактической направленности, активности. формирования заинтересованности пациентов, доброжелательного партнерства и универсальности являются базовыми при организации первичной медицинской помощи многодетным матерям.
Основные векторы оценки результативности первичной помощи многодетным матерям на основе доступной первичной медицинской помощи заключены в повышении качества оказанной помощи и совс/писнс/иаонапии ор. шипации лечебно-дпаспосшичсскоео процесса.
Объективные результаты обследования и лечения многодетных матерей имеют следующую картину.
Исходы с выздоровлением у 59 ММ - в 27.2% случаев. с улучшением у 113 ММ - в 52.1% случаев, без перемен у 45 ММ - в 20.7% случаев,
Ухудшения состояния не отмечено.
Выбрав шкалу оценок от 4 до 1 (4 - выздоровление. 3 - улучшение, 2 - без перемен. 1 (не отмечено) лечение проводилось, но результат отрицательный, получаем коэффициент медицинской результативности {Кмр)
Для 131 пациентки (60.4%) лечебно-восстановительные программы были проведены в полном объеме и дали нам основание зафиксировать «законченный случай лечения».
Здесь уместно заметить, что возможным перевод в оценке работы амбулаторно-поликлинического звена с числа посещений на законченный случай лечения не учитывает фактор пациента, который в любой момент в одностороннем порядке можеі прекратить лечение.
Один из обуславливающих эту ситуацию факторов удовлетворенность / неудовлетворенность оказываемой МП.
Конечно, затратив много усилий на организацию и проведение работы по оказанию первичной помощи многодетным матерям, мы хотели бы иметь более иысоьл ю итоговую оценку.
Но приняв во внимание факт весьма трудно достижимого медицинского эффекта при первичных обращениях сложного в плане здоровья контингента многодетных матерей, мы остались довольны результатом. Тем более, что наша удовлетворенность была подкреплена оценками самих пациенток.
Особо остановимся на характеристике своего здоровья самими пациентами. Т.Е. Подсвирова с соавт. (2006) отметили, что «сопоставимость данных опросов, проведенных в амбулаторно-ноликлинических учреждениях и данных о заболеваемости населения. содержащейся в персонифицированной базе застрахованного населения. позволяет сделать предварительное заключение о том, что методика проведения опросов потребителей медицинских услуг может использоваться для получения картины заболеваемости различных категорий населения» (С. 35).
Сопоставив объективные оценки медицинской результативности {Кмр = 0.77) и удовлетворенности многодетными матерями изменениями в их здоровье {Ксу3 = 0.96). видим явно более высокие цифры самооценок. Это мы связываем с оценкой пациентками самого факта внимания со стороны медицинской службы, что было для женщин уже позитивным для их здоровья.
На основе полученных результатов составлена функциональная модель, которая легла в основу лечебно-профилактических мероприятий на уровне городской поликлиники по охране соматического здоровья многодетных матерей (рис. 9). Ограничение на уровне ПМСП только репродуктивными программами. обеспеченными родовыми сертификатами, по крайней мере, для категории женщин, многократно реализующих свое репродуктивное право, и имеющих существенные проблемы со здоровьем, не обосновано.
В функциональной модели структурированы направления развития ПМСП, реальные меры и полученные результаты. Вместе с тем, они выстраиваются в самостоятельные блоки.
А. По поддержке «Национального проекта "Здоровье» в части развития ПМСП: совершенствование организации первичной медицинской помощи с включением всех ресурсных и технологических возможностей ЛПУ (!.1.) —» меры в диапазоне 2.2. - 2.6. с перспективой их расширения, к примеру за счет действующего мониторинга здоровья, диспансерного наблюдения и пр. —» как результат: эффективное использование всех видов ресурсов ЛПУ (3.1)
