Содержание к диссертации
Введение
1. Литературный обзор 12
1.1. Тенденции изменений требований к ПРМО 13
1.2. Принципы оценивания экономической эффективности профилактических медицинских мероприятий 15
1.3 Критерии эффективности ПРМО 21
2. Материалы и методы исследования 28
3. Относительное значение факторов состояния здоровья и функциональной деятельности организма работников локомотивных бригад в авариях и крушениях поездов 31
4. Показатели медико-социальной эффективности ПРМО 37
4.1. Влияние ПРМО на состояние здоровья работников локомотивных бригад 37
4.2. Динамика числа осмотров и их значение в показателях эффективности ПРМО 49
4.3. Влияние организационных факторов на эффективность ПРМО... 59
4.3.1. Факторы, связанные с организацией ПРМО 59
4.3.2. Факторы, связанные с нагрузкой на медперсонал 60
4.3.3. Влияние обеспеченности ЛПУ железных дорог врачамина показатели эффективности ПРМО 66
5 Динамика показателей эффективности ПРМО 76
5.1. Показатель числа отстранений от рейса 77
5.2. Число случаев и число дней заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) 80
5.3. Профессиональная непригодность и первичный выход на инвалидность 84
5.4. Синдромный анализ показателей эффективности ПРМО работ ников локомотивных бригад железнодорожного транспорта 88
6. Выбор показателей и обоснование проекта методики оценивания эффективности ПРМО 94
6.1. Основные составляющие эффективности ПРМО 94
6.2. Методические возможности оценки экономической эффективности ПРМО с учетом технической составляющей 97
6.3. Квалиметрическая экспресс-методика оценивания медико-социальной и экономической эффективности медицинского освидетельствования работников железнодорожного транспорт
7. Заключение
8. Выводы 34
9. Практические рекомендации
- Принципы оценивания экономической эффективности профилактических медицинских мероприятий
- Динамика числа осмотров и их значение в показателях эффективности ПРМО
- Число случаев и число дней заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ)
- Методические возможности оценки экономической эффективности ПРМО с учетом технической составляющей
Принципы оценивания экономической эффективности профилактических медицинских мероприятий
До 1985 года в отечественной литературе практически не было работ, посвященных оцениванию экономической эффективности ПРМО. В частности, неясны были и затраты на проведение этих осмотров. Проведенный в данной работе анкетный опрос ответственных лиц здравпунктов локомотивных депо относительно стоимости отдельного ПРМО выявил значительный разброс цен на данные услуги, представленные различными учреждениями, что связано, по-видимому, с неодинаковой оснащенностью ЛПУ на различных железных дорогах, а также с отсутствием четкой методики расчетов и отсутствием достаточного опыта у многих исполнителей расчетов. Средняя стоимость одного пред-рейсового осмотра составила 62,5руб. (2,08 у.е.) в пересчете цен на 2000г. (по оценкам различных ЛПУ - от 12.4 до 960,0 руб., т. е. от 0,41 до 32,0 у.е.) и стоимость одной ВЭК. - 1012,7 руб. (от 186,3 до 6334,0 руб. или от 6,21 до 211,1 у.е., в среднем 33,8 у.е.) [ 81 ].
Ввиду указанных расхождений, а также ввиду того, что расходы на ПРМО составляют значительную часть затрат на финансирование системы медицинского обеспечения железных дорог, разработка более надежных критериев и методики расчета затрат на эту деятельность приобретает значительную актуальность.
Надежные методы оценивания экономической эффективности необходимы еще и потому, что в условиях рыночной экономики нельзя утверждать, что любое проводимое или предлагаемое профилактическое мероприятие должно быть внедрено, если оно может уменьшить вероятность потери здоровья человеком. В современных условиях понятно, что все, в том числе и жизнь человека, имеет свою цену. И на дополнительные расходы по повышению безопасности движения, а следовательно, по профилактике утраты трудоспособности работников локомотивных бригад, целесообразно идти в тех случаях, когда затраты на соответствующее профилактическое мероприятие заведомо окупятся в короткие сроки. Наконец, ввиду прогнозируемого дальнейшего повышения скорости и интенсивности движения, нагрузка на систему ПРМО еще более возрастет, что потребует и новых затрат на ее совершенствование. Поэтому вопрос об оценивании эффективности возможных вариантов развития системы ПРМО стоит на повестке дня развития здравоохранения отрасли в период реформирования железнодорожного транспорта.
Начало медицинского отбора железнодорожников положено а 1877г Тогда были введены проверки лиц, связанных с движением поездов, по зрению и, в 1881 г. - по слуху и общему состоянию здоровья. В 1897г. вышло «Наставление и правила» относительно периодических проверок показателей здоровья этой группы железнодорожников. С прогрессом железнодорожной техники, нарастании интенсивности и скорости движения поездов медицинские требования неоднократно менялись
По мере совершенствования медицинской техники усложнялись и методики контроля. Все это находило огражение в нормативных материалах В 1999г. разработаны и утверждены действующие ныне нормативные требования [ 68,69, 77, 78 ]
На основании данных, содержащихся в документах периода экономических реформ [ 29. 65. 64. 70. 71 J и более ранних нормативных документов аналогичного назначения, показано, что многолетние тенденции изменения требований состоят в следующем. - в возрастании номенклатуры заболеваний, предрасположенность к которым должна быть диагностирована, а также объема контингента обслуживаемых лиц - в повышении ответственности медиков за состояние здоровья работников железных дорог, прежде всего - водителей локомотивов Так, для иллюстрации, требования, установленные приказами МПС России №6Ц от 29.03 1999г и №15ЦЗ от 05.11.1999г. [ 69, 78 ], по сравнению с предыдущими (приказ МПС России №23Ц от 07.07.1987г.) существенно отличаются. ? Расширен (по сравнению с 1987г.) перечень железнодорожных профессий и должностей, работающие в которых должны проходить обязательные медицинские осмотры (утв Постановлением Правительства РФ №1020 от 08.09.1999г.). ? Вместо понятия «старослужащий», которым считался железнодорожник со стажем более 3-х лет, введено понятие «работающий», которым считается каждый, поступивший на соответствующую службу. Так как медицинские требования к «старослужащим» были мягче, чем к поступающим, то последний приказ смягчает требования к железнодорожникам молодых возрастов ? Введены, как противопоказания к допуску в профессию, заболевания, грозящие развитием пароксизмальных состояний (например, ишемическая болезнь сердца) ? Исключено применение железнодорожниками не только алкоголя и наркотических веществ, но и лекарственных средств, снижающих профессионально-значимые функции
Нарастание требований к состоянию здоровья работающих железнодорожников, при одновременном снижении требований к молодежи (что направлено на снижение дефицита кадров), обусловлено возрастанием технической и физиологической нагрузки на водителей локомотивов в условиях возрастающих скоростей движения и интенсивности перевозок. Следовательно, необходимо дальнейшее улучшение лечебно-профилактического обслуживания ведущей профессиональной группы железнодорожников - машинистов и помощников машинистов [ 34, 37. 39, 41, 42 J. 11редрейсовый медицинский контроль, введенный по предложению А. А. Прохорова с 1965г. и постоянно совершенствуемый с методических позиций, представляет собой одну из наиболее эффективных форм такого обслуживания [80,82, 83).
Динамика числа осмотров и их значение в показателях эффективности ПРМО
Влияние недостоверно. Выше было высказано предположение, что благодаря ПРМО может быть предотвращено или уменьшено число случаев первичного выхода на инвалидность. Однако, диаграмма рис. 4.9 показывает, что при высоком числе ПРМО на одного человека, показатели первичного выхода на инвалидность также повышены (хотя и недостоверно). Это может быть объяснено четким выполнением высоких требований к состоянию здоровья машинистов, а также вниманием руководства железных дорог (2), (3) и (8) к омоложению состава водителей локомотивов. Однако, аномально высокий уровень первичной инвалидизации на Калининградской железной дороге (2) требует дальнейшего накопления данных и дополнительных исследований
Анализ данных, имеющихся в статистической отчетности Департамента здравоохранения МПС России относительно результативности ПРМО за 1997-2000г.г., показывает бесспорную роль ПРМО в повышении уровня здоровья водителей локомотивов и расширяет роль этих осмотров в безопасности движения поездов . Проведенное сопоставление показателей заболеваемости работников локомотивных бригад и слесарей эксплуатационных служб депо подтверждает это положение. По всем показателям (кроме профнепригодности) заболеваемость слесарей в 1,1 - 1,3 раза выше, чем у машинистов. Высокий уровень профнепригодности у машинистов локомотивов объясняется более высокими требованиями к состоянию здоровья работников этой профессии, предъявляемыми в том числе и в рамках ПРМО. Результаты анализа показывают, что количество ПРМО на одного работника локомотивной бригады на каждой железной дороге колеблется по годам незначительно, - в пределах ±30 обследований. Однако, между железными дорогами по этому показателю имеются существенные различия в пределах 60 -300 осмотров на одного работника. Этот разброс иллюстрирует различия качества работы медицинских служб на различных железных дорогах. Высокая интенсивность ПРМО, по результатам полученных данных, свидетельствует о высокой эффективности организации медицинской службы на таких железных дорогах, как: Калининградская (2), Московская (3), Горьковская (8), Красноярская (14). Интенсивность ПРМО проявляется прежде всего в высоком проценте отстраненных по показателям профнепригодности. Другие же общепринятые показатели остаются на среднем уровне и даже снижаются. Следовательно, для объективной характеристики деятельности служб ПРМО одних только медицинских и социальных показателей оценки эффективности ПРМО недостаточно в связи с чем необходимо искать наиболее приемлемые способы экономической оценки.
Статистический анализ позволил также обнаружить ранее неизвестный фаю скачкообразного повышения эффективности ПРМО при наращивании их интенсивности от 90 до 170 осмотров на одного человека в год. При этом выявлено, что дальнейшее повышение интенсивности ПРМО уже не влияет ни на какие медико-социальные показатели эффективности. Поэтому в дальнейшем можно рекомендовать работникам профилактических медицинских служб не выходить за пределы этого порогового числа, что направлено на экономию сил и средств ЛІ ІУ отрасли.
Полученные результаты обусловливают необходимость разработки методики экономического оценивания эффективности ПРМО. Для получения полноценных исходных данных для этой методики на следующем этапе работы было проведено выявление состава и способов получения отчетных и экспертно определяемых показателей, оптимальных для определения экономического эффекта ПРМО.
Повышение эффективности системы ПРМО работников локомотивных бригад, в том числе ее экономической составляющей, включает как необходимый элемент, повышение производительности и, следовательно, эффективности труда медицинских работников, осуществляющих эти осмотры, что прямо связано с качеством осмотров при одновременном улучшении условий их труда. Поэтому в работе были изучены организационные факторы труда медицинского персонала пунктов ПРМО и их влияние на эффективность осмотров.
Непосредственные наблюдения за работой медперсонала выполнены и оценены с помощью специальной анкеты (приложение 1) в 32 пунктах ПРМО Московской и Октябрьской железных дорог, анкетным способом опрошено 318 медицинских работников и 202 водителя локомотивов машинисты - 156 человек и помощники машинистов - 46 человек.
Важным организационным фактором, непосредственно влияющим на эффективность ПРМО, является приспособленность и оснащенность помещения для проведения предрейсовых осмотров. В числе охваченных обследованием пунктов ПРМО. наблюдалось следующее - специально выделенные и оборудованные помещения - 78 (31,2%) - здравпункты локомотивных депо - 161 (64,4%) - медпункты вокзалов - 6 (2,4%) - неприспособленные помещения (красные уголки и т.п.) - 5 (2,0%) Существенна также удаленность пункта ПРМО от места работы обследуемых работников. Слишком отдаленное расположение неудачно, т. к требует существенных затрат времени обследуемых на посещение ПРМО, но слишком близкое создает серьезные шумовые и вибрационные помехи работе медперсонала.
Число случаев и число дней заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ)
Проведенный в данном разделе анализ по опосредованному показателю - повышению обеспеченности ЛІТУ железных дорог врачами показывает, что ОВ наиболее сильно сказывается на интенсивности отстранения работников локомотивных бригад от рейсов, причем в сторону снижения числа отстранений, практически по всем железным дорогам.
Влияние ОВ на случаи и дни ЗВУТ, - тоже в сторону их уменьшения, -обнаруживается не на всех ж. дорогах, но приблизительно, на 50% тех дорог, где достигнут достаточно высокий уровень обеспеченности врачами.
Отмечается также, хотя и недостоверно, влияние ОВ на показатели профнепригодности и первичного выхода на инвалидность на некоторых железных дорогах. Однако, следует отметить, что снижение профнепригодности под влиянием высокой ОВ наблюдается именно на тех железных дорогах (9) и (11), где ОВ не помогают снизить число случаев и дней ЗВУТ. Можно предположить, что сохраняя высокий уровень ЗВУТ, медики на этих дорогах добиваются снижения показателей полного отстранения машинистов с работы, т.е. по показателю профнепригодности. Эта ситуация требует дальнейшего изучения
Все указанные влияния обнаруживаются скачкообразно, начиная с ОВ более 37-38 чел/10000 обследуемых. Дальнейшее увеличение обеспеченности врачами не приводит к изменению уровня показателей эффективности ПРМО. Поэтому можно считать, что ОВ более 40 чел /10000 обследуемых нецелесообразно. На соответствующих железных дорогах (1), (6), (9) и (14) целесообразно переориентировать кадровую политику, высвободив соответствующие средства и направить их на совершенствование техники и рационализацию технологии медосмотров.
С точки зрения обоснования роли различных факторов в формировании показателей эффективности ПРМО, полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что показателями обеспеченности ЛПУ железных дорог врачами не следует пренебрегать. Этот показатель, хотя и опосредованно, характеризует качество ПРМО и его статистические связи с другими показателями вполне подтверждают ранее сделанные выводы.
При рассмотрении возможности полноценной оценки эффективности ПРМО следует определить современные тенденции динамики их показателей. В анализе использована динамика следующих показателей ПРМО: I Отстранение от рейса. 2. Число случаев и дней ЗВУТ
Как показано выше, показатель интенсивности ПРМО (т.е. число ПРМО на одного работника локомотивной бригады), как и обеспеченность врачами, по-разному влияют на вышеперечисленные показатели, динамика которых в исследуемые годы также различна Если средний уровень первых двух показателей в последние годы вырос, то уровень двух последних остался на прежнем уровне и снизился лишь на отдельных железных дорогах
Эти тенденции свидетельствуют, по-видимому, о том, что снижение обеспеченности врачами, происходившее последнее время на большинстве железных дорог, влекло повышение числа отстраняемых от рейса и по признакам заболевания, можно предположить, вследствие «перестраховки», при этом никак не влияя на показатели, влекущие полное отстранение от работы (профнепригодность), т.к последнее требовало более углубленных обследований, врачебных заключений и консилиумов Это обстоятельство может служить дополнительным подтверждением нашего предыдущего вывода о том, что целесообразен некоторый оптимум обеспеченности врачами порядка 37-39 человек на 10000 обследуемых
В таблице 5.1 приведены сводные данные по компактным и аномальным данным динамики процента отстранений от рейса за 1997-2000г.г. Можно видеть, что особенно многочисленны аномалии на (1), (II) и (14) железных дорогах. Данные этой таблицы использованы в р. 5.4 при выполнении синдромно-го анализа.
По данным табл 5 1 и с помощью графика рис 5 1, можно видеть, что на основной (те компактной, без аномалий) группе железных дорог существенно вырос процент отстранений от рейса работников локомотивных бригад в зависимости от числа проведенных осмотров. %
Следующие диаграммы рис. 5.2 (а, б, в), построенные по данным таблицы 4.3, позволяют наглядно увидеть изменения числа отстраненных от рейса в %, происшедшие на каждой железной дороге. Здесь обращает внимание значительное число аномальных значений (более высоких и слишком низких) и аномально резких изменений уровня отстранения, которые далее не учитывались при расчете среднего показателя числа отстраненных от рейса по годам.
Например, на 1-й ж.д. (Октябрьской), в 1998г. наблюдалось 18,4% отстраненных, а в 2000г - 6,1%. Могли ли реально произойти такие изменения? Отчетные данные не позволяют проверить правильность этих данных, поэтому они были приняты в качестве истинных.
Методические возможности оценки экономической эффективности ПРМО с учетом технической составляющей
Показатель числа отстранений от рейса нецелесообразно в настоящее время рассматривать как важнейший, а тем более единственный, показатель эффективности медико-профилактической службы железной дороги. В роли таких показателей следует дополнительно использовать также показатели профнепригодности и выхода на инвалидность.
Следует заметить, что повышение обеспеченности Л НУ железных дорог врачами имеет две стороны опосредованно характеризующих уровень эффективности ГТРМО: первая - состоит в том, что, начиная с уровня 36-38 чел/10000 обследуемых, возрастает число случаев и дней ЗВУ Г, поэтому дальнейшее повышение этого уровня не дает улучшения состояния здоровья; вторая - состоит в том, что при высоком уровне обеспеченности врачами достоверно снижается уровень показателей профнепригодности и первичной инвалидизации.
Поэтому представляется целесообразным обеспечить на всех железных дорогах примерно одинаковый уровень обеспеченности врачами, около 38-40 чел710000 обследуемых, что позволит оптимизировать кадровую политику на железных дорогах и совершенствовать медико-профилактическую службу
Несмотря на общее улучшение, достигаемое оптимальным уровнем обеспеченности врачами, нельзя считать положительным рост числа случаев и дней ЗВУТ Дальнейшая оптимизация медико-профилактическою обслуживания железнодорожников должна учитывать это обстоятельство.
Для железных дорог, отличающихся от остальных, (7) - Сахалинская; (9) - Приволжская и (14) - Красноярская (и, может быть, (6) - Северо-Кавказская), по значениям важнейших показателей эффективности ПРМО должны быть в дальнейшем продолжены исследования уже выясненных причин и принятия иных мер по повышению качества медико-профилактической работы, нежели для остальной группы.
Показатели эффективности ПРМО с позиции их отношения к оцениванию экономической эффективности целесообразно разделить на 2 группы: показатели медико-социальной эффективности (показатели, связанные со здоровьем работников локомотивных бригад) и показатели технической составляющей эффективности (показатели, характеризующие повышение безопасности движения поездов)
С позиций приоритетов медико-социальной эффективности ПРМО существенно то, что систематические медицинские обследования и отстранение от работы (или же диспансерное наблюдение) работников локомотивных бригад со сниженным уровнем надежности управляющих функций вследствие заболеваний, алкогольного опьянения или недостаточного отдыха перед поездкой, способствует не только сохранению здоровья работников, но и опосредованно общему сокращению случаев брака в работе машинистов и помощников машинистов локомотивов, изменению соотношения их в сторону более интенсивного уменьшения числа аварийных ситуаций, сопровождающихся наибольшими материальными потерями и человеческими жертвами
Однако, улучшение состояния здоровья работников локомотивных бригад обусловлено не только ПРМО, но и всем комплексом медицинских, социальных и технических мероприятий, вследствие чего для выбора показателей, связанных с влиянием именно ПРМО, следовало принять некоторый принцип их выделения Нами был использован принцип сопоставления изменений значения показателей заболеваемости среди работников локомотивных бригад, с одной стороны, и слесарей по ремонту подвижного состава, с другой стороны. С определенной степенью допуска, можно считать, что с позиций медицинского обслуживания, последние отличаются только отсутствием ПРМО. Конечно, на значениях показателей заболеваемости сказываются и различные условия работы. Поэтому сопоставлению подлежали не сами значения показателей, а их изменения по годам и для использования в методике были отобраны только те, динамика которых достоверно различна в сопоставляемых группах. Пример такого сопоставления по двум железным дорогам (Московской и Октябрьской) приведен в таблице 6 1 (данные за 1961-1965г.г. и 1970-1975г.г. - заимствованны из работы А. А. Прохорова, В.З. Кучеренко, В А Кудрина (1984)) [ 83 ]
Как можно видеть, снижение числа случаев и дней ЗВУТ у работников локомотивных бригад значительно превышает те же величины у слесарей по ремонту ПС. Следовательно, эти два показателя с определенной степенью объективности можно использовать для характеристики эффективности ПРМО. Но показатель средней длительности одного случая ЗВУТ в обеих сравниваемых группах является следствием двух первых и поэтому его не следует использовать для характеристики эффективности ПРМО.
