Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 14
1.1. Современные тенденции динамики показателей репродуктивного здоровья
1.1.1 .Социально-экономическая значимость проблемы репродуктивного здоровья
1.1.2. Особенности репродуктивно-сексуального поведения населения в современных условиях
1.1.3. Правовые основы и современные тенденции состояния здоровья женщин
1.1.4. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности в современных условиях
1.1.5. Аборты как ведущая причина нарушения репродуктивного здоровья женщины
1.2. Становление и развитие службы планирования семьи в системе медико-социального обеспечения и охраны материнства и детства
1.2.1. Формирование законодательной и правовой базы службы планирования семьи
1.2.1. Формирование законодательной и правовой базы службы планирования семьи
Глава 2. Программа, объем, методы и организация исследований
2.1. Общая схема организации исследования 46
2.2. Объем, объекты и базы исследования 49
2.3. Статистическое обоснование объема выборочной совокупности и математическое прогнозирование тенденций показателя материнской и младенческой смертности
2.4. Методика расчета медико-социальных и экономических потерь в связи со снижением показателей репродуктивного здоровья
ГЛАВА 3. Современные тенденции репродуктивно- демографических показателей здоровья населения в Российской Федерации
3.1. Репродуктивно-демографические процессы в популяции Российской Федерации
3.2. Репродуктивное здоровье женщин 62
3.3. Репродуктивный потенциал детей и подростков 63
3.4. Общие тенденции заболеваемости женского населения 66
3.5. Гинекологическая заболеваемость и болезни беременности 68
3.6. Бесплодие 70
3.7. Проблема регулирования деторождения 71
3.8. Материнская смертность 73
ГЛАВА 4. Динамика репродуктивно-демографических процессов в нижегородской области
4.1. Репродуктивно-демографические тенденции в популяции Нижегородской области
4.2. Уровень и структура общей смертности населения в 82 Нижегородской области
4.3. Уровень, структура и основные причины материнской 87 смертности в Нижегородской области
4.4. Младенческая смертность 89
4.5. Современные тенденции репродуктивно-демографических показателей воспроизводства сельского населения
4.6. Репродуктивные установки и репродуктивное здоровье женщин
4.7. Современные тенденции невынашивания беременности и заболеваемость женщин с угрозой невынашивания беременности в Нижегородской области
4.8. Заболеваемость женщин с угрозой невынашивания беременности по данным обращаемости
4.9. Заболеваемость женщин с угрозой невынашивания беременности по данным углубленного медицинского осмотра
4.10. Прогностическая модель репродуктивного здоровья в Нижегородской области
ГЛАВА 5. Комплексная социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни женщин с угрозой невынашивания беременности
5.1. Изучение условий и образа жизни женщин с угрозой невынашивания беременности
5.2. Некоторые аспекты социально-психологического микроклимата в семейно-брачных отношениях
ГЛАВА 6. Организация медицинской помощи 146 населению по охране репродуктивного здоровья
6.1. Организационная структура сети акушерско-гинекологических 146
лечебно-профилактических учреждений и состояние медицинской
помощи
6.2. Анализ использования коечного фонда стационара акушерского 150 профиля и качества репродуктивного потенциала
6.3. Состояние родовспоможения, исход родов и анализ деятельности 153 акушерско-гинекологических учреждений Нижегородской области
ГЛАВА 7. Пути совершенствования системы охраны репродуктивного здоровья и медико-социальной помощи женщинам фертильного возраста
7.1. Концепция системы охраны репродуктивного здоровья на региональном уровне
7.2. Организация межведомственной системы мониторинга репродуктивного здоровья
7.3 Разработка и содержание целевой региональной комплексной программы «Охрана репродуктивного здоровья населения нижегородской области на период до 2005 года»
7.4. Оценка медико-социальной и экономической эффективности разработанной программы улучшения репродуктивно-демографических процессов
Заключение 181
Выводы 204
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
Приложения 235
- Современные тенденции динамики показателей репродуктивного здоровья
- Статистическое обоснование объема выборочной совокупности и математическое прогнозирование тенденций показателя материнской и младенческой смертности
- Репродуктивно-демографические тенденции в популяции Нижегородской области
- Изучение условий и образа жизни женщин с угрозой невынашивания беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы Социально-экономические и политические преобразования в Российской Федерации последнего десятилетия прошлого столетия обусловили системный кризис в обществе. В наибольшей степени кризисные явления проявились в социальной сфере.
Ухудшение материального благополучия большинства населения привели к резкому ограничению рождаемости, показатель которой в короткий срок снизился более чем в 2 раза. На фоне значительного повышения уровня смертности с начала 90-х годов XX столетия наметилась и нарастает четкая тенденция естественной убыли населения [79, 104, ПО, 207,210].
Депопуляция, достигшая к настоящему времени 10,0%о, представляет собой процесс, который имеет тенденцию к нарастанию. При сохранении отрицательной направленности показателя естественной убыли и снижении темпов миграции, прогнозирование дальнейшей депопуляции на ближайшую перспективу становится очевидным [240].
Как отмечается в Государственном докладе «О состоянии здоровья населения», (2002) численность детей до 16 лет в последние годы уменьшилась на 4,7 млн. человек или на 13,1%, из них в возрасте до 8 лет - на 6,8 млн. человек или на 36%. В 21-ой территории страны доля детей и подростков составляет 17,2-19,8%, т.е. меньше одной пятой [127, 96].
В этих условиях особо важное значение представляет анализ репродуктивного поведения женщин фертильного возраста и разработка комплекса мероприятий по улучшению состояния репродуктивной сферы современной популяции [17, 27,84].
Изучением данной проблемы заняты крупные научные коллективы: Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. Н.И. Городкова [26], научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [92, 185].
Однако, изучение и охрана репродуктивного здоровья, так же как и организация медицинского обеспечения остается одной из наиболее актуальных проблем, поскольку прямо влияет на воспроизводство населения, а, следовательно, на экономическое развитие и национальную безопасность страны. [37, 43].
За последнее десятилетие число практически здоровых женщин репродуктивного возраста существенно снизилось и составляет 15 - 18%. Выявлено, что беременные с нарушением здоровья составляют 91,3%. Частота анемий увеличилась в 2,5 раза, болезней мочеполовой системы - в 1,8 раза, различных проявлений токсикоза - в 3 - 4,5 раза. В связи с этим доля нормальных родов постепенно снижается, составляя лишь 31,6% от общего их числа, количество патологических родов за последние годы возросло в 2,6 раза [25, 184,187].
Неуклонно растет частота оперативных родоразрешений, связанных с патологией у матери и потомства, что опосредованно свидетельствует об ухудшении здоровья женщин. Частота родоразрешения путем кесарева сечения возросла на 61%, а доля оперативных пособий в родах - на 51%.
По данным ВОЗ, 585 тыс. женщин ежегодно умирают в связи с беременностью и в родах. Наиболее низкая материнская смертность в развитых странах: в США, Англии, Франции, Японии она меньше 10,0, а в Канаде и Швеции - в пределах 1,3 на 100 тыс. живорожденных. В России ее показатель стабилизировался на уровне 45 - 50 на 100 тыс. живорожденных и лишь в 2003 г. снизился до 33,6, но это все равно превышает на порядок показатель экономически развитых стран.
В Нижегородской области показатель материнской смертности снизился с 61,9 в 1997 г. до 35,8 в 2003 г. В период неблагоприятной демографической ситуации, в условиях ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста и детей особую актуальность приобретает задача снижения фетоинфантильных потерь [7,8].
По данным ВОЗ и ряда авторов перинатальная смертность в различных странах колеблется от 7 до 50 на 1000 родившихся и не имеет выраженной тенденции к снижению [16, 18, 196].
В России перинатальная смертность регистрируется в пределах 14,7-18,5%, в Нижегородской области она снизилась с 16,3% в 1997 г. до 13,2% в 2003 г. Общими для всех регионов являются проблемы здоровья семьи, репродуктивного здоровья женщин, формирования репродуктивного поведения [16].
В условиях резкого снижения рождаемости, высокого уровня материнской и младенческой смертности значительно повышается актуальность охраны репродуктивного здоровья женщин и разработка основ перинатологии в конкретных социально-экономических условиях регионов. При этом остается высокой актуальность проблемы невынашиваемости беременности, поскольку сохраняется тенденция увеличения этого показателя [188,8].
По Нижегородскому региону показатель невынашиваемости беременности за последние пятнадцать лет возрос в 1,3 раза с 9,8% в 1997 г. до 12,6% в 2003 г. В основе невынашиваемости находятся нарушения функции репродуктивной системы женщины, нарастание частоты гестозов, высокий уровень абортов, а также наличие бессимптомно протекающей инфекции. В связи с изложенным проведение комплексных социально-гигиенических исследований по данной проблеме является весьма актуальными и социально-значимыми, что явилось основанием для выполнения настоящего исследования. Работа выполнялась в соответствии с планом НИР Военно-медицинского института ФСБ РФ.
Цель исследования: разработать организационные основы системы мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин в муниципальных ЛПУ на основе изучения особенностей репродуктивно-демографических показателей Нижегородской области.
Задачи:
1. Проанализировать динамику и региональные тенденции репродуктивно-демографических показателей женщин фертильного возраста районов Нижегородского региона.
2. Дать медико-социальную характеристику и региональные особенности факторов риска у женщин с угрозой невынашивания беременности и разработать количественную характеристику прогностического риска для данного контингента.
3. Изучить современные закономерности репродуктивного поведения
молодежи и подростков в добрачный период и особенности формирования
семейно-брачных отношений.
Изучить особенности медико-социального обеспечение женщин фертильного возраста в период гестации, родов и послеродового периода.
Разработать организационную модель межведомственной системы мониторинга репродуктивного здоровья и целевую программу по охране здоровья матери и ребенка на региональном уровне.
Провести организационный эксперимент по моделированию инновационной структуры оказания медицинской помощи женщинам в поликлинике восстановительного лечения и санатории-профилактории.
Рассчитать краткосрочный прогноз динамики показателей материнской и младенческой смертности.
Изучить медико-социальную и экономическую эффективность программы улучшения репродуктивно-демографических процессов в Нижегородской области.
Научная новизна. На основе комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста районов Нижегородского региона впервые:
- представлена характеристика региональных тенденций репродуктивно-демографических показателей в популяции региона;
изучены особенности репродуктивно-демографических процессов и медико-статистические закономерности невынашиваемости беременности, включая роль абортов и контрацепции женщин фертильного возраста в регионах Приволжского Федерального округа и Нижегородской области по сравнению с данными по Российской Федерации;
проведена комплексная оценка состояния здоровья когорты женщин с угрозой невынашиваемости беременности по данным общей и гинекологической заболеваемости;
разработаны прогностические коэффициенты угрозы невынашивания беременности в зависимости от условий и образа жизни беременных;
- создана математическая модель краткосрочного прогнозирования динамики
показателей материнской и младенческой смертности в регионе;
проведен организационный эксперимент по моделированию межведомственной системы репродуктивного поведения и охраны здоровья женщин фертильного возраста;
- разработана целевая комплексная программа охраны репродуктивного
здоровья в Нижегородском регионе.
Научно-практическая значимость и внедрение. Материалы исследования получили широкое внедрение в практику работы органов и учреждений охраны материнства и детства и акушерско-гинекологических учреждений в Нижегородском регионе.
Прогностическая модель репродуктивно-демографических показателей является основой стратегического планирования комплекса мероприятий по охране репродуктивного здоровья популяции в регионе.
Разработанная целевая комплексная программа по охране репродуктивного потенциала в регионе обеспечивает планомерную работу ведомства по охране здоровья женщин фертильного возраста. В рамках реализации данной программы автором создана и апробирована организационная модель оказания медицинской помощи населению
фертильного возраста в форме городской поликлиники восстановительного лечения и других лечебно-реабилитационных учреждений.
Проведенный в базовом районе межведомственный мониторинг здоровья женщин фертильного возраста обеспечил положительную динамику рождаемости, относительно низкие показатели естественной убыли населения. Результаты исследования внедрены:
1. В учебный процесс в Рязанском Государственном медицинском
университете им. И.П. Павлова, акт от 29.12.03 №206
2. В женской консультации №1 г. Рязани, акт №45 от 06.05.04
З.В лечебно-профилактических учреждениях Приволжского федерального округа, акт №37 от 02.03.2004
4.4. В учебном процессе кафедр: общей гигиены, факультетской и поликлинической педиатрии, экономики и организации здравоохранения Нижегородской Государственной медицинской академии, 2004 год,
В Научном центре здоровья детей РАМН, акт от 05.2004
В Федеральном научном центре гигиены им. Эрисмана, акт от 04.2004
В учебном процессе Военно-медицинского института ФСБ РФ, акт № 16 от 28. 04.03
8. В работе информационно-аналитического центра Министерства
здравоохранения Нижегородской области «Мониторинг деятельности
лечебно-профилактических учреждений и здоровья населения Нижегородской
области», информационный бюллетень №27, МЗ Нижегородской обл., 2003.
9. Информационное письмо «Организационные и лечебно профилактические
принципы оздоровления беременных женщин, относящихся к группам риска на
базе санатория-профилактория промышленного предприятия», 2003.
Сертификат МЗ РФ № 202 от 04.07.96 «Выявление групп риска беременных женщин по развитию внутриутробной патологии».
Сертификат МЗ РФ № 237 от 24.06.97 Комплексная программа «Автоматизация статистического учета и отчетности поликлинических
учреждений, управление лекарственным обеспечением стационара, управление медицинскими кадрами»
В работе лечебно-профилактических учреждений и территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области «Автоматизация статистического учета и отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений», акт от 20.07.2002.
В работе лечебно-профилактических учреждений г. Н. Новгорода и территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области «Автоматизация статистического учета и отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений», акт от 27.12.2002.
Монография: А.Н. Лавров «Репродуктивно-демографические процессы в популяции региона и охрана здоровья женщин фертильного возраста», М., 2004, с. 180.
Методические рекомендации «Поликлиника восстановительного лечения как организационная модель медико-социального обеспечения и реабилитации населения», утверждены МЗ РФ, 2004.
16. Методические рекомендации «Организация сестринского процесса в
работе неврологического стационара для больных с нарушениями мозгового
кровообращения», утверждены МЗ РФ, 2003.
Апробация. Результаты работы доложены на: Научно-практической конференции «Прикладная статистика в социально-экономических проблемах» (Н.Новгород, 1988); Всероссийской научно-практической конференции «Сестринское дело на рубеже веков» (Арзамас, 2000); Научно-практической конференции «Внедрение новых научных разработок в практику медицинского обеспечения органов, войск и организаций» (Н.Новгород, 2001); «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2002); Научно-практической конференции «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов» (Дзержинск, 2002); Дорожной юбилейной научно-
практическая конференции Горьковской железной дороги (Н.Новгород, 2002); Научно-практической конференции Военно-медицинского института (Н.Новгород, 2002); Международной конференции «Прикладная статистика в социально-экономических проблемах» (Н.Новгород, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Научно-практической конференции Федерального управления «Медбиоэкстрем» (Москва, 2003); «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (С. Петербург, 2003); Российском конгрессе «Неделя женского здоровья» (Н. Новгород, 2002, 2003); Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Рязань, 2003); Первом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы муниципального здравоохранения» (Арзамас, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального управления пограничной службы в контртеррористической операции» (Ставрополь, 2003); Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы здоровья населения» (Н. Новгород, 2004). ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Репродуктивно-демографические показатели здоровья, обеспечивающие
воспроизводство и развитие нации, в современных условиях получили четко
выраженную негативную тенденцию, что наносит существенный ущерб
дальнейшему экономическому развитию и национальной безопасности
страны.
2. Невынашиваемость беременности является основным видом
акушерской патологии, существенно влияющей на репродуктивное здоровье
женщины и перинатальную патологию. В Нижегородской области проведен
скрининг невынашиваемости и смоделирована система оценки
эффективности мероприятий, направленных на оздоровление женщин
репродуктивного возраста.
3. Организация медико-социальной помощи и охраны репродуктивного здоровья, так же как и система планирования семьи, на муниципальном уровне нуждается в реорганизации и должна носить комплексный характер. Разработана, апробирована и внедрена организационная модель межведомственной системы мониторинга репродуктивного здоровья и целевая программа по охране здоровья матери и ребенка на региональном уровне.
4. Организационная модель системы мероприятий по охране репродуктивного здоровья может быть реализована при условии скоординированных совместных межведомственных действий при ведущей роли Администрации региона. Реализация данной модели дала существенный медико-социальный и экономический эффект.
Современные тенденции динамики показателей репродуктивного здоровья
В комплексе социально-экономических и медико-биологических проблем, имеющих приоритетное значение для развития государства особое значение имеет проблема репродуктивного здоровья нации. В условиях системного (в том числе, демографического) кризиса репродуктивное здоровье приобретает характер решающего фактора воспроизводства (или депопуляции) российского народа. В этом плане на высшем правительственном и парламентском уровнях вопрос репродуктивного здоровья рассматривается как основной фактор национальной безопасности страны [40, 41, 199].
Состояние репродуктивного здоровья определяет основные экономические тенденции развития страны и его трудовой потенциал [6, 105, 148].
Анализ материалов официальной статистики, также как и данные социологических и клинико-статистических исследований свидетельствуют о стойкой негативной тенденции основных репродуктивно-демографических показателей за последние 10-12 лет.
На фоне высоких уровней материнской, младенческой и перинатальной смертности происходит катастрофически быстрое (в историческом плане 10 12 лет - это один миг) падение уровня коэффициентов общей и суммарной рождаемости, что привело к резко суженному типу воспроизводства населения в России и ее регионах [175, 176, 177, 207, 212].
В связи с ухудшением состояния здоровья женщин получила дальнейшую тенденцию к росту невынашиваемость беременности [97, 141, 181].
Как известно, данное осложнение беременности, частота которого колеблется от 10 до 25%, неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции женщины и полноценности потомства, являясь одной из ведущих причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Невынашивание беременности определяет перинатальную смертность, которая по стране составляет до 18%. Мертворождения при этой патологии составляют до 50% случаев, 60-70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности [18, 144, 240, 251, 254].
Другой важной медико-социальной проблемой репродуктивного здоровья, является бесплодие [27,81, 202, 254, 256, 260, 269].
В настоящее время доля бесплодных пар среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов РФ имеет тенденцию к увеличению. В ее структуре 50-60% составляет женское бесплодие, 30-50% -мужское, а в 5-10% - у обоих супругов.
Негативная демографическая тенденция снижения рождаемости в различных странах мира в течение последних лет привела к осознанию приоритетности проблем бесплодия. ВОЗ разработана целевая программа по исследованию в области регуляции репродуктивной функции человека) [8, 10, 109, 139, 270, 272, 277, 280].
По оценке специалистов в настоящее время в Европе являются бесплодными приблизительно 10% супружеских пар [280]. Согласно имеющимся данным, в США бесплодные браки составляют примерно 15% [226, 260], а в Канаде на них приходится около 17% [229].
Данная ситуация отягощена сформированным порочным сексуально-репродуктивным поведением некоторой части населения [8, 109, 214, 38, 86, 267, 269, 228]. В настоящее время репродуктивное здоровье нации является не только медико-социальной проблемой, но и имеет существенное экономическое значение. Снижение уровня репродуктивного здоровья сопровождается снижением доли трудоспособной части населения, что, по существу, подрывает потенциальную возможность роста экономического потенциала страны и отрицательно сказывается на производстве валового внутреннего продукта, снижает уровень стратегической безопасности стран [88, 147, 192].
В условиях дефицита и нестабильности бюджетного финансирования отрасли расходы на охрану репродуктивного здоровья и организацию медицинской помощи беременным оказываются в ряде случаев ограниченными. Так, в частности, средний уровень расходов на 1 жителя в год в Нижегородской области в 2000 г. составил 687 руб., что не превышает 70% от потребности, заложенной Программой государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью. В целом консолидированный бюджет области на 2000г. остается дефицитным на 4, 4% от расходной части. В связи с этим при решении проблемы репродуктивного здоровья необходимо исходить из необходимости разработки целевой комплексной программы охраны репродуктивного здоровья на период до 2010-2016 гг. с целевым финансированием из бюджета региона.
Статистическое обоснование объема выборочной совокупности и математическое прогнозирование тенденций показателя материнской и младенческой смертности
Право на охрану здоровья на основе Конституции Российской Федерации определено: - «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», - «Законом о медицинском страховании граждан в РФ», - «Кодексом законов о труде», - «Семейным кодексом», - Законом РФ «О государственных пособиях граждан, имеющих детей» и другими законодательными документами.
Для реализации этого права в РФ создана служба охраны здоровья женщин и детей, обеспечивающая доступную квалифицированную медицинскую помощь во время беременности, вне беременности, в родах и при гинекологических заболеваниях. В течение последних лет Российское законодательство по обеспечению прав и интересов женщин и детей динамично совершенствовалось и развивалось. Приняты меры по реализации международных документов, направленных на поддержку материнства и детства и ратифицированных нашей страной: Всеобщей декларации прав человека, Конвенции ООН о правах ребенка и ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей.
Важнейшими национальными документами по охране материнства и детства в условиях, происходящих в стране политических и социально-экономических преобразований, являются указы Президента РФ и Постановления Правительства РФ, определяющие основные направления семейной политики и утвердившие План действий по улучшению положения детей в РФ на 2000-2005 гг., Национальный план действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе до 2005 г., Концепция улучшения положения женщин и развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, президентская программа «Дети России», включая 11 целевых программ, направленных на решение самых острых проблем охраны здоровья матери и ребенка, охрана репродуктивного здоровья, безопасное материнство, профилактика детской инвалидности, улучшение положения и здоровья женщин и детей [51, 42, 64, 79, 104, 185].
Однако в условиях экономического кризиса меры, принятые в соответствии с законодательными элементами и целевыми программами в области охраны материнства и детства, и выделенные на их реализацию финансовые ресурсы неадекватны демографической ситуации в стране, состоянию здравоохранения и здоровья населения регионов России [116, 134, 135, 169,211].
Население Российской Федерации по данным Всероссийской переписи населения в 2002 году составило 145,2 млн.человек, из них женщин - 77,6 млн. (53,4%) против 66,7 млн. мужчин (46,6%). Численность женщин превысила численность мужчин на 10 млн. человек (на 1000 мужчин приходится 1147 женщин). Динамика демографических показателей характеризуется самым низким за последние годы коэффициентом рождаемости, который составил 8,6 на 1000 населения. Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на одну женщину в течение жизни) в России не превысил 1,13 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения [209]. Сложившийся уровень рождаемости под влияние социально-экономических и политических факторов отражает существенное изменение тенденций в репродуктивном поведении населения: сокращение числа женщин, семей, желающих иметь детей [164, 182,208].
Отмечаемое некоторое снижение общей смертности в стране в основном обусловлено изменением возрастного состава населения. В целом население за последние пять лет уменьшилось на 1 млн. 257 тыс. человек (0,8%), из них женщин - на 608 тыс., мужчин - на 649 тыс. Число детей в возрасте 0-14 лет сократилось на 3, 3 млн., а в общей структуре населения их доля соответственно уменьшилась с 22,3 до 20,3%. Это происходит на фоне роста на 5,8% доли женщин детородного возраста в общем числе жителей и увеличение в 4 раза коэффициента смертности мужчин в трудоспособном возрасте по отношению к женщинам [13, 61, 65].
Важнейшие критерии показателей здоровья женщин - состояние заболеваемости населения, состояние его соматического, психического и репродуктивного здоровья. Динамика заболеваемости различных групп населения в период проходящих в стране реформ имеет не благоприятные тенденции. Несмотря на то, что уровень общей заболеваемости в последние годы в целом возрос только на 7,5%, значительно увеличилась доля заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, изменилась структура заболеваемости. Особенно существенно возросли заболевания крови и кроветворных органов (в 2 раза), болезни мочеполовой системы (на 37,6%), нервной системы (на 26,3%), врожденные аномалии (на 24,4%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета. Отмечается значительный рост инфекционных заболеваний (на 38,3%) [16, 45, 66, 76].
Между тем, экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин самопроизвольных выкидышей [77, 221]. Группу повышенного риска по невынашиванию составляют в первую очередь женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, хроническим заболеваниям почек, печени [1, 45, 58, 204,], а также с такими изменениями в организме как гипоксия, нарушение обменных процессов и осложнения беременности, которые существуют в экстрагенитальной патологии (токсикоз) второй половины беременности, фетоплацентарная недостаточность, стрессовые состояния [1, 261, 262]. Среди факторов прерывания беременности определенное место занимают осложнения, связанные с беременностью: аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, токсикозы второй половины беременности. Частота преждевременной отслойки плаценты составляет 18-20% и каждый четвертый ребенок, умерший вследствие незрелости и недоношенности, рожден матерью с отслойкой нормально расположенной плаценты. Показано, что у 15% женщин отслойка наступила при нефропатии беременных, либо гипертензии другого генеза, у остальных отмечались многоводие, многоплодие, анемия [161,183,246].
У 30% женщин отслойка плаценты наступила при преждевременных родах. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-30% случаев. В патогенезе привычного прерывания беременности существенную роль играют нарушения нервной системы. При неблагоприятных воздействиях возможно изменение деятельности не только высших отделов центральной нервной системы, но также и тех образований гипоталамуса, которые регулируют физиологические изменения в эндокринной, половой и других систем организма, обеспечивающих развитие беременности.
Репродуктивно-демографические тенденции в популяции Нижегородской области
В динамике воспроизводства населения Нижегородской области, как и в целом по Российской Федерации отмечается тенденция к демографическому постарению населения. В возрастной "пирамиде" населения доля лиц старше трудоспособного возраста составила по России 20,7%, а по Нижегородской области еще больше 24,5%.
Вместе с тем, анализ состояния здоровья населения является основой для стратегических решений по управлению и планированию здравоохранения. Так, при определенных репродуктивно-демографических процессах, характеризующихся увеличением доли старшей возрастной группы населения, необходимо не только развитие основ геронтологии и гериатрии, но и развертывание специализированных учреждений для оказания медицинской помощи престарелым, подготовке врачебных кадров, медицинских сестер для работы в отделениях медико-социальной помощи.
Следовательно, анализ репродуктивно-демографических показателей состояния здоровья населения Нижегородской области в этом плане не является самоцелью. Он должен служить основой разработки стратегии развития здравоохранения и принятия обоснованных управленческих решений по духовному, физическому и социальному возрождению популяции.
Анализ репродуктивно-демографических показателей воспроизводства населения Нижегородской области проводился нами на основе статистических материалов Нижегородского областного комитета по статистике и Центра медицинской статистики и информатики департамента здравоохранения Администрации Нижегородской области, а также статистического справочника "Женщины и мужчины Нижегородской области" (г. Нижний Новгород, 2001), подготовленного при содействии Центрального статистического бюро Швеции и профинансированного Фондом Sida (рис.12).
Как следует из приведенных данных, наибольшая численность населения зарегистрирована в 1989 г. Это обусловлено тем, что число родившихся в предшествовавший период превышало численность умерших. В течение следующего пятилетия прирост численности населения был обусловлен только механическим движением, которое в этот период значительно активизировалось в связи с появлением внешних и межрегиональных мигрантов из стран СНГ и из, так называемых, "горячих" точек. Сальдо механической миграции по всем группам мигрантов достигало 20 тыс. человек в год.
Вместе с тем, в связи с нарастающей депопуляцией и резким увеличением показателя естественной убыли населения механическая миграция в последующие годы уже не могла обеспечить прирост численности населения Нижегородской области и сформировалась новая тенденция снижения численности населения.
Общая численность населения Нижегородской области за 10 лет от уровня 1989 года существенно уменьшилась, возрастная структура при этом также претерпела изменения.
Наиболее высокими темпами произошло уменьшение численности детей в возрастных группах от момента рождения до 8 лет. Так, доля детей в возрасте до 1 года в 2002 г. уменьшилась и составила 54% от уровня 1989 года, а численность детей первого года жизни составила 52% от исходного 1989 г. (т.е. уменьшилась наполовину).
В динамике последних пяти лет нарастает тенденция уменьшения доли детей в возрасте двух лет, составляющих в 1998 г. 69% к 1989 г., а в 2002 г. -55% к 1989 г. Аналогичная тенденция отмечается у детей в возрасте трех лет, соответственно, 82% и 61% к 1989 г., среди детей в возрасте 4,5 лет и старше. Так, в частности, доля детей в возрасте 6 лет за последние 5 лет снизилась на 33%. Эта тенденция прослеживается до возрастной группы 9-летних детей.
Следовательно, при переходе данного возрастного контингента (от 0 до 9 лет) в фертильный возраст (через 10 лет) следует ожидать дальнейшего падения показателя общей рождаемости.
По всей вероятности следует предвидеть и другой аспект проблемы: наполняемость классов начальной школы (особенно в сельской местности), по-видимому, будет падать, что приведет к сокращению количества педагогов и необходимости их трудоустройства.
Таким образом, негативная тенденция возрастной структуры и численности населения приводит к ряду новых проблем в социальной сфере общества.
Некоторое увеличение численности отмечается к 2002 г. в группах населения в возрастах 10, 15, 20 и 40 лет. Это означает, что в настоящее время трудовые ресурсы и репродуктивный потенциал в области сохранится, хотя в возрастных группах 25 и 30 лет они оказались в значительной степени сниженными и составляют к 1998 г. соответственно 83,0% и 77,0%.
Доля лиц предпенсионного и пенсионного возраста (от 50 до 64 лет) в структуре населения имеет тенденцию к нарастанию, особенно выраженную для лиц в возрасте 50-54 лет (до 58% к 1998 году). При этом численность возрастной группы 65 - 70 лет оказалась в 1,5 раза больше.
Изучение условий и образа жизни женщин с угрозой невынашивания беременности
Заболеваемость женщин с угрозой невынашивания беременности изучалась нами по данным статистической отчетности, основанной на первичной медицинской документации, заведенной на женщину при обращении ее за медицинской помощью в любое учреждение на догоспитальном этапе или в стационаре.
Выкопировка производилась специально обученным медицинским персоналом методом сплошной выборки по данным заключительного диагноза амбулаторной карты больного, либо истории болезни.
Идентификация диагнозов заболеваний женщин с угрозой невынашивания беременности производилась в соответствии с международной классификацией (МКБ-10). Группировка полученной информации проводилась в соответствии с общепринятыми возрастными когортами женщин основной и контрольной групп.
Статистическая обработка материала осуществлена с применением современных математических методов с расчетом производных величин в виде интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости всего контингента женщин в целом, а также в расчете на 100 женщин данной возрастной группы.
При оформлении возрастных групп женщин с угрозой невынашивания беременности, мы исходили из необходимости элиминирования группы юных беременных в возрасте 17 лет. Как известно, данная когорта женщин относится к группе повышенного медико-социального риска и нуждается в особом диспансерном наблюдении, психопрофилактике и оздоровлении.
В последующем все возрастные группы женщин с угрозой невынашивания беременности были распределены нами с 5-ти летним интервалом. Однако, контингент женщин в возрасте 35 лет и старше был объединен в одну возрастную группу, поскольку известно, что фертильный возраст заканчивается гораздо раньше, чем это принято в официальной классификации возрастных групп женского населения.
Материалы заболеваемости женщин с угрозой невынашивания беременности по обращаемости их за медицинской помощью сведены в табл. 5.
Как показывает анализ, наибольший уровень заболеваемости женщин с угрозой невынашивания беременности во всех возрастных группах приходится на болезни системы органов дыхания. Показатель заболеваемости по обращаемости в целом по своей когорте женщин составил 52,2 на 100 женщин. Следовательно, больше половины всего контингента женщин с угрозой невынашивания в течение года обращались по поводу различных видов заболеваний органов дыхания. Оценивая в целом этот показатель, можно сделать вывод, что заболевания органов дыхания наиболее частая причина обращаемости женщин в поликлиники или иные лечебно-профилактические учреждения.
Уровень заболеваемости по обращаемости женщин с угрозой невынашивания беременности по другим социально-значимым классам заболеваний представлен на рис. 28.беременности по обращаемости в 2000-2003 гг. (на 100 женщин)
Как следует из рис. 28 отмечается высокий уровень заболеваемости женщин с угрозой невынашивания болезнями мочеполовой системы. Частота заболеваний этого класса на 100 женщин составила 40,5 на 100 женщин, обратившихся за медицинской помощью и находившихся под нашим наблюдением. При этом в структуре заболеваемости женщин органов мочеполовой системы наиболее часто регистрируется пиелонефрит, на долю которого приходится 6,6% от общего числа заболеваний всего контингента женщин с угрозой невынашивания. Цистит встречается гораздо реже и составляет около 3% от общего числа заболеваний мочеполовой системы.
Характер гинекологической патологии женщин с угрозой невынашивания беременности, в основном отражает общую структуру гинекологической заболеваемости женщин и не имеет существенных особенностей.
Так, в частности, чаще всего встречается эрозия шейки матки 9,5%, а затем следует (по частоте) аднексит - 8,3%.
Кроме того, одной из причин обращения женщин за медицинской помощью является трихомонадный кольпит. Данное заболевание не может быть отнесено к разряду специфических для женщин с угрозой невынашивания беременности, но в то же время относится к группе венерических заболеваний, и, следовательно, подлежит строгой регистрации, учету и лечению. Доля женщин, страдающих трихомонадным кольпитом, в целом по группе составляет около 5%, однако, в некоторых возрастных группах женщин с угрозой невынашивания их доля увеличивается до 6% и больше. Необходимо заметить, что наибольшее число заболеваний трихомонадным кольпитом отмечается в возрасте 17-19 лет, что может свидетельствовать о возможности неупорядоченной половой жизни "юных" беременных.
Среди женщин с угрозой невынашивания беременности в возрасте 30-34 лет трихомонадный кольпит регистрируется в 2 с лишним раза реже, а в возрастной группе 35 лет и старше вообще отсутствует.
Эта динамика заболеваемости женщин трихомонадным кольпитом, на наш взгляд, закономерна, и она характеризует многие стороны поведенческих особенностей женщин в условиях семейно-брачных отношений.
Анализ материалов заболеваемости по обращаемости с угрозой невынашиваемости позволяет сделать и некоторые другие выводы. Наводит на размышление тот факт, что заболеваемость женщин эндокринными расстройствами весьма редко является причиной обращения их за медицинской помощью и составляет всего 1,4% от общего числа заболеваний.
![Модель оптимизации системы планирования мероприятий по охране здоровья работников Западно-Сибирской железной дороги [Электронный ресурс]](/i/i/4275/192885.png "Модель оптимизации системы планирования мероприятий по охране здоровья работников Западно-Сибирской железной дороги [Электронный ресурс] Горбань Борис Афанасьевич")
![Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4356/183933.png "Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс] Кусмарцева Ольга Федоровна")
