Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социальные роли в фармации 11
Глава 2. Ценностные параметры ролевого конфликта 27
Глава 3. Конфликты при выполнении идентичных ролей 49
Глава 4. Конфликт социальных ролей во взаимоотношениях фармацевта и пациента 67
Глава 5. Конфликт социальных ролей в триаде «врач-фармацевт - пациент» 86
Глава 6. Конфликт социальных ролей в клиниче- 100
ских испытаниях с участием человека
Заключение 115
Список литературы 121
- Социальные роли в фармации
- Ценностные параметры ролевого конфликта
- Конфликт социальных ролей во взаимоотношениях фармацевта и пациента
- Конфликт социальных ролей в триаде «врач-фармацевт - пациент»
Введение к работе
Проблема «Человек и лекарство» в современном мире стоит как никогда остро. Если раньше, когда врач прописывал больному какой либо препарат, тот шел в аптеку, где фармацевт приготавливал для него лекарство, согласно прописи, или вручал то, что производили немногочисленные отечественные фармфабрики, то сейчас все стало намного сложнее. Фармацевтика превратилась из подразделения медицины в самостоятельный социальный институт со сложной многоуровневой структурой. Новые технологии позволили достичь огромных успехов в разработке эффективных препаратов и создать сверхточные производственные циклы по их выпуску. Количество лекарств резко возросло. Но потребность в них не снизилась. Ведь здоровье - это непреходящая ценность. Прежде всего, это ценность личностная. И здесь не нужно ничего объяснять, это самоочевидно. Во-вторых, это ценность социальная, потому что болезни наносят больший ущерб обществу, чем войны, терроризм, политические и экономические кризисы. Следовательно, в развитии Фарминдустрии заинтересованы и общество, и каждый человек.
Становление фармации как социального института выразилось в а)создании крупных научно-исследовательских центров по разработке новых лекарственных препаратов, б) создании принципиально новой системы подготовки и обучения кадров, в) создании крупных фармацевтических фирм и кампаний, занятых разработкой, производством и продажей лекарств, г) возникновением рынка лекарств со всеми традиционными рыночными атрибутами, д) созданием мощной рекламной и маркетинговой службы, а лучше сказать - служб, е) изменением законодательства, которое теперь во всех странах включает нормирование фармацевтических услуг, ж)возникновением новой нормативной дисциплины - биоэтики, регулирующей вопросы, не входящие в компетенцию юриспруденции, з)переориентацию массового сознания и смену установок индивидуального сознания в сфере потребления лекарств.
Естественно, такая сложная система предполагает соответствующий ансамбль социальных ролей занятых в ней людей. Пока он не стал предметом интереса социальных наук, но одно можно констатировать - конфигурация этих ролей оказывает принципиальное воздействие на потребителя лекарств. Ее влияние распределяется по шкале «польза - вред». Социальные роли в фармации выступают необходимым компонентом, усиливающим или снижающим эффект употребления лекарственных препаратов. Для того, чтобы управлять этим эффектом и оптимизировать позитивные тенденции, необходимы серьезные исследования, которые до сих пор не проводились.
Степень разработанности проблемы. Фармацевтика как социальный институт, не изучается какой-то дисциплиной специально. Но отдельные блоки этого института являются предметом интереса таких наук как фармэкономика, организация фармации, биомедицинская этика, медицинское право. В русле этих направлений изучаются такие вопросы как - планирование и размещение аптечных предприятий (Максимкина Е.А., Гаранкина Р.Ю, Алексеева А.С), факторы риска фармацевтического рынка (Кононова СВ., Солонина А.В., Нагорнова А.Г., Парканский .А.А. и др.), организационная культура аптесного предприятия ( Урусова Т.И., Белозерова В.Л., Базарный В.Л. и др.), организация контроля за качеством лекарственных препаратов ( Фисенко В.А., Багирова В.Л., Ковалева Е.Л., Шаназаров К.С. и др.).
Специально обсуждаются вопросы подготовки кадров для фармацевтической отрасли ( Володин Н.Н., Комиссинская И.Г., Потапов А.В., Хрусталев Ю.М.).
Отдельный вопрос - правоотношения в системе фармацевтического бизнеса (Антимонов М.С., Майдыков А.А., Четвериков В.В., Мохов А.А.).
Наиболее актуальная проблематика - биоэтическая, поскольку, как во всяком социальном институте в период становления ( тем более такого бурного, какой переживает фармацевтика), правовая и административная регламентация не до конца предписывает социальные роли, остается огромный пласт нерегулируемых формально отношений. Кроме того, в фармацевтике личная ответственность за исполнение роли значительно выше, чем в других социальных сферах. Наибольший интерес в разработке этих проблем представляют работы Лопухина Ю.Д., Лопатина П.В., Петрова В.И., Седовой Н.Н., Ивлевой А.Я., Вольской Е.А., Юдина Б.Г., Силуяновой И.В., Власова В.В.
В то же время современная фармацевтика остро нуждается в специальных социологических исследованиях, поскольку ее описания как социального института пока не существует. Более того, есть реальная опасность вытеснения изучения проблем социального эффекта фармацевтической деятельности изучением проблем фармацевтического рынка. Коммерциализация фармацевтики предполагает значительные инвестиции именно в такие исследования. О социальном эффекте разработанных рекомендаций предпочитают не говорить. Влияние экстенсивного развития этого рынка на рядового потребителя лекарств изучается только биомедицинской этикой, что нельзя признать достаточным. Поэтому социоло- гия медицины должна включить изучение фармацевтической отрасли в свое исследовательское поле в качестве приоритетной задачи.
Цель и задачи исследования. Целью исследования было определение поля возможных конфликтов социальных ролей в фармации, выяснение их причин и возможных социальных последствий.
Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи: описать конфигурацию социальных ролей в фармации; определить ценностные параметры ролевых конфликтов в фармации; выяснить причины конфликтов при выполнении идентичных ролей; рассмотреть особенности конфликта социальных ролей фармацевта и пациента; проанализировать возможность конфликта в системе социальных ролей врача, фармацевта и пациента; обсудить специфику ролевых конфликтов при проведении клинических испытаний с участием человека.
Объектом исследования является фармация как социальный институт.
Предметом исследования является система социальных ролей работников фармацевтической отрасли.
Гипотеза исследования.
В настоящее время фармация перестала быть просто одной из подсистем здравоохранения, а превратилась в самостоятельный социальный институт. В связи с этим конфликт социальных ролей работников этой сферы может иметь и имеет негативный социальный эффект для потребителей лекарственных препаратов, то есть, практически, для всех членов общества. Наиболее типичными проявлениями этого конфликта являются противоречия между фармацевтом, врачом и пациентом, фармацевтом-продавцом и пациентом-покупателем, менеджером и пациентом, испытателем и испытуемым. Более того, имеет место внутриличностный конфликт, когда разные социальные роли фармацевта предписывают несовпадающие действия , например, продавец и моральный агент и т.п. Для того, чтобы пациенты не страдали от социальных издержек таких конфликтов, необходимо исследовать их причины и научиться их разрешать. Основная причина таких конфликтов, предположительно, лежит в нерегулируемой правовыми и административными предписаниями области отношений, где предметом конфликта выступают ценности, связанные со здоровьем.
Научная новизна исследования состоит в определении поля социальных ролей в фармации и выяснении их причин, которые лежат на стыке юридической, административной, экономической и этической регуляции деятельности фармацевтов.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Социальные роли в фармации
Большая медицинская энциклопедия определяет фармацию как «систему научных знаний и практической деятельности, посвященную изысканию, изготовлению, стандартизации, исследованию, хранению и отпуску лекарств» (т.26, с.647). Фармация существовала всегда, потому что с самого своего появления, если не раньше, человек имел свойство болеть, искать средства избавления от болезни, находить их и выздоравливать. Методом проб и ошибок, при помощи табу и ритуалов, фармацевтические познания закреплялись, развивались, и в конце 17-го века фармация была уже наукой.
Еще в 80-х годах прошлого века, представления о фармации сводились к тому, что она состоит из двух блоков -фармакогнозии (науке о лекарственных растениях и практики работы с ними) и фармацевтической химии ( синтез, хранение и анализ лекарственных средств). Но в конце века произошло то, что иначе как фармацевтическим бумом не назовешь. Новые технологии в биомедицине и биофармации позволили резко увеличить возможности человека по приготовлению и модификации лекарств. Это позволило фармацевтическим фирмам и компаниям расширить их производство, расширить рынок и создать на нем все, что отличает рыночную культуру постиндустриального общества - крупные производства, маркетинговые службы, рынок ценных бумаг фармкомпаний, сеть дистрибьюторов, мощное информационное обеспечение, систему научных институтов и клинических баз по испытанию новых препаратов. (7, 11).
Фармация стала в большей степени торговой, нежели медицинской деятельностью. Изготовление лекарств по индивидуальному заказу свелось к минимуму. На рекламу стали тратить больше средств, чем на научные исследования. Сегодня фармация рассматривается как система, целью которой является обеспечение запросов, нужд граждан и медицинского персонала на фармацевтические и парафармацевтические товары, в первую очередь, на лекарственные препараты, научно-консультативные услуги по вопросам выбора наиболее эффективных и безопасных лекарств и других аптечных товаров, порядка их приобретения, способов хранения и использования с учетом различных клинических ситуаций и особенностей пациентов. Фармацевтическая помощь должна быть квалифицированной (т. е. соответствовать уровню научного познания), своевременной и доступной.
Модель системы фармацевтической помощи разработанная в России, принадлежит доктору медицинских наук, профессору П.В.Лопатину.(5). Ее можно представить следующим образом. Создание фармакологических средств — сложная проблема, требующая участия в ее решении специалистов различного профиля: биологов, химиков, фармакологов, токсикологов, фармацевтов, медиков и др. В настоящее время в связи с увеличением числа и объемов исследований по созданию лекарств, ростом стоимости и продолжительности НИР в этой области разрабатываются и совершенствуются общая методология разработки новых лекарственных препаратов, а также частные методики, используемые при выполнении отдельных тестов, характеризующих эффективность и безопасность предлагаемых к пред-клиническому изучению и клиническим испытаниям фармакологических средств.
Ниже приведена закрытая графическая модель процесса разработки лекарства на основе отобранных в эксперименте веществ.(6) Но для того, чтобы лекарство было доведено до потребителя, оно должно быть испытано, поэтому существует отдельная социальная конфигурация, обеспечивающая испытания лекарственных средств. Испытание фармакологических средств в клинике требует не только решения комплекса чисто медицинских проблем и документирования полученных результатов, но и решения биоэтических вопросов, прежде всего связанных с перенесением информации, полученной на этапе доклинического изучения, в клинику, с информированным согласием пациента на участие в клинических испытаниях, контролем процесса клинических испытаний и воспроизводимости полученных результатов. В настоящее время международная общественность по всем этим проблемам определила свои позиции. Основные принципы организации клинических испытаний, обеспечивающие защиту прав пациента и гарантирующие полноту, достоверность и воспроизводимость получаемых результатов, сформулированы в правилах добротной клинической практики (GCP). Обычно на клинические испытания, после рассмотрения всех материалов по предклиническому изучению фармакологического средства, дается специальное разрешение. Учитывая важность такого разрешения, орган, уполномоченный выдавать его, определяется в соответствии с национальным законодательством, в Российской Федерации — с законом "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" и федеральным законом "О лекарственных средствах".(13) Клинические испытания проводят в 4 фазы. Целью 1-й фазы является установление диапазона переносимых доз и выявление факторов риска. Исследования проводят либо на здоровых добровольцах, либо, в случае испытания противоопухолевых и некоторых других препаратов, — на больных. Во 2-й фазе определяют эффективность и переносимость испытуемого фармакологического средства. Исследования проводят на больных: устанавливают зависимость эффекта от дозы, определяют широту терапевтического действия и режим лечения. В 3-й фазе исследуют эффективность и области применения фармакологического средства, выявляют индивидуальные реакции на препарат и условия безопасного использования его в группах больных, характеризующихся своими особенностями метаболизма и элиминации, сопутствующими заболеваниями. В 4-й фазе испытания проводят после регистрации фармакологического средства, которое приобретает статус лекарственного. Целью этой фазы является мониторинг эффективности, токсичности и побочных эффектов при длительном приеме или спустя длительное время после лечения для выявления отдаленных побочных эффектов.
В 1964 г. Всемирная медицинская ассамблея приняла Хельсинкскую декларацию (о медико-биологических испытаниях на людях), которая была дополнена в 1975, 1983 и 1989 гг. [8]. В дальнейшем содержащиеся в ней принципы были конкретизированы Лиссабонской декларацией о правах пациента (ВМА, 1981) и Декларацией о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994).
Следующей составляющей является непосредственно доведение лекарства до потребителя. Здеесь очень много проблем, назовем лишь некоторые.
Ценностные параметры ролевого конфликта
Исходя из определения медицины как социального института, анализа его инфраструктуры и описания отдельных компонентов, может показаться, что правовые, этические и другие ценностные проблемы социума касаются только фармацевтов. Если врач постепенно сталкивается с такими проблемами как аборты, эвтаназия, дети из пробирки, вопросы генетики, то фармацевту, как это кажется обывателю, приходиться иметь дело с ними гораздо реже. Фактически же, в фармацевтике в полном объеме выступают почти все социально-ценностные проблемы здравоохранения. (6).
Проблема абортов может включать решение относительно использования препаратов, вызывающих искусственное прерывание беременности; эвтаназии - решение, относительно использования барбитуратов и наркотических анальгезирующих средств для безболезненной и быстрой смерти. Фармацевтические препараты используются в постановке суперовуляции, которая предшествует в пробирке оплодотворению; генная инженерия изучает способы применения лекарственных препаратов, методы альтернативного лечения, а также возможности производства лекарств на фармацевтических заводах.(5).
Так почти каждый драматический и спорный вопрос в социально-ценностных проблемах здравоохранения может включать проблемы, связанные с фармацевтикой. Однако, многие из ежедневных дилемм, с которыми лицом к лицу сталкивается фармацевт, касаются не только экстраординарных случаев. Каждый рецепт предполагает возникновение проблемы информированного согласия: оценки риска и пользы, ценовую политику. Многие больные будут лишь сомневаться в целесообразности применения лекарств, выписанных врачом. Другие больные обратятся прямо к фармацевту за медицинским советом относительно применения того или иного лекарственного препарата. Однако, роль фармацевта как медицинского работника ограничена.
Перед тем, как обратится к специальным вопросам, касающимся информированного согласия, ценовой политики, применения лекарств, использование которых спорно, и др. -должна быть выполнена некоторая подготовительная работа. Мы должны сначала убедиться, что можем идентифицировать аксиологические и другие проблемы, которые приводят к конфликтам в фармации. Мы также должны исследовать проблему - какова почва для таких конфликтов , откуда они исходят. Случаи в данном разделе выбраны потому, что помогают рассмотреть и распознать данную проблему.
Первоочередной задачей в анализе конфликтных ситуаций является умение распознать ценностные суждения при соприкосновении с ними.(1, 4). Фактически, они встречаются постоянно во всех проблемах здравоохранения. Фактически, невозможно выписать лекарство, будь то розничный препарат, патентованный или непатентованный, без клинического заключения врача; невозможно также предугадать точную дозировку лекарства, а также возможное побочное действие без предварительного проведения нормативно-ценностных суждений. Всякий раз, когда кто-то решает вопросы относительно действия или бездействия, имеют место некоторые оценки (оценки влияют на решения кого-либо - действовать ему или бездействовать). Если решение принято, значит, оно правильное. Это лучше, чем какое-либо альтернативное, это то, что нужно делать. Первым ключом к распознаванию оценочных суждений является умение обращать внимание на отдельные слова. Слова, такие как «правильно», «лучше», должны быть показателями оценочных суждений. Суть клинической науки, также как и фармации состоит в постоянном соприкосновении с этими оценками.
Случай первый не возводит в роли драматической или этической проблемы, его вообще нельзя отнести к какой-либо конкретной этической проблеме. Принимая решение, как поступать с пациентом-покупателем, фармацевт должен быть достаточно квалифицированным, чтобы правильно оценить ситуацию.
СЛУЧАЙ 1.
Несмотря на то, что была еще середина зимы, пациентка А. заметила, что в витрине универмага появились новые купальные костюмы. Так как она следила за модой, то решила похудеть, чтобы в скором времени приобрести новый купальник. Госпожа А. опробовала много диет и комплексных упражнений за свою жизнь. Думая о новом купальнике, она решила зайти в аптеку, которую хорошо знала. Просматривая лекарственные препараты, госпожа А. обращала внимание на те препараты, которые рекламировались по TV. Она помнила, что эти средства существуют в нескольких формах, помогающих подавить аппетит. Она выбрала капсулы пролонгированного действия, потому, что очень любила вкусно поесть и была все время голодна.
Провизор аптеки обратил внимание на диетические пилюли, однако, не смог дать конкретного совета, относительно их применения, т.к. не мог знать излишнего веса покупателя. Но он знал о сезонном увеличении спроса на эти пилюли: после праздников и перед купальным сезоном. Г-жа А. выглядела так, будто имела 20 кг лишнего веса. Г-жа А. спросила провизора: «Как действуют эти диетические пилюли? У меня не хватает силы воли сидеть на диете, но на сей раз, я действительно хочу похудеть». Провизор объяснил: «Главным продуктом в этих пилюлях является фенилпропаноламина хлоролгидрат, который оказывает анорексическое действие. Это означает, что он в некоторой степени подавит ваш аппетит, уменьшая килокалории в вашей пище, которую вы едите. Количество сниженного веса - обычно малая величина, и вы также можете привыкнуть к пилюлям через некоторое время». «Вы подразумеваете, что я должна быть еще и на диете!» - г-жа А. выглядела несколько разочарованной, но затем сказала: «Ну, хорошо, стоит попытаться. Однако, я не похудею настолько насколько хочу». На что провизор ответил: «На самом деле может случиться кое-что еще. Хотя вы не нуждаетесь в рецепте на эти пилюли, вы все-таки должны знать и о побочных эффектах, которые эти пилюли могут вызвать. Они имеет стимулирующий результат, который приводит к нервозности, усталости, бессоннице, головокружению, головной боли. Есть также риск, связанный с повышением артериального давления, учащением пульса». Г-жа А. становится все более обескураженной. «Даже когда я пью кофе, я становлюсь нервной и раздражительной. Они вызывают эффект подобный воздействию кофеина?». Провизор ответил: «Пилюли, подобным образом возбуждающе действуют на нервную систему». Г-жа А. была в нерешительности: что лучше, быть раздражительной и носить купальник, либо снова не носить купальник наступающим летом?
Конфликт социальных ролей во взаимоотношениях фармацевта и пациента
Мы разобрали ситуации, когда фармацевтам приходилось выбирать: делать ли то, что, по их мнению, было лучше для пациентов, либо предоставить больным право на собственное решение, что для них лучше. Социальная роль профессионала, чьи действия подчиняются закону, вступала в противоречие с социальной ролью морального агента, для которого высшей ценностью является человеческая жизнь. Мы убедились, что некоторые люди считают, что уважение врача к доброй воле пациента может взять вверх над его стремлением принести больному пользу.
Уважение к доброй воле пациента - элемент более общего понятия - уважение к человеку, которое, в соответствии с этой точкой зрения, иногда ставит медика перед выбором, что не прибавляет здоровья пациенту.(3).
Другой элемент понятия «уважение к человеку» связано с честным ответом на вопрос пациента. В соответствии с традиционной этикой, лгать людям просто морально недопустимо, даже если это представляется более целесообразным, даже если ложь принесет большую пользу. В соответствии с этой точкой зрения, ложь изначально неверна, и во лжи проявляется неуважение к человеку. Выражая эту точку зрения в качестве морального принципа, ее сторонники заявляют, что истина, правда, или честность - это моральный принцип. Этот принцип заключается в том, что нечестность в действиях или практике -это тот элемент, который делает их недопустимыми. Наряду со справедливостью и принципом «доброй воли» существуют другие аспекты проблемы, которые позволяют сделать поступки «правильными» с моральной точки зрения. Например, тот факт, что ложь несет в себе благо, позволяет считать ее верным решением проблемы. Однако люди, придерживающиеся данных взглядов, утверждают, что, несмотря ни на что, ложь сама по себе - это элемент, который делает поступок неправильным. Таким образом, этот на первый взгляд неверный подход будет оставаться неверным до тех пор, пока будет применяться данная точка зрения. (2).
Подобные споры не проясняют поисков решения ролевых конфликтов в фармации. Поразительно, что даже несмотря на то, что ложь сама по себе недопустима, традиционная профессиональная медицинская роль ее допускает. Так, следуя Клятве Гиппократа, врачи не обязаны открывать всю правду пациентам. Кстати, в соответствии со многими профессиональными медицинскими кодексами, со стороны врача будет правильным лгать пациенту, если это избавит больного от страданий. В этом случае профессиональная медицинская этика сфокусировалась на результатах действий, а не на элементах, присущих принципу «доброй воли», или раскрытию пациенту правды о его здоровье.(7). Обратный пример. Многие годы в кодексе Американской Фармацевтической Ассоциации честность считалась важной характерной особенностью фармацевта. В кодексе этики АФА версии 1969г. утверждается, что « Фармацевт должен стараться обеспечить пациента информацией, касающейся профессиональных услуг, правдиво, честно и полно, он должен избегать введения пациента в заблуждение относительно природы, стоимости и ценности этих услуг». Скорректированная версия кодекса 1995г. гласит: «В профессиональных отношениях фармацевт должен действовать открыто и честно». Это положение сопровождается объяснением: «Фармацевт обязан говорить правду и действовать, исходя из соображений гуманности». (8). В российских нормативных документах таких отчетливых формулировок нет, хотя понятие гуманности присутствует.
Предписания к социальным ролям в медицине, которые ориентируются на результаты деятельности врачей, например, Клятва Гиппократа, допускают ложь, если она приносит больше пользы, чем вреда. Более спорным является подход в медицинской этике. Классическая утилитарная этика осуждает допущение лжи, основанное на общих последствиях деятельности медиков. Она рассматривает преимущества и недостатки для всех сторон. Традиционная профессиональная медицинская этика наоборот делает акцент лишь на возможные последствия раскрытия жестокой правды для пациента. Например, во времена, когда терапевты должны были вести себя патерналистски, на вопрос пациента о цели лечения фармацевт мог не давать ответа, а направлять больного за разъяснениями к лечащему врачу. Но если бы пациент спросил: «Правда ли то, что я прохожу такое лечение, потому что у меня неоперабельный рак?», то фармацевту пришлось бы прибегнуть к так называемой великодушной невинной лжи. Поэтому, если фармацевта просят продать ингредиенты для плацебо, то он скорее всего давал ложное название лечению, которое имитировалось при помощи этого безвредного лекарства.(4). Случаи, описанные нами, показывают ситуации, в которых фармацевты уверены, что ложь или хотя бы утаение правды приносит пациентам пользу.
В то время, как медицинская этика, ориентированная на результаты деятельности врача, пытается определить, принесет ли ложь пользу пациенту; этика, акцентирующая внимание на других чертах таких, как уважение к человеку, делает упор на то, что в самой природе лжи есть что-то недопустимое. Эту точку зрения поддерживал философ XVIII века Иммануил Кант. Мыслители XX века также ее разделяют. В то время, как медики традиционно принимали законность «лжи во спасение» пациентам, более поздние исследования показали, что врачи меняются, возможно, придавая большее значение праву пациента на знание правды. Мы увидели, что в отличие от традиционной этики, Американская Фармацевтическая Ассоциация настаивала на честности медиков перед пациентами в течение многих лет. Реально же вопросы решались лично фармацевтом на основе своего опыта и представлений о личности пациента.(11). Случай, описанный нами, связан с особой проблемы: что должен говорить фармацевт пациенту, когда он(а) сам(а) еще не уверен(а) в фактах. Здесь меньше этических, но больше социологических вопросов.
Конфликт социальных ролей в триаде «врач-фармацевт - пациент»
Конфликт между людьми тоже можно рассматривать как конфликт социальных ролей. Типичным для фармации является конфликт между пациентом и фармацевтом. При этом пациент играет роль пациента, а фармацевт играет роль профессионала-медика. Чаще всего конфликт здесь возникает из-за выбора методов лечения или отказа от него, как было показано выше. Эта ситуация осложняется тем, что в подобных конфликтах всегда присутствует третья фигура - лечащий врач пациента.(1).
Разрешение на выбор методов лечения рассматривается как основное разногласие в терапии. По меньшей мере, во второй половине XX века. Поражает тот факт, что традиции Гиппократа не предусматривали разрешение пациентам выбирать лечение. Его главным принципом являлось предположение о том, что медицинский персонал понимает и действует в соответствии с интересами пациента. Клятва Гиппократа запрещала врачам делиться своими познаниями с пациентами.
И лишь в XX веке данное разрешение стало жизненно необходимым. Его основой являются не только моральные принципы творить добро и защищать от зла, но и принципы Западной философии: самоопределение и автономия. (4). Как мы уже отмечали, автономия, как моральный принцип, требует, чтобы людям было позволено осуществлять выбор в соответствии с их жизненными планами. В здравоохранении это означает возможность выбора, которая соответствует целям и намерениям. Одним их главных направлений данного течения является некий кодекс, который отличается от клятвы Гиппократа в одном обязательстве: «Врач уважает независимость (автономию) и достоинство каждого пациента». Технически кодекс никогда не имел отношения к согласию пациентов, но в нем, действительно, проявляется обязательство независимости, которое является нравственным эквивалентом согласия.
Врач содействует праву на самоопределение и признает самодостоинство пациентов, призывая их к участию в принятии решения при выборе вида лечения. Часто врач разговаривает с пациентом на непонятных для последнего медицинских терминах. Но в любом случае врач старается уважать личные и культурные различия пациентов.
Осуществление разных подходов к лечению, в зависимости, от жизненных планов является одним из противоречивых моментов в медицине XX и начала XXI века. В начале было лишь одно требование, - чтобы пациент был согласен на лечение. В 1914г. появляется новое мнение о том, что: «Каждый человек, будучи взрослым и в полном здравии имеет право на определение и выбор мер по отношению к его собственному телу, и таким образом, хирург, оперирующий пациента без его согласия, совершает что-то, вроде нападения, за которое он несет ответственность».(цит.по 8). Мы постепенно начали понимать, что для пациента было возможно лишь согласиться на лечение, но не быть проинформированным о способе лечения. После 50-х годов прошлого столетия начал появляться интерес к добровольному согласию.
Но возникло несколько важных вопросов в решении данной проблемы. Мы остановимся более подробно на элементах согласия, т.е. на видах информации, которые необходимо передать, чтобы четко проинформировать пациента, а затем рассмотрим случаи, связанные с вопросами стандартов согласия. Это имеет отношение к вопросу об использовании стандартов, в определении нужного количества информации, которое может быть передано. Эти стандарты должны быть заложены как ролевые нормативы в данной профессии.
Адекватное разрешение на лечение должно быть информационно. Для этого оно должно включать несколько типов информации не только о пользе и вреде, но и вероятности возможного выбора. Возможны и другие типы информации, которые могли бы быть интересны пациентам: какова цена за лечение, неудобства, затраченное время, риск, связанный с побочными действиями лекарств. Существуют такие ситуации, когда пациенты при желании могут узнавать даже об источниках субсидирования исследований и о размерах вложенных в них средств. (7). Но все-таки регламентирование предоставляемой пациентам информации - составляющая часть профессиональных ролей в медицине, поэтому данный вопрос требует пояснения.
В течении последних 6 месяцев фармацевт Д. близко общался с пациенткой Л. Когда в первый раз мисс Л. обратилась в клинику, где работал Д., он обратил внимание на темные круги под ее глазами, ее впалые щеки, а также на робкие движения. В то время Л. принимала метадон (сильнодействующее седативное средство) в большой дозе (15 мг). Препарат и доза лекарства были не показаны пациентке, т.к. она не страдала смертельной болезнью. Д. решил вначале убедиться в том, что состояние пациентки настолько серьезно, что можно принимать метадон в такой дозе и позвонил лечащему врачу.
Доктор, который был лечащим врачом Л., объяснил: « У пациентки наблюдаются сильные головные боли, возникающие по непонятной причине. Она прошла все возможные исследования (анализы) и у нас нет объяснения этим болям. Головные боли начались у нее в 16 лет и за последние 7 лет усилились. Она обследовалась у многих врачей и здесь и в других городах. Она принимала различные обезболивающие средства, но эффекта не было. Она впала в депрессию, у нее появились мысли о самоубийстве. Поэтому в данном случае я намереваюсь попробовать пролронгированное успокаивающее средство».
Похожие диссертации на Конфликт социальных ролей в фармации
