Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 . Проблемы адаптации дерматологических больных в современном обществе 11
1.2.Клинико-эпидемиологические и социальные аспекты красного плоского лишая 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Общая характеристика больных красным плоским лишаем 34
2.2.Методы исследования пациентов и врачей 40
ГЛАВА 3. Результаты медико-социального обследования больных красным плоским лишаем 52
3.1 . Клиническая характеристика пациентов 52
3.2.Качество жизни и показатели социальной адаптации больных 54
3.3.Отношение к больным красным плоским лишаем в социуме: результаты социологического исследования пациентов и врачей 66
3.4. Социально-психологические исследования пациентов 76
ГЛАВА 4. Традиционные и инновационные технологии оказания медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем 94
4.1. Методы традиционного и инновационного лечения пациентов 94
4.2.Динамика клинико-социологических показателей в процессе этапного лечения больных красным плоским лишаем 101
Заключение 116
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
Приложения
- Проблемы адаптации дерматологических больных в современном обществе
- Общая характеристика больных красным плоским лишаем
- Клиническая характеристика пациентов
- Методы традиционного и инновационного лечения пациентов
Введение к работе
Красный плоский лишай относится к распространенным дерматозам, характеризуется хроническим рецидивирующим течением, мучительным зудом, косметическим дефектом, болезненными высыпаниями в полости рта. По данным J.F. Setterfleld (2000) заболеваемость красным плоским лишаем в общей популяции составляет 0,5-2,2%. В последние годы отмечен рост заболеваемости красным плоским лишаем (Баркова СВ., 2007), что можно связать с социальной нестабильностью в обществе в 1990-е и последующие за ними годы, так как развитию или рецидиву красного плоского лишая предшествуют стрессовые ситуации, психические травмы (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Львов А.Н., 2006).
В современном обществе существует стигматизация по отношению к дерматологическим больным, отсутствуют институты социальной помощи для данной категории пациентов, что способствует затруднению трудоустройства, карьерного роста, межличностных контактов, создания семьи (Львов А.Н., 2001; Никулин Н.К., 2001; Павлова О.В., 2001; Терентьева М.А., 2001; Хамаганова И.В., 2001; Монахов С.А., 2005; Юцковская Я.А., 2005; Al'Abadie М., Kent G., Cermak I., 1980; Cotterill J., 1981; Gawkrodger D., 1994; Gupta M., Gupta A., 1998; Finlay A.J., 1998; Picardi A., Abeni D., 2000).
Адаптация больных красным плоским лишаем в обществе затруднена по многим причинам. В 90% случаев заболевание локализуется на открытых участках кожи и является косметическим дефектом, хорошо заметным окружающим. Вид пациентов вызывает страх, тревогу, неприязнь, брезгливость у родных, близких, коллег по работе, случайных встречных (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Иванова И.Н., Мансуров Р.А., 2003; Анисимова Т.В., 2004; Akey A. et al, 2002). Больные красным плоским лишаем тяжело переживают такое неадекватное отношение к себе,
замыкаются в себе, сторонятся контактов, общения со знакомыми и, особенно, с незнакомыми людьми. Формируется способствующая социальной дезадаптациии дефензивность, приводящая к проблемам как в личной жизни, так и в профессиональной деятельности, в карьере больных (Мороз В.А.,1993; Датуашвили М.Г., 2000; Заславский Д.В., 2000; Санкина Л.Е., 2000; Урсова Л.Г., 2000; Хайрнасов P.P., 2000; Ишутина Н.П., 2001; Bodemer W., 2001; Giever V., Niemieer V. et al, 2001; Stangier U., 2002; Harth W., Gieler U., 2006).
Стигматизация отношения к больным красным плоским лишаем со стороны окружающих отражается на социальном статусе пациентов. Больным с высыпаниями на открытых участках тела трудно получить высокооплачиваемую работу в престижной фирме, напротив, косметический дефект способствует увольнению с работы под различными предлогами (частые госпитализации, пребывание на больничном листе, сокращение штата и др.). В отличие от пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, больным с тяжелым, упорным течением красного плоского лишая невозможно получить группу инвалидности, так как врачи экспертных комиссий воспринимают болезнь исключительно как косметический дефект.
Медико-социальная и психологическая дезадаптация пациентов требуют помощи таких специалистов, как психотерапевтов, психиатров, психологов, но получить такую помощь практически невозможно. Традиционное (медикаментозное) лечение, носящее, фактически, симптоматический характер, во многих случаях оказывается малоэффективным (Баркова СВ., 2007). В связи с этим становится актуальной проблема оптимизации медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем в современном обществе.
Целью исследования является оптимизация медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем для улучшения качества их жизни.
Рабочая гипотеза.
Больные красным плоским лишаем социально дезадаптированы по причине заметного косметического дефекта, мучительного зуда, болезненных высыпаний в полости рта. Пациенты тяжело переживают свой косметический недостаток, а также недоброжелательное отношение к ним со стороны окружающих. Проблемы социальной адаптации больных также связаны с неправильным толкованием названия заболевания. Слово «лишай» воспринимается родными, близкими, коллегами по работе как нечто заразное, опасное. Это способствует развитию у пациентов дефензивности (неуверенности в себе, робости, стеснительности), затруднению межличностных отношений, ухудшению качества жизни. Дефензивные, социально дезадаптированные больные нуждаются в психотерапевтической помощи, но получить ее не могут, поскольку психиатры, психотерапевты испытывают настороженность, опасения по отношению к больным красным плоским лишаем. Традиционная (медикаментозная) терапия при красном плоском лишае носит эмпирический, а порой и симптоматический характер. Достичь клинического выздоровления и социальной адаптации пациентов возможно только с помощью инновационной технологии (психотерапии, рефлексотерапии). Поскольку психиатры, психотерапевты относятся к больным красным плоским лишаем со страхом, неприязнью, то оказывать им медико-социальную помощь предпочтительней дерматовенерологам со специальной для этого подготовкой в стенах привычных пациентам дерматологических стационаров (диспансеров).
Задачи исследования.
Проанализировать современные особенности течения красного плоского лишая в Волгоградской области.
Изучить отношение к пациентам врачей различных специальностей.
3. Выяснить представление больных красным плоским лишаем об отношении
к ним в социуме.
4. Оценить показатели качества жизни и социальной адаптации данного
контингента больных.
Исследовать социально-психологические показатели, социальную дезадаптацию, характерологические особенности больных красным плоским лишаем.
Предложить инновационную (немедикаментозную) технологию оказания медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем, рассмотреть динамику качества жизни и социальной адаптации пациентов в процессе этапного лечения, включающего рефлексотерапию и психотерапию.
Научная новизна. Впервые исследовано качество жизни больных красным плоским лишаем и разработана инновационная технология этапного лечения данного контингента пациентов, позволяющая улучшить социальную адаптацию.
Показаны региональные особенности клинической картины и течения красного плоского лишая, социальной адаптации пациентов.
Изучено отношение к больным красным плоским лишаем родных, близких, коллег по работе (учебе), врачей различных специальностей (дерматологов, психотерапевтов, психиатров) и психологов.
Впервые представлен «социально-психологический портрет» больного красным плоским лишаем.
Проанализированы показатели социальной адаптации и качества жизни пациентов в процессе этапной терапии.
Предложена инновационная технология для лечения больных красным плоским лишаем, включающая психотерапию и иглорефлексотерапию и доказана ее эффективность.
Впервые разработана модель медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем на основе клинико-социально-психологического исследования пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Современное течение красного плоского лишая в Волгоградской области характеризуется манифестацией в 85% случаев после стрессовых ситуаций, психических травм, увеличением до 50% количества больных с сочетанным поражением кожи и слизистых, что в значительной степени усложняет лечение и социальную адаптацию пациентов. Климатические особенности региона способствуют формированию вторичных гиперпигментированных пятен, которые сохраняются в течение длительного времени и являются заметным косметическим дефектом.
Больные красным плоским лишаем оценивают отношение к себе со стороны окружающих как недоброжелательное. Более 80% пациентов считают, что их косметический дефект хорошо заметен окружающим и вызывает страх, неприязнь, что приводит к проблемам в личной жизни и в профессиональной сфере.
Отношение к больным красным плоским лишаем со стороны врачей различных специальностей неоднородно. Дерматовенерологи в подавляющем большинстве случаев испытывают к своим пациентам сочувствие, сопереживание, желание помочь. 79% из них считают красный плоский лишай косметическим недостатком, приводящим к проблемам в трудоустройстве и социальной адаптации больных. По мнению 60% психотерапевтов, психиатров, психологов, призванных оказывать помощь социально дезадаптированным лицам, данные пациенты заразны, опасны для окружающих, и потому присутствие дерматологических больных в психотерапевтических группах недопустимо.
Социально-психологические исследования больных красным плоским лишаем выявили в 65% случаев депрессивные тенденции, в 75% случаев
дефензивность, которые привели к ухудшению качества жизни в физической сфере у 77% пациентов, психологической сфере - у 86% пациентов и социальной сфере — у 79% пациентов.
5. По мнению пациентов (96,3%), дерматовенерологов (85,3%),
психиатров, психотерапевтов (76,6%) больные красным плоским лишаем
нуждаются в медико-социальной помощи в условиях дерматологических
стационаров/ диспансеров специально подготовленными врачами
дерматовенерологами.
6. Разработанная инновационная технология с использованием
иглорефлексотерапии и психотерапии показала более высокую
эффективность при красном плоском лишае в сравнении с традиционной
(медикаментозной) терапией. При этом реализация трехэтапного
инновационного лечения (стационар - диспансер - санаторий) позволяет
достичь клинического выздоровления и социальной адаптации у 93%
больных красным плоским лишаем.
Методологические основы исследования.
Методологической основой исследования послужили фундаментальные работы А.В. Решетникова, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой, И.В. Силуяновой, Б.Г. Юдина, а также социально-клинические работы, посвященные вопросам дермато-венерологии, Ю.К. Скрипкина, А.А. Кубановой, А.Б. Смулевича, О.Л. Иванова, А.Н. Львова, исследованию качества жизни М.М. Кабанова, Н.Н. Новика, Т.И. Ионовой, СИ. Довжанского, Н.Г. Астафьевой, психотерапии В.Е. Рожнова, М.Е. Бурно, рефлексотерапии Г. Лувсана, B.C. Гойденко, Э.А. Баткаева, А.Ф. Жаркина.
Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Выбор конкретных методик исследования обусловлен гипотезой, целью и задачами исследования. В качестве конкретного медико-социального инструментария использовались анкеты, статистические документы,
опросник качества жизни ВОЗЮК - 100, социально-психологические методики. Для обработки эмпирических данных применялись методы медицинской статистики.
Практическая значимость.
Разработанная инновационная (немедикаментозная) технология лечения больных красным плоским лишаем с использованием иглорефлексотерапии и психотерапии способствует улучшению как клинико-психологических показателей, так и уровня социальной адаптации пациентов, что делает целесообразность ее внедрения в практику дерматологических стационаров (диспансеров). Результаты исследования внедрены в практику кожно-венерологического -отделения областной клинической больницы №1, клиники «Стоматология» Волгоградского медицинского университета. Материалы работы используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре дерматовенерологии, общей и клинической психологии и социальной работы, терапевтической стоматологии ВолГМУ.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на 1-м Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); на Научной конференции профессорско-преподавательского состава ВолГМУ (Волгоград, 2004, 2006), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ (Волгоград, 2006); на 1-й и 2-й Межрегиональных научно-практической конференциях «Психология и социальная работа в современном здравоохранении» (Волгоград, 2006, 2007). Диссертантом разработаны «Методические рекомендации по внедрению и применению иглорефлексотерапии и психотерапии в медико-социальной помощи больным красным плоским лишаем» для врачей дерматовенерологов,
стоматологов, клинических ординаторов, интернов. По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ.
Структура работы.
Работа включает «Введение», «Обзор литературы», 3 главы собственных исследований. Завершают работу «Выводы», «Заключение», «Практические рекомендации» и «Приложение». Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, снабжена 2 таблицами, 15 рисунками, «Списком литературы», включающим 228 публикаций отечественных и зарубежных исследователей.
Проблемы адаптации дерматологических больных в современном обществе
В современном обществе проблема социальной адаптации дерматологических больных актуальна и злободневна. Дерматологические больные характеризуются социальной дезадаптацией, обусловленной многими причинами.
Прежде всего, подавляющее большинство дерматозов сопровождаются косметическими дефектами, которые создают сложности для пациентов в социальной сфере (TressW., Mans R., 1990; Colon E.A., Popkin N.A., Callies A.L. et al, 1991; Gupta M., Gupta A., 2001).
Хронические, рецидивирующие заболевания кожи вызывают затруднения при выполнении бытовых и профессиональных обязанностей, в выборе профессии и трудоустройстве, что негативно отражается на социальном и материальном статусе (Белоусова ТА., Львов А.Н., Дороженок И.Ю., 2003; Linnet J., Jemec G., 1999).
Косметические недостатки приводят к ухудшению качества жизни, снижению самооценки, нарушению межличностных и сексуальных взаимоотношений (Кошевенко Ю.Н., Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Белоусова ТА., 2003; Hughes J.E., Baraclough В.М., Hamblin L.G., White J.E., 1983; Mattoo S., Handa S., Kaur I. Et al, 2002).
Заболевания кожи в 44% случаев приводят к депрессивным расстройствам, социоофобии, алкоголизму, анорексии (Woodruff Р., 1997), которые отражаются на социальной адаптации пациентов в 40% случаев и на профессиональной деятельности в 64% случаев (Bodermer W., 2001; Stangier U., 2002). 5,6% больных псориазом и 7,2% больных акне склонны к суицидальным мыслям, что значительно превышает распространенность суицидальных идей среди общемедицинской практики (2,4-3,3%) (Gupta М., Gupta А., 1998).
Анкетирование членов Британской ассоциации дерматологов показало, что аутоагрессия, самоповреждения и суицидальные поступки чаще встречаются у больных псориазом, экземой, акне, крапивницей, которые характеризуются выраженными косметическими дефектами и хорошо заметны окружающим (Cotterill J., Culiffe W., 1997).
Косметические недостатки, обусловленные дерматозами, вызывают у пациентов тяжелые психологические страдания, ощущение отверженности, ненужности в окружающем мире. Дерматологические больные вынуждены жить с ярлыком «дефекта внешности» (Монахов С.А., 2005).
К рискам, способствующим психопатологическим расстройствам, социальной дезадаптации относятся: женский пол, молодой возраст, локализация и выраженность кожного процесса, отсутствие стабильных семейных и брачных отношений (вдовство, развод, одиночество) (Millard L., 2000).
У больных розацеа, псориазом, экземой, себорейным дерматитом в 45,5% случаев была выявлена семейная дезадаптация, которая явилась следствием высыпаний на открытых участках кожи, обезображивающих внешность (Белоусова Т.А., Львов А.Н., Дороженок И.Ю., 2006). 50% пациентов с высыпаниями на открытых участках кожи замечают «презрительное» отношение к себе, брезгливые взгляды, изоляцию со стороны коллег по работе (Aktan S., Ozmen Е., Santi В., 1998; Linnet J., Jemec G., 1999).
У больных с распространенной формой витилиго, которую невозможно скрыть с помощью декоративной косметики, в 75% случаев наблюдается социальная дезадаптация в форме социофобии (Mattoo S., Handa S., Kaur I. Et al, 2002).
Гипертрофированная оценка дерматологическим пациентом своего дефекта приводит к «хамелеоновской мимикрии», пользованию театральным гримом, перчатками, масками. В далеко зашедших случаях больные ограничивают круг общения, увольняются с работы, отказываются от контактов с близкими родственниками. Результатом такого поведения является выраженная психологическая и социальная дезадаптация, изменение как личной жизни, так и профессиональной деятельности (Белоусова Т.А., Львов А.Н., Дороженок И.Ю., 2006).
Для многих дерматологических больных с заметными косметическими недостатками характерны тревога, неуверенность в себе, попытки скрыть свое уродство с помощью головных уборов (алопеция), темных очков, специальной одежды (Терентьева М.А., Белоусова Т.А., 2006).
Нарушение социальной адаптации характерно для 75% больных витилиго и 39% больных алопецией (Colon Е., 1991).
По мнению U. Hausnein, К. Seikowski (1990), N. Kent (1999) хронические дерматозы приводят к аномальному развитию личности, нарушению социальной адаптации, затруднению реализации личности, раскрытия способностей и талантов.
У дерматологических больных с истерической депрессией отмечено асоциальное поведение, характеризующееся манипуляцией родственниками, медперсоналом, суицидальным шантажом. В результате такого поведения пациентов страдают родные, близкие, коллеги по работе, соседи.
При развитии у дерматологических больных сверхценных образований отмечаются асоциальные поступки такие, как постоянные обследования родственников, многочисленные дезинфицирующие мероприятия в домашних условиях и на производстве, причиняющие значительные неудобства окружающим (Терентьева М.А., Белоусова Т.А., 2006).
Для качественной и количественной оценки социальной адаптации пациентов исследователи обычно используют качество жизни.
Существуют различные определения качества жизни: 1) показатель, имеющий свои методы определения и критерии количественной оценки, изучающий соотношение положения индивидуума в жизни общества в контексте культуры и системы ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства (Степура О.Б., Пак Л.С., Акатова Е.В. и соавт. 1998).
2) многогранное понятие, с помощью которого исследователи пытаются измерить оценку людьми собственного благополучия, определить степень комфортности как внутри себя, так и в рамках своего общества (Перцева Т.А., Конопкина Л.И., Ботвинникова Л.А., 2002).
3) степень удовлетворенности человека своим физическим, психическим и социальным состоянием (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000).
4) показатель адаптации больного к наличию у него болезни, возможности выполнения привычных функций, связанных с социально-экономическим положением на работе и в быту (Моисеев B.C., 1993).
5) понятие, которое охватывает физическое, психологическое и социальное благополучие так, как его воспринимает сам пациент, и позволяет качественно и количественно оценить влияние на перечисленные составляющие такие, как болезнь и методы лечения (Моисеев B.C., 1993; Перцева Т.А., Ботвинникова Л.А., 2001).
ВОЗ определяет качество жизни как способность индивидуума в данное время выполнять задание или функцию, которые должны иметь фактический результат (Word Health Forum, 1996).
Для оценки социального, психологического и физического благополучия дерматологи используют опросники: ДИКЖ, показатель качества жизни СИ. Довжанского (Довжанский СИ., 2001), SCORAD (Stadler J.F., Taieb A., Atherton D.J., et al, 1993).
Общая характеристика больных красным плоским лишаем
К обследованию было привлечено 108 больных красным плоским лишаем. 76 пациентов (70,4%) получали стационарное лечение в кожно-венерологическом отделении областной клинической больницы №1 г. Волгограда, 32 пациента (29,6%) - амбулаторное лечение на кафедре дерматовенерологии. Контрольные группы составили 102 больных атопическим дерматитом, получавших стационарное лечение в областной клинической больнице г. Волгограда и 50 здоровых лиц - сотрудников кафедры дерматовенерологии и студентов 4-5 курсов ВолгМУ.
Классическая форма красного плоского лишая была диагностирована у 64 пациентов (59,3%), веррукозная - у 20 больных (18,5%), пигментная - у 9 пациентов (8,3%), кольцевидная - у 6 больных (5,9%), атрофическая - у 5 пациентов (4,6%), Гриншпана синдром - у 4 пациентов (3,7%), буллезная - у 3 больных (2,8%), синдром Литтла-Лассюэра - у 2 пациентов (1,9%). Диагноз красного плоского лишая у всех пациентов был поставлен на основании типичной клинической картины: блестящих плоских папул и бляшек розового (сиреневого, лилового) цвета с жемчужно-белой сеткой Уикхема на поверхности в типичных местах (сгибательные поверхности верхних конечностей, передние поверхности голеней, тыл стоп, пояснично-крестцовая область). Высыпания сопровождались зудом, усиливающимся в ночное время суток. 15 больных (13,9%) имели характерные высыпания в полости рта — опалово-белые папулы, создающие причудливый рисунок в виде кружева по линии смыкания зубов, 10 пациентов (9,3%) имели белесоватые папулы на красной кайме губ.
Атипичные формы красного плоского лишая характеризовались соответствующей клинической картиной: гиперкератозом поверхности папул и бляшек при веррукозной разновидности; гиперпигментацией элементов при пигментной форме; кольцевидными папулами при кольцевидной разновидности; западающими, депигментированными элементами при атрофической форме; пузырями на поверхности папулезных высыпаний при буллезной разновидности; сочетанием красного плоского лишая с гипертонической болезнью и сахарным диабетом при Гриншпана синдроме; фолликулярым красным плоским лишаем и рубцовой алопеции волосистой части головы при синдроме Литтла-Лассюэра.
В 47 случаях (43,5%) красный плоский лишай сочетался с другими дерматозами: псориазом, парапсориазом, атопическим дерматитом, вульгарным ихтиозом, склеродермией, токсикодермией, микозами, кератодермией Хастхаузена, саркоидозом кожи. В трех случаях (2,7%) было выявлено сочетание красного плоского лишая и вторичного сифилиса.
В 18 случаях (16,6%) красный плоский лишай сочетался с микозами стоп (эпидермофитией, рубромикозом, онихомикозом). Высыпания заболевания в этих случаях локализовались на подошвах и характеризовались кольцевидным шелушением и гиперкератозом.
Сочетание красного плоского лишая с токсикодермией было обнаружено у 16 пациентов (14,8%). Токсикодермия была вызвана назначением лекарственных препаратов (антибиотиков, антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, седативных средств). Клиническая картина токсикодермии у больных красным плоским лишаем характеризовалась изоморфной реакцией Кебнера, диссеминированными плоскими блестящими папулами, сопровождающимися зудом и склонностью к периферическому росту.
Красный плоский лишай сочетался с псориазом у 9 пациентов (8,3%). Псориаз во всех случаях предшествовал развитию красного плоского лишая и протекал в течение многих лет. Наиболее часто встретился вульгарный бляшечный псориаз с типичной локализацией на волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей и туловище. Особенностью клинической картины красного плоского лишая при сочетании его с псориазом была более яркая окраска, склонность к серебристому шелушению, тенденция элементов к периферическому росту. При сочетании красного плоского лишая и псориаза было отмечено благоприятное течение обоих заболеваний, тяжелые случаи в виде эритродермии не встретились.
В 8 случаях (7,4%) красный плоский лишай сочетался с лихеноидным и каплевидным парапсориазом. Высыпания парапсориаза при этом приобретают черты красного плоского лишая: блестят, западают в центральной части, сопровождаются зудом. Как правило, началу заболеваний предшествуют стрессовые ситуации, психические травмы, нервные перенапряжения. Локализация красного плоского лишая при сочетании его с парапсориазом обычно включала туловище, верхние конечности, реже нижние конечности (ладони и подошвы). Вовлечения в процесс слизистой полости рта не наблюдалось.
У 6 больных (5,6%) красный плоский лишая сочетался с атопическим дерматитом. При этом атопический дерматит протекал в лихеноидной форме с локализацией в области сгибательной поверхности конечностей и сопровождался мучительным приступообразным зудом. Высыпания красного плоского лишая в этих случаях отличались склонностью к гиперкератозу и лихенизации.
Сочетание красного плоского лишая с вульгарным ихтиозом встретилось в 5 случаях (4,6%). Ихтиоз в этих случаях характеризовался выраженным фолликулярным гиперкератозом и локализацией папулезных элементов красного плоского лишая в области волосяных фолликулов. Сухость кожи, обусловленная вульгарным ихтиозом, способствовала усилению зуда.
У одной пациентки (0,9%) с синдромом Литтла-Лассюэра наблюдался саркоидоз кожи Бенье-Бека-Шауманна. При этом папулезные высыпания характеризовались буровато-коричневой окраской и симптомом «золотой пыли».
Сочетание красного плоского лишая с другими заболеваниями было выявлено в 66 случаях (61,1%). У больных красным плоским лишаем были обнаружены следующие заболевания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, дисбиоз кишечника, гепатит С, мочекаменная болезнь, саркоидоз легких.
У больных красным плоским лишаем в 44 случаях (40,7%) была гипертоническая болезнь различной степени тяжести и течения заболевания. По поводу гипертонической болезни пациенты были на диспансерном наблюдении и регулярно принимали лекарственные препараты. Зудящие высыпания красного плоского лишая приводили к повышению артериального давления, необходимости увеличения дозы гипертензивной терапии, ухудшению общего состояния пациентов.
В 65 случаях (60,2%) красный плоский лишай сочетался с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: гастрит, чаще атрофический, дуоденит, панкреатит, дисбиоз кишечника. Все перечисленные заболевания имели хроническое течение, неблагоприятно влияли на качество жизни больных, приводили к нарушению иммунной защиты, требовали длительного медикаментозного лечения.
Сахарный диабет в сочетании с красным плоским лишаем был выявлен у 14 пациентов (13%). В подавляющем большинстве случаев наблюдался второй тип диабета, больные принимали таблетированные препараты, и только в двух случаях (1,9%) был первый тип заболевания, и больные получали инсулин. Тяжелого течения диабета и осложнений заболевания не было выявлено ни у одного больного.
Клиническая характеристика пациентов
Для ответа на вопрос: являются ли психологические изменения личности у больных красным плоским лишаем генетически запрограммированными, или формируются в результате болезни, было проведено исследование конституции пациентов.
В своей работе мы использовали классификацию конституции Э. Кречмера (1995). По мнению автора, существуют три постоянно повторяющихся типа строения тела: 1) астенический, 2) атлетический, 3) пикнический. Гораздо реже встречаются диспластические специальные типы.
Астенический тип сложения тела характеризуется высоким ростом, узкими лицом и грудной клеткой, слаборазвитыми мышечной и жировой тканями, отсутствием склонности к ожирению. Лица астенического сложения генетически предрасположены к аутистической (шизотимной) акцентуации личности, шизоидной психопатии. Для лиц с такой акцентуацией характерна психэстетическая пропорция между гиперестезией (повышенной чувствительностью) и анестезией (эмоциональной холодностью).
Атлетический тип сложения тела проявляется сильным развитием скелета, мускулатуры, средним или высоким ростом, широкими, выступающими плечами, упругим животом, узким тазом.
Мы провели исследование 108 больных красным плоским лишаем, основываясь на классификации Э. Кречмера (1995). 59 пациентов (54,6%) имели пикническую конституцию, а значит генетическую склонность к циклической смене настроения, к развитию депрессивных тенденций. 27 больных (25%) имели астеническую конституцию, 19 пациентов (17,6%) -атлетическую конституцию, 3 больных (2,8%) - диспластическую конституцию.
Таким образом, проведенное исследование конституции больных красным плоским лишаем продемонстрировало доминирование у пациентов пикнического сложения тела (54,6%). Исходя из этого, можно предположить, что у больных красным плоским лишаем имеется природная, генетическая склонность к депрессивным состояниям, что должно найти свое отражение в социально-психологическом состоянии пациентов.
В контрольной группе больных атопическим дерматитом астеническая конституция встретилась в 42% случаев; пикническая - в 26% случаев; атлетическая — в 20% случаев; диспластическая — в 12% случаев.
В контрольной группе здоровых лиц астеническая конституция была выявлена в 32% случаев; пикническая - в 30% случаев; атлетическая - в 28% случаев; диспластическая - в 10% случаев.
Результаты исследования конституции больных атопическим дерматитом показали доминирование астенической конституции, что, по мнению Э. Кречмера (1995), говорит в пользу аутичной (шизоидной) личности. Варианты конституции среди здоровых лиц распределились равномерно, что соответствует нормальному соотношению типов строения тела в общей популяции (Э. Кречмер, 1995).
Поскольку нормативные показатели дополнительных социальных шкал MMPI различаются по половому признаку (Собчик Л.Н., 1971), мы распределили больных красным плоским лишаем на 2 группы: мужскую и женскую. В результате исследования были получены следующие результаты.
Показатели шкалы «Общей плохой приспособляемости» в баллах у мужчин составили 13,2 + 1,12 (N 7,29 ± 4,06); у женщин - 18,04 ± 1,13 (N 11,22 + 4,75).
Показатели шкалы «Внутренней плохой приспособляемости» составили: у мужчин 48,89 ± 10,27 (N 37,8 ± 18,32); у женщин - 63,56 + 11,12 (N52,16+18,06). Показатели шкалы «Социальной ответственности» у мужчин составили: 14,36 + 1,1 (N 13,92 ± 2,76); у женщин - 13,95 ± 1,01 (N 13,68 ± 2,49).
Показатели шкалы «Социального отчуждения» составили у мужчин 9,01 ± 0,78 (N 4,09 ± 2,63); у женщин - 9,88 ± 0,81 (N 5,26 ± 2,32).
Показатели шкалы «Социальной желательности» у мужчин составили 65,09 ± 2,28 (N 66,87 ± 6,74); у женщин - 58,9 ± 2,33 (N 60,37 ± 7,14).
Показатели шкалы «Социального участия» у мужчин составили 16,38 + 0,94 (N 16,6 ± 3,3); у женщин - 16,08 ± 0,94 (N 15,0 ± 3,4). Показатели шкалы «Социального статуса» составили у мужчин 10,82 + 0,81 (N 11,12 ± 2,54); у женщин - 9,19 ± 0,78 (N 10,24 + 2,49). В контрольной группе атопического дерматита показатели дополнительных шкал MMPI распределились следующим образом: 1) шкала «Общей плохой приспособляемости» у мужчин - 10,35 ± 1,07; у женщин- 15,71 + 5,08; 2) шкала «Внутренней плохой приспособляемости» у мужчин - 40,18 + 10,72; у женщин - 54,41 + 17,09; 3) шкала «Социальной ответственности» у мужчин — 14,51 + 3,08; у женщин - 13,87 + 2,6; 4) шкала «Социального отчуждения» у мужчин - 8,85 + 2,53; у женщин — 9,76 + 2,91; 5) шкала «Социальной желательности» у мужчин - 60,12 + 1.97; у женщин -59,26 ±4,42; 6) шкала «Социального участия» у мужчин - 16,79 + 2,15; у женщин - 16,07 ±1.9; 6) шкала «Социального статуса» у мужчин - 10,62 ± 3,01; у женщин — 9,15 ±1,18. В контрольной группе здоровых лиц существенных отклонений от нормальных показателей выявлено не было. Таблица №1 Показатели дополнительных социальных шкал MMPI у больных красным плоским лишаем, атопическим дерматитом и в норме Дополнительные социальные шкалы MMPI Красный плоский лишай Атопический дерматит Нормальные показатели 1 .Общая плохая приспособляемость м. 13,2+1,12 ж. 18,4+1.13 м. 10,35 ±1.07 ж. 15,71 ±5,08 м. 7,29 ± 4,06 ж. 11,22 ±4,75 2.Внутренняяплохаяприспособляемость м. 48,89 +10,27 ж. 63,56+11.12 м. 40,18 ±10,72 ж. 54,41 ± 17,09 м.37,8± 18,32 ж. 52,16 ±18,06 3. Социальная ответственность м. 14,36+1,1 ж. 13,95+1,01 м. 14,51 ±3,08 ж. 13,87 ±2,6 м. 13,92 ±2,76 ж. 13,68 ± 2,49 4.Социальное отчуждение м. 9,01+0,78 ж. 9,88 ±0,81 м. 8,85 ±2,53 ж. 9,76 ±2,91 м. 4,09 ± 2,63 ж. 5,26 ± 2,32 5.Социальная желательность м. 65,09 + 2,28 ж. 58,9 + 2,33 м. 60,12 ±1,97 ж. 59,26 ± 4,42 м. 66,87 ± 6,74 ж. 60,37 ±7,14 6.Социальное участие м. 16,38 + 0,94 ж. 16,08 ±0,94 м. 16,79 ±2,25 ж. 16,07 ±1,9 м. 16,6 ± 3,3 ж. 15,0 ±3,4 7.Социальный статус м. 10,82 ±0,81 ж. 9,19 ±0,78 м. 10,62 ±3,01 ж. 9,15 ±1,18 м. 11,12 ±2,54 ж. 10,24 ±2,49
Таким образом, психологическое исследование с помощью дополнительных шкал MMPI продемонстрировало нарушение социальной адаптации у больных красным плоским лишаем и больных атопическим дерматитом, но в большей степени у пациентов с красным плоским лишаем. Возможно, это связано с тем, что атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте, и поэтому приспособительные механизмы включаются раньше, формируется защитная «атопическая личность». Красный плоский лишай возникает обычно после стрессовой ситуации в более зрелом возрасте, защитная реакция не успевает сформироваться, и это неблагоприятно сказывается на социальной адаптации пациентов.
Методы традиционного и инновационного лечения пациентов
Для лечения были привлечены 2 группы больных. В первую группу вошли 108 пациентов с красным плоским лишаем, которые получали инновационное этапное лечение, и 57 пациентов, которым проводилось традиционное медикаментозное лечение.
При назначении лечения больным красным плоским лишаем учитывались этиология и патогенез заболевания. Этиотропное и патогенетическое лечение включало в себя санацию очагов инфекции, лечение сопутствующих болезней. Симптоматическое лечение включало противозудную терапию. Применялись антигистаминные препараты, витамины группы В, витамины А и Е, лактофильтрум, гепатопротекторы, ангиопротекторы, транквилизаторы дневного и ночного действия, антибиотики при наличии очагов инфекции, нуждающихся в антибактериальной терапии. Для наружной терапии использовались мази: 5-10% дерматоловая, «Акридерм СК», «Элоком С», «Локоид»; «Лоринден А» и другие. Кроме того, больные с мучительным зудом получали в стационарных условиях радоновые ванны, а в домашних условиях - крахмальные ванны, ванны с морской солью. При наличии плотных, гиперкератотических высыпаний больных назначался фонофорез с использованием гормональных мазей (гидрокортизоновая, «Локоид», «Синафлан» и другие). Лечение болезненных высыпаний в полости рта проводилось с помощью местной лазеротерапии и криотерапии.
Иглорефлексотерапия и психотерапия являются этиотропными методами лечения, позволяют воздействовать на весь организм: на нервную систему, внутренние органы, иммунитет без применения лекарственных препаратов и совершенно незаменимы в случаях лекарственной непереносимости, которая в последние годы встречается в 15% случаев.
Иглорефлексотерапия больным красным плоским лишаем назначалась по обычной схеме. Первый курс (10-15 сеансов) ежедневно, второй и третий курсы с интервалом 1 месяц, всего 8-10 сеансов на курс. В тяжелых случаях, когда заболевание носило генерализованный характер, и разрешение высыпаний было медленным, а также, когда психологическая травма длилась долго, больные получали поддерживающий курс лечения через 6 месяцев. Акупунктура проводилась с помощью традиционных приемов раздражения биологически активных точек иглами из нихрома. Одновременно воздействовали на аурикулярные и корпоральные биологически активные точки. Выбор точек акупунктуры для каждого больного осуществлялся индивидуально. Учитывались локализация высыпаний, интенсивность зуда, психологический профиль больных. Наиболее часто применялись корпоральные точки: Р7, GilO, Ig7, Е36, Е41, Мс4, Мсб, R4, R6, F2, F8, Тг5, Vb39, 114, Vll, V13, V40, V60, С7 и аурикулярные точки: шень-мень (антистрессовая), 0 (Ножье), надпочечников, желез внутренней секреции, легких, печени, сердца, а также проекции конечностей и туловища. Сеансы продолжались 25 - 30 минут, за .сеанс вводились 8-10 игл на различную глубину до появления предусмотренных ощущений в виде распирания, тока, ломоты, иррадиации по ходу меридиана. Независимо от болевой чувствительности, все больные переносили лечение хорошо, осложнений не было. Сеансы проводились под музыку, чаще использовались произведения Г.Э. Эванса («Музыка для здоровья», «Музыка для красоты», «Зеленые горы», «Греческий романс», «Ирландская цыганка», «Греческий романс»).
Психотерапия осуществлялась в течение всего курса лечения. В начале лечения, когда острота душевной травмы и уровень депрессии были высокими, применялась психотерапия в форме эмпатии. Беседы проводились в спокойном, немного минорном тоне, созвучном настроению пациентов. Такой эмоциональный контакт способствует улучшению настроения, исчезновения чувства отверженности, переосмыслению системы ценностей, снижению уровня депрессии.
Рациональная терапия позволяла дать больному достоверное представление о своей болезни, разрушить миф о «чудесных методах лечения», настроить на активную борьбу с заболеванием. Пациента готовили к тому, что во многом течение заболевания, длительность ремиссии будет зависеть от него самого, что лечение потребует от него активного участия, мобилизации физических и психологических возможностей.
![Динамика качества жизни и психофизиологической адаптации иностранных студентов медицинского вуза [Электронный ресурс]](/i/i/4605/189897.png "Динамика качества жизни и психофизиологической адаптации иностранных студентов медицинского вуза [Электронный ресурс] Сахарова Элина Юрьевна")
![Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4228/183400.png "Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом [Электронный ресурс] Митрофанова Наталья Викторовна")