Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы организации догоспитальной психоневрологической помощи населению 10
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования 38
Глава 3. Состояние психического здоровья населения городского округа Первоуральск и организация специализированной помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения 51
Глава 4. Интеграционные технологии в реализации и оценке результативности «пилотного» проекта по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков 83
4.1. Экспресс-оценка ситуации с внутривенным потреблением наркотиков и анализ заболеваемости ВИЧ/СПИДом в г.Первоуральске в 1999-2006г.г 83
4.2. Медико-социальные технологии в реализации и оценке результативности проекта по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа 102
Глава 5. Догоспитальные межведомственные организационные технологии в развитии общинной модели психиатрической помощи 123
5.1. Научно-методические подходы в формировании биопсихосоциальных форм межсекторальной помощи психически больным 123
5.2. Результативность биопсихосоциальных форм на качество жизни и функционирование психически больных 139
Заключение 161
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литературы 170
Приложения
- Современные проблемы организации догоспитальной психоневрологической помощи населению
- Состояние психического здоровья населения городского округа Первоуральск и организация специализированной помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения
- Экспресс-оценка ситуации с внутривенным потреблением наркотиков и анализ заболеваемости ВИЧ/СПИДом в г.Первоуральске в 1999-2006г.г
- Научно-методические подходы в формировании биопсихосоциальных форм межсекторальной помощи психически больным
Введение к работе
Актуальность проблемы
Психическое здоровье имеет стратегическое значение с учетом его влияния на общенациональное и личное благосостояние, социальную интеграцию человека, занятость, физическое здоровье, на развитие производительных сил и производственных отношений. Авторитетные международные организации констатируют ценность и приоритетность деятельности по укреплению психического здоровья и Организация Объединенных Наций признает влияние психосоциальных расстройств на развитие, в том числе на мир и безопасность - многих стран [50, 52]
ВОЗ, признавая проблемы психического здоровья первостепенными по
важности, учредила в 2002 г. глобальный совет по психическому здоровью, в
качестве первого всеобъемлющего партнерства в этой области (WHO Report,
2001). Совет содействует принятию стратегий разработанных глобальной
программой в области охраны психического здоровья и поддерживает действия
направленные на уменьшение распространенности психических расстройств,
преодоление таких явлений как стигматизация и дискриминация, повышение
информированности о бремени психических расстройств.[23,50, 52].
Социально-экономический ущерб от психического нездоровья
широкомасштабен и носит долговременный характер, согласно оценкам его экономическая составляющая достигает 3-4% Валового мирового национального продукта [50] .
В экономически развитых странах расходы на психиатрические службы составляют до 10% бюджета здравоохранения или 1% ВВП (М.К.Киарр,1997).
Финансирование Российской психиатрической службы не относится к числу приоритетных, по данным Л.С.Шевченко и Т.А.Солохиной (2000г.) за последние 10 лет затраты не превышают 5% бюджета здравоохранения, или 0,05% ВВП страны. Стоимостный анализ показывает, что масштабы общего ущерба исчисляются в 8,2 млрд. деноминированных руб., что составило, 1,3% ВВП страны [31].
По данным В.С.Ястребова (1998 г.) большая часть финансовых ресурсов до 85% расходуется на стационарные службы и лишь 15% на внебольничные.
Таким образом, система оказания специализированной психиатрической помощи в Российской Федерации сохраняет госпитальную направленность. Высокая обеспеченность койками (11,4 на 10 тыс. населения) сопроволсдается неравномерным распределением сети и её чрезмерной централизацией. В стране преобладают больницы с числом коек более 500, свыше 40 % мощностью более 1000 коек. При этом в стационарах повторные госпитализации составляют до 21,5%, средняя длительность лечения — 75,7 койко-дней, удельный вес пациентов повторно находящихся в больнице свеше года - 21,7%. Данные показатели демонстрируют доминирование изоляционных, биологических подходов в отечественной психиатрической практике, дефицит биопсихосоциальных форм помощи, ведет к малодоступности внестационарных технологий, что затрудняет ресоциализацию пользователей психиатрических услуг. [8,30,31,42,43, 44,54].
Эпидемиологическая ситуация за период 1990 - 2000 характеризуется ростом первичной заболеваемости психическими расстройствами на 35%, увеличением инвалидности на 32,2%(И.Я.Гурович,2001г., В.С.Ястребов,2005г.).
Сложившаяся обстановка требует реструктуризации психиатрической службы страны, её реформирования. Поэтому предполагает поиск и развитие новых интеграционных источников помощи, формирования комплексных стратегий в области укрепления психического здоровья населения, основанных на биопсихосоциальных подходах [30,35,58,76,137,159].
В организации психоневрологической помощи населению возникла необходимость разработки технологий приближенных к месту лштельства пациента, ориентированных на межведомственное взаимодействие, психосоциального реабилитационного сопровождения, центрированного на пациенте и его микросоциальном окружении. Полипрофессиональные бригадные методы в психиатрической практике, несмотря на увеличение в последние годы научно-практических исследований по этой тематике, не теряют
свою актуальность, как объект дальнейшей научной разработки и усовершенствования. Проблема реинтеграции психически больных в общество остается недостаточно изученной, что послужило основанием проведения данного научного исследования. [93].
Цель исследования — научное обоснование и разработка организационных технологий межведомственного мультидисциплинарного взаимодействия, при оказании специализированной медицинской помощи, психосоциального сопровождения и реабилитации психически больных лиц.
В ходе выполнения исследовательской работы были решены следующие
задачи:
1. Проанализировать эпидемиологическую распространенность
психиатрической и наркологической патологии в муниципальном образовании,
её структуру и особенности.
Оценить систему организации специализированной психиатрической и наркологической помощи детям, подросткам и взрослому населению, возможности биопсихосоциальных подходов и комплексных реабилитационных мероприятий на основе технологии межведомственного взаимодействия.
Провести анализ и экспертную оценку возможности профилактики наркозависимости и ВИЧ-инфекции при использовании технологии межведомственного организационного подхода, в рамках экспериментальной международной программы «Профилактика ВИЧ-инфекции в группе ПИН (потребителей наркотиков) в Свердловской области» на базе концепции «Снижение вреда».
4. Проанализировать психосоциальную и реабилитационную эффективность межведомственной системы помощи, сопровождения и реабилитации душевно больных лиц и научно обосновать необходимость реструктуризации системы психиатрической помощи в направлении её общинных межведомственных форм.
5. Провести сравнительную характеристику социального функционирования и качества жизни пациентов, имеющих психические расстройства,
пользованных в системе биопсихосоциальных технологий межведомственной бригады и реабилитационного общежития для психически больных, утративших социальные связи, и получивших различные виды психосоциального и реабилитационного сопровождения.
Объект исследования: Первоуральская психиатрическая больница, межсекторальная (межведомственная), полипрофессиональная бригада, пункты обмена шприцев и целевая группа ПИН с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией, внебольничная группа реабилитации психически больных (в т.ч. группа самопомощи), клиенты реабилитационного общежития.
Предмет исследования:
1. медикосоциальные и реабилитационные технологии в
биопсихосоциальной межведомственной модели психиатрической помощи;
2. межсекторальная модель профилактики распространения
наркозависимости и ВИЧ-инфекции на базе концепции «Снижение Вреда».
Научная новизна
Впервые разработаны технологии интеграционного межведомственного взаимодействия, реализуемые в внегоспитальной помощи, при психосоциальном реабилитационном сопровождении психических больных. Обоснована и доказана эффективность ресоциализирующих мероприятий в условиях деятельности межсекторальной бригадной структуры и групп самопомощи.
Впервые на основе биопсихосоциальных подходов в оказании психиатрической помощи детскому населению г.Первоуральска апробирована и внедрена мультидисциплинарная бригадная форма работы, разработаны алгоритмы ведения 13 основных групп заболеваний, в т.ч. группы детей инвалидов с детства, группы школьной дезадаптации в коррекционных классах общеобразовательных школ г. Первоуральска.
Впервые в Свердловской области организована работа общежития для психически больных утративших социальные связи. Разработано положение, усовершенствованы организационные ресоциализирующие технологии с
акцентом на активных ресоциализирующих условиях в адрес клиентов защищенного жилья.
Впервые в Свердловской области проведена экспресс-оценка наркоситуации по методике ВОЗ, на основе полученных данных проводилась длительная профилактика ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов и первичная профилактика наркозависимости среди школьников и учащейся молодежи города. Реализован комплекс мероприятий на базе концепции «Снижение вреда» с использованием технологий мобильного и стационарного пунктов обмена шприцев и аутрич (уличной) работы с целевой группой. Результаты достоверно демонстрируют снижение вреда от наркопотребления для самих ПИН (потребителей инъекционных наркотиков) и для здорового населения города, а также снижение темпа роста ВИЧ-инфекции на территории муниципального образования.
Научно - практические исследования реализованы в трёх международных экспериментальных пилотных проектах:
Профилактика ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов;
Реформа детской психиатрической помощи;
Реформа взрослой психиатрической помощи. Практическая значимость.
На основании проведенного исследования дана научно-практическая оценка деятельности межсекторальных организационных структур и ресоциализирующих форм помощи. Показаны основные преимущества биопсихосоциальных негоспитальных видов специализированной помощи и реабилитации психически больных.
Разработанные организационные и методические подходы используются во многих специализированных психиатрических учреждениях Свердловской области и Российской Федерации, также в учреждениях социальной защиты населения.
Материалы исследования представлены на различных научно-практических конференциях и совещаниях:
- на Региональной конференции: «Современные аспекты организации
помощи детям с психическими расстройствами» (Екатеринбург, февраль 1999г.);
XIII и XIV съездах психиатров России (г.Москва,2000 г.; ноябрь 2005г.);
на Конгрессе по детской психиатрии (г.Москва, 25-28 сентября 2001 г.);
Региональной конференции «Технологии снижение вреда от инъекционного употребления наркотиков» (г. Екатеринбург, январь,2002 г.);
на Международном семинаре по проблемам лечения и научным вопросам в рамках XIV Международной конференции по проблемам СПИДа (Барселона, июль 2002 г.);
ежегодных итоговых совещаниях руководителей психиатрических и наркологических учреждений Свердловской области (2003-2006г.г.);
- на совещании Министерства здравоохранения Российской Федерации по
реализации проекта Министерства международного развития Великобритании
по реформированию системы психиатрической помощи в Свердловской области
( г.Москва, март 2004г.);
- конференции для врачей психиатров, психологов, социальных
работников Западного управленческого округа «Современные аспекты терапии
и реабилитации в психиатрии» (г. Первоуральск, май,2004г.);
- Всероссийском совещании главных психиатров и главных врачей
областных психиатрических учреждений субъектов Российской Федерации
(г.Екатеринбург, апрель,2005 г.; г.Смоленск, апрель 2001г.);
Областной конференции медсестер «Средний персонал на разных этапах реабилитации психически больных (г. Первоуральск, май, 2006г.);
на V межрегиональном совещании и семинаре Общероссийской организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности» Московского НИИ Психиатрии и Всероссийского общества психиатров по проблемам психического здоровья (г.Москва, октябрь 2006г.);
- на конференции Урало-Тюменской ассоциации психиатрических и
наркологических учреждений ( г.Екатеринбург, апрель,2007г.);
Материалы исследования доложены на различных научно-практических конференциях и совещаниях Свердловской области в г.Асбест, Нижний Тагил, Каменск - Уральский, Алапаевск, Серов и других.
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и ФУВ Уральской государственной медицинской академии.
По материалам исследования сняты учебно-методические фильмы, используемый для обучения студентов и интернистов (приложение № 5). Разработаны организационно-правовые материалы по межведомственной работе и комплексной реабилитации психически больных (приложение № 3), материалы по профилактике ВРЇЧ/СПИДа и ЗППП разработанные в рамках пилотных проектов по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов, детско-подростковой и взрослой служб психического здоровья (приложение № 4).
Материалы диссертации опубликованы в 22 работах, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 3
Основные положения выносимые на защиту:
1 .Эпидемиологическая распространенность наркологической и психиатрической патологии характеризуется устойчивыми тенденциями, что предполагает внедрение инновационных технологий в реабилитации наркологических и психических больных.
2. Создание междисциплинарной межведомственной бригады открывает объективные предпосылки к медико-социальной реабилитации на догоспитальном и госпитальном этапе, способствует реинтеграции пациентов в социум, снижает стигматизацию.
3.Реализация пилотных проектов и деятельность' интеграционной мультидисциплинарной бригады позитивно влияет на социальное функционирование и качество жизни пользователей психиатрических и наркологических услуг.
Современные проблемы организации догоспитальной психоневрологической помощи населению
Психические и поведенческие расстройства наблюдаются у людей всех возрастов и во всех регионах, странах и обществах, и в любой период времени от них страдает 10% взрослого населения, а то или иное психическое расстройство поразит в течение жизни свыше 25% населения (WHO Report, 2001).
По данным ВОЗ (2005г.) невропсихиатрические состояния были причиной свыше 20% всех случаев заболеваний и преждевременной смерти в европейских странах. Кроме того, среди лиц с соматическими болезнями многие страдают психическими расстройствами; так выраженной депрессией страдает до 22% с инфарктом миокарда, 27% людей с диабетом и 33% больных онкологическими заболеваниями.[23,28,193]
Кроме негативных последствий, вызванных расходами для служб здравоохранения и социальных служб, в связи с психическими расстройствами, утрата трудоспособности, нагрузка на семьи и лиц, осуществляющих уход, повышение преступности, преждевременная смертность - всё это сопровождается множеством не подсчитанных расходов, таких как утраченные возможности для отдельных лиц и семей.
По данным отчета Всемирного банка о мировом развитии за 1993 год, включающего раздел «Капиталовложение в здравоохранение», доля психоневрологических заболеваний в общих потерях, выраженных длительностью нетрудоспособности в течение жизни (т.е. суммарных числом лет, прожитых в нетрудоспособном состоянии), составила 8,1%. На основании результатов исследования, проведенного позже, в работе «Глобальное бремя заболеваний», изданной в 1996 году совместно Гарвардским университетом, ВОЗ и Всемирным банком, констатировалось: общее число погибших вследствие самоубийств чрезвычайно велико и эквивалентно количеству жертв ДТП; в суммарном объеме обусловленных всеми заболеваниями потерь трудоспособности (выраженных общим количеством лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности) общая доля потерь вследствие психических расстройств, которая ранее значительно недооценивалась, составляет 10,5%; при этом среди десяти основных причин утраты трудоспособности по данным всемирной статистики, половину составляют психические расстройства, а именно: монополярная депрессия, чрезмерное употребление алкоголя, биполярное аффективное расстройство, шизофрения и обсессивно-коммуникативное расстройство; в частности, только депрессией обусловлено 10% общего числа лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности во всем мире. В целом психические и неврологические состояния вызвали до 28% таких потерь во всех регионах, кроме африканских территорий, прилегающих к Сахаре, где этот показатель составляет 16% от общих потерь трудоспособности; доля, вносимая в общее бремя заболеваний такими причинами, как несоблюдение правил безопасного секса и злоупотребление алкоголем, составляет (для каждого фактора отдельно) по 3,5%, а курение добавляет ещё 3%, что сопоставимо с аналогичными показателями для туберкулеза и кори; как показывают расчеты, к 2020 году доля потерь вследствие патологических психических и неврологических состояний в общем ущербе, вместе взятыми вероятно, повысится с 10,5% до 15% (рост, с которым не могут соперничать даже сердечно-сосудистые заболевания).
Потери, выраженные суммарной нетрудоспособности вследствие только шизофрении, в 1990 году во всем мире составили около 13 млн., что достигло около 1% общего ущерба такого рода заболеваний, вызванных любыми причинами.
Прямые издержки вследствие шизофрении в западных странах составляют от 1,6% до 2,6% общих затрат на здравоохранение, которые соответствуют примерно 7-12% валового национального дохода. Это составило 396 млн. фунтов стерлингов в Соединенном Королевстве и 18 млрд. долларов в Соединенных Штатах (National Advisory Mental Health Conncil, 1993; Davies and Drummonol, 1994).
В целом психические болезни (55 нозологических форм) стоили США в 1991 году 136,1 млрд. долларов, причем половина суммарных потерь в связи с психическими и поведенческими расстройствами приходится на аффективные расстройства и шизофрению [198].
В России общий ущерб от бремени психических болезней исчислен в 8,2 млрд. неденоминированных руб. (1990г.), что составило 1,3% ВВП страны (Л.С.Шевченко и соавторы, 1995г.) [40]. Последние 10 лет затраты не превышали 5% бюджета здравоохранения, или 0,05% ВВП страны.
Вместе с тем, вопреки такому значительному влиянию психических расстройств на состояние здоровья населения и другие проблемы, связанные с психическим заболеванием, явно недооцениваются правительствами и международными агентствами. Недооценка прежде всего касается реальных размеров социального бремени психических болезней, как доли в GBD (The Global Burden of Discose) - обобщенного бремени болезни, особенно это относится к странам мира с психиатрическим бюджетом менее 1% бюджета ЗД (здравоохранения). [22].
Учитывая данную ситуацию, важным достижением международного сообщества в Охране психического здоровья людей во всем мире явилось провозглашение одной из главных целей Организации Объединенных наций во втором пятидесятилетии её существования - способствовать обеспечению психического здоровья и благополучия всех жителей планеты (ООН май 1995г.).
В дальнейшем и ВОЗ подготовило новую программу действий по охране психического здоровья населения, не обеспеченного соответствующей помощью. Программа «Нации - за психическое здоровье» разрабатывалась для преодоления проблем роста социального ущерба, обусловленного психическими нарушениями и злоупотреблением психоактивными веществами. Её главная цель - улучшение психического здоровья и психосоциального благополучия мирового населения.
Состояние психического здоровья населения городского округа Первоуральск и организация специализированной помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения
Абсолютное число детей и подростков с психическими расстройствами, находящихся на диспансерном и консультативном наблюдении у психиатра, в течение последних 7 лет существенно не изменилось (1059 человек - 1171 человек), но, учитывая, что численность детей за этот период уменьшилась почти на 7000 человек, относительный показатель детей и подростков с психическими расстройствами увеличился с 332 до 404 на 10, 0 тыс. детско-подросткового населения в 2006 году (р 0,05) (табл.3.2). В сравнении с общероссийскими показателями распространенность психических расстройств среди детей в г.Первоуральск несколько выше и составляла 381 на 10,0 тыс. детского населения в 2006 году (в РФ 358 детей на 10,0 тыс. детского населения) (р 0,05). В подростковой группе распространенность психических расстройств несколько ниже, чем в РФ, и составляет 489 чел. на 10,0 тыс. населения ( в РФ 586 чел. на 10,0 тыс. населения) (р 0,05) [84].
Более низкие показатели подростковой болезненности, в сравнении с общероссийскими, объясняются проведением реабилитационных мероприятий среди детей в условиях многопрофильной психиатрической бригады, что способствует своевременному снятию с наблюдения по выздоровлению или стойкому улучшению здоровья.
Состояние детско-подростковой инвалидности число детей-инвалидов по психическому состоянию увеличилось как в абсолютных, так в относительных показателях: с 74 (3,5 на 10,0 тыс. в 2000 г.) до 86 детей (8 на 10,0 тыс. в 2006 г. (табл. 3.3).
Психические расстройства занимают I место среди причин детской инвалидности и рост показателей обусловлен увеличением числа детей инвалидов с психозами и с последствиями органического повреждения ЦНС; в то время, как число инвалидов с умственной отсталостью существенно не меняется (52 человека в 2000 году и 53 человека в 2006 году).
Общая численность подростков — инвалидов по психическому состоянию за 7 лет осталась примерно на одном уровне в абсолютных цифрах (55 человек в 2000г. и 54 человека в 2006г.), но относительный показатель подростков инвалидов увеличился с 74,2 в 2000г. до 87 в 2006 году. Внедрение с 2000г. реабилитационных технологий, проводимых для детей и подростков специалистами многопрофильной бригады в дневном стационаре, позволило снизить первичную инвалидность у подростков за последние 7 лет в 2,5 раза (р 0,05) (табл.3.4).
Среди причин детской инвалидности превалирует умственная отсталость (в 2006 году - 62%), далее - последствия органического повреждения ЦНС (19%), и психотические расстройства (17%).
Среди причин подростковой инвалидности наибольший удельный вес составляет умственная отсталость (63%), последствия органического повреждения ЦНС (24%), психотические расстройства (13%). Отмечается рост числа инвалидов с психозами в детской и подростковой группах (в абсолютных и относительных показателях).
За 2000-2006г.г. значительно увеличилось число детей, взятых на консультативное наблюдение, эту группу составляют в основном дети с пограничной нервно-психической патологией. Первичная заболеваемость в перерасчете на 10,0 тыс. детского населения выросла в 1,5 раза среди детей и почти в 2 раза среди подростков. По нашему мнению среди причинных факторов этого является с одной стороны, рост доверия к службе среди населения и увеличение обращений в службу, и улучшение диагностики, с другой стороны — истинное увеличение числа психических расстройств у детей за счёт ухудшения общего здоровья населения и усложнения социальных условий жизни.
В сравнении с общероссийскими показателями в г. Первоуральске первичная заболеваемость в детской группе достоверно выше и составляет 114 чел. на 10,0 тысяч детского населения (р 0,05) (в Российской Федерации - 84 чел. на 10,0 тысяч детского населения). В подростковой группе первичная заболеваемость составляет 134 чел., что сопоставимо с общероссийскими показателями (135 человек на 10,0 тысяч чел. подросткового населения).
Экспресс-оценка ситуации с внутривенным потреблением наркотиков и анализ заболеваемости ВИЧ/СПИДом в г.Первоуральске в 1999-2006г.г
Экспресс-оценка инъекционного потребления наркотиков в г.Первоуральске, проводилась по методикам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и позволила использовать полученную информацию для разработки программ воздействия, направленных на сокращение вредных для здоровья последствий.
В экспресс-оценке ситуации (ЭОС) с внутривенным потреблением нар котиков нами были использованы семь модулей оценки: социально экономическая характеристика города; первичное консультирование; контекстуальная оценка; потребление наркотиков; последствий для здоровья; оценка поведенческого риска и политики, программ воздействия. Контекстуальная оценка, географическое расположение Свердловской области определило особенности развития, распространения и потребления наркотических веществ. Особую роль играет то, что Свердловская область является центром пересечения железнодорожных, автомобильных и авиационных путей и является естественным географическим рубежом между западными и восточными, северными и южными регионами России, что позволяет транспортировать наркотические вещества из всех регионов России. Социально-экономическая и демографическая - характеристика города Первоуральска. На 1 сентября 1999 года общая площадь г. Первоуральска с районами в границах муниципального образования составила 2235 кв.км., а численность населения - 164 тыс. человек., в том числе городские жители -152,5 тыс. чел. (92,9%) и сельские - 11,5 тыс. чел. (7,1%), в том числе: мужчины - 78,4 тыс. чел. (47,8%); женщины - 85, 6 тыс. чел. (52,2%). В возрасте: от 0 до 7 лет -12 тыс. чел. (7,3%); от 8 до 18 лет - 27, 5 тыс. чел. (16,8%);. от 19 до 30 лет - 24,3 тыс. чел. (14,8%). Трудовой статус: работающие - 71,7 тыс. чел. (43,7%); не работающие - 92,3 тыс. чел. (56,3).
Общая смертность на 1000 населения составила 13,7; смертность в трудоспособном возрасте (- 6,95), младенческая смертность (- 15,6). Структура общей смертности: болезни систем кровообращения - 56,8% (в трудоспособном возрасте — 26,3%); травмы и отравления - 17,5 % (в трудоспособном возрасте - 46,8%, в том числе мужчины - 85,4%); новообразования - 14,1% (в трудоспособном возрасте - 13,8%); болезни бронхиально - легочной системы - 4,8%. Средняя продолжительность жизни 66,2 года; в том числе - мужчин 58,3 лет, женщин - 70,4 лет. По данным на 1 января 1999 года количество предприятий всех форм собственности составляет-1661. Число трудоспособного населения города - 96,5 тыс. человек. Из них трудоспособной молодежи - 30,9 тыс. человек, в том числе 670 человек -безработные. Структура социально - досуговых центров: подростковые клубы - 25; дома культуры, клубы с кино- и видеозалами - 7; коллективы творческой и художественной самодеятельности - 60; объекты физкультуры и спорта (спортшколы, стадионы, оборудованные спортплощадки и залы, теннисные корты, лыжные базы, катки, хоккейные площадки и т.п.) - 126; парки и оборудованные для отдыха скверы - 1; детские оздоровительные лагеря - 5; музеи-3.
Город Первоуральск расположен в 40 км. от г.Екатеринбурга, областного центра Свердловской области и в период реализации «пилотного проекта» в городе увеличилось количество преступлений, связанных с приобретением, хранением и сбытом наркотических веществ, либо совершенных под их воздействием. За 8 месяцев 1999 года были привлечены к уголовной ответственности в связи с распространением наркотических средств 91 человек, за этот же период в 1998 году - 79 человек (в целом за 1998 год - 115 человек).
Всего преступлений, связанных с употреблением, сбытом и приобретением наркотических веществ в 1999 году - 2464, совершенных 1284 чел., период 1998г. - 1825, совершенных - 1140 чел.
Общее количество изъятых из оборота наркотических веществ составило: 1997 год - 50 кг (в т.ч. 48,5 кг - "маковая соломка", 0,44 кг - опий-сырец, 0,4 кг - марихуана); . 1998 год - 17,188 кг (в т.ч. 16 кг - марихуана, 0,017 кг - героин); за 6 месяцев 1999 года - 1,603 кг (в т.ч. 0,005 кг - героин, 0,95 кг -марихуана). Максимальное количество единовременно изъятого наркотического вещества - 16кг. марихуаны (1998 год). Для определения состава наркотического вещества в ОНОН ГУВД используются наркотесты. Основной источник распространения наркотических веществ для их дальнейшей продажи на "точках" - цыганские дома в частном секторе. Количество официально зарегистрированных ГУВД "точек" - 15. По данным ГУВД официально было зарегистрировано 128 наркопритонов, места наибольшей концентрации наркопритонов расположены на улицах Емлина, Вайнера, в поселках Динас и Талица. В мае 1999 года молодежным центром социально-психологической и правовой помощи "Социум" было проведено анкетирование учащихся 9-11 классов из 11 школ города. В анкетировании участвовало 1538 подростков (728 юношей и 810 девушек). Результаты анонимного анкетирования показали, что: 79% респондентов считают, что наркотики в городе можно приобрести свободно на известных "точках", в том числе на дискотеках (мнение 10,9% опрошенных); в школах у людей, которые торгуют наркотическими веществами (1,9% опрошенных); 68% респондентов стараются не общаться с потребителями наркотиков, в то время как 15,5% опрошенных считают, что общение с ними безопасно; 100% знают, что употребление наркотиков ведет к негативным последствиям, таким как "передозировка" (70%), "заражение СПИДом" (63%); 12,3% респондентов указали, что пробовали наркотические вещества, 5,3% употребляют наркотики эпизодически, 0,8% - постоянно. Для анализа общественного мнения по проблемам наркомании и ВИЧ/СПИДа в сентябре-октябре 1999 года проведено анонимное анкетирование населения, в котором приняли участие 104 человека (38 мужчин и 66 женщин трудоспособного возраста), в том числе рабочая молодежь и сотрудники ОАО «Первоуральский Новотрубный завод», медработники, преподаватели, работники городской администрации и другие. Социальный статус респондентов: имеют семью 74%; средне специальное образование 38%; высшее образование и неполное высшее 51 %; постоянную работу 90%.
Научно-методические подходы в формировании биопсихосоциальных форм межсекторальной помощи психически больным
Психические расстройства изменяют поведение людей, ухудшают их способности и возможности, доступ к службам охраны физического здоровья, образованию, досугу, получению дохода и к предметам потребления, к основным духовным и материальным ценностям.[39,149,183,185,187,188,190].
Низкая способность конкурировать за получение доступа, особенно у пациентов с тяжелым и длительным психическим расстройством часто приводит к инвалидизации и социальной изоляции. Очевидно, что программы помощи служб психического здоровья должны обеспечить не только медицинские, но и социально-экономические потребности своих пациентов. Такие подходы достижимы при комплексном психосоциальном вмешательстве, приводящем к уменьшению симптомов болезни, факторов риска, негативных социальных последствий расстройства и случаев инвалидности. В отношении некоторых пациентов своевременная психосоциальная интервенция может снизить темп ухудшения состояния, при хороших исходах позволяет реинтегрировать пациентов в общество [26,35,38, 75,85,187,189,191].
Ограниченность возможностей традиционной биологической терапии в условиях психиатрических стационаров и амбулаторий привело к необходимости реформирования и развитию региональной психиатрической помощи, ориентированной на внебольничное восстановление и поддержку разнообразных потребностей хронически психически больных [26,32,62,125,150,192,193]
На первом этапе реабилитационное сопровождение обеспечивалось полупрофессиональной бригадой психиатрической службы, ставшей основой для интеграционной модели межсекторальной помощи психически больным.
Реабилитационное направление общественной психиатрической помощи, ориентированное на социальное восстановление хронически больного требует развития эффективного междисциплинарного бригадного сотрудничества. Результативная межведомственная работа играет фундаментальную роль в оказании специализированной помощи. [38,46,65,176,180] Межведомственная бригада (далее - бригада) - группа равноправных специалистов и непрофессионалов, вносящих синергический вклад в общее дело социально-трудового восстановления и улучшения качества жизни инвалида, соответственно потребностям пациента и его близких. Научно - доказательный подход в деятельности бригады сочетается с гибким индивидуализированным ведением больного.
Предпосылки развития межведомственного бригадного взаимодействия заключаются в следующем:
Сложные потребности хронически психических больных выражаются частым и длительным сочетанием бытовой беспомощности, физических болезней и социальных проблем (например, самостигматизация). Многообразные проблемы больных выходят за поле формальной ответственности психиатрической помощи и, в частности, возможностей фармакотерапии. Хотя отдельные потребности «универсальны» для любого человека (по Maslow А.Н.,1954), инвалиды и опекающие их близкие имеют дополнительные клинико-социальные потребности, типичные вне зависимости от развитости психиатрической помощи и диагноза.
У хронически больных выше риск соматического нездоровья, ранней смертности. ( Mc.Glashan Т.Н., 1988 г.; Medikal Illness$ 2003). Последняя связана с неестественными причинами как самоубийства, убийства, но в большей мере с сердечно-сосудистыми расстройствами и легочными инфекциями. Курение, плохое питание, адинамия, ожирение, отсутствие системной медицинской помощи создает предпосылки к высокому уровню этих заболеваний. Ряд психотропных средств также способствует ожирению, метаболическим проблемам, сердечным заболеваниям. (Allison Db et al.,1999; Haupt DW, Newcomer JW., 2002);
Изменение организационных и общественных перспектив оказания психиатрической помощи - от медицинской к пациент-центрической, (Goldfinger S.M., 1990; Safran A. Et al., 1997) [ 38,183] в зависимости от потребностей и желаний пациента, еда и кров, работа и общение поддерживают надежду и питают его оправданный оптимизм как важный фактор его улучшения. Деинституционализация и сопутствующее развитие внебольничных психосоциальных программ изменили стратегию и тактику психиатрической помощи - стратегической целью становится клинико-социальное улучшение (восстановление и развитие) хронически больного;
Ресурсы биопсихосоциальной помощи хронически больным и их близким определяют различные службы и ведомства: органы общественного здравоохранения - лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ):
а)психиатрические (психиатр, клинический психолог, социальные работники и специалисты, инструктор трудовой терапии) и общемедицинские службы (поликлинические и больничные врачи);
в) государственные органы: министерство здравоохранения и социального развития, занятости, образования, внутренних дел, юстиции, информации, спорта, просвещения; органы социального обеспечения, центры профессиональной переподготовки и занятости населения; жилищные (социальное жилье) и правоохранительные органы; учебные заведения; частный бизнес (фармацевтические компании, работодатели); религиозные (духовная поддержка священнослужителей, медико-социальная благотворительная помощь) и общественные организации (группы самопомощи обученных и организованных психически больных и их близких: добровольцы; благотворительные и правозащитные организации) - необходимая часть процесса социально-трудового восстановления больного; средства массовой информации (СМИ). Цели лечения и ожидания отличны в связи с перспективой вовлеченных в оценку лиц: пациент хочет жить дома, семья и социальный работник -меньше заботиться о нем, психиатр — улучшить симптомы наименее затратным образом.
