Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Инфекции области хиругического вмешательства и предупрежедение их развития (обзор литературы) 11
1.1. Исторические аспекты предупреждения инфекций области хирургического вмешательства 11
1.2. Определение понятия инфекций области хирургического вмешательства 15
1.3. Современное состояние проблемы антибактериальной профилактики в хирургии 21
1.4. Фармакоэпидемиологические исследования использования
антибиотиков в хирургии 29 *
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Методы статистического анализа полученных результатов 46
Глава III. Результаты собственных исследований 47 ,
3.1. Демографические характеристики 47
3.2. Характеристика операций и длительность госпитализации 47
3.3. Частота развития и влияние инфекций области хирургического вмешательства на длительность госпитализации 49
3.4. Частота назначения антибиотиков хирургическим пациентам... 51
3.5. Частота проведения антибактериальной профилактики 52
3.6. Выбор препарата для антибактериальной профилактики 53
3.7. Проведение антибактериальной профилактики относительно времени операции 58
3.8. Комплексное сравнение практики антибактериальной профилактики в 2002 г. и 2006 г 61
3.9. Антибактериальная терапия при абдоминальных хирургических вмешательствах 64
3.10. Курсовое назначение антибиотиков после плановых операций 68
3.11. Отличия антибактериальной профилактики в хирургических отделениях областных клиник и районных больниц 69
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Указатель литературы 91
Приложения 107
- Исторические аспекты предупреждения инфекций области хирургического вмешательства
- Общая характеристика клинического материала
- Демографические характеристики
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Іериод ХУШ - начала НІ в, в развитии русской литературы обладает определенной целостностью» Одной жз главных задач литературы в этот период было создание литературного языка ж прежде
всего - языка самой художественной литературы . Это был период "овладения языком" и, следовательно, его фонетикой. Для критических выступлений этой эпохи характерно постоянное внимание к вопросам звуковой организации, которая воспринималась как аспект языка и стиля. Эвфония стиха часто служила боевым топориком в отнюдь не "технических" литературных опорах.
В эстетике классицизма поэтическая эвфония считалась проявлением языковой, а неблагозвучие воспринималось как "языку насилие" (Сумароков). Джя предромантиков, наоборот, благозвучие - это "организованное насилие" (пользуясь более поздним термином) Искусства над Природой (ср. "Речь о влиянии легкой поэзии на язык" Батюшкова). Для иллюстрации этих положений стоит привести два высказывания. Первое принадлежит М.Дмитриеву, который в полемике с П.Вяземским солидаризировался с позицией "классика": "Язык русский способен наиболее к поэзии возвышенной, ибо соединяет в себе мужественную приятность звуков е определенной полнотою и округлостью
оных. Противоположную точку зрения выразил П. Георгиевский, лицейский учитель Пушкина. Он писал об эвфонических достоинствах немецкого языка, который, по его мнению, близок к русскому: "Самый
Виноградов В.В. Очерки по истории русского литературного языка Ш - ИХ вв. - П., 1938, с.224.
Дмитриев М. Возражение на разбор Второго разговора между Классиком и Издателем "Бахчисарайского фонтана". - Вестник Европы, 1824, Л 8, с.294.
язык, который для непривычного слуха чужестранца кажется груб и несовместим с гармониею, сделался усилиями великих поэтов гибок и звукоподражателен , Таким образом, гармония воспринимается то как исконное, то как привитое свойство, но в любом случае - именно как совйство языка. При этом в каждом высказывании просвечивает его полемический смысл: М.Дмитриев противопоставляет эпическую поэму Хераскова романтической поэме Пушкина; Георгиевский, как и Вяземский в споре с .Дмитриевым, в противовес французской традиции выдвигает немецкую.
Вопросы звуковой организация решались, неетественно,не толь< ко в критических и теоретических высказываниях,но и в самой поэтической практике.И здесь многообразие эстетических позиций проявлялось то в установке на языковую норму, то на ее нарушение, то в ориентации на разговорную, то на сугубо поэтическую речь.
Органическим завершением периода ХУШ - начала XIX в. является творчество Пушкина, ставшее заключительным этапом формирования
русского литературного языка и, вместе с тем, отразившее всю его
2 историю . Пушкинское "мышление стилями" с большой отчетливостью
выявляет эстетический "заряд" звуковой организации.
Актуальность исследования определяется перспективностью исторического изучения поэтики, а также особым положением, которое занимала звуковая организация в поэтической культуре ХУШ -нач. XIX в.
Дія современного стиховедения характерно историческое рассмотрение категорий стиха - в плане литературного процесса или
1 Георгиевский П.Е. Введение в эстетику.- В кн.: Русские эстетические трактаты первой трети XIX в.: В 2-х тт.- 1., 1974.-
I.J., С. О Do. О
Виноградов В.В. Очерки по истории..., с.227.
индивидуальной творческой эволюции . Вместе с тем, звуковая орга
низация в этом аспекте почти не исследовалась. Господствующим
остаётся "имманентное" изучение фоники (в пределах стихотворе
ния). Так, в ценном исследовании Г.Раеторгуевой по лингвистике
текста раскрыта смыслообразующая роль звуковых повторов, по
строена их функциональная типология, но не ставится задача ти
пологии текстов. Историческому изучению звукової орга-
низации посвящена работа Л.Чурсиной (единственная в этом направ
лении). Однако пионерский характер этой работы обусловил и ряд
её недостатков: для изучения взят широкий, исторически неодно
родный период; исследование движется "по вехам имен" (от Держа
вина до Блока); не определены аспекты и методы анализа. В резуль
тате историческое рассмотрение оказывается оторваным от типоло
гического: эволюция стиха предстает как ряд самостоятельных "пор
третов". Всё это определяет необходимость нового обращения к ис
торическому аспекту анализа.
См.исследования, посвященные метрике, ритмике и рифме интересующего нас периода: Русское стихосложение XIX в. Материалы по метрике и строфике русских поэтов.- М., 1979. 453 е.; Вишневский К.Д. Русский етих ХШ - первой половины XIX века (Проблемы истории и теории). Автореф.дис. ... д-ра филол.наук,- М., 1975. 32 е.; Западов В.А, Русский стих ХУ1 - начала XIX века (Ритмика).- I., 1974. 56 с; Западов В.А. Державин и русская рифма ХУШ в.- В кн.: Державин и Карамзин в литературном движении конца ХУШ - начала XIX века.-I., 1969, с.54-91. * Расторгуева Г.В. Звуковой повтор в структуре поэтического текста (на материале произведений С. Дей Льюиса). Дис. ... канд. фжлол.наук,- Л,, 1982. 202 с.
Чурсина Л. К. К эволюции звукового строя русской лирики (содержательность фоники). Дис. ... канд.филол.наук.- Л.,1976. 192 с.
Новизну исследования составляет историческое исследование звуковой организации, построенное на адекватной для этой задачи материале. Такое исследование предполагает, во-первых историческую конкретизацию категорий звуковой организации, и, во-вторых, переход от "имманентного" анализа к типологическому.
Методологической основой диссертации послужили следующие положения диалектического материализма:
единство содержания и формы;
единство логического и исторического;
единство единичного и общего, конкретного и абстрактного - и вытекающие из них методологические принципы современного литературоведения:
целостный анализ художественного произведения;
сочетание сравнительно-исторического и историко-типологи-ческого методов исследования;
применение методов математической статистики;
На важность применения статистики в общественных науках
указывал В.И.Ленин . Из его статьи явствует, что статистика -это метод получения фактов, а не их интерпретации: "Надо попытаться установить такой фундамент из точных и бесспорных фактов, на
р который можно было бы опираться . Все факты, полученные статистическим путем, подлежат в данной работе содержательному жсторико--литературнему истолкованию.
Цель исследования - историческое изучение категорий фоники - конкретизируется в виде следующих задач; первой - изучить развитие форм и содержательных функций звуковой организации в свя-
Іенин В.И. Статистика и социология. - Поли.собр.соч., т.ЗО, е.349-351. Там же, с.351.
зи со сменой литературных направлений и стилей, и второй - проследить отражение этих форм и функций в творчестве Пушкина.
Таким образом, индивидуальность фоники Пушкина должна быть изучена на типологической основе. Одним из возражений против такого подхода обычно служит тот аргумент, что звуковая организация входит в литературный процесс только через целое художественного произведения. Однако именно в даннув эпоху звуковая организация осмысливается как элемент поэтического языка - как "течение" и "украшение* речи, а не как индивидуальная форма конкретных произведений^. Выступая в этой роли, она обладала непосредственной эстетической значимостью и была тесно связана с программами литературных направлений. В этом отличие звуковой организации от "правил версификации" - размера и ри|міг.
Изучение звуковой организации в аспекте поэтического языка и составляет специфику подхода, принятого в данной работе. Это ставит более определенные границы для исследования, которое, конечно, не претендует на изучение всей фоники Пушкина. Однако этот подход не исключает рассмотрения звуковой организации в органическом единстве художественного целого: "Литература проявляется через конкретное художественное произведение, но оно-то, как любая подлинная индивидуальность, возникает только на всеобщей и устой-чивой основе, в частности, на основе художественного языка" . Для обозначения аспекта поэтического языка термин "звуковая организация" представляется более уместным, чем "фоника".
Как элемент стиховой формы, рифма не относится к стилевым средствам или"речевому поведению": эстетически отмеченным является её отсутствие или неточность, тогда как для звуковой организации отмеченным является само наличие того или иного приёма. Гиршман М.М. Ще о целостности литературного произведения. - Известия Ж СССР:Серия литературы и языка, 1979, Л 5, с.455.
Рассматривая звуковую организацию как явление поэтического языка, античные риторики различали следующие её аепекты (назва-ния условны):
"Звуковую проеодию" или "соединение слов". Сюда относятся в основном фонетические правила границы слов: элизия, запрет зияния гласных и стечения согласных, В квантитативном стихослс-женжи, где эти правила евязанн собственно с просодией, они имеют большее значение, чем в поэзии на новых языках. К этому аспекту принадлежат также запреты неблагозвучных аллитераций и ассонансов ("йотацизм", "полисигма" и др.).
"Звуковые жесты" *» ономатопея (звуконодражение), звуко-символизм - приемы, основанные на категории мимесиса и призванные иллюстрировать содержание аналогично жестам оратора.
"Звуковые метафоры" - парономаеия, парехеза, поэтическая этимология и нодобн. - сочетания созвучных слов, которые рассматривались в ряду тропов и фигур.
Наиболее существенным представляется первый аспект. Звуковые повторы в разных функциях скорее оправдывались, чем рекомендовались. Немотивированные аллитерации в поэзии, как и в прозе, безусловно осуждались (сам термин "аллитерация" появился только в ХУТ в. в риторике Я.Понтано).
Эти аспекты сохраняли актуальность и в изучаемый период, поэтому, с учётом их дальнейшей научной разработки, их целесообразно использовать и в данном исследовании.
Основным предметом анализа в работах XX в. стали "звуковые
т повторы" - как самостоятельное формально-композиционное явление .
1 Из основных работ назовем: Брик G.M, Звуковые повторы.- В сб.: Поэтика. Сборники по теории поэтического языка.- Иг., 1919, с.58-101; Брюсов В. Звукопись Пушкина.- Собр.соч.: В 7-ми тт.-М., 1975, т.7, с.127-148; Гончаров Б.П. Звуковая организация
- 9 -Можно выделить три подхода в их изучении, в зависимости от того, какая категория принимается за основную: стих (как звуковой ряд) или слово.
Формальный подход (О.Брик, Т.Готье). "Стандартным участком" повтора считается стих или двустишие. Единицы повтора (буквы) учитываются независимо от границ слова и вне связи со смыслом ("серии" Т.Готье).
"Логоцентрический" (В.Брюсов, Д.Массон). Определение стандартного участка совпадает, но единицей повтора признается слово. Учитывается расположение повторяющихся звуков относительно границ слова. Исследуется смысловая роль звуковых "мотивов" (Д.Массон).
Собственно лингвистический (В.Григорьев, П.Валесьо). Звуковой повтор рассматривается прежде всего как словесный и связывается с семантическими эффектами. Повтором считается сочетание двух слов независимо от их положения в стихе.
Явление "паронимичеекой аттракции", обнаруженное В.П.Григорьевым в поэзии XX в., заключается в сближении слов, почти совпадающих по звучанию: "замер зуммер", "ностальгия по настоящему" и т.д. Однако "дремлющей паронимиёй", по его мнению, обладают и такие сочетания, как "неведомые воды", "очей очарованье" . Подоб-
стиха и проблемы рифмы.- М., 1973. 275 с; Григорьев В.П. Паро-
нимическая аттракция.- Поэтика слова.- М., 1979, с.251-294;
Masвод D.J. Tematic analysis of sound in poetry. « In; Essays
on the Language of Literature. * H.Y., 1967, p.54-60; Valesio P.
Strutture dell'alliterazione: Grammatics, retorica e folklore
verbale. * Bologna, 1967, 436 p.;
Gauthier T. L'equation de language poetique. » P., 1973, 610 p.
T Григорьев В.П. Поэтика слова, с.269, 270.
-ІО-нне сочетания в наибольшей степени соответствуют классической "звуковой метафоре".
В данной работе мы придерживаемся второго подхода, но не отрицаем правомерности двух остальных: так, для французского языка с его невыраженностью границ слова вполне применим "серийный" анализ. Во всяком случае, каждый подход - свидетельство определенного отношения к слову как к значимой единице в данной культурной традиции. Аналогичные типы отношения к слову мы будем встречать у разных поэтов, что ж требует применения соответствующих методов.
Звукосимволизм в поэзии также стал предметом теоретических исследований . Явления звукоеимволизма интересуют нас постольку, поскольку они осознавались поэтической культурой как "подражательная гармония", т.е. преимущественно как звукоподражание. Существует несоответствие между той ролью, которая отводилась ономатопее в ХУШ веке, и отсутствием современных исследований этого явления. Получил распространение скептический взгляд на ономатопею. Его сторонники объясняют звукоподражание тем, что некоторое ключевое слово, обозначающее звучание, воспроизводится в фонетическом составе других слов ж индуцирует в них - по принципу поэтической этимологии - значение звучания^. Таким образом, ономатопея сводится к звуковой метафоре. Согласно этой теории, строка -
И будит лай собак уснувшие дубравы -
1 Журавлев А.П. Фонетическое значение,- 1., 1974. 160 с. Ропа-
gy J, Coffimuziicatiozi in poetry. » Word, 1961, IT 2, p.194-198.
Pszezolowska b. Metafore dzwiekowe w poezji і ich. motywac^a.
» la: Teket і jezyk. Problemy semantyczne. Wrocl., 1974» s.175.
- II -
не является звукоподражательной, так как воспроизводится не ключевое слово "лай", а елово "будит". Можно заметить, однако, что звуковая метафора тяготеет к двучленному комплексному повтору, а ономатопея - к многочленному одиночному и слоговому: подчеркивается качество звука, а не сам факт повтора. Ономатопея, таким образом, является самостоятельной формой звуковой организации, особым приёмом поэтического языка.
К проявлениям звукооимволизма в поэзии относится качественная фоника . В отличие от ономатопеи, она заключается не в локальных звуковых жестах, а в звуковой однородноети всего стихот-
ворения, в его "тональности . Целесообразность введения этой категории становится ясной при рассмотрении поэзии Жуковского.
В XX веке была открыта еще одна категория звуковой организации - анаграммы. Под ансрраммированием понимается воспроизведение некоторого ключевого слова (обычно отсутствующего в тексте) в звуковом составе других слов. Из различных типов такого вое-произведения3 нас будут интересовать "концентрированное" (ообст-венно ано[грамда) и "распыленное" (логограммы). Первый тип родственен звуковой метафоре, второй - качественной фонике.
Не следует отождествлять анаграммы с тайнониеыэ. Ано-грамми-рование состоит не только в фонетическом, но и в семантическом
Термин введен А.Артюшковым в его кн.: Стиховедение. Качественная фоника русского языка. - М., 1927. 106 с. л Иначе, критерием ассонанса или аллитерации должно служить отклонение от распределения Пуассона (по строкам), а критерием качественной фоники - отклонение от нормального распределения (во
всем тексте).
См.: Wunderli W. Ferdinand de Sauesure und die Anagramme. -
Tubingen, 1974.
т воспроизведении слова-темы. Известен также вид анаграмм, при
котором слово-тема присутствует в тексте (шшограммы).
Качественная фоника и анаграммы как воспроизводимые формы звуковой организации, как её конструктивные принципы, несомненно, относятся к явлениям поэтического языка.
Таким образом, выделяются следующие аспекты анализа: фонетические сочетания на границе слов (как представляющие "звуковую просодию"); ономатопея; качественная фоника; звуковые метафоры; анаграммы. По этим параметрам и проводится сравнение отдельных авторов. При этом основное внимание уделяется тем аспектам, которые осознаны поэтической культурой данного времени.
Проблематика работы - изучение "звукового стиля" Пушкина и его предшественников - обуславливает содержание и структуру исследования.
Введение посвящено обоснованию проблемы, постановке задач и определению аспектов исследования.
В первой главе рассмотрены принципы звуковой организации в поэзии ШІ века. Исследованы конкретные формы звуковой организации, характерные для индивидуальных стилей Ломоносова и Державина и для школ "гладкого" и "трудного" стиха. Показано, что в основе различных направлений и стилей лежат некоторые общие принципы и прежде всего - принцип функциональности звуковой организации. Выделенноеть этого уровня стихотворной речи становится сигналом "высокого" или "низкого" стиля или служит средством "подражательной гармонии".
Во второй главе проводится сравнение эвфонии Дуковекого и
1 Лотман М.Ю. О соотношении звуковых и смыеловых жестов в поэтических текстах.- В кн.: Семиотика текста; Труды по звуковым системам. Тарту, 1979,, с.101-104.
- ІЗ -
Батюшкова, которая рассматривается как проявление их поэтической индивидуальности. Такое сравнение возможно благодаря новому соотношению аспектов звуковой организации, которое сложилось в их поэзии. На первый план выдвигается качественная фоника, её индивидуальность, которая соотносится с индивидуальностью "поэтического голоса". Виеете с тем, различие между поэтами обусловлено двумя типами отношения к слову, двумя способами включения его в поэтический текст. С этими же поэтическими установками связано различие стилей Ломоносова и Державина.
Третья глава посвящена исследованию аспектов звуковой организации в лирике Пушкина. Традиционные аспекты и формы звуковой организации рассматриваются в связи с их содержательной функцией, с той ролью, которую они играют в конкретных стихотворениях.
Статистическое исследование лирики по годам творчества помогает выделить этапы творческого развития Пушкина, уточнить границы между ними. На смену поэтической "небрежности", характерной для лицейского творчества, приходит период "отделки стиха", затем происходит движение в сторону разговорной естественности. В последний период культивируется "трудный стих".
Ономатопея - наиболее выделенный аспект звуковой организации - служит у Пушкина отчетливым жанровым сигналом. Она выступает в трех разновидностях - эпической, буколической и элегической. На основе последней формируется качественная фоника Пушкина, которая служит речевому воздействию - внушению и заклинанию.
Звуковые метафоры совмещают звукосимволичеекую и звукоемыс-ловую функцию, которая усиливается в последний период.
В заключении показано соотношение изученных аспектов в разные периоды творчества. В период "обработанного" стиха ведущую роль приобретает качественная фоника, в период "говорного" -
— 14 -
ономатопея и анаграммы, в последний период - звуковые метафоры. Эволюция фоники тесно связана и с творческим развитием поэта, и с ходом литературного процесса. В лицейском творчестве фоника отражает ориентацию на учителей, в южный период - эстетические позиции "союза поэтов", в позднем творчестве - сложное взаимодействие с поэтами новой формации. Вместе о тем, в основе этой эволюции лежит смена тех же поэтических установок, которые характеризовали творчество его предшественников.
Возможности практического применения результатов диссертации.
Результаты, полученные в диссертации, могут быть использованы в общих и специальных лекционных курсах по русской литературе ХУ1 и 1-й половины XIX века. Методы исследования, примененные в работе, могут быть распространены на более широкий материал. Библиография работ по звуковой организации стиха Пушкина (составленная с установкой на максимальную полноту)1 вносит вклад в советскую стиховедческую Пушкиниану и может послужить поддержкой для новых исследований.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены в докладах на ХХХГУ Герценовеких чтениях, на ХІУ Конференции стиховедов в ШИ, на заседании Пушкинской группы в ИРЛЙ, в других научных сообщениях» По теме диссертации опубликованы две статьи: "О "заумном языке" детских считалок " (0,6 п.л.) и "Актуальное членение и рифма" (0,5 п.л.). В печати находятся статьи: "Принципы звуковой организации в поэзии Ломоносова" (0,8 п.л.) и "Гекзаметр Пушкина. Экспрессивный ореол и звучание" (I п.л.).
Использованы имеющиеся стиховедческие библиографии, картотека Пушкинского кабинета ИРЛЙ. Просмотрены бюллетени "Новая советская литература по литературоведению" с 1971 по 1981 год включительно.
Исторические аспекты предупреждения инфекций области хирургического вмешательства
Как известно, на этапе становления хирургии как науки, на пути ее дальнейшего успешного развития стояло немало проблем, одной из которых, в большей степени сводящей на нет и дискредитирующей мастерство хирурга, являлась проблема послеоперационных инфекционных осложнений или инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) [43]. Так, после контаминированных, по современным представлениям, оперативных вмешательств, например ампутации нижней конечности на уровне бедра или голени по поводу травматического повреждения, в начале XIX века погибало 86% и 70% пациентов соответственно. Таким образом, даже владея блестящей хирургической техникой, каждый хирург имел большую долю неудовлетворительных результатов и исходов лечения.
Следование хирургов эмпирически предложенным принципам лечения больных, в которых угадываются элементы асептики, наблюдалось с древнейших времен, это касается и проповедования чистоты рук врача и промывания ран дождевой водой или вином, удаления инородного тела из раны, запрета на манипуляции в последней руками и т.д. Догадка о чужеродной и занесенной из вне природе нагноительных заболеваний принадлежит венгерскому акушеру И. Земмельвейсу, который в середине XIX века предложил обработку рук перед вагинальным исследованием хлорной известью, эта простая мера позволила снизить летальность по причине послеродового сепсиса в 14 раз [9].
Предположения Д. Листера о том, что присутствующие в воздухе низшие микроорганизмы являются причиной нагноительных осложнений, нашли свое отражение в теоретических принципах листеровской антисептики, комплексно затрагивающих все этапы проведения оперативного вмешательства. Но научное обоснование и подтверждение основной роли микробов в развитии ИОХВ по праву принадлежит Л. Пастеру, заподозрившему и доказавшему общую природу процессов брожения, гниения и нагноения раны.
Необходимо отметить, что, даже после представленных доказательств роли микроорганизмов в возникновении ИОХВ, большинство хирургов еще какое то время скептически относились к этим данным и со свойственным консерватизмом продолжали игнорировать очевидные факты, что повлекло немало трагедий.
В России основоположником учения о лечении ран является Н,И. Пирогов. Есть мнение, что именно он пришел к выводу об инфекционной природе нагноения ран и, в какой то мере, предвосхитил листеров-скую систему их лечения. Полагают, что Пирогов указал также на возможное многообразие путей загрязнение ран не только из воздуха, но и медицинским персоналом.
Известно, что антисептика Листера имела ряд недостатков, связанных, в первую очередь, с неудачно выбранным антисептиком - карболовой кислотой. Именно поэтому метод подвергался суровой критике и не мог использоваться повсеместно. В конце позапрошлого столетия антисептический метод работы уступил место асептическому, как более прогрессивному и безопасному. Более рациональные методы борьбы с микроорганизмами были найдены микробиологами, которые предложили использование высоких температур для уничтожения, как вегетативных форм, так и спор. Разработка асептического метода связана, прежде всего, с именами Э. Бергмана и К. Шиммельбуша. На международном конгрессе хирургов в 1890 г. принципы асептики получили всеобщее признание и был принят основной постулат о том, что все соприкасающееся с раной должно быть стерильным [9]. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики привело к настоящему перевороту в результатах лечения больных и хирургия, как наука, получила мощный стимул к дальнейшему развитию. Антисептические принципы являются базовыми и в хирургии наших дней, таковыми они останутся и в будущем.
С появлением антибактериальных препаратов в XX веке хирурги получили мощное подспорье в лечении хирургических инфекционных заболеваний, однако, идея использования антибиотиков с профилактической целью была предложена только в 1943 г [108]. Большинство экспериментальных исследований, доказавших эффективность АБП были выполнены в 50-60-х гг. прошлого столетия, позднее были проведены исследования антибактериальных препаратов по новым - профилактическим показаниям и классические фармакокинетические исследования давшие научное обоснование времени введения дозы препарата относительно разреза [35, 40, 71]. Сравнительные исследования выявили существенные отличия в частоте развития ИОХВ в группах хирургических пациентов получавших и не получавших АБП, особенно контрастно выглядели группы сравнения пациентов с факторами риска развития ИОХВ первую очередь по степени загрязнения операционной раны [24, 87, 92, 123]. Сравнительные исследования эффективности различных в том числе и новых антибиотиков для предупреждения ИОХВ продолжаются и в настоящее время.
Общая характеристика клинического материала
Нами было проведено многоцентровое проспективное интервенционное исследование, на первом этапе которого мониторинг состояния АБП в хирургических стационарах Смоленской области был выполнен в 2003 г. В исследовании приняли участие 6 хирургических отделений ЛПУ Смоленской области (табл. 8) в городах Вязьма, Рославль, Сафоново, Смоленск (2 центра) и Ярцево, в каждом из которых были отобраны последовательные истории болезни пациентов, перенесших в плановом или экстренном порядке во втором полугодии 2002 г. одну из следующих операций: - операция на желудке или 12-перстной кишке (гастростомия, резекция желудка, экстирпация желудка и т.д.); - холецистэктомия или операция на желчевыводящих путях (холе-цистостомия, билиодигестивный анастомоз и т.д.); - аппендэктомия; - колоректальная операция с абдоминальным доступом (колостомия, колотомия, резекция толстого кишечника, резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки и т.д.); - грыжесечение. Отбор доступных историй болезни пациентов проводился в хронологическом порядке на основании зарегистрированных оперативных вмешательств в операционных журналах хирургических отделений. В случае если за время госпитализации пациент переносил больше одной из перечисленных операций, в анализ включалось первое. Из анализа были исключены истории болезни пациентов, перенесших симультанные (одновременные вмешательства отличные по классу бактериальной загрязненности ран, например, холецистэктомия и грыже- сечение) и комбинированные (например, торакоабдоминальные) операции. Кроме того, в исследование не включались истории, в которых не представлялось возможным и идентифицировать следующие данные: - номер истории болезни; - инициалы пациента; - возраст пациента; - диагноз; - названия антибактериальных препаратов, назначаемых пациенту; - режимы дозирования; - даты назначения и отмены антибиотиков. Оценка всей первичной документации была проведена одним экспертом с занесением данных в индивидуальные регистрационные карты (см. Приложение 1) а затем в электронную базу данных методом двойного ввода. По результатам мониторинга, на втором этапе исследования, в течение 2004-2005 гг., были предприняты комплексные меры (в дальнейшем - интервенционные меры), направленные на улучшение качества проведения АБП включавшие: - образовательные мероприятия (лекции и выступления для практических врачей-хирургов в рамках областного общества хирургов и ежегодных коллегий Департамента Смоленской области по здравоохранению по результатам работы хирургической службы); - бесплатное распространение в рамках вышеуказанных мероприятий пособия для врачей Министерства здравоохранения РФ «Периопера-ционная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии» под редакцией В.Д. Федорова, В.Г. Плешкова, Л.С. Страчунского [20]; - бесплатное адресное распространение 2-го издания «Практического руководства по антиинфекционной химиотерапии» под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова, содержащего раздел «Антибиотикопрофилактика в хирургии» [12]; - бесплатное распространение брошюр и схем проведения АБП в хирургии; - административное регулирование - приказы Департамента Смоленской области по здравоохранению №7 от 17.01.05 г. «Об улучшении качества антибактериальной профилактики при абдоминальных оперативных вмешательствах» и № 347 от 05.12.05 г. «О внедрении Протоколов антибактериальной профилактики». На заключительном этапе был проведен повторный мониторинг состояния АБП в хирургических стационарах Смоленской области в городах Вязьма, Гагарин, Рославль, Рудня, Сафоново, Смоленск (3 центра), Ярцево и сравнение результатов с данными за 2002 г. В исследовании приняли участие 9 хирургических отделений стационаров (табл. 8), в каждом из которых были отобраны последовательные истории болезни паци- ентов, перенесших во 2-м квартале 2006 г. аналогичные абдоминальные хирургические вмешательства.
Демографические характеристики
В исследование состояния АБП в 2002 г. было включено 498 пациентов, а в исследование 2006 г. - 363 пациента, статистически значимых различий между группами пациентов по полу и возрасту не выявлено (табл. 9). Отношение плановых и экстренных оперативных вмешательств составило соответственно 53,4% (п=266) к 46,6% (п=232) в 2002 г. и 47,1% (п-171) к 52,9% (п=192) в 2006 г. В хирургических стационарах Смоленской области большинство грыжесечений, операций на ЖВП и колоректальных операций было выполнено в плановом порядке, все аппендэктомии были выполнены по экстренным показаниям (табл. 10). В среднем, длительность госпитализации пациентов в хирургических отделениях стационаров составляла в 2002 г. 15,4 дня, а в 2006 году -14,0 дней (р-0,037) (табл. И). Наибольшая продолжительность госпитализации отмечена для колоректальных, гастродуоденальных и билиарных операций, а наименьшая - для грыжесечений и аппендэктомии. Длительность стационарного лечения достоверно (р 0,05) увеличилась для пациентов, перенесших аппендэктомию (на 1,6 дня) и грыжесечение (на 2,3 дня). Наибольшая частота регистрации ИОХВ отмечена в историях болезни пациентов, перенесших колоректальные операции или аппендэктомии. Не выявлено статистически достоверного различия между частотой возникновения ИОХВ в 2002 и 2006 гг. (табл. 12). После операций грыжесечения ИОХВ зарегистрировано не было. Частота ИОХВ разреза и органа/полости (интраабдоминальная ИОХВ) составила в 2002 г. 2,4% (п=12) и 0,8% (п=4) случаев. В 2006 г. по- лучены сходные показатели частоты ИОХВ разреза и органа/полости - соответственно 3,6% (п=13) и 0,6% (п=2). В 2002 г. ИОХВ значительно и достоверно (р 0,05) увеличивали длительность госпитализации пациентов, перенесших все оперативные вмешательства на брюшной полости, все операции в плановом и экстренном порядке, а также аппендэктомию (табл. 13). Так, длительность пребывания пациентов, перенесших аппендэктомию, увеличилась более чем в 2 раза (с 8,0 до 17,4 дней). Суммарно, длительность госпитализации пациентов, перенесших плановые вмешательства, при развитии ИОХВ также увеличилась в 2 раза (с 18 до 37,6 дней), а после экстренных операций - в среднем на 7,0 дней. Кроме того, развитие ИОХВ достоверно удлиняло сроки пребывания пациентов в стационаре после всех абдоминальных операций на 71,3% (10,7 дней). Данные за 2006 г. подтверждают влияние ИОВХ на длительность госпитализации хирургических пациентов (табл. 14). В случае развития ИОХВ при аппендэктомии и всех экстренных вмешательствах длительность госпитализации возросла на 7,8 дней, а при плановых вмешательствах в 2 раза (с 16,9 до 33,6 дней). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после всех оперативных вмешательств на брюшной полости увеличилась на 67,6% (9,2 дней).
Обсуждение полученных результатов
Фармакоэпидемиологические исследования помогают провести анализ реальной повседневной практики использования ЛС и выявить существующие отклонения от общепринятых стандартов с указанием возможных путей решения проблемы [124, 140]. Наиболее доступный ретроспективный мониторинг позволяет наметить план мероприятий направленных, как в нашем случае, на повышение качества АБП, и может являться отправной точкой для нового исследования оценки эффективности таких мер после внедрения. В современной литературе описано достаточно фактов проведения только ретроспективного анализа с констатацией фактов нерационального периоперационного использования антибиотиков в хирургии [2, 14, 10, 60, 3]. В зарубежных источниках встречаются результаты проспективных интервенционных исследований, включающих последовательные этапы начального мониторинга и выявления проблемы, внедрения ряда мер, направленных на решение последней, и повторного анализа, позволяющего судить об эффективности предпринятых мероприятий [104, 56, 109, 65]. В условиях недостаточного финансирования и курса на стандартизацию услуг здравоохранения проведенное нами исследование является первым отечественным опытом показывающим эффективность комплексного образовательно-административного подхода к изменению, порочной рутинной практики проведения АБП, сложившейся в хирургических стационарах Смоленской области к концу 2002 г.
Несмотря на значительные достижения в контроле ИОХВ с помощью методов асептики и антисептики, совершенствования хирургической техники и разработки методов АБП, послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности пациентов, госпитализированных в хирургические стационары. В какой-то мере это можно объяснить появлением резистентных штаммов возбудителей ИОХВ и повышением количества пациентов пожилого возрасти и/или имеющих широкий спектр хронических или иммунокомпрометирующих заболеваний [88]. Вероятно, свою роль играет и неправильное (частичное или полное) понимание принципов АБП при хирургических вмешательствах.
Согласно результатам нашего исследования, частота развития ИОХВ в хирургических стационарах Смоленской области в 2002 и 2006 гг. составила 3,2% и 4,2% соответственно. Ретроспективный дизайн исследования предусматривал регистрацию ИОХВ только на госпитальном этапе, однако, известно, что 52,7-87,5% случаев развития послеоперационных инфекционных осложнений приходится на период после выписки больного из стационара, что свидетельствует, исходя из определения случая ИОХВ, о необходимости наблюдения за пациентами даже после выписки в течение 30 дней от хирургического вмешательства [114, 115, 1, 37, 128]. В проспективных исследованиях установлено, что частота развития ИОХВ при чистых, условно-чистых, контаминированных и «грязных» операциях может достигать 1,4%, 6,3%, 13,3% и 39,9% соответственно [45]. Общероссийские данные, полученные в ретроспективном исследовании, описывают гораздо более скромные показатели частоты ИОВХ - от 2,5% при холецистэктомии до 13,9% при колоректальных операциях [1]. Известно, что в некоторых развитых странах частота ИОХВ после холецистэктомии составляет 2,3%, а при условии проведения АБП при колоректальных вмешательствах достигает 11,1% [123, 57].
В этом свете полученные нами локальные данные по Смоленской области трудно интерпретировать, так, частота регистрации ИОХВ в 2002 и 2006 гг. при колоректальных операциях и аппендэктомиях была наибольшей и составляла 9,1% - 20,0% и 5,1% - 7,1% случаев соответственно. После вмешательств на ЖВП ИОХВ регистрировались в 0,8% - 2,0% случаев. Учитывая традиционно низкую частоту регистрации случаев развития инфекционных осложнений хирургами, что связано с недостатками системы по надзору за нозокомиальными инфекциями, можно лишь предположить, что реальная частота ИОХВ может превышать эти показатели [13].
Известно, что развитие ИОХВ значительно увеличивает сроки пребывания больных в стационаре, что сопряжено и с дополнительными расходами на лечение. Согласно зарубежным исследованиям, развитие ИОХВ после холецистэктомии, грыжесечения и колонэктомии увеличивает сроки лечения в стационаре на 9,5, 12,2 и 23,7 дней и влечет дополнительные расходы в размере 1206, 1549 и ЗОЮ фунтов стерлингов соответственно [7, 119]. По данным систематического обзора, развитие ИОХВ после ко-лоректальных вмешательств приводит к пролонгации госпитализации на 12,0 - 12,6 дней и увеличивает стоимость лечения на 2000 долларов США [123]. В других исследованиях было установлено, что развитие инфекционных осложнений увеличивает длительность стационарного лечения в среднем на 10 дней, в том числе, поверхностная раневая инфекция - на 12,6 дней, а глубокая раневая инфекция - на 14,3 дня [52, 133]. Согласно данным крупнейшего в России исследования АБП в абдоминальной хирургии развитие ИОХВ приводит к увеличению длительности госпитализации на 8 0 дней при аппендэктомии, на 11,7 дней при колоректальных операциях и на 16 0 дней при грыжесечении. При этом стоимость лечения таких пациентов соответственно возрастает вдвое 1 4 и 2 3 раза [1].
