Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Результаты исследования 41
3.1. Больные РА, работающие и неработающие по найму: сравнение групп 41
3.2. WPAI 46
3.3. Подбор регрессионных моделей для прогнозирования презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности 56
3.4. Потеря работы по найму вследствие РА 62
3.5. Группа больных с «нативным» РА и проверка прогностических уравнений 71
3.6. Инвалидность 76
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 103
Приложение 116
- Обзор литературы
- Больные РА, работающие и неработающие по найму: сравнение групп
- Потеря работы по найму вследствие РА
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное и тяжелое аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных проявлений (Насонов Е.Л., 2004). Медико-социальная значимость РА обусловлена во-первых, прогрессирующим нарушением функции суставов, которое ведет к существенному снижению качества жизни больных РА; во-вторых, в большинстве случаев заболевают и инвалидизируются лица трудоспособного и профессионально – зрелого возраста. Потеря и снижение трудоспособности является одним из важнейших социальных последствий РА, как для самого больного, так и государства в целом. Риск развития нетрудоспособности связан с активностью и тяжестью заболевания, с демографическими и социально-экономическими особенностями общества. В исследовании финских ученых (Sokka Т. и соавт., 2010) были проанализированы базы данных больных РА из 32 стран Западной Европы и Северной Америки (n=8039) и показано, что через год от начала РА работало 85% больных, а к пятому году болезни трудоспособность сохраняли только 68%. Однако, не только стойкая потеря трудоспособности является социальной и экономической проблемой. РА оказывает выраженное влияние на производительность труда пациентов уже на самой ранней стадии болезни. По обобщенной оценке 38 исследований производительности труда при РА (Burton W. и соавт., 2006) установлено, что средняя величина годового абсентеизма по различным методикам составляет 39 дней на одного больного в год. Разброс данных по наступлению нетрудоспособности весьма велик: с большей вероятностью 50% нетрудоспособность наступает в период от 4,5 до 22 лет болезни.
При РА оценка исхода заболевания достаточно сложна, и основными «вторичными» показателями успеха терапии наряду с оценкой структурных изменений суставов и показателями воспалительной активности заболевания, становится и характеристика трудоспособности больных, которая обозначается терминами (Reilly M. и соавт., 1993): абсентеизм – отсутствие на рабочем месте; презентеизм – присутствие на рабочем месте, но со сниженной производительностью труда; общее снижение производительности труда – интегральная величина, учитывающая как абсентеизм, так и презентеизм больного; повседневная активность.
Поскольку жизненный прогноз у большинства пациентов с РА неблагоприятен, учитывая высокую стоимость лечения, для реального снижения уровня инвалидности и достижения максимальной эффективности распределения материальных ресурсов, крайне актуален поиск предикторов быстрого снижения трудоспособности при РА, которые могли бы улучшить прогноз заболевания, уменьшая социальное бремя РА. Несмотря на то, что среди исследователей имеется большой интерес к теме абсентеизма и презентеизма, среди работ, выполненных в РФ, мы не смогли найти ни одной, посвященной анализу производительности труда при РА. Конечной целью этих исследований станет определение экономического ущерба от снижения трудоспособности, обусловленных этим заболеванием.
Цель работы
Изучить взаимосвязь клинических проявлений с трудоспособностью больных РА и разработать математические методы прогнозирования снижения трудоспособности и времени наступления нетрудоспособности при данном заболевании.
Задачи исследования
1. Оценить степень влияния клинических характеристик РА на показатели трудоспособности (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и снижение повседневной активности).
2. Выявить связь трудоспособности со снижением умственной и физической деятельности на рабочем месте у больного РА.
3. Определить факторы, влияющие на сроки потери трудоспособности у больных РА.
4. Создать систему прогноза потери работы, степени снижения трудоспособности и получения инвалидности при РА.
Научная новизна
1. Впервые в России определены показатели трудоспособности (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и снижение повседневной активности) у больных РА.
2. Оценена взаимосвязь показателей трудоспособности с клиническими характеристиками и показателями качества жизни у больных РА.
3. Впервые проведен подбор регрессионных моделей для прогнозирования презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности.
4. Впервые выделены значимые предикторы потери работы и наличия у больного инвалидности.
Практическая значимость
1. Определение потери трудоспособности и снижения производительности труда больных РА позволяет оценить социальную значимость заболевания.
2. Полученные регрессионные уравнения для прогнозирования презентеизма, потери общей производительности, повседневной активности, включающие клинические характеристики, позволяют прогнозировать производительность труда в популяциях больных РА.
3. Обоснована необходимость подавления воспалительной активности заболевания и деструктивных изменений в суставах для сохранения трудоспособности и функциональной активности больных РА.
Положения, выносимые на защиту
1. Для достижения максимальной экономической эффективности ведения больных РА, необходимо определение предикторов быстрого снижения трудоспособности и инвалидизации больных.
2. Наиболее существенными факторами, влияющими на снижение трудоспособности больного РА, являются функциональная недостаточность, определяемая HAQ, активность болезни и выраженность деструкции суставов.
3. Особенностью РА является возникновение заболевания у лиц трудоспособного возраста.
4. Разработанные уравнения для расчета вероятности потери работы и значений презентеизма у больных РА позволяют прогнозировать характеристику трудоспособности при различных особенностях течения РА.
5. РА вызывает в среднем в 49,2% случаев инвалидность, в 27,2% – временную утрату трудоспособности (абсентеизм), в 39% – снижение производительности в связи с РА (презентеизм), в 52,5% – снижение повседневной активности.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор, клинический осмотр, анализ рентгенологических данных пациентов в соответствии с планом исследования. Была разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные материалы были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.
Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в обучающие программы для врачей в ФГБУ «НИИР им В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН, используются для чтения лекций, проведения тематических школ по ревматоидному артриту.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 4 тезисов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на VI съезде ревматологов России, Москва, 2013 г.
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН 22 октября 2013 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 13 отечественных и 103 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 31 рисунком.
Обзор литературы
Социальная значимость РА, так же как и других хронических ревматических заболеваний суставов, во многом определяется его негативным влиянием на функциональные возможности и трудоспособность больных. Такие характерные проявления РА, как болевой синдром, прогрессирующая деформация суставов, нарушение их функций, необратимое поражение внутренних органов, приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, вследствие чего это заболевание представляет серьёзную медико-социальную проблему, требующую больших экономических затрат.
Влияние любого заболевания, в том числе РА, на трудоспособность выражается в абсентеизме - отсутствии на рабочем месте, презентеизме -присутствии на рабочем месте, но со сниженной производительностью труда, в уменьшении степени занятости работника, например, переходе с полного рабочего дня на сокращенный и в вынужденном уходе с работы [13].
Причинами абсентеизма, презентеизма и вынужденного увольнения, кроме очевидных медицинских факторов, является ряд условий, сложившихся на конкретном рынке труда [14,15]. Это схема социальной и страховой защиты работников в случае болезни, условия трудовых соглашений принятые в данной макроэкономике, уровень безработицы, национальные традиции, особенности менталитета социальной группы и т.д. Заметим, что степень научного интереса к этой теме также существенно зависит от перечисленных факторов. В целом можно утверждать, что низкая степень социального обеспечения сотрудников способствует их стремлению во что бы то ни стало присутствовать на рабочем месте во время болезни из-за страха потерять работу или часть заработка. Вследствие «национальной» специфичности абсентеизма, презентеизма и сроков вынужденного увольнения с работы, необходимо проявлять известную долю осторожности при сопоставлении результатов исследований, полученных в разных странах. Т. Sokka с соавт. проанализировала данные 8039 больных ревматоидным артритом (РА) из 32 стран Европы, Северной и Южной Америки [16]. Оказалось, что через 2 года и 5 лет от начала РА, доля пациентов, отказавшихся от работы по найму из-за болезни, была одинакова как в «бедных», так и в «богатых» странах. Это связано с тем, что в странах с низким валовым национальным продуктом пациенты, получая менее качественную медицинскую и социальную помощь, стараются работать дольше, несмотря на более высокую активность РА и выраженную функциональную недостаточность. Интересные данные получил C.P.Chung с соавт. [17], сравнивая ситуацию в США и Финляндии. На одних и тех же сроках РА финские пациенты имели лучший функциональный статус и в то же время меньшую занятость в общественном труде.
Так, например, высокие экономические затраты складываются из больших прямых, непрямых и дополнительных затрат [18]. К прямым затратам относятся дорогостоящая диагностика; длительное, вплоть до пожизненного -медикаментозное и не медикаментозное, включая хирургическое, лечение; лабораторное и инструментальное обследование в ходе длительного наблюдения с целью коррекции терапии; стоимость койко-дня; зарплата участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медперсонала. Непрямые затраты связанны со снижением и утратой трудоспособности больного. К трудно измеряемым, т.н. «дополнительным» затратам относятся затраты, обусловленные психо-эмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими семейными проблемами и др.
По данным европейских авторов, стоимость РА варьирует в пределах от 2 до 22 тысяч Евро в год на больного [19,20]. Такой разброс результатов обусловлен рядом причин: размерами популяционных выборок, определением стоимости (все траты больных или затраты, связанные только с РА), способом получения данных (из обобщенных источников или наблюдение за отдельными пациентами), ценами на препараты и др. Например, по данным исследования больных РА из США за 2001 год [21] показано, что две трети прямой стоимости приходится на терапию, при этом среднее значение прямых затрат на больных, использующих биологические препараты составило 19016$, не получающих 6164$. Высокая активность и продолжительность заболевания также значительно влияют на стоимость РА. В работе голландских исследователей [22] подсчитано, что при длительности заболевания до 2 лет прямые затраты составила 5325 Евро, от 2 до 6 лет - 3950 евро, а более 10 лет - 8243 Евро. Авторы отмечают, что основным дорогостоящим компонентом для «раннего» РА являются консультации специалистов, а для «позднего» РА - реабилитация и приобретение вспомогательных устройств. В работе Д.В. Горячева [23] показано, что суммарные затраты на больного РА, при назначении синтетических базисных противовоспалительных препаратов, составляют 80 тысяч рублей в год (на момент 2010 года). При этом соотношение прямых затрат к непрямым составляло 1 : 1.
Проблемы еще большего масштаба приходится решать при попытке вычислить ущерб от презентеизма и абсентеизма в денежном выражении. Останавливаясь на вопросах монетизации, которая является показателем насыщенности экономики деньгами, в качестве иллюстрации приведем исследование S.M.M. Verstappen и соавт. [24], в котором оценивался экономический эффект снижения производительности 576 больных РА. Два различных метода («человеческого капитала» и «фрикционной стоимости») привели к существенно различным результатам: 4434 евро и 278 евро в год на человека, соответственно. Особенности каждого из этих методов, а также других методов монетизации, т.е. пересчета в денежный эквивалент ущерба компаний от абсентеизма и презентеизма сотрудников подробно рассмотрены в статье W.Zhang и А.Н. Anis [11], отметим лишь, что первый метод рассматривает работника как актив (инвестицию), а снижение производительности труда как произведение потерь времени на среднерыночный размер оплаты труда; второй -определяет ущерб от снижения производительности как величину расходов, необходимых для его компенсации, например, для найма дополнительного сотрудника. Экономические последствия снижения производительности труда при РА весьма существенны. Очевидно, что в рамках государства размер потерь от абсентеизма и презентеизма колоссален. Экономика только США в целом теряет на этом около 260 миллиардов долларов в год [12]. Исследование Национального фармацевтического совета США (National Pharmaceutical Council) и Корнельского университета (Cornell University) [25], построенное на изучении данных страховых обществ о 375 тысячах работников, определило убытки работодателей от презентеизма больных РА в 327 долларов в год. Авторы придерживаются мнения, что в ряде случаев эти затраты даже превышают прямые медицинские расходы и составляют от 18 до 60% общих затрат на это заболевание.
В работе R. Sogaard с соавторами [26] при анализе данных 1455 работающих пациентов с РА было показано, что за 14 дней абсентеизм в среднем составил 22,3 часа на одного больного, а презентеизм - 41% рабочего времени. W.Zhang с соавт. [27] изучал влияние терапии адалимумабом на производительность труда у 389 больных с РА. Через 12 недель терапии отмечено снижение (в двухнедельном исчислении) абсентеизма на 0,5 рабочего дня, презентеизма - на 3,5 часа, а издержек работодателей на каждого больного на 155 долларов. Средняя стоимость презентеизма на одного больного РА в неделю варьирует от 79 до 318 долларов, что составляет 70% общей стоимости производительности труда, и зависит от применяемого инструмента для его исчисления [28].
РА оказывает выраженное влияние на производительность труда пациентов уже на самой ранней стадии болезни. По данным G.A. Geukens с соавт. [29] 35% пациентов с длительностью РА менее года сообщали более чем о 2-х неделях на больничном за 6 месяцев. S. Merkesdal с соавт. [30] приводит другие данные: в первый год болезни пациенты временно нетрудоспособны в среднем 113 дней, в течение 3-х первых лет РА - в среднем 82 дня в год, а 26% пациентов вынуждены оставить работу по причине заболевания. По обобщенной оценке 38 исследований производительности труда при РА [31], W. Burton с соавт. определили, что средняя величина годового абсентеизма по различным методикам составляет 39 дней на одного больного в год. Разброс данных по наступлению нетрудоспособности весьма велик: с большей вероятностью 50% нетрудоспособность наступает в период от 4,5 до 22 лет болезни.
Больные РА, работающие и неработающие по найму: сравнение групп
В исследование было включено 185 больных РА, среди которых 105 человек (56,7%) работали по найму. По характеру занятости работающие больные распределились следующим образом: руководитель/бизнесмен - 11, служащие/специалисты - 58; работники сферы услуг/транспорта/торговли - 24, рабочие - 12.
К моменту настоящего исследования из 185 больных РА 41 (22,2%) был вынужден оставить работу в связи с основным заболеванием, а 30 (16,2%) пациентов перешли на сокращенный рабочий день. Медианы длительностей периодов от начала РА до момента перехода на сокращенный рабочий день или вынужденного увольнения оказались одинаковыми - 24 мес. (24 мес. [12-60] и 24 мес. [4-48], соответственно). Средний возраст больных, ушедших с работы из-за РА, составил 40,4±10,7 лет.
Пенсионного возраста в анализируемой группе достигли 80 больных (43,2%), 32 из них продолжали работать. Из 48 пенсионеров, оставивших работу, 20 человек прекратили трудовую деятельность из-за РА, 28 - по возрасту.
С целью изучения влияния длительности РА на сохранение трудоспособности нами проводился анализ подгрупп больных с длительностью заболевания до 2-х лет («ранний» РА) и более 5 лет («поздний» РА). Среди 185 больных длительность РА не более двух лет имели 53 пациента, а более 5 лет - 94 пациента. Дополнительно в каждой подгруппе были выделены больные трудоспособного возраста (женщины до 55 лет, мужчины до 60 лет). Данные о трудовой занятости в обеих подгруппах представлены в таблице 6.
Оказалось, что больные с «поздним» РА работают реже, чем больные с «ранним» РА (р 0,001; точный тест Фишера).
Группы работающих и неработающих больных РА
Далее мы провели сравнительный анализ двух групп больных -работающих (п=105) и неработающих (п=80). Различия в клинической характеристике и показателях качества жизни в этих группах представлены в таблице 7.
Больные, имеющие работу, были моложе, имели меньшие длительность РА и ФН как по индексу HAQ, так и по тесту Кейтеля, лучшее качество жизни по EQ, FACIT, более высокий ментальный компонент по SF36. РА меньше ограничивал их физическую активность (PF50) и повседневную деятельность (RP50), удовлетворённость уровнем социальной активности у работающих была выше (SF50), и их эмоциональное состояние в меньшей степени мешало выполнять повседневную нагрузку (RE50).
Из показателей, входящих в расчёт активности РА по DAS28, различалось лишь число болезненных суставов - у работающих больных их было меньше.
У работающих пациентов меньшей оказалась и частота поражения мелких суставов, в том числе суставов кисти - как наиболее функционально активной области (рис. 1). Из 105 работающих артриты мелких суставов на момент осмотра имели место у 65 человек (62% ), а из 80 неработающих — у 64 пациентов (80%) (р=0,01).
Также были выявлены различия в количестве пораженных суставов работающих и неработающих пациентов (поражение более 10 суставов): 29 больных (28%) и 36 больных (45%), соответственно (%2, р = 0,012) (рис. 2).
Работающие имели меньшую длительность РА, лучшие функциональную активность (HAQ, тест Кейтеля) и качество жизни по EQ, FASIT и SF36 (показатели шкал физического, ролевого физического, социального и ролевого эмоционального функционирования были выше). Примечательно, что при исключении из анализа больных, достигших пенсионного возраста, между группами работающих и неработающих появилось различие в показателях активности РА, в т.ч. по DAS28: активность заболевания у работающих была меньше. Различия касались также клинических (ЧБС, уровень боли по ВАШ) и лабораторных (СОЭ) параметров.
Потеря работы по найму вследствие РА
На следующем этапе нашего исследования проводился поиск предикторов потери работы у больных РА. Среди основных клинических показателей на основе максимальной величины площади под кривой (AUC), определяющей прогностическую значимость показателя, были выделены ФН по HAQ и тесту Кейтеля, активность заболевания по DAS28, качество жизни по EQ (табл. 21).
Оказалось, что значения HAQ выше 1,9 с чувствительностью 83,6% и специфичностью 56,2%) предсказывают у больного РА работоспособного возраста возможность потери работы (рис. 14).
Нами была сделана попытка создания модели прогноза потери у больного РА трудоспособного возраста оплачиваемой работы с применением лог-регрессионного анализа. Оказалось, что наиболее значимыми переменными для прогнозирования факта потери трудоспособности являются HAQ (OR=2,75[l,46-5,20]) и длительность РА в месяцах (OR= 1,008 [1,002-1,015]). Другие клинические показатели не обладали значимостью (OR включало значение 1,0).
Предсказанные на основе формулы значения были сопоставлены с реальными у больных, не достигших пенсионного возраста, с целью исключения влияния факторов, не связанных с РА, у пенсионеров. Частота совпадений прогноза представлена в таблице 22.
Предсказано правильно 76,9% случаев (OR = 8,19).
Обсуждение полученных результатов
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу тяжелых инвалидизирующих заболеваний, следствием которого является снижение трудоспособности, инвалидность, а нередко и уменьшение продолжительности жизни пациентов. Одним из наиболее социально значимых РЗ является РА. РА - наиболее распространенное и тяжелое аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных проявлений [89].
Медико-социальная значимость РА обусловлена во-первых, прогрессирующим нарушением функции суставов, которое ведет к существенному снижению качества жизни больных РА; во-вторых, в большинстве случаев заболевают и инвалидизируются лица трудоспособного и профессионально - зрелого возраста. По данным ряда авторов [90,91,92] большинство пациентов с РА становятся стойко нетрудоспособными через 10 лет от начала заболевания. Однако не только стойкая потеря трудоспособности является социальной и экономической проблемой. Уже на ранней стадии РА у пациентов без стойкой утраты трудоспособности уменьшается производительность труда. Потеря и снижение трудоспособности является одним из важнейших социальных последствий РА, как для самого больного, так и государства в целом. Риск развития нетрудоспособности связан не только с активностью и тяжестью заболевания, а также с демографическими и социально-экономическими особенностями общества. В исследовании QUEST-RA Sokka и соавт. [16] проанализировала базы данных больных РА из 32 стран Западной Европы и Северной Америки (п=8039), в том числе и из России, и показала, что через год от начала РА работало 85% больных, а к пятому году болезни трудоспособность сохраняли только 68%. При этом значимых различий между странами с высоким и низким внутренним валовым продуктом (ВВП) выявлено не было. Однако, в «богатых» странах (ВВП 24000$ США на душу населения) больные прекращали трудовую деятельность вследствие РА, имея лучший функциональный статус по сравнению с пациентами из "бедных" стран. Этот вывод подтверждает зависимость между степенью социальной защищённости и фактом развития нетрудоспособности.
Прогнозирование производительности труда больных РА является важной задачей, позволяющей оценить социальные последствия заболевания. В связи с вышесказанным, нам представилось необходимым и своевременным выполнение нашей работы. Проведенное нами исследование является первым в нашей стране, посвященным анализу влияния РА на трудоспособность больных, разработки математических методов прогнозирования снижения трудоспособности и времени наступления нетрудоспособности при РА. В рамках данной работы мы изучали влияние клинических характеристик РА на трудоспособность больных, факт получения и степень инвалидности. Нами были выведены формулы для прогнозирования как снижения трудоспособности, так и полной ее потери. С целью проверки правильности полученных формул была набрана дополнительная группа больных РА, резко отличающаяся от основной популяции - группа больных с «нативным» течением РА, т.е. не получавших базисную противовоспалительную терапию. В результате мы подтвердили, что одна из 3-х формул, а именно по расчету скорости потери работы, давала результаты, совпадающие с реальными значениями. В работе проводился поиск ассоциаций между клиническими показателями и показателями работоспособности больных.
В данной работе были получены немногочисленные, но довольно важные результаты. В анализе трудоспособности делался акцент на получение данных, необходимых для прогноза. В работе оказалось достаточно сложным деление материала между главами «Материалы и методы» и «Результаты» в связи с тем, что полученные при клиническом анализе результаты использовались в качестве данных для получения уравнений прогноза. Одним из важных результатов данной работы, явилось создание регрессионных уравнений, позволяющих прогнозировать производительность труда у больных РА.
В начале необходимо отметить очевидную гетерогенность анализируемых групп. Для настоящего исследования, как говорилось ранее, было отобрано две группы пациентов с РА, которые отличались количеством больных (в основной популяции - 185, в дополнительной - 40), длительностью РА (соответственно медиана продолжительности РА в 1-ой группе была близка к 6 годам (72 мес, [24-156]), во 2-ой группе - 23,51±13,58 мес, степенью активности заболевания (средний индекс DAS 28 в первой группе - 4,9±1,5, соответственно во второй -5,7±0,91), средним значением суммарного индекса Sharp в модификации van der Heijde (соответственно 90,1±47,01, 62,66±29,28), при схожем функциональном состоянии больных, определяемым индексом HAQ, среднее значение которого было 1,4. Группа «нативных» пациентов, ранее не получавших БГТВП, была набрана для проверки справедливости выведенных уравнений прогноза презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности и расчета вероятности потери работы.
Особенностью РА является возникновение заболевания у лиц трудоспособного возраста. В нашем исследовании Ул больных после начала РА оставили работу, причём достаточно рано: медиана срока ухода с работы из-за РА составила 24 месяца. Причиной по мнению больных был именно РА, но тщательно мы эти причины не изучали, это будет задачей другого исследования. Эти данные соответствуют результатам исследования QUEST-RA [16] и ряда других работ [93], хотя в литературе разброс данных по нетрудоспособности весьма велик: по данным зарубежных исследований 30% больных в возрасте до 65 лет считают себя нетрудоспособными через 3 [93] - 15 [94] лет от дебюта РА.
Вообще, с начала 90-х годов XX века в разных странах отмечается снижение уровня нетрудоспособности при РА примерно на 2% в год [95,96], связанное с изменением парадигмы терапии: от НПВП в основании терапевтической пирамиды (до 1992 г.) через «эру метотрексата», когда главное место в арсенале врачей заняли БПВП, до появления биологических генно-инженерных препаратов (1999 г.). Такая же тенденция прослеживается, когда речь идёт и о пособиях по нетрудоспособности. Так, в Швеции [97] отмечено снижение количества выплат в связи с РА с 1,9% от общего количества пенсий по нетрудоспособности в 1990 г. до 1% в 2009 г. В нашем исследовании обращает внимание то, что при сравнении групп пациентов в зависимости от трудовой занятости оказалось, что больные, имеющие работу, были более молодого возраста, имели меньшие длительность РА. Из показателей, входящих в расчёт активности РА по DAS28, различалось лишь ЧБС - у работающих больных их было меньше. Примечательно, что при исключении из анализа больных, достигших пенсионного возраста, между группами работающих и неработающих появилось различие в показателях активности РА, в т.ч. по DAS28: активность заболевания у работающих была меньше. Различия в активности касались как клинических (ЧБС, уровень боли по ВАШ), так и лабораторных (СОЭ) параметров. Таким образом, предикторами потери оплачиваемой работы были возраст (что очевидно, учитывая выход больных на пенсию по возрасту) и активность РА. Полученные нами данные соответствуют результатам M.M.S.Verstappen и соавт.[98], которые, используя клинические и демографические данные DSRBR (Биологический регистр британского ревматологического общества), изучили 3-летнюю динамику трудоспособности пациентов с РА (п=3291). Длительность РА у нетрудоспособных была выше по сравнению с работающими (в отличие от больных ПсА и АС, у которых длительность заболеваний в зависимости от наличия работы не различалась). Предиктором потери трудоспособности, кроме активности и ФН, являлась работа, связанная с ручным трудом. Кроме того, в ряде исследований было показано, что возраст начала РА старше 45 лет и низкий уровень образования способствуют потере трудоспособности [97,99]. В нашей работе также было обнаружено, что больные с высшим образованием дольше сохраняют свою работу, и образование является существенным фактором, влияющим на время потери работы. Работающие пациенты имели более высокую функциональною активность (HAQ, тест Кейтеля) и лучшее качество жизни по EQ, FASIT и SF36 (показатели шкал физического, ролевого физического, социального и ролевого эмоционального функционирования были выше, более высокий ментальный компонент). РА меньше ограничивал их физическую активность (PF50) и повседневную деятельность (RP50), удовлетворённость уровнем социальной активности у работающих была выше (SF50), и их эмоциональное состояние в меньшей степени мешало выполнять повседневную нагрузку (RE50). Схожие данные получены норвежскими исследователями [100]. У 123 работающих пациентов с достоверным РА, при проведении регрессионного анализа, обнаружена достоверная положительная ассоциация между наличием у пациента оплачиваемой работы и физическим (PCS) (р=0,001) и ментальным (MCS) (р=0,012) компонентами здоровья опросника SF - 36. Таким образом, наличие у пациента с РА оплачиваемой работы, значимо улучшает качество его жизни, что в свою очередь связано с меньшей активностью заболевания.
![Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182045.png "Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Соколова Вера Владимировна")
