Введение к работе
Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов (Насонов Е.Л., 2008, 2010; Petri M., 2001; Bertsias G., Ioannidis J., Boletis J. et al., 2008).
Поражение сердца при СКВ развивается в 30-50% случаев (Клюквина Н.Г., 2011; Bruce I.N., Urowitz M.B., Gladman D.D. et al., 2003; Doria A., Pauletto P., Perti M., 2004; Bruce I.N., 2005) и обусловлено развитием миокардита, эндокардита Либмана-Сакса, перикардита, ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов с развитием сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть), являющихся одной из основных причин летальности при СКВ (Petri M., Perez-Gutthann S., Spence D. et al., 1992; Petri M., Buyon J., Kim M., 1999; Shoenfeld Y., Gerli R., Doria A et al., 2005). Все эти виды поражения сердца могут приводить к развитию острой или хронической сердечной недостаточности. Однако роль отдельных факторов в формировании сердечной недостаточности при СКВ не изучена.
Исследования последних лет показали, что одной из ведущих причин снижения продолжительности жизни при ревматических заболеваниях являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов и тромбозами (Насонов Е.Л., 2003; McMahon M., Hahn B.H., 2007). Преждевременное развитие атеросклероза при аутоиммунных заболеваниях является одной из наиболее важных проблем современной ревматологии. Наряду с традиционными факторами риска развития атеросклероза (Esdale J.M., Abramowicz M., Grodzicky T. et al., 2001), на сегодняшний момент активно изучаются новые факторы прогрессирования атеросклеротического процесса. В ряде исследований показано, что гомоцистеин является одним из новых, модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (D’Angelo A., Mazzola G., Grippa L. et al., 1997; Lentz S.R., Haynes W.G., 2004; Trabetti E.J., 2008). Кроме того, повышенный уровень гомоцистеина рассматривается как фактор риска тромботических осложнений у лиц молодого возраста (Кустов И.А., 2009; Potter K., 2008). Таким образом, определение гомоцистеина в сыворотке крови является важным инструментом в диагностике атеросклероза и дополнительным - в диагностике тромбозов, в том числе и у больных СКВ.
В связи с высокой вероятностью поражения сердечно-сосудистой системы у больных СКВ возрастает и риск развития сердечной недостаточности у них, что делает раннюю диагностику ХСН актуальной проблемой ревматологии. Помочь в этом может определение уровня натрийуретических пептидов в крови (в частности, N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)), обладающих высокой чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью в отношении развития ХСН (Troughton R.W., Prior D.L., Pereira J.J. et al., 2004; Galasko G.I., Barnes S.C., Collinson P. et al., 2006; Giuliani I., Rieunier F., Larue C., 2006; Cohen-Solal J.F., Jeganathan V., Hill L., 2008). Гиперпродукция NT-proBNP начинается уже на ранних стадиях ХСН (Pieretti J., Roman M.J., Devereux R.B. et al., 2007), его содержание в крови рассматривается как возможный диагностический критерий наличия бессимптомной дисфункции миокарда (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007, 2009). Однако при СКВ не изучена роль NT-proBNP в диагностике ХСН у больных СКВ, в том числе в динамике на фоне лечения.
Также представляется важным уточнить влияние про- и противовоспалительных цитокинов на развитие атеросклероза и формирование ХСН у больных СКВ. Доказано, что активация иммунного ответа (врожденного и приобретенного), приводящая к гиперпродукции провоспалительных цитокинов и относительной недостаточности синтеза противовоспалительных медиаторов, индуцирует дисфункцию (активацию) эндотелия и развитие атеросклероза (Hansson G.K., 2005, 2006). Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-) через различные патогенетические механизмы участвует в развитии атеросклероза и ХСН (Levine B., 1990; Sharov V.G., Sabbah H.N., 1996; Tore-Amione G., 1996; Blum A., Miller H., 1998). У больных СКВ значительно повышена продукция противовоспалительного интерлейкина-10 (ИЛ-10), что коррелирует с активностью и тяжестью заболевания (Дядык А.И., Багрий А.Э., 2001), однако нет данных о влиянии ИЛ-10 на развитие сердечно-сосудистой патологии, в том числе и у больных СКВ, поэтому интересно было бы изучить его роль в развитии сердечной недостаточности, наряду с ФНО-, при данной патологии.
Цель исследования – изучить частоту развития, тяжесть сердечной недостаточности, факторы, способствующие её формированию у больных системной красной волчанкой, а также динамику проявлений сердечной недостаточности на фоне комплексной медикаментозной терапии в условиях стационара.
Для достижения цели данного исследования поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту развития и тяжесть сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой.
-
Оценить атерогенный потенциал у больных системной красной волчанкой по результатам эхокардиографического исследования сердца, дуплексного сканирования сонных артерий и определения уровня гомоцистеина и липидов в сыворотке крови.
-
Выявить факторы, способствующие формированию сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой (характер поражения сердца, выраженность иммуновоспалительного процесса, атеросклероз).
-
Изучить динамику проявлений сердечной недостаточности на фоне комплексной медикаментозной терапии в условиях стационара.
Научная новизна исследования
Впервые у больных СКВ установлена информативность NT-proBNP в диагностике сердечной недостаточности, определении ее тяжести, подтверждении кардиального генеза одышки и отеков.
Впервые комплексно изучено влияние различных факторов на развитие и степень выраженности сердечной недостаточности у больных СКВ: характер поражения сердца, выраженность иммуновоспалительного процесса, атеросклероз.
Впервые исследована динамика уровня NT-proBNP и клинические проявления сердечной недостаточности на фоне комплексной медикаментозной терапии (специфической для СКВ и симптоматической) в условиях стационара.
Впервые разработаны и предложены модели прогнозирования сердечной недостаточности у больных СКВ по результатам множественного регрессионного и дискриминантного анализов.
Впервые разработана компьютерная программа прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных СКВ.
Научно-практическая значимость исследования
NT-proBNP у больных СКВ обладает высокой прогностической способностью в отношении сердечной недостаточности.
Учитывая частое вовлечение в патологический процесс при СКВ не только сердца, но и почек, легких, для интерпретации генеза сходных с сердечной недостаточностью клинических проявлений, таких как отеки и одышка, рекомендовано наряду с выполнением эхокардиографического исследования, определение в сыворотке крови NT-proBNP, который позволяет с высокой долей вероятности говорить о кардиальном происхождении этих симптомов.
Разработанные на основании множественного регрессионного и дискриминантного анализов модели прогнозирования и подтверждения наличия сердечной недостаточности у больных СКВ, позволят практическим врачам в своевременном выявлении сердечной недостаточности и коррекции проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
ХСН диагностирована у 42,5% пациентов СКВ, причем у большинства из них отмечалась изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка. ХСН во всех случаях сочеталась со специфическим для СКВ поражением сердца и у большинства больных – с атеросклерозом и артериальной гипертензией.
-
У больных СКВ в развитии атеросклероза имеют значение только традиционные факторы его риска. Роль специфических же для данного заболевания факторов риска в развитии атеросклероза не была доказана.
-
NT-proBNP является надежным лабораторным маркером сердечной недостаточности у больных СКВ, коррелирует с ее стадией, отражает тяжесть клинических проявлений сердечной недостаточности и ассоциируется с диастолической дисфункцией левого желудочка.
-
Повышение NT-proBNP при наличии одышки и/или отеков с учетом полиорганного поражения у больных СКВ с большй долей вероятности может свидетельствовать об их кардиальном генезе.
-
Динамика уровня NT-proBNP не является показательной для оценки эффективности специфической для СКВ и симптоматической терапии в отношении ХСН.
Внедрение результатов исследования
Основные положения исследования внедрены в работу ревматологического отделения, отделений ультразвуковой и функциональной диагностики, клинико-диагностической лаборатории Оренбургской областной клинической больницы; в работу клиники Оренбургской государственной медицинской академии; используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедрах факультетской терапии и эндокринологии, поликлинической терапии Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции, посвященной 140-летию Оренбургской областной клинической больницы «Областная больница в системе регионального здравоохранения: управление, экономика, клиника, история» (Оренбург, 2012), Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012), II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной науки ОрГМА» (Оренбург, 2013), заседании проблемной комиссии по ревматологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России (Оренбург, 2013).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 80 таблицами, содержит 3 клинических примера. Указатель литературы включает 330 источников, из них 85 отечественных и 245 зарубежных.
Похожие диссертации на Сердечная недостаточность и факторы, способствующие ее формированию у больных системной красной волчанкой
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
