Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 . Эпидемиология нутритивных нарушений у больных ХПН на додиализном этапе и на регулярном ГД (ХБП Ш-УД стадии)
1.2. Этиология нарушений нутритивного статуса
1.3. Патогенез нарушений нутритивного статуса у больных ХПН
1.4. Последствия нарушения нутритивного статуса у больных ХПН
1.5. Методы диагностики нутритивных нарушений у больных ХПН
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1.Клиническая характеристика обследованных больных
2.2.Методы исследования
2.2.1. Исследование нутритивного статуса
2.2.2. Электрокардиографическое (ЭКГ) - исследование
2.2.3. Допплерэхокардиографическое исследование
2.2.4. Мониторирование уровня АД
2.2.5. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), почечной выживаемости и качества жизни больных с ХПН
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования
2.3.Методы лечения
2.3.1.Специальные методы лечения
Глава 3. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим гломерулонефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью на додиализных стадиях и при лечении регулярным гемодиализом клиническое значение нарушений нутритивного статуса
3.1. Частота нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХПН
3.2. Частота нарушений нутритивного статуса у диализных больных
3.3. Анализ тяжести нарушений нутритивного статуса у больных ХПН на додиализных стадиях и регулярном гемодиализе
3.4.Факторы риска нарушения нутритивного статуса на додиализном этапе ХПН
3.5. Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных на регулярном гемодиализе
3.5.1. Влияние вида диализной терапии на показатели нутритивного статуса у больных с терминальной ХПН
3.6. Клиническая картина нутритивных нарушений у больных на додиализных стадиях ХБП и на регулярном гемодиализе
3.7. Влияние нарушений нутритивного статуса на качество жизни больных ХПН
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литература
- Эпидемиология нутритивных нарушений у больных ХПН на додиализном этапе и на регулярном ГД (ХБП Ш-УД стадии)
- Методы диагностики нутритивных нарушений у больных ХПН
- Частота нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХПН
- Влияние нарушений нутритивного статуса на качество жизни больных ХПН
Введение к работе
Актуальность темы
Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность) считают одной из ключевых проблем хронической почечной недостаточности (ХПН) на терминальной стадии ее развития [Klahr S. et al., 1994].
Белково-энергетическая недостаточность оказывает значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих больных: смертность в течение первого года диализной терапии составляет 15% среди больных с нормальным индексом массы тела - интегральным показателем оценки нутритивного статуса, и 39% среди больных, у которых индекс массы тела менее 19 кг/м2 [Walser M. et al., 1993; Zakar G., 2001].
В результате изучения этой проблемы было установлено, что среди больных ХПН у 5-15% перед началом лечения регулярным гемодиализом (ГД) и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) уже выявляются нарушения нутритивного статуса [Kasiske B.L. et al., 1998; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004; Милованов Ю.С., 2007].
Проблема нутритивного обеспечения при терминальной почечной недостаточности неоднократно освещалась в различных исследованиях (Kalantar-Zadeh K.,2001; Хорошилов С.Е., 2009). Однако работы по оценке нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе (3-4 стадии ХБП) малочисленны. Частота выявления нутритивных нарушений у этих пациентов оценивается не более как 3% [Zakar G., 2001; Милованов Ю.С., 2007], при чём преимущественным проявлением нарушения нутритивного статуса считают гипоальбуминемию (сывороточный альбумин < 3,5 г/дл) [Levey A.S. et al., 1996; Teschan P.E. et al., 1998].
Большинство исследований по оценке частоты нарушений нутритивного статуса среди популяции диализных больных касались больных диабетической нефропатией и гипертензивным нефросклерозом, тогда как мало исследованными остаются причины большой частоты выявления нутритивных нарушений у больных ХПН, обусловленной хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях (системные васкулиты, СКВ) нередко с сохраняющейся активностью заболевания. Между тем нозологическая принадлежность ХПН может иметь значение в раннем формировании нарушений нутритивного статуса и это важно не только с научной, но и практической точки зрения, поскольку ранняя (на додиализном этапе) коррекция нутритивных нарушений, как было показано в некоторых исследованиях, улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений при последующем лечении регулярным ГД [Bergesio F. et al., 2005; Милованов Ю.С., 2007].
В настоящее время для оценки степени нарушений нутритивного статуса у больных ХПН наряду с традиционно используемым антропометрическим методом все более широкое применение находит биоэлектрический импедансный анализ (БИА) [Noёl J.M.C., 2008]. Однако отсутствуют работы, в которых бы оценивалась информативность этих методов для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХПН. Также отсутствуют единые подходы к трактовке нутритивных нарушений и регламентированные меры их профилактики у этих больных.
Цель исследования
Оценить возможности антропометрических методов и БИА для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), определить наиболее значимые факторы развития нутритивных нарушений, а также принципы их профилактики у этих больных
Задачи исследования
У больных хронической почечной недостаточностью (ХБП 3-5Д стадий):
1. Установить частоту и степень нарушений нутритивного статуса с помощью антропометрического метода и БИА
2. Определить связь нарушений нутритивного статуса со стадией ХПН, нозологической формой поражения почек, выраженностью протеинурии как показателя сохраняющейся активности и структурно-функциональной целостности почечной паренхимы
3. Оценить роль малобелковой диеты (МБД) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот в ранней профилактике нарушений нутритивного статуса
4. Изучить связь между показателями эффективности диализа (Kt/V, URR), составом диализного концентрата - бикарбонат, ацидосол и частотой и тяжестью нарушений нутритивного статуса
6. На основе многофакторного анализа установить наиболее значимые факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с разными стадиями ХПН, определить принципы ранней их диагностики и профилактики
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка информативности антропометрических методов и БИА для ранней диагностики нутритивного статуса у больных ХПН. Изучена частота и тяжесть нутритивных нарушений у этих больных с учетом нозологической формы ХПН.
Определено значение в развитии нутритивных нарушений общих для начальной (додиализной) ХПН факторов риска (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессивное состояние) и связанных с уремией факторов (вторичный гиперпаратиреоз - ВГПТ, анемия, лечение регулярным ГД). Установлена роль нутритивных нарушений в прогрессировании ХПН.
Разработаны принципы ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХПН, подходы к их коррекции. Обоснованы преимущества раннего лечения для профилактики белково-энергетической недостаточности при лечении регулярным ГД.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования определены показания для применения метода БИА для оценки мышечной и жировой массы тела у больных ХПН.
Выделены общие для начальной ХПН (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессивное состояние) и связанные с уремией (ВГПТ, анемия, лечение регулярным ГД) факторы риска нарушений нутритивнго статуса, показано повышение роли факторов уремии по мере прогрессирования ХПН к терминальной стадии.
Показано, что использование МБД с добавлением незаменимых кетокислот и высокоэнергетических питательных смесей позволяет проводить рациональное сбалансированное питание больных на додиализном этапе ХПН, предупреждающее развитие нарушений нутритивного статуса.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в Университетской клинической больнице №3 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и используются в учебном процессе кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО первый МГМУ имени И.М. Сеченова, диализном центре 20 ГКБ.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, отдела нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека. Исследование одобрено решением Межвузовского комитета по этике (протокол № 10-09 от.17.12.2009 года)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Отдельные результаты исследования включены в практические рекомендации для врачей нефрологов «Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности, диагностика, лечение» (Журнал «Клиническая нефрология» 2012. - № 2. – С. 22 – 31). Результаты работы доложены на VII съезде научного общества нефрологов России 19-22 октября 2010 (Москва), XV Международном конгрессе по нутрициологии и метаболизму при заболевании почек (XV International Congress on Nutrition and Metabolism in renal Disease) 25-28 мая 2010 г. в Лозанне (Швеция) [Poster], Всемирном конгрессе по нефрологии (World congress of nephrology) 8-12 апреля 2011 в Ванкувере (Канада) [Poster].
Объем и структура диссертации
Эпидемиология нутритивных нарушений у больных ХПН на додиализном этапе и на регулярном ГД (ХБП Ш-УД стадии)
Сегодня число больных нефропатиями в стадии начальной хронической почечной недостаточности (ХПН) - с учетом клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м - охватывают 5% популяции взрослого населения, что составляет около 60 млн человек только в США и странах Западной Европы. 4,7% населения США, т.е. более 8 млн человек, страдает ХПН среднетяжелой и тяжелой степени выраженности (соответствует III-V стадиям ХБП по классификации K/DOQI).
Скорость прогрессирования почечной недостаточности у больных ХПН зависит от целого ряда факторов, среди них важное прогностическое значение имеют нарушения нутритивного статуса [синоним - белково-энергетическая недостаточность (БЭН)], оказывающие значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации больных.
БЭН на преддиализных стадиях ХПН встречается главным образом при системных заболеваниях и диабете, у лиц с низкой калорийностью питания (менее 30 ккал/кг/сут), тяжелой анемией (гемоглобин 10 г/дл), высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес). Одним из наиболее частых проявлений нарушения нутритивного статуса у больных ХПН на преддиализных стадиях является гипоальбуминемия (сывороточный альбумин менее 3,5 г/дл) [15].
Частота выявления нарушения нутритивного статуса у больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) , по данным литературы, варьируется от 18 до 56% [13, 19]. Это связано не только с различиями обследуемых групп больных, но и с несовершенством методов диагностики, упрощенными подходами, отсутствием разделения нарушения нутритивного статуса по степени выраженности и формам. Часто нарушение нутритивного статуса считают проблемой исключительно перитонеального диализа [15]. В то же время многоцентровое исследование продемонстрировало, что 51,6% мужчин и 46,3% женщин, находящихся на лечении регулярным гемодиализом (ГД), страдают нарушением нутритивного статуса умеренной и тяжелой степени [21]. Частота и тяжесть БЭН коррелируют с «диализным стажем». БЭН особенно характерна для больных диабетической нефропатией (ДН) вследствие ускоряющего белковый катаболизм дефицита инсулина или инсулинорезистентности (ИР), высокой частоты инфекционных осложнений, диабетической нейропатии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с нарушением всасывания. БЭН встречается у больных ХПН на постоянном амбулаторном ПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняется более выраженной потерей аминокислот (1-3 г) и белка (5-15 г) с перитонеальным диализирующим раствором (ДР), рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахожденим ДР в брюшной полости и всасыванием из ДР глюкозы [17].
Исследования по изучению нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе единичны, при этом частота выявленных случаев не превышает 3% [15, 23].
Методы диагностики нутритивных нарушений у больных ХПН
Оценка нутритивного статуса - важная часть клинического обследования больных ХБП. В ее основе лежат данные анамнеза, антропометрические и лабораторные показатели [15, 18]. Для оценки нутритивного статуса при ХБП используются: Субъективные методы оценки
Расспрос, знакомство с анамнезом - выявление характерных жалоб (см. ниже), этиологических факторов Антропометрические методы оценки
Определение индекса массы тела, оценка мышечной и жировой массы тела.
Индекс массы тела - ИМТ (индекс Кетле, кг/м ) рассчитывают по формуле: ИМТ = M/L , где М - масса тела в килограммах, L — рост человека, измеренный в метрах и возведенный в квадрат. Нормальные показатели составляют от 18,5 до 24,9 кг/м2 снижение ниже 18,5 (табл. 7) рассматривают как показатель недостаточного питания.
По данным Европейских рекомендаций по питанию, больным в диализной стадии ХБП рекомендуется ИМТ 23; при более низких показателях ИМТ наблюдается повышение летальности.
Измерение толщины кожно-жировой складки (КЖСТ) специальным циркулем-калипером в 4 точках (подлопаточной области, над бицепсом, трицепсом, гребнем подвздошной кости) позволяет рассчитать долю жирового компонента в процентах от общей массы тела, составляющую в норме у мужчин 15-16%, у женщин — 25%. При снижении КЖСТ более чем на 10% от нормы говорят о преимущественно энергетической недостаточности.
Количество жира в организме (жировую массу) можно рассчитать по формуле D = d х S х К, где D — жировая масса (кг); d — средняя толщина подкожно жирового слоя вместе с кожей (см) = (d\ + d-i + d3 + d4)/8, где d\ — над трицепсом; d2 — над бицепсом; di — над лопаткой; d4 — на животе; S — поверхность тела = М х Р0 725 х 71,84 х Ю-4, где М— масса (кг); Р — рост (см); К — константа, равная 1,3.
О мышечной массе косвенно можно судить по формуле ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм), где ОМП — объем мышц плеча; ОП — окружность плеча на уровне середины плеча; КЖСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом в месте измерения окружности плеча.
Дефицит ОМП, превышающий 10%, характерен для белковой недостаточности. Для диализной БЭН типично сочетание дефицита мышечной массы с уменьшением объема жировой ткани.
Лабораторные методы
Для диагностики нарушений синтеза висцеральных белков используют определение содержания в плазме крови альбумина, трансферрина и количества лимфоцитов в периферической крови, уровня и спектра незаменимых аминокислот.
Гипоальбуминемия тесно связана с увеличением сопутствующих заболеваний, госпитализаций и летальности больных с почечной недостаточностью. Результаты клинических исследований свидетельствуют о наличии обратной корреляции между уровнем в сыворотке крови острофазового С-реактивного белка и альбумина [41].
Важным диагностическим маркером БЭН является также и низкий уровень трансферина в крови, причем снижение его наблюдается на более ранней стадии нарушения белкового обмена, чем изменения содержания альбумина. Степень БЭН коррелирует с содержанием лимфоцитов в периферической крови. Поэтому по абсолютному числу лимфоцитов в крови можно судить о тяжести нарушений нутритивного статуса у пациентов с ХБП: Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов х количество лейкоцитов/100.
По соотношению уровня альбумина и С-реактивного белка в сыворотке крови устанавливают связь гипоальбуминемии с наличием воспалительного процесса. Инструментальные методы
Для оценки объема безжировой масса тела и выраженности гипергидратации (в том числе скрытой) используется методы двухчастотной биоимпедансометрии и двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA - dual-emission X-ray absorbtiometry). Биоимпедансометрия измеряет объем общей жидкости и доли внеклеточной и клеточной жидкости раздельно, позволяет установить безжировую массу тела и «сухой вес» и тем самым способствует выбору эффективного режима ГД, УФ, а также величины белковой квоты. DEXA — неинвазивный метод оценки состояния трех главных компонентов тела (жировая клетчатка, мышечная масса, масса костной ткани и минеральная плотность кости). На точность DEXA практически не влияет состояние гипергидратации диализных больных. Принцип метода DEXA — сканирование тела в прямолинейном разрезе с помощью двух пучков фотонов, излучаемых рентгеновским источником. Различные ткани (жировая, мышечная, костная) поглощают рентгеновские лучи в разной степени. Состав тела рассчитывается по соотношениям натуральных логарифмов поглощенных и непоглощенных пучков. Компания Fresenius Medical Care (Германия) разработала устройство, позволяющее определить индивидуальный жидкостный баланс и состав тела пациента — Body Composition Monitor (ВСМ). Монитор ВСМ может применяться у пациентов с ХБП вне зависимости от проводимого лечения. Измерение основано на технологии биоимпедансной спектроскопии, позволяющей рассчитывать объем воды организма (общей, внутри- и внеклеточной), а также мышечную и жировую массу тела. Поскольку показатель TBW (общей воды организма) эквивалентен показателю V (объему распределения мочевины) нет необходимости расходовать рабочее время на вычисление кинетического моделирования мочевины и расчет TBW на основании антропометрических параметров. Показатель V может быть использован для расчета дозы диализа.
Данные можно перенести через карту пациента (PatientCard) в программу Fluid Management Tool (FMT) на компьютер для последующего анализа. Программа FMT позволяет графически отображать изменения во времени массы жировой ткани, тощей массы тела и гидратации у конкретного пациента.
Из инструментальных методов оценки главных компонентов тела в практической работе наиболее часто используется метод биоэлектрического импедансного анализа (БИА) в связи с возможностью быстро рассчитывать жировую и мышечную массу тела и ИМТ. Сложные инструментальные методики анализа состояния нутритнвного статуса тела (нейтронно-активационный анализ, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия и пр.) мало доступны в связи с высокой стоимостью и, соответственно, невозможны для использования при динамическом наблюдении [15, 17, 18]. Комплексная оценка нутритнвного статуса может проводиться с использованием шкалы MIS (malnutrition inflammation score). При этом анализируются антропометрические данные (ИМТ, динамика «сухого веса», объема безжировой и мышечной массы тела), желудочно-кишечные симптомы, диализное время, лабораторные данные (альбумин и трансферин крови), частота госпитализаций и риск летальности на ГД.
Частота нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХПН
Среди 80 больных с начальной и умеренной ХПН (III-IV стадиями ХБП) нарушения нутритивного статуса (БЭН) выявлены у 8 (10%) по данным антропометрических измерений и у 10 (12,5%) по данным биоэлектрического импедансного анализа (БИА). При выяснении причины расхождения результатов выяснилось, что у больных, у которых при использовании антропометрического метода не было выявлено нарушений нутритивного статуса, отмечались отеки туловища и конечностей, которые повлекли неточность результата антропометрических измерений и окончательного подсчета количества баллов (увеличения количества баллов). Следовательно, можно предполагать, что метод БИА позволяет получать более точные результаты определения мышечной и жировой массы пациентов с наличием отеков, чем метод антропометрических измерений.
У больных 2 группы с ХПН в рамках системных заболеваний с высокой протеинурией ( 1,5 г/сут) нутритивные нарушения отмечались уже при начальной ХПН стадии Б (СКФ (44-30 мл/мин/1,73 м2). В 1 группе они выявлялись только среди больных умеренной ХПН (СКФ (29-15 мл/мин/1,73 м ) как по данным антропометрических измерений, так результатам БИА.
У больных с додиализными стадиями ХПН частота выявления нутритивных нарушений зависела от выраженности почечной недостаточности (табл. 6): среди 19 больных ХПН (подгруппы 16-26) с уровнем СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2 (Б стадия) нарушения нутритивного статуса диагностированы с помощью обоих методов только у 1 больного, в то же время среди 48 больных ХПН подгрупп 1в - 2в с уровнем СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м нарушения нутритивного статуса отмечены у 7 по данным антропометрического метода оценки и у 9 больных по результатам БИА.
Влияние нарушений нутритивного статуса на качество жизни больных ХПН
Оценку качества жизни в группах больных с выявленными нарушениями нутритивного статуса проводили с помощью модифицированной нами формы SF 36. Результаты опроса больных представлены в таблице 17.
По нашим данным распространенность депрессии и тревожности, существенно влияющих на физическую активность и социальные связи, у больных на додиализных стадиях ХПН составляет 20%, а среди диализных больных увеличивается до 50% (р 0,01). При этом, некоторые составляющие качества жизни, такие, как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность усугублялись с увеличением диализного стажа.
Таким образом, состояние нутритивного статуса — один из главных факторов, определяющих риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) больных ХПН, особенно пациентов находящихся на заместительной почечной терапии.
Как свидетельствуют результаты нашего исследования среди пациентов с наиболее тяжелой гипоальбуминемией ( 30 г/л) по сравнению с пациентами без гипоальбуминемии установлен более высокий риск сердечно-сосудистой летальности (отношение шансов - ОШ 1,3, 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ 2,18; 95% ДИ 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ 5,4; ДИ 3,38-8,82), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.
У 3,1%о больных с начальной ХПН (рСКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2 уже обнаруживались малосимптомные или скрытые нарушения нутритивного статуса, при поступлении на диализ эти нарушения усугублялись присоединением хронических инфекций, дефицита витаминов, микроэлементов, синдромом непереносимости ацетата, снижением толерантности к ультрафильтрации и др. и становились более выраженными.
Выявление нарушений нутритивного статуса (синоним белково-энерегетическая недостаточность - БЭН) относится к приоритетным задачам любой специальности. Распознание БЭН на ранних стадиях, реально только при своевременном учете соответствующих факторов риска. Трудности диагностики БЭН обусловлены многообразием причин, ее вызывающих, а также тем, что за счет задержки натрия и воды вес больных меняется мало, снижаясь только на последней стадии ХПН.
