Введение к работе
Актуальность исследования. В современных исследованиях сделана попытка доказательства того, что внутриутробное программирование патологии человека развивается с ранних сроков беременности на фоне формирования плацентарной недостаточности в период, когда у плода происходит развитие органов, тканей и экстраэмбриональных структур (А.Н. Стрижаков и соавт., 2010).
Существуют научные исследования, подтверждающие, что при формировании плацентарной недостаточности и прогрессировании процессов дезадаптации развивается поражение органов и систем плода (ЦНС, сердца), которые влияют на послеродовую адаптацию новорожденного и увеличивают риск развития внутриутробной и младенческой заболеваемости и смертности (П.Б. Цывьян и соавт., 2007; Б.И. Глуховец и соавт., 2009).
Учитывая то, что изучению функциональной патологии сердечно-сосудистой системы у плода в перинатальном периоде посвящены единичные работы, поиск и внедрение скрининговых маркеров диагностики кардиоплацентарной недостаточности позволят выявить ранние маркеры данной патологии, улучшить состояние здоровья новорожденных и снизить показатели перинатальной и младенческой смертности.
Несмотря на ряд крупных достижений в акушерстве и перинатологии, основным из которых является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний у детей, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего, у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (М.А. Курцер, 2001; Р.И. Шалина, 2004).
Снижение уровня перинатальной и постнатальной заболеваемости и смертности во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина. (Л.В. Адамян, 2001; В.Е. Радзинский, и соавт., 2004; Н. Lithell, 1999).
В западных европейских странах и США всем беременным на 18–22-й неделе беременности с целью исключения врожденных пороков сердца проводится прицельная эхокардиография плода, вследствие чего уровень внутриутробной диагностики врожденных пороков сердца на диспансерном этапе в вышеуказанных странах достиг 48% (Е. Garne et al., 2001).
Внедрение стандартизированного подхода к проведению внутриутробной эхокардиографии в США, которое было предложено Американским колледжем акушерства, гинекологии и радиологии, повысило процент выявления кардиальной патологии у плода с 50 до 95% (V. Fesslova et al., 1999).
В современных условиях пренатальная диагностика включает в себя широкий спектр исследований (ультразвуковое, биохимическое, цитогенетическое, пре- и постнатальное консультирование). Перечень данных методик расширяется с каждым днем, что позволяет совершенствовать методы исследования плода, в том числе и оценку его функционального состояния (А.Н. Стрижаков и соавт., 2009; Е.Д. Беспалова и соавт., 2009).
Цель исследования: совершенствование антенатальной диагностики кардиоплацентарной недостаточности на основе изучения механизмов формирования маточно-плодово-плацентарного кровотока при беременности высокого риска.
Основные задачи, поставленные в работе:
1. Изучить причины развития субкомпенсированной и декомпенсированной форм плацентарной недостаточности в акушерской практике (ретроспективное исследование).
2. Определить состояние маточно-плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода.
3. Оценить состояние маточно-плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода.
4. Определить состояние сердечно-сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода (проспективное исследование).
5. Определить состояние сердечно-сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода.
6. Установить взаимосвязь между состоянием маточно-плацентарного кровотока, параметрами сердца и его функцией у плода и морфологическим состоянием последа.
7. Уточнить алгоритм диагностики нарушений маточно-плацентарного кровотока и развития плацентарной недостаточности с кардиальной патологией у плода.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного исследования у пациенток группы высокого риска с первого триместра беременности в динамике проанализированы особенности формирования сосудистого русла плаценты, надпочечников у плода при ультразвуковом исследовании.
Выявлены патогенетические факторы формирования патологии сердца плода и последовательность процессов развития сердечной недостаточности.
Установлены группы риска по формированию плацентарной недостаточности (ПН) и кардиоплацентарной недостаточности (КПН) при нарушении гемодинамики в первом триместре беременности и алгоритмы расширенного обследования в перинатальном и постнатальном периодах.
Практическая значимость. Выявлены изменения размеров и функции сердца плода при развитии у него сердечной недостаточности, тяжесть которых определялась нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока.
В результате проведенной работы уточнен алгоритм ведения пациенток группы высокого риска развития кардиоплацентарной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту:
Патология формирования маточно-плодово-плацентарного кровотока с ранних сроков беременности имеет решающее значение в развитии осложнений беременности и определяет ее исход как для матери, так и плода.
Прогрессирующие нарушения кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводят к развитию плацентарной недостаточности и сердечной недостаточности у плода.
Оценка показателей центральной гемодинамики у плода с ранних сроков беременности позволяет прогнозировать риск основных осложнений беременности и заболеваемость новорожденного.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); Х Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции « Фундаментальные клинические аспекты здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, РУДН 2011); III эмбриологическом симпозиуме всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов Югра-эмбрио-2011 «Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и животных» (Ханты-Мансийск, 2011).
Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований, проводился прием пациенток для проспективного исследования.
Автором проводились ультразвуковое исследование и изучение гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока, ЭХО – КГ в 11–12 недель, 16–18 недель, 20–24 недели, 30–34 недели, анализ исходов беременности, родов и состояния новорожденных, результатов обследования. Произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70–80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 1 монография.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 5 снимками, 50 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 133 источника, из которых 69 – отечественных и 64 – иностранных авторов.
