Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о системе гемостаза у новорожденных и механизмах гемостатических нарушений у детей с неонаталы-юй патологией (обзор литературы) 12
1.1. Особеїшоспі гемостаза и его нарушешш у доношенных и недоношенных новорождеїшьк... 13
1.2. Механизмы РДС и гемостатических нарушений у недоношенных .новорожденных 20
1.3. Патогенетическая значимость антифосфолшшдных антител для развития нарушений здоровья у новорожденных детей 25
1.4. Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции и их диагностическая значимость 28
ГЛАВА 2. Организация, объем и методы исследований, клиническая характеристика новорожденных и анализ факторов, способствующих развитию РДС 49
2.1. Организация работы 49
2.2. Методы и объем исследований 51
2.3. Анализ факторов, способствующих возникновению РДС и клиническая характеристика обследованных новорожденных 60
ГЛАВА 3. Особенности гемостаза у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста 67
ГЛАВА 4. Гемостаз и механизмы формирования его нарушений у недоношенных новорожденных в зависимости от тяжести респираторного дистресс-синдрома и сопутствующей патологии 84
4.1. Особенности гемостаза недоношенных новорожденных с РДС различной тяжести 84
4.2. Значение метаболических и иммунных изменений, свободнорадикальных реакций и антиоксидашной активности, эндогенной интоксикации и отдельных показателей лшщцного обмена в формировании нарушений гемостазау недоношенных новорожденных с РДС 106
4.3. Особенности течения РДС и нарушений гемостазау детей с циркуляцией АФА, а также при сочетании с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС и геморрагическим синдромом 129
ГЛАВА 5. Механизмы развития ангиопатии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 156
ГЛАВА 6. Антенатальные факторы, способствующие развитию нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС 179
6.1. Взаимосвязи системы гемостаза беременных с тяжестью неонатальной патологии и гемостазиологическими нарушениями у недоношенных новорожденных с РДС 179
6.2. Особенности гемостаза недоношенных новорожденных с РДС, рожденных от матерей с позитивными и негативными показателями АФА 187
ГЛАВА 7. Прогнозирование и диагностика тяжести респираторного дисстрес-синдрома, перинатальных поражений цнс, ангиопатии и геморрагических расстройств у недоношенных новорожденных 193
Заключение 207
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы 2
- Механизмы РДС и гемостатических нарушений у недоношенных .новорожденных
- Анализ факторов, способствующих возникновению РДС и клиническая характеристика обследованных новорожденных
- Значение метаболических и иммунных изменений, свободнорадикальных реакций и антиоксидашной активности, эндогенной интоксикации и отдельных показателей лшщцного обмена в формировании нарушений гемостазау недоношенных новорожденных с РДС
- Особенности гемостаза недоношенных новорожденных с РДС, рожденных от матерей с позитивными и негативными показателями АФА
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Респираторный дистресс-синдром (РДС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей, несмотря на успехи по его профилактике и лечению, достигнутые в последние годы (Дементьева Г. М., 2004; Демьянова Т. Г., 2005; Володин Н. Н., 2007). Это сопряжено с многообразием механизмов данного патологического состояния, включая нарушения в системе гемостаза, не в последнюю очередь обусловленные её незрелостью в связи с преждевременным рождением детей. Убедительные данные статистики показывают, что для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смерти (Salle B. et al., 2004).
Течение РДС сопряжено с увеличенным риском тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) (Heljic S. et al., 2000). Если раньше смертность от РДС занимала лидирующие позиции, то в настоящее время ведущей причиной смерти недоношенных детей являются массивные кровоизлияния (Шалина Р. И., 2004), на долю недоношенных приходится 84,9% случаев смертности от неонатальных геморрагий (William С., 2006). ДВС-синдром в период новорожденности приобретает особую актуальность, поскольку частота его развития у детей с неонатальной патологией варьирует от 10 до 70% и не имеет отчетливой тенденции к снижению (Чупрова А. В., 2005). Критерии ДВС-синдрома определены для доношенных (Чупрова А. В., 2005; Дорофеева И. А., Жаров Е. И., 2006), однако неприменимы к недоношенным детям. Особое значение для правильной оценки гемостатических расстройств имеет знание особенностей изменения гемостазиологических показателей в динамике раннего неонатального периода. В настоящее время они определены для доношенных (Баркаган Л. З., 1993; Шабалов Н. П. и др., 2000) и в меньшей степени для недоношенных новорожденных (Пикалов И. В. и др., 2004).
Сведения об особенностях гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС противоречивы (Mautone A. et al., 1997; Brus F. et al., 1999; Yurdakok М. et al., 2002; . et al., 2002; Gursoy T. et al., 2008) и требуют уточнений. Не установлены конкретные механизмы коагуляционных нарушений при различном течении РДС в динамике патологического процесса в зависимости от сопутствующей неонатальной патологии, отсутствуют критерии прогнозирования.
Данная проблема вновь становится актуальной в связи с развитием новых представлений о механизмах гемостаза и тромбообразования и открытием новых функций известных белков крови (Бутенас С., Манн К. Г., 2002; Струкова С. М., 2001, 2002; Папаян Л. П., 2004; Freyssinet J. M. 2003; Nishiyama T., 2006). Современные знания о системе гемостаза позволяют уточнить взгляд на механизмы формирования его нарушений у недоношенных новорожденных.
Развитие РДС сопровождается эндотелиальными нарушениями, однако их комплексная характеристика в настоящее время отсутствует, не определены критерии диагностики, между тем, нарушение функционального состояния эндотелия зависит от локализации патологического процесса и преобладания различных гуморальных факторов, повреждающих эндотелий (Петрищев Н. Н., Власов Т. Д., 2003).
Единичными являются работы, отражающие взаимосвязь нарушений гемостаза матери и новорожденного (Красноружских Е. А. и др., 2006; Таболин В. А.
и др., 2006; Tanjung M. T. et al., 2005). Имеются случаи развития тромбозов и кровоизлияний у новорожденных, рожденных от «АФА-позитивных» матерей, доказана роль антикардиолипиновых антител в развитии неонатальных тромбозов (Kenet G., 2000, 2006). Ряд авторов допускают возможность образования аутоантител у новорожденных (Zurgil N. et al., 1993; Aurousseau M. H. et al., 2005; Soares A. M. et al., 2006), вплоть до развития у них антифосфолипидного синдрома (Avcin T. et al., 2002; Saxena R. et al., 2003). Однако сведения о связи антифосфолипидных антител (АФА) с течением РДС и нарушениями гемостаза при данной патологии отсутствуют. Как правило, в конкретной клинической ситуации механизмы развития нарушений гемостаза различны, поэтому их изучение у детей с РДС представляется актуальным как с теоретических позиций, так и с практической точки зрения для определения прогностических критериев и ранней диагностики гемостатических расстройств. В связи с этим предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит уточнить механизмы развития гемостатических нарушений при РДС, улучшить их диагностику и прогнозирование.
Цель исследования – на основании комплексной оценки характера изменений гемостаза, иммунных и метаболических показателей определить механизмы гемостатических нарушений при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных для разработки и научного обоснования программы их клинико-лабораторной диагностики и прогнозирования.
Задачи научного исследования
-
Дать характеристику показателей гемостаза у недоношенных новорожденных с учётом их гестационного возраста.
-
Выявить особенности коагуляционных нарушений и их связь с интенсивностью свободнорадикальных реакций, антиоксидантной активностью, эндогенной интоксикацией, отдельными показателями липидного обмена и некоторыми иммунными механизмами, включая циркулирующие антифосфолипидные антитела, и определить их роль в формировании нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
-
Установить механизмы развития и выраженность ангиопатии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
-
Выделить особенности нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных при сочетании респираторного дистресс-синдрома с перинатальными гипоксиическими поражениями центральной нервной системы и тромбогеморрагическим синдромом.
-
Уточнить значение коагуляционных, иммунных и метаболических расстройств, возникающих в организме беременных, как антенатальных факторов риска гемостатических нарушений у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
-
Разработать критерии диагностики и прогнозирования нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с учетом патогенетической значимости и информативности отдельных показателей.
Научная новизна исследования
Выявлены особенности плазменного гемостаза у недоношенных новорожденных, проявляющиеся нарастанием коагуляционной активности после 32 недель гестации; уточнены границы диапазона его компонентов в зависимости от гестационного возраста и в динамике раннего неонатального периода.
Впервые выполнено исследование нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом с позиций развития дисфункции эндотелия в условиях сочетанного действия факторов его повреждения.
Установлено, что эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в патогенезе респираторного дистресс-синдрома и является связующим звеном между коагуляционными, иммунными и метаболическими расстройствами. Выявлено, что у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом развиваются нарушения гемостатических свойств эндотелия и повышение его адгезивности, нарушения регуляции ангиогенеза и проницаемости, снижение антиапоптотической защиты эндотелия. Определены диагностические параметры нарушений эндотелия сосудистой стенки у новорожденных при различной тяжести респираторного дистресс-синдрома, их взаимосвязь с клиническими проявлениями, периодом заболевания и сопутствующей неонатальной патологией.
Установлено, что расстройства гемостаза являются обязательным механизмом респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных, зависят от его тяжести, варьируя по характеру и выраженности изменений в сторону нарастания при сочетании с церебральной ишемией, внутричерепными кровоизлияниями и ДВС-синдромом, развиваются на фоне метаболических изменений и взаимосвязаны с цитокиновыми реакциями и циркуляцией антифосфолипидных антител.
Нарастание уровней антифосфолипидных антител у новорожденных, по сравнению с материнскими, и в динамике тяжелого течения респираторного дистресс-синдрома, перинатальных поражений центральной нервной системы и ДВС-синдрома являются аргументом вероятности образования данных антител в организме недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом. Выявлены связи циркуляции антифосфолипидных антител у новорожденных с эндотелиальными нарушениями. Повышенные уровни антифосфолипидных антител у женщин в третьем триместре беременности взаимосвязаны с нарушениями гемостаза у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
Предложены комплексы лабораторных показателей беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для диагностики и прогнозирования развития неонатальной патологии (ДВС-синдрома, тяжелого геморрагического синдрома, течения респираторного дистресс-синдрома, а также ишемических и геморрагических перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза), а также жизнеспособности детей.
Практическая значимость научного исследования
Определены количественные значения параметров плазменного гемостаза у детей различного гестационного возраста, которые следует использовать при оценке выраженности гемостатических нарушений в условиях патологии.
Предложена методика оценки нарушений гемостаза у новорожденных с учетом выраженности эндотелиальной дисфункции, вариантов изменения основных гемостазиологических тестов (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), типа гемостазиограмм (для ситуативной оценки), сбалансированности компонентов и соответствующего тяжести респираторного дистресс-синдрома гемостазиологического профиля.
Выделены основные диагностические параметры нарушений эндотелия стенки сосудов у новорожденных при различной тяжести РДС, их взаимосвязь с исходом заболевания и сопутствующей неонатальной патологией.
Определены параметры гемостаза недоношенных новорожденных в зависимости от тяжести и периода респираторного дистресс-синдрома, при сочетании с гипоксическими ишемическими и геморрагическими перинатальными поражениями центральной нервной системы и ДВС-синдромом.
Усовершенствована система лабораторного контроля состояния новорожденных с учётом оценки состояния беременных и детей по наиболее информативным параметрам иммунных, метаболических и гемостатических изменений в анте- и неонатальном периоде, для прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с респираторным дистресс-синдромом неонатальной патологии, а также жизнеспособности новорожденных. Разработаны технологические схемы прогнозирования ДВС-синдрома, тяжелых геморрагий, респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний, оценки жизнеспособности новорожденных, уточнены критерии ангиопатии, которые могут быть использованы при наблюдении новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексный характер нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом определяется антенатальными факторами, особенностями гемостаза при разном гестационном возрасте, тромбогенной направленностью плазменного и сосудистого компонентов, выраженностью метаболических и иммунных нарушений у ребенка, что способствует развитию декомпенсированных расстройств гемостаза и более тяжелому течению респираторного дистресс-синдрома.
Эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в патогенезе респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных и определяется изменением гемостатических свойств эндотелия при усилении тромбогенных и снижении тромборезистентных показателей, а также повышением адгезивности и снижением антиапоптотической защиты эндотелия, изменением регуляции ангиогенеза.
Повышенные уровни антифосфолипидных антител у недоношенных новорожденных являются одним из факторов нарушения функции эндотелия и развития декомпенсированных расстройств гемостаза, способствующих более тяжелому течению РДС, перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза и развитию ДВС-синдрома.
Патогенетическим обоснованием системы прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с РДС неонатальной патологии являются антенатальные факторы: усиление свободнорадикальных процессов, циркуляция антифосфолипидных антител и дифференцированные изменения параметров гемостаза, а также выраженность метаболических, иммунных и эндотелиальных расстройств у ребенка.
Личный вклад автора
Автором лично выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; составлен план, определены цель, задачи, этапы и методы исследований; выполнено аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни обследуемых больных; проведены биохимические исследования; определены показатели гемостаза у новорожденных; выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований; разработаны технологические схемы прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с респираторным дистресс-синдромом неонатальной патологии.
Публикации и внедрение результатов работы
Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. По материалам диссертации опубликована 61 научная работа, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 5 патентов на изобретения: «Способ диагностики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных» (№ 2159937); «Способ оценки жизнеспособности недоношенных новорожденных с РДС» (№ 2290865); «Способ прогнозирования развития респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных»
(№ 2291445); «Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных» (№ 2303782); «Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных» (№ 2336530).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговой научной сессии за 2001 год (Иваново, 2002); Итоговой научно-практической конференции (Иваново, 2003); II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); Научно-практическом симпозиуме по лабораторной диагностике (Москва, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002); Научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, 2004); Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); IX и Х Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, (Москва, 1999, Санкт-Петербург, 2000); IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009).
Связь с темами НИР
Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России (№ госрегистрации РК 01200601365).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 158 отечественных и 428 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 56 рисунками и 80 таблицами.
Механизмы РДС и гемостатических нарушений у недоношенных .новорожденных
Неонатальная гемостатическая система испытывает недостаток компенсаторных резервов, тромботические осложнения и кровотечения! особенно часто развиваются у больных детей [380] как-осложнениятяжелойнеонатальной» патологии, являясь одной из главных непосредственных причин смертности в этом периоде [13,. 85, 52,60; 148, 186, 205]. Структура геморрагических расстройствіу новорожденных представлена геморрагической болезнью. (27,7%), ДВС-синдромом (27,1%); тромбо-цитопенией (9%), желудочно-кишечными кровотечениями (13;5%)- [406]. Частота неонатального ДВС-синдрома за последние 10 лет не имеет тенденции к снижению (от 10 до 70%) [15, 115, 143, 144, 145]. Так при пневмонии, он развивается в 21,9%) случаев; у недоношенных - в 25,0% случаев, у детей с тяжелым постгипоксическим. синдромом в 30 % [52,148], при РДС - в 58%, ВЖК - 53% случаев [10,11]. Активация, свертывания с признаками внутрисосудистой коагуляции отмечается-подданным А. Mautone [234] у всех недоношенных новорожденных с идиопатическим РДС. В. клинической картине РДС геморрагические проявления- составляют значительный удельный вес [50,- 337,374]. На высокую степеньіриска возникновения ДВС-синдрома при РДС указывает НА. Торубарова [136], следствием его являются массивные геморрагии, лечение которых представляет значительные трудности [50,. 374, 475]. Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней- как. проко-агулянтов, так и антикоагулянтов, вследствие чего существенно возрастает риск как геморрагических, так и тромботических осложнений, но особенно ДВС-синдрома [186]. ДВС-синдром, дефицит витамина К и уменьшенный синтеза факторов свертывания на фоне незрелости морфофункциональной функции печени - наиболее часто встречающиеся приобретенные причины кровотечений у новорожденных, а также тромбоцитопения и нарушения плазменного гемостаза [81,352,585]. Различные формы нарушения свертывания крови у новорожденных могут быть как первичными, так и вторичными, если они являются промежуточным звеном патогенеза многих тяжелых заболеваний, существенно влияя на течение и исходы, делая неэффективной основную патогенетическую терапию [143, 144]. Знание механизмов развития ДВС-синдрома вносит большой вклад в эффективность выхаживания- детей, а ранняя диагностика определяет тактику лечения [185]. Гестационньгіі возраст накладывает отпечаток на весь гемостаз [11, 147, 185, 258, 275,290], существенно увеличивая риск геморрагических и тромботических осложнений, но особенно ДВС-синдрома [11, 15, 143, 186, 224]. На долю недоношенных приходится почти 96% всех нарушений свертывания у детей [115, 577]. Восприимчивость недоношенных к развитию ДВС-синдрома обусловлена слабо развитой ретикулоэндотелиальной системой;.тенденцией к развитию ацидоза, гипотермии, гипоксии и ишемии [464, 499]. Высокая частота развития ДВС-синдрома отмечается у новорожденных, рожденных от матерей с отслойкой плаценты [510] и преэклампсией [521, 522]. Нарушения гемостаза отмечены у детей, рождённых от матерей с кардиоваскулярной патологией [61], диабетом [517], гестозом [64]. Выявлена статистически достоверная ассоциация; тяжелого течения РДС и тяжелых ВЧК [316, 472]. Возникновение ВЖК связано с суммой перинатальных факторов риска (ишемия, гипоперфузия, ИВЛ, РДС), они связаны с хрупкостью сосудов в зародышевой матрице и характерны для недоношенных новорожденных [12, 474, 476]. Внутричерепные кровоизлияния — опасное осложнение различных заболеваний, приводящее к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу [149]. Нарушения в системе гемостаза выявлены у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями [84], однако, не определены нарушения функции эндотелия при данной патологии. Период новорожденносга характеризуется высоким риском тромбоэмболических осложнений [577]. Развитие кровоизлияний и тромбозов у новорожденных опасны для жизни, поэтому эти клинические состояния следует оценивать как критические [205]. Механизмы и критерии ДВС-синдрома определены для доношенных новорожденных [51, 464], однако они не применимы к недоношенным детям. Некоторые авторы предлагают в качестве критерия ДВС-синдрома у новорожденных определение Д-димера [384,510], другие показьшают низкую информативность данного показателя [334, 499]. М. Pugh [464] в качестве критериев предлагает использовать количество тромбоцитов, Д-димера и ПДФ, длительность ПВ, АЧТВ и уровни ФР. Т.В. Белоусова и А.В. Чупрова предлагают для диагностики ДВС комплекс параметров гемостаза [15], Е.И. Дорофеева - количество Д-димера, ПДФ и фактора 4 тромбоцитов [51]. Вопросы диагностики нарушенийтемостаза у недоношенных с РДС до сих пор дискутируются [145]. Своевременная оценка нарушений гемостаза, предполагает знание исходньгх возрастных показателей, для определения которых необходимы референтные значения, которые мале доступны при- исследовании недоношенных новорожденных, поскольку почти все они имеют ту или иную патологию. И, тем не менее, накоплены многочисленные данные о состоянии- отдельных показателей системы гемостаза у этой категории детей.
Особенности гемостаза доношенных новорожденных детально отражены в работах отечественных и зарубежных авторов [13, 40,- 53; 143, 144, 147, 186, 184, 185; 224, 259, 386]. Уровни многих прокоагулянтов и антикоагулянтов у здоровых детей более низкие, чем у взрослых, однако баланс свертывающей системы, сохраняется [12, 13, 40, 147, 185, 332]. У детей первых 5 дней жизни имеется сопряженное снижение прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазминогена, что свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза, хотя и на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды- жизни [144]. Клинически кровоостанавливающая,система функционирует эффективно, поэтому у здоровых новорожденных не развиваются геморрагии [12,13,185], во время операций не развиваются кровотечения, превосходно заживают раны, а нарушения коагуляции появляются только в условиях патологии [401].
Анализ факторов, способствующих возникновению РДС и клиническая характеристика обследованных новорожденных
Выявлены корреляции тяжести РДС с бальной оценкой неврологической симптоматики (г=0,81) от тяжелых (судороги и кома) до слабо выраженных (тремор нижних конечностей); нарушений сердечно-сосудистой системы (г=0,81) от тяжелых в виде генерализованного цианоза, брадикардии, глухости сердечных тонов, увеличения печени и тяжелого отечного синдрома, до менее выраженных в виде акроцианоза, приглушенности сердечных тонов, слабо выраженной тахикардии. Тяжесть РДС коррелирует с респираторными нарушениями: частотой, ритмом и глубиной дыхания, наличием патологических типов дыхания, характером выдоха, наличием или отсутствием апноэ, раздувания крыльев носа, вздутия грудной клетки, характером изменений легочного звука при перкуссии, аускультативными признаками в виде нарушения проводимости дыхания, характером и выраженностью хрипов (г=0,88). Влияние (по Н.А. Плохинскому) на течение РДС неврологических нарушений (в виде бальной оценки) оценено в 61,2%, дыхательных - 80,2%, сердечно-сосудистых -58,8%, выраженности геморрагического синдрома - 33,3%. Влияние выраженности геморрагии на оценку сердечно-сосудистых нарушений оценено в 42,3%, дыхательных - в 39,6%, неврологических - в 34,0%. Средний срок проведения ИВЛ у детей с РДС Ш составил 5-6 дней, 9,1% новорожденных находились на ИВЛ более 20 суток. Тяжесть состояния новорожденных соотносилась с ИО и Fio. У детей с РДС І, РДС П и РДС Ш ИО составил 201,1 7,85,135,4±4,28 и 66,6±3,33%, a Fio - 0,28±0,01,0,48±0,02 и 0,85±0,02 соответственно. Оксигенотерапию 100%о кислородом получали 15,5% детей, из которых у 17,2% были ВЖК I, у 16% - ВЖК П; у 10,3% - ВЖК Ш,и у 44,8% детей ВЖК с прорывом в паренхиму и заднюю черепную ямку. Осложнения ИВЛ отмечены- у 27,3%о детей (интерстициальная» эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс), у остальных 178 (32,5%) новорожденных на 5-8 дены жизни была диагностирована ИВЛ-ассоциированная пневмония; У 15,5% детей с РДС I, 63,1% детей с РДС П и у 85,5%о с РДС Ш диагностирована постгипоксическая кардиопатия, у 9,8% детей - язвенно-некротический энтероколит. Летальные исходы отмечены у 14% (77) детей. В этой группе у 83,1% детей развилась пневмония, у 76,3%) - клиника ДВС, у 74,0% - тяжелые ВЧК, у 75,3% - акцидентальная инволюция вилочковой железы, у 12,2% - тромбозы подключичной вены с распространением на верхнюю полую вену, у 1 ребенка тромбоз пупочной вены, у остальных множественные тромбы в сосудах внутренних органов, у 42,1% - легочные, у 24,0% - желудочно-кишечные кровотечения, у 44%о - кровотечения в селезенку, надпочечники, печень, у 75,3% имел место отечно-геморрагический синдром. Тяжесть состояния детей- в предмортальном периоде и летальный исход определялись выраженностью геморрагического синдрома в виде ДВС и тяжелых ВЧК. Из умерших детей 36,0% получали терапию сурфактантом. Причиной смерти у 5,2% детей был разрыв гематомы печени, у 18,2% -кровоизлияния в мозг, у 5,2% - пневмония, у остальных детей - сочетание факторов. Проведена оценка силы влияния неонатальных факторов на исходы заболевания. Оценка влияния отечно-геморрагического синдрома составила 75,6%, выраженности ВЧК - 62,4%, манифестации ДВС - 62,7%, осложнений ИВЛ - 47,5%, кровотечений во внутренние органы - 47,8% , легочных кровотечений - 37,5%, пневмонии - 21,4%. Тяжелый РДС имели 70,1%) умерших детей, вклад тяжести РДС в исходы оценен в 29,0%. Итак, геморрагические расстройства, как составляющая ДВС-синдрома, определяли летальные исходы заболевания.
В настоящее время нет комплексных данных о показателях. гемостаза у недоношенных новорожденных, выполненных на современных аналитических системах, в связи с чем выполнена оценка.плазменного гемостаза в зависимости от ГВ новорожденных. Все дети были разделены на основании данных массы тела при рождении, гестационного возраста на 4 группы. Кроме того, проводился» сравнительный анализ полученных лабораторных данных по- укрупненным возрастным группам у 144 новорожденных с ГВ "до 32 недель и у 492 новорожденных с ГВ больше 32 недель (табл. 12). Анализ показателей проводился между группами новорожденных, имеющими различный ГВ-и в динамике раннего неонатального периода внутри групп. В результате проведенных исследований выявлены особенности гемостаза у новорожденных различных сроков гестации. Показатели оценочного теста внутреннего механизма свертывания - АЧТВ имели гипокоагуляционную направленность у более незрелых детей (4-2 группы) и только у новорожденных с ГВ 35-36 недель (1 группа) отмечалось укорочение свертывания, по сравнению с предыдущей возрастной группой (32-34 недель) в динамике всего периода наблюдения. Коагуля-ционная активность свертывания, определяемая по АЧТВ тесту, у детей в возрасте 28 недель, составила 68% от таковой у детей в возрасте 35-36 недель (замедление образования сгустка в 1,5 раза). Анализ данных в укрупненных группах (у детей ГВ. менее и более 32 недель гестации) показал, что у младенцев, рожденных до-32 недель гестации, определялся достоверно более низкий коагуляционный потенциал механизмов внутреннего пути свертывания, чем у детей с большим сроком гестации (78% активности), сохраняющийся до конца раннего неонатального периода. В «динамике раннего неонатального периода не выявлено изменений показателей этого теста внутри всех обследуемых групп. Показатели ПВ при ГВ менее 28 недель были низкими, составляя 72% от показателей у новорожденных с ГВ 35-36 недель (замедление образования сгустка в 1,4 раза), и только у детей с ГВ 32-34 недели отмечалось достоверное повышение по сравнению с менее зрелыми новорожденными (табл. 12). При анализе по укрупненным возрастным группам (у новорожденных с ТВіменее 32 недель и более 32 недель) выявлено, что у новорожденных до 32: недель отмечается достоверно более низкгшкоагуляционньш потенциал механизмов внешнегопути свертывания (80,9%), чем у детейстарше 32 недель. В динамике раннего неонатального периода активность внешних механизмовгсвертывания усиливалась =у новорожденных с ГВ 29-31 недель и старше; В 1-3 дай жизни гипокоагуляционная направленность конечного этапа свертывания, оцениваемая по ТВJ.у недоношенных новорожденных с FB132-34 (2 группа) была.меньше,-чем у менее зрелых детей((3:группа) (табл.,12);,
Значение метаболических и иммунных изменений, свободнорадикальных реакций и антиоксидашной активности, эндогенной интоксикации и отдельных показателей лшщцного обмена в формировании нарушений гемостазау недоношенных новорожденных с РДС
У детей в первые сутки выявлены достоверные связи между показателями нитритов и ТВ (г=0,32, п=92, р 0,001), АЧТВ (г=0,27, п=101, р 0,001), в подостром - с ТВ (г=0,59, п=12, р 0,05). Кроме того, выявлена слабая обратная корреляция между уровнями нитритов и AT Ш (г =-0,22) и более сильная - между уровнями ПС и нитритов (г=-0,41, п=63, р 0,001). Известно, что донаторы NO значительно увеличивают экспрессию ТФ на эндотелии, а ингаляция высоких концентраций NO активизирует свертывающую систему [377], поскольку прооксиданты и продукты СРО усилии-вают тромбообразование [25, 158, 232, 453]. Взаимосвязь показателей нитритов и Д-димера (г=0,30, п=72, р 0,01) иллюстрирует одновременное нарастание фибринолиза и нитритемии. Уровни нитритов коррелировали со степенью тромбинемии, определяя-емой по уровням РФМК (i=0,28, n=62, р 0,05), а также с показателями ПЛГ (і=-0,3б, п=60, р 0,01). Полученные данные свидетельствуют о связи нитритемии с гемостати-ческими расстройствами у новорожденных, причем увеличение нитритов в крови сопровождается декомпенсированными нарушениями гемостаза и более тяжелым течением РДС. Окислительный стресс усиливается у детей с РДС и связан с запуском системы коагуляции, что- подтверждают связи между параметрами гаагуляции и интенсивностью СРО у детей с РДС Результаты множественного регрессионного анализа иллюстрируют связь гипероксии (Fio) с ТВ; ПС и нитритами (г=0,35, г=-0,43 и г=0,68 соответственно, п=4б, р 0,0001), а также связь гипероксии (Fio) c нитритемией и Д-димером (г=0,55, г=0,33, п=70, р 0,0001 соответственно). Являясь эффективным методом лечения РДС, ИВЛ способствует нарушениям гемостаза, что диктует применение более щадящих методов оксигенотерапии. Известно, что высокие концентрации кислорода после гипоксии сопровождаются избыточным производством N0, перокси-нитрита и свободных радикалов, которые являются высоко токсичными [423]. Ишемия менее травматична для ткани, чем реперфузия, поскольку образуются цитотоксичные оксиданты, усиливается воспаление, взаимодействия лейкоцитов с эндотелиальными клетками, повышается внутриклеточное содержание Са2+и потеря фосфолипидов плазматической мембраны [43]. Усиленное образование нитритов сопровождалось увеличением ИЛ 6 (г=0,4б, п= 94, р 0,0001) и ИЛ 8 в остром (г=0,6б, п=11, р 0,05) и подостром периодах (г=0,89, п=7, р 0,001), а также белков острой фазы а 1АТП (г=0,39 п=49, р 0,02) и а 1 Kill (г=0,42 п= 36, р 0,01), показывая нарастание нитритешш при усилении воспаления. Антиоксиданты препятствуют процессам СРО и отражают уровень неспецифической резистентности при патологии. АОА в первые три дня" жизни была стабильна и только на 5-8- дай отмечено снижение (в сравнении с здоровыми ) АОА у детей с РДС П и Ш (табл. 30), у последних АОА были снижена в сравнении с детьми с РДС П. Отмечены корреляции АОА с ПИ (г=0,42, р 0,01), ИЛ 8 (г=-0,45, п=20, р 0,05). АОА сыворотки у детей с тяжелым РДС коррелировали с ТВ (г=-0,39 р 0,01), АЧТВ (г -0,23, р 0,05), пролонгирование базисных тестов
Примечание: числовое значение р приведено как показатель достоверности различий по сравнению с контрольной группой;"—достоверность различий с аналогичной по возрасту и предшествующей по тяжести группой (р 0,05). Как видно из представленных данных (табл. 30) в первые дни жизни уровни ЦП у детей с РДС I и П были повышены, по сравнению со здоровыми детьми. У новорожденных с РДС П по сравнению с детьми с РДС I, выявлено снижение ЦП, который оставался выше, чем у детей с РДС Ш. У последних повышения ЦП при усилении процессов СРО не отмечалось, что является доказательством нарушения рав новесия в системе «СРО - антиоксиданты». Поскольку основная масса ЦП синте зируется гепатоцитами, в меньшей степени эпителиоцитами легких, важным источни ком ЦП во время острофазного ответа могут быть моноциты [151], снижение его пока зателей связано с потреблением или недостаточным синтезом, при гипоксии. В конце раннего неонатального периода у новорожденных выявлено повышение при легком и снижение при тяжелом течении болезни. Снижение ЦП отмечалось у детей с гипофиб риногенемией, в сравнении с детьми без таковой (22,б±1,8 и 14,3±1,8 мг/дл, р 0,05). В остром периоде заболевания уровни ЦП находились в обратной корреляционной взаимосвязи-с-показателями-МДА-в-сь1воротке-крови-(г= 0,48гр 0,05), что подтвер ждает разнонаправленность их изменений, поскольку ЦП обладает антиоксидантными свойствами [344], ферроксидазной и супероксиддисмутазной активностью [83]. Кроме того, уровни ЦП находились в обратной связи с показателями МСМ (г 0,45, п=36, р 0,001), что указывает на снижение антиоксидантной защиты при усилении ЭИ.
Уровни ЦП коррелировали с показателями гемостаза: ТВ (г 0,34, п=55, р 0,01), ПС (i=0,33 n=42, p 0,05) и ФГ (i=0,30 n=55, p 0,05). Снижение AT Ш у детей с РДС сопряжено со снижением ЦП (г=0,35 п=37, р 0,05 в первые дни и г=0,39 п=32, р 0,05 на 5-8 дни). Взаимосвязи уровней ЦП, метаболита N0 (г=-0,58, п=35, р 0,001) и vWF (г=-0,37, п=36, р 0,05) имели обратную зависимость, что показывает снижение ЦП при нарастании ангиопатии, поскольку in vivo продемонстрировано защитное действие ЦП при действии на клетки концентраций N0, превышающих физиологические [424]. Результаты множественного регрессионного анализа подтверждают связь гипероксии (Fio) с нарушениями коагуляции (ТВ), ЦП и NO при г=0,67, г=-0,47 и г=0,68, п=34, р 0,001 соответственно. Иными словами при ИВЛ с использованием высоких концентраций 02 превалируют процессы СРО и снижение антиоксидантнои защиты, известно, что данные процессы способствуют повреждению клеток и апоптозу [118]. Множественный регрессионный анализ показал связь Fio с уровнями ЦП (г=-0,52), ТВ (г=0,59) и vWF (г=0,43, п=34, р 0;001), то есть более «жесткие» режимы ИВЛ способствуют усилению тромбогенности эндотелия, нарушениям коагуляции и снижением уровней ЦП. Корреляции клинических проявлений нарушений гемостаза с уровнями ЦП (г=-0,30, п=105, р 0,002) и АОА (г=-0,39; п=96, р 0,0001) показывают нарастание тяжести клинических проявлений при снижении антиоксидантнои защиты, поскольку АОА суммарно оценивает состояние антиоксидантнои системы. При анализе направленности связей установлено, что снижение ЦП сопровождается повышенным образованием МДА, усилением ЭИ, нарастанием ЭД и изменениями коагуляции в виде гипо-фибриногенемии и снижения ПС. Известно, что повышение СРО приводит к вторичному повреждению сурфактанта легких [116, 183, 429, 508]. Для верификации значимости отмеченных изменений СРО для нарушений респираторной функции легких определены йх корр!;ладий сТяжестью РДС." Коэффициент корреляции Спирмена" тяжести РДС с нитритами был высокий - г=0,66 (п=230, р=0,0001), МДА - г=0,47 (п=75, р=0,0001), АОА -1=-0,37 (п=96, р=0,0001) и ЦП - г=-0,41(п=99, р=0,0001). Сила влияя-ния (по Плохинскому) тяжести РДС на изменение уровней ЦП была существенной, составив 36,1% (р=0,0001) в первые дни и 25,7% (р=0,0001) в подостром периоде. Выявлена связь ТТЛ с суммарной бальной оценкой нарушений гемостаза - СВ — 30,2%, р 0,01 в остром и 44,5%, р 0,000Г в подостром периодах. Проведенный, анализ подтверждает патогенетические аспекты нарушений гемостаза у детей с РДС. Ранее показано, чтолипидная пероксидациявызьгеает экспрессию ТФ на моноцитах, которая уменьшается при действииЦП, предотвращая развитие ДВС [243], а также определено влияние ЦП на чувствительность к ПС [520]. Существенна роль ЦП, поскольку он участвует в регуляции гемостаза, воспаления; ангиогенеза и защиты.от оксидантов [57, 151,.191, 243, 520], модулирует действие адгезии тромбоцитов- [46; 91, 98] и опосредованно влияет на гемостаз. Показателем зрелостисурфактантной системыявляется СЭФР, поскольку он участвует в процессах роста и развития сурфактантно -альвеолярного комплекса, стимулирует созревание сурфактантных. белков- пневмо-цитами.2 типа [465, 555, 558]1 Выявлены-взаимосвязи между показателями сурфак-тантной системойлегких и уровнем СРО у недоношенных новорожденных с РДС. Так уровни; нитритов-,коррелировали с уровнями СЭФР (г=-0,41, п=58; р 0,001), показателем адгезивнойипрокоагулянтной функциизндотелиял І7 (г=0,41,п=73,р 0,001 в 1-3 дни и г=0,62, п=35, р 0,001 в динамике). Анализ корреляций показал, что РДС сопровождается нитритемией; снижением ЦП, СЭФР и повреждением эндотелия сосудов (высокие уровни vWF). Прослежена отчетливая зависимость-количественных показателей СРО от фазы патологического процесса иособенностей его течения. Так, отличительной- особенностью легкого РДС является повышение уровней ЦП при стабилизации процессов. СРО на 5-8 дни жизни. Особенностью-тяжелого РДС у недоношенных является усиление процессов СРО" и нарушение функционального равновесия системы интенсивность «СРО - антиоксиданты». Ранее показано, что у детей с РДС имеет место дефицит антиоксидантов [129]. Однако нами впервые выявлена связь между нарушением баланса системы «СРО - антиоксиданты» и нарушениями гемостаза, а также развитием-дисфункции эндотелия у детей с РДС. Установлено, что более тяжелое течение РДС, нарастание ЭД, ЭИ и нарушений гемостаза происходит при снижении уровней ЫД
Особенности гемостаза недоношенных новорожденных с РДС, рожденных от матерей с позитивными и негативными показателями АФА
Количество и величина корреляций между тяжестью РДС и отдельными лабораторными показателями показывает большую взаимосвязь тяжести РДС с эндотелиальными, чем с гемостазиологическими показателями (табл.55). Из тестов, характеризующих коагуляционное звено гемостаза, более сильную корреляционную взаимосвязь с тяжестью РДС имели показатели ТВ в остром периоде заболевания, показатели Д-димера и интенсивность тромбинемии на 5-8 дни жизни (в период манифестации геморрагических нарушений); Выявлены взаимосвязи уровней нитритов и ОЛ (г=0,46 в остром, и г=0,61 в подостром периодах), нитритов и липолитической активности (г=0,53 в остром и г=0,90 в подостром периодах), ОФЛ и нитритов (i=0,39), vWF (г=0,65), СЭФР (г=-0,43), ПС (г=0,37). Высокая липазная активность сопряжена с высокими уровнями vWF (г=0,45). Итак, глубина метаболических нарушений у младенцев с РДС сопряжена с нарушениями функции эндотелия. Зависимость основного маркера повреждения эндотелия vWF с циркуляцией ОФЛ (которые могут иметь эвдотелиальное происхождение) косвенно свидетельствует о избыточной коагуляции. Гуморальные механизмы нарушений гемостаза у детей с РДС (фосфолипидемия, нитритемия, нарастание липазной активности в крови и патологическая циркуляция АФА) реализуются через эндотелиальные расстройства. Итак, у детей с РДС сочетается патологическое влияние на эндотелий провоспалительных и иммунопатологических механизмов, а также процессов липопероксидации, эффекты которых, как принято считать, связаны с апоптозом. Наиболее значимые маркеры повреждения эндотелия взаимосвязаны со степенью ЭИ. Межсистемные взаимосвязи между эндотелиальной дисфункцией и тяжестью ЭИ у недоношенных новорожденных подтверждают корреляции нитритов и МСМ; СЭФР и МСМ, vWF и МСМ. Сосудистый эндотелий-в патогенезе синдрома ЭИ выступает не только в качестве первой мишени токсических воздействий, но и принимает весьма активное участие в её развитии. Маркеры ангаопатии имеют корреляционные связи с клиническими проявлениями РДС и нарушениями гемостаза- Комплексный-характер нарушения адгезионной, гемостатической; ангиогенной функций, эндотелия, на фоне иммунных и метаболических механизмов его регуляции, отражается, в изменениях интегрального показателя функции эндотелия - оксида азота. С помощью анализа АЛЗальда нам№ изучена информативная значимость изучаемых маркеров, а также составлена формализированная таблица диагностики ангиопатии (табл. 56). Диагностическая ценность лабораторных данных измерялась количеством информации, вносимым данным показателем в диагноз ангиопатии. Для всех показателей вычислялись информативные характеристики: диагностический балл (пат) и средневзвешенная информативность.
Согласно полученным данным большую информа 176 тивную ценность из изучаемых маркеров ангиопатии имели содержание в крови ИЛ 6, нитритов и АКЛА. Примерно равную значимость имели ПС, vWF, AT Ш и sVCAM. Меньшую информативную значимость имели показатели СЭФР, СЗс и ИЛ 8. С помощью дисперсинного анализа разработаны диагностические комплексы для верификации нарушений эндотелия у детей с РДС (табл. 57).
Итак, эндотелий сосудистой стенки у новорожденных является мишенью многочисленных факторов повреждения и эффектором патогенетических механизмов РДС, при. котором усиливаютсятромбогенные и снижаются атромбогенные свойства, повышаются адгезионные и снижаются ангиогенные факторы, уменьшаются антиапо-птотические и усиливаются проапоптотические механизмы защиты эндотелия, изменяется регуляция- сосудистого тонуса и проницаемости. У детей с легким РДС отмечается снижение тромборезистентности эндотелия (ПС), усиление адгезии (sVCAM), нитритемия, цитикинемия. У детей с РДС П отмечается снижение тромборезистентности эндотелия (ПС, AT Ш), усиление тромбогенности (vWF), усиление адгезии sVCAM, а также нитритемия, цитикинемия, тромбинемия и снижение СЭФР. У детей с РДС Ш отмечается снижение тромборезистентности эндотелия (ПС, AT Ш), усиление адгезии (sVCAM), тромбогенности (vWF), снижение СЭФР, повышенная циркуляция системных факторов повреждения: нитритемия, цитикинемия, тромбинемия и циркуляция АФА. Выраженность ангиопатии; формирующейся у недоношенных новорожденных с РДС, зависит от его тяжести. Фенотип эндотелия у недоношенных новорожденных с РДС менялся из тромборезистентного в тромбогенный. Увеличение уровней адгезивного- белка vWF, sVCAM-1, ИЛ-б и ИЛ-S верифицирует наличие воспалительного компонента у младенцев с РДС, способствуя увеличению тромбоген-ньгх и адгезионных функций эндотелия и его проницаемости. Наиболее значимыми факторами нарушения ангиогенной.функции эндотелия являются тромбинемия, нит-ритемия, избыточный, протеолиз, дефицит антикоагулянтов, цитокинемия, эндоток-семия, циркуляция АКЛАи режимы оксигенотерапии: У детей с РДС отмечена- АКЛА зависимая активация эндотелия, сопровождающаяся развитием гемостатической ангиопатии. Усиление ЭИна фоне нарушешішдьгхания у детей с РДС способствует повреждению эндотелия, нарушениями гемостаза и аутоиммунным реакциям,- что инициирует дальнейшее прогрессирование заболевания. Развитию; ангиопатии принадлежит особая роль в, патогенетическом- каскаде нарушений, у новорожденных с РДС развиваются чрезмерная эндотелиальная активация, которая через усиление метаболических и иммунных расстройств потенцирует нарушения гемостаза и выраженность ангиопатии, замыкая порочный круг гемостатических нарушений. На рис. 52 представлены гуморальные механизмы повреждения эндотелия у детей с РДС. Повреждение эндотелиальных клеток лежит в основе нарушений микроциркуляторного кровотока. Активация эндотелия воспалительными щитокинами ведёт к повышенной экспрессии эндотелиальных адгезивных молекул. Активированные лейкоциты имеют повышенную адгезивную способность к эндотелию, что приводит к активации воспа ления-с высвобождением провослалителышх цитокинов, свободных радикалов; протеаз и других медиаторов воспаления. Повышается продукция оксида азота и усугубляется ангиопатия
