Введение к работе
Актуальность проблемы: Состоянию свёртывающей системы крови у больных ИБС посвящено значительное число исследований (Чазов Е.И., 1996, 2008; Балуда В.П. и др., 1995; Оганов Р.Г. и др., 2002 .Константинова Е.Э., 2004; Баркаган З.С., 2005; Паршина С.С., 2006; Бокарев И.Н. и др., 2009; Кузник Б.И., 2010 и др., Quaranta G. et al., Helber U., Beyer M.E. et al., 1996-1999; Paparella D. et al., 2006). Установлено, что при сердечно-сосудистых заболеваниях развивается гиперагрегация тромбоцитов (Паршина С.С. и соавт., 2003; Филлипов Г.А., 2004; Широкова Т.Е. и др., 2007-2008), гиперкоагуляция (Сидоренко Б.А. и др., 1998; Бокерия Л.А., 2005; Lyutova L.V. et al., 1996-1999; Drinane J M.C. et al., 2006 и др.) и в подавляющем большинстве случаев тормозится фибринолиз (Панченко Е.П., Добровольский А.Б, 1999; Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Волков В.С., Biasucci L.M. et al., 1996; Paparella D. et al. и др.). Вместе с тем, кровь для таких исследований, как правило, бралась из вены. В то же время в опытах на животных доказано, что существует мозаичность в различных показателях, характеризующих состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртываемости крови и фибринолиза, взятых из различных бассейнов сосудистого русла (Балуда В.П. и др., 1995, 2002, 2004; Гаврилов О.К. и др., 1978-2005; Горбунова Н.А., 1980-2004; Альфонсов В.В. и др., 1978-2005; Talor A. et al., 2002; Ferrori P., 2004). Однако подобные исследования на здоровых людях и больных с сердечно-сосудистой патологией практически не проводились. Нам известна лишь работа В.Б. Воробьёва (2004), в которой исследован трансрегиональный и трансорганный гемостаз у практически здоровых людей, и исследования Т.В. Савельевой (1973), в которой изучено состояние свёртываемости крови, взятой из артерии и вены у здоровых людей, больных с кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца. К сожалению, в последней работе мониторинг состояния гемостаза проводился при помощи ручных методов исследования, и при этом в большинстве случаев использовались нестандартизи-рованные способы исследования. Более того, в указанной работе для характеристики системы гемостаза применялись клоттинговые методы, и оценка реакции осуществлялась визуально. В настоящее время в ведущих клиниках, как в России, так и за её пределами, используются только стандартизированные методы исследования. При этом регистрация изучаемых показателей осуществляется с помощью современных автоматизированных коагулографов и агрегометров. Вот почему возникла необходимость с помощью современных методов изучения процесса гемостаза проверить полученные ранее данные.
Также известно, что при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний используется непрямой антикоагулянт – варфарин. При этом о его действии судят по МНО. Однако при этом не учитывается, как влияет прием варфарина на витамин К-зависимые анткоагулянты (РС, РS, PZ). Мы решили выяснить, не связано ли возникновение тромбозов или кровотечений при приеме варфарина с неадекватной реакцией РС.
Подобные исследования помогут более точно оценить, что происходит с состоянием системы гемостаза в бассейне сосудистого русла и более целенаправленно применять антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитические агенты для предупреждения развития инфаркта миокарда и других тромбоэмболических состояний.
Цель исследования. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртывания крови и фибринолиза в артериальном, коронарном и венозном руслах у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
1. Детально изучить состояние свёртываемости, антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, взятой из периферической артерии и вены у здоровых людей, и в условиях эксперимента выявить причины, приводящие к различиям в свёртывающей, антикоагулянтной и фибринолитической активности артериальной и венозной крови. Установить наличие связи между состоянием системы коагуляции и процессами ПОЛ, происходящими в артериальной и венозной крови.
2. Выявить отличия в состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртывающей системы крови, взятой из периферической артерии, вены, а также устья коронарных артерий у больных ИБС. Установить различия в коагуляционной активности крови у больных со стабильной и нестабильной стенокардией.
3. Выявить у больных ИБС различия в содержании лимфоцитарно-тромбоцитарных (ЛТА), лейкоцитарно-эритроцитарных (ЛЭА) и тромбоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ТЭА) в крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла. Предложить коэффициенты, позволяющие охарактеризовать состояние системы гемостаза и агрегационной активности форменных элементов крови в бассейне коронарного русла по показателям периферической венозной крови.
4. Решить вопрос: достаточно ли определения МНО для контроля за действием непрямых антикоагулянтов типа Варфарина.
Научная новизна. Показано, что свёртывание венозной крови и фибринолиз у здоровых людей осуществляются быстрее, чем артериальной. В венозной крови содержится меньше лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов. Разница в свёртывающей и фибринолитической активности венозной и артериальной крови объясняется, в основном, большим содержанием микровезикул, обладающих прокоагулянтной активностью. При оперативных вмешательствах на различных органах у экспериментальных животных развивается гиперкоагуляция, сопровождаемая увеличением содержания микровезикул в периферической крови. Выявлена прямая корреляционная связь между коагуляционной активностью крови и процессами ПОЛ, осуществляемыми в артериальной и венозной крови.
У больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в венозной крови по срав-нению с артериальной, понижена. На АДФ и коллаген агрегация тромбоцитов у больных наиболее интенсивно протекает в периферической артериальной крови и слабее – в крови из бассейна коронарных артерий. При использовании адреналина наиболее выражено агрегация осуществляется в крови, взятой из периферической артерии и бассейна коронарных артерий, а на ристомицин – из вены. В венозной крови, по сравнению с артериальной, увеличена концентрация AТ-III, РФМК и Д-димера и быстрее протекает фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость замедлена, концентрация РС повышена, интенсивнее осуществляется фибринолиз. В венозной крови по сравнению с артериальной у больных с сердечно-сосудистой патологией темпы роста фибринового сгустка значительно ускорены. Эта разница проявляется особенно интенсивно при сочетанном поражении коронарных и периферических артерий. В венозной крови содержится больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами. Относительное и абсолютное число ЛТА больше всего в периферической артериальной крови.
Теоретическая ценность работы. Установлено, что свёртываемость и фибринолиз у здоровых людей осуществляется интенсивнее в крови, взятой из вены, что обусловлено большим содержанием надмолекулярных структур (микровезикул) в венозной крови. Определение агрегационной активности, основных параметров свёртывания крови и фибринолиза в периферической артериальной крови более объективно отражает состояние системы гемостаза крови, взятой из коронарного русла. Агрегационная и коагуляционная активность крови при ИБС повышена, а фибринолиз заторможен. Эти сдвиги наиболее интенсивно проявляются при нестабильной стенокардии. Чем тяжелее протекает ИБС, тем больше в периферической крови (особенно венозной) образуется лейкоцитарно-эритроцитарных и тромбоцитарно-эритроцитарных агрегатов. Содержание ЛТА в венозной крови, по сравнению с артериальной, как у здоровых, так и у больных ИБС, понижено.
Практическая ценность работы. Полученные данные позволяют по состоянию периферической венозной крови прогнозировать те изменения, которые наблюдаются в показателях коагулограммы, агрегатограммы, ЛТА, лейкоцитарно-эритроцитарной и тромбоцитарно-эритроцитарной адгезии в бассейне коронарного русла. Рекомендуется для выявления интенсивности гиперкоагуляции и наклонности к тромбообразованию наряду с определением РФМК и Д-димера определять темпы роста и пространственное расположение фибринового сгустка.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, в работу отделения кардиохирургии Краевой клинической больницы.
Апробация диссертации. Результаты работы неоднократно докладывались на заседании Читинского отделения Всероссийского физиологического общества име-ни академика И.П. Павлова; на совместном заседании кафедр нормальной и пато-логической физиологии и сотрудников Краевой клинической больницы; на четвёртой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на межрегиональной научной конференции «Медицинские технологии и оборудование» (Чита 2011); четвёртой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2012); VII сибирском съезде физиологов (Красноярск 2012); на XVIII Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром» (Москва 2011, 2012); конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященной 80-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (Москва 2012). По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура диссертации. Работа изложена на 146 стр. машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 2 рисунками, 2 схемами и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, списка цитируемых источников литературы, включающего 348 наименований (163 отечественных и 185 зарубежных авторов).
Положения, выносимые на защиту.
1. Свёртываемость венозной крови у здоровых людей и животных по сравнению с артериальной повышена, тогда как фибринолитическая активность в венозной крови усилена. У животных в венозной крови усилены процессы ПОЛ и снижены факторы антирадикальной защиты. При оперативных вмешательствах на различных органах у экспериментальных животных свёртываемость крови, её фибринолитическая активность и интенсивность ПОЛ возрастает. Полученные данные объясняются повышенным содержанием в крови надмолекулярных структур, несущих тканевой фактор, а также являющихся плацдармом для осуществления процесса свёртывания крови.
2. У больных ИБС по сравнению со здоровыми резко повышена свёртывающая и снижена фибринолитическая активность крови. При нестабильной стенокардии эти сдвиги, как в венозной, так и артериальной крови выражены в большей степени.
3. У больных ИБС усилена спонтанная агрегация тромбоцитов, в большей степени выраженная в артериальной и в меньшей степени – в крови, полученной из бассейна коронарных артерий. У больных ИБС в венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация AТ-III, РФМК и Д-димера, и быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость крови замедлена, тогда как концентрация РС повышена и интенсивнее осуществляется хагеманзависимый фибринолиз. Темпы роста фибринового сгустка у больных с сердечной патологией увеличены в венозной крови по сравнению с кровью артериальной. Эта разница особенно существенна при наличии мультифокального атеросклероза. В венозной крови у здоровых людей и больных ИБС содержится больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами, тогда как относительное и абсолютное число лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов больше всего в периферической артериальной крови.
4. При приеме варфарина следует ограничиться определением МНО. Исследование уровня РС при этом желательно, но не обязательно, ибо даже при значительном расхождении в уровне этих показателей при соблюдении МНО не более 4, кровотечений или тромбозов не отмечается.
![Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс]](/i/i/4591/178610.png "Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс] Гусев Сергей Николаевич")