Введение к работе
Актуальность темы
Инфравезикальная обструкция (ИБО) мочевых путей, являясь полиэтиологическим патологическим процессом, несмотря на, казалось, всесторонннюю изученность, остается серьезной проблемой фундаментальной и практической медицины (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Emberton М. и соавт., 2003; Walsh Р.С. и соавт. 1998).
Инфравезикальная обструкция чаще всего возникает в пожилом возрасте, и в большинстве случаев обусловлена развитием гиперпластического процесса в предстательной железе. По статистическим данным, инфравезикальная обструкция встречается у 50% мужчин в возрасте 60 лет и у 90% к 85 годам. Среди мужчин с инфравезикальной обструкцией обструктивная уропатия развивается в 20-35% случаев, а гидронефроз в 3,8% случаев (Policastro М.А., 2008).
В последние годы проведено огромное количество научных исследований, целью которых было изучение причин инфравезикальной обструкции, разработка оптимальных медикаментозных и хирургических методов ее коррекции. В то же время анатомо-функционалыюе состояние мочевых путей, специфика расстройств уродинамики, характер и выраженность нарушений функции почек и сопутствующих им гомеостатических сдвигов при данном патологическом процессе не изучались и, соответственно, практически не корригируются. Внимание клиницистов было приковано к вышеуказанным патологическим нарушениям лишь у пациентов с декомпенсацией функции мочевых путей и хронической почечной недостаточностью. Недооценка имеющихся нарушений уродинамики и функции почек часто приводит к необоснованному медикаментозному или хирургическому лечению или, наоборот, отказу от него. Усугубляет проблему тот факт, что нарушение пассажа мочи в сочетании с наличием хронической мочевой инфекции является предрасполагающим фактором развития гнойно-воспалительных процессов в почечной паренхиме (Арбулиев М.Г. и соавт., 2002; Калугина Г.В. и соавт., 1999; Макарова В.С.,1997; Ткачук В.Н., Вирон О.А., 1997).
Спектр патологических нарушений уродинамики в нижнем и верхнем отделе мочевыделительной системы, а также расстройства почечного кровотока носят индивидуальный характер и зависят от длительности заболевания и степени его выраженности. Иными словами, существует непосредственная связь между патологическими процессами, происходящими в нижних мочевых путях, при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря и анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, а главное, почечной паренхимы.
Знание патогенетических механизмов развития обструктивной уропатии имеет не только теоретическое, но и прикладное значение. Несомненно, что большинство изменений, способствующих прогрессированию нефросклероза, являются потенциально обратимыми. Всестороннее исследование патогенетических механизмов инфравезикальной обструкции позволит выявлять обструктивную уропатию на самых ранних стадиях, что даст возможность оптимизировать способы лечения данной группы пациентов с
позиций современных представлений о патогенезе этого заболевания, проводить мониторинг и своевременно вносить коррективы в выбранные схемы лечения.
Цель работы: исследование механизмов патологической перестройки уродинамики и нарушений функционального состояния почечной паренхимы на различных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Исследовать динамику патологических расстройств уродинамики нижних мочевых путей на различных стадиях инфравезикальной обструкции мочевыделительной системы.
Выявить патологические закономерности развития нарушений уродинамики верхних мочевых путей, механизмы их компенсации, стадийность при нарушениях пассажа мочи в нижних отделах мочевого тракта.
Изучить особенности ремоделирования почечной гемодинамики на различных стадиях инфравезикальной обструкции.
Оценить патологическое воздействие хронической инфравезикальной обструкции мочевых путей на функциональное состояние почечной паренхимы.
Научная новизна.
Изучены основные звенья патогенеза и компенсаторно-приспособительные процессы в органах мочевыделительной системы на разных стадиях ее инфравезикальной обструкции.
Установлено, что о характере прогрессирования нарушений уродинамики нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции позволяет судить только средняя объемная скорость мочеиспускания.
Доказано, что на ранних стадиях инфравезикальной обструкции, не сопровождающихся мочевым стазом, уже присутствуют нарушения уродинамики верхних мочевых путей, проявляющиеся увеличением скорости мочеточниковых выбросов. При прогрсссировании патологического процесса происходит перестройка уродинамики, заключающаяся в увеличении частоты мочеточниковых выбросов.
Установлено, что при появлении ретенционных изменений в верхних мочевых путях возникают нарушения почечной гемодинамики, заключающиеся в повышении резистивности сосудистого русла.
Выявлено, что на ранних стадиях инфравезикальной обструкции при отсутствии мочевого стаза возникает повреждение гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата нефрона, проявляющееся микроальбуминурией. Присоединение мочевого стаза сочетается с глубокими нарушениями фильтрационной и секреторной функциями почек.
6. Для адекватной комплексной оценки нарушений уродинамики, почечного кровотока и функции почек при инфравезикальной обструкции проведена классификация вышеуказанных расстройств.
Практическая значимость.
Получены новые данные о патогенезе обструктивной уропатии вследствие инфравезикальной обструкции, позволяющие оптимизировать тактику ведения больных с данной патологией.
Доказана целесообразность сочетанной комплексной оценки состояния нижних и верхних мочевых путей как на ранних, так и на поздних стадиях инфравезикальной обструкции.
Предложено при инфравезикальной обструкции мочевых путей в схемы диагностического обследования включать ультразвуковую допплерографию мочеточниковых выбросов.
Установлены достоверные патогенетически обоснованные сонографические, уродинамические критерии оценки степени выраженности и прогрессирования обструктивной уропатии при инфравезикальной обструкции мочевых путей.
Предложено на ранних стадиях инфравезикальной обструкции для динамического мониторинга за состоянием клубочкового фильтра и канальцевого аппарата нефрона оценивать уровень микроальбуминурии.
Положения, выносимые на защиту.
При инфравезикальной обструкции мочевых путей ведущим звеном патогенеза являются расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевых путей, что и определяет дальнейшее течение патологического процесса. Уродинамические расстройства мочевых путей зависят от степени инфравезикальной обструкции и имеют характерную стадийность.
Прогрессирование нарушений уродинамики нижних мочевых путей выражается в снижении средней объемной скорости мочеиспускания, нарастании гиперплазии простаты, снижении эффективного объема мочевого пузыря, последовательных компенсаторной гипертрофии и декомпепсаторкой гипотрофии детрузора. Расстройства уродинамики верхних мочевых путей выражаются в увеличении максимальной линейной скорости мочеточниковых выбросов в стадии компенсации и уменьшении максимальной линейной скорости мочеточникового выброса, увеличении частоты сокращений, появлении ретенционных изменений в стадии декомпенсации.
Нарушения почечной гемодинамики возникают на поздних стадиях инфравезикальной обструкции из-за высокого демпферного резерва нижних мочевых путей. Нарушения функции почек возникают до развития ретенционных изменений в верхних мочевых путях и нарастают при
ппогпессиповянии vnn пинямичегких пяг.г.тппйгти и пояиттрнии Hanvmpmra
L. . L - - —г ^ґ_,_, 1 1 _. —rJ .
почечной гемодинамики.
Реализация результатов работы.
Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска, МУЗ «Городская больница №3» г. Ульяновска, Медико-санитарной части Управления внутренних дел по Ульяновской области. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием
«Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца,
крови и эндокринных органов» (г. Москва, 2009), 44-й научно-практической
межрегиональной медицинской конференции «Развитие системы
здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (г. Ульяновск, 2009), VIII
Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых
ученых по медицине (г. Тула, 2009), III Межрегиональной конференции
«Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (г.
Иркутск, 2009), XVII Итоговой научной конференции студентов и молодых
ученых с международным участием (г. Ставрополь, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Из них 5 - в изданиях, входящих в перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.
Структура и объем работы.
Работа изложена на 178 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, иллюстрирована 29 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 3-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 264 источников: из них 88 отечественных и 176 зарубежных.
