Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1
ГЛАВА 2
ГЛАВА 3
Обзор литературы
Простатический специфический антиген -опухолевый маркер рака предстательной железы
Простатический специфический антиген в оценке радиочувствительности рака предстательной железы
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика больных, пролеченных методом дистанционной лучевой терапии в дозе 70 Гр
Клиническая характеристика больных, пролеченных методом гормонолучевой терапии
Клиническая характеристика больных, пролеченных методом интерстициальной лучевой терапии (брахитерапия)
Методы исследования простатического специфического антигена
Результаты исследования
Оценка радиочувствительности опухоли, эффективности лечения и прогноза течения заболевания по уровню простатического специфического антигена у больных раком предстательной железы после дистанционной лучевой терапии в дозе 70 Гр
Оценка радиочувствительности опухоли, эффективности лечения и прогноза течения заболевания по уровню простатического
специфического антигена у больных раком
предстательной железы после гормонолучевои
терапии 48
3.3 Оценка радиочувствительности опухоли,
эффективности лечения и прогноза течения
заболевания по уровню простатического
специфического антигена у больных раком
предстательной железы после интерстициальной
лучевой терапии (брахитерапия) 58
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 75
ВЫВОДЫ 83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 85
Список условных сокращений
ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДЛТ дистанционная лучевая терапия
ЛТ лучевая терапия
МАБ максимальная андрогенная блокада
ПЖ предстательная железа
ПСА простатический специфический антиген
РПЖ рак предстательной железы
Р/ч радиочувствительная опухоль
СКТ спиральная компьютерная томография
СОД суммарная очаговая доза
ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование
УЗИ ультразвуковое исследование
Усл. рез. условно резистентная опухоль
PSA-DT время удвоения простатического специфического антигена
PSA-V скорость прироста простатического специфического
антигена
а-1-АХТ альфа- 1-антихимотрипсин
а-2-МГ альфа-2-макроглобулин
Введение к работе
Актуальность проблемы
Прогнозирование реакции злокачественной опухоли у больных на лучевую терапию - одна из важнейших задач современной радиобиологии, онкологии и радиологии [4, 5, 12, 18, 19, 24, 28]. Весьма актуальной остается проблема оценки эффективности лечения злокачественных заболеваний, особенно в тех случаях, когда опухоли являются резистентными к лучевому воздействию [3, 4, 5, 8, 17].
Принятые ВОЗ «Критерии для оценки ответа солидных опухолей на лечение» (1979) в большей степени относятся к опухолям, которые быстро реагируют на лечебные мероприятия. Установлено, что предстательная железа (ПЖ) и опухоли, развивающиеся из железистого эпителия, характеризуются низким уровнем митотическои активности. Поэтому скорость регрессии опухоли ПЖ после проведенной лучевой терапии происходит в течение длительного времени [3, 5, 8]. И, тем не менее, использование лучевой, гормонолучевой терапии, и тем более, брахитерапии с микроисточниками 1251 позволяет получить стойкую ремиссию заболевания и во многих случаях полное излечение [9, 10, 17, 116, 130]. В силу анатомического расположения ПЖ, особенностей ее структуры, характера опухолевого процесса, изменений, происходящих после лучевого лечения рака предстательной железы (РПЖ), создаются определенные трудности в плане оценки эффективности лечения, клинического течения и прогноза заболевания. Эти трудности не всегда устраняют такие современные инструментальные методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонанснаятомография.
Внедрение в клиническую практику определения простатического специфического антигена (ПСА) позволило в комплексе с инструментальными методами повысить уровень диагностики РПЖ, более объективно оценить эффективность лечения и прогнозировать течение заболевания. В настоящее время во всех медицинских учреждениях проблема
РПЖ не решается без использования определения уровня ПСА [9, 91, 95, 97, 108,111,131].
Оценка уровня ПСА как показателя функции опухолевых клеток даже в самостоятельном варианте может явиться объективным критерием радикальности лечебных мероприятий и прогноза результатов лучевого лечения [5, 30, 37, 108, 118]. Кроме того, контроль уровня ПСА и его производных в мониторинге больных РПЖ позволяет своевременно выявить отсутствие эффекта от проводимой лучевой терапии (ЛТ) и решать вопрос дальнейшей коррекции лечения. Особую актуальность и значимость приобретают данные определения ПСА как в плане оценки эффективности лечения, так и дальнейшего течения заболевания в тех ситуациях, когда разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые схемы лечения РПЖ, классы противоопухолевых препаратов и источники лучевой терапии, в частности — радионуклиды I при брахитерапии.
В последнее время для повышения* клинической значимости уровня ПСА используют показатели его кинетики: скорость прироста (PSA-V) и время удвоения (PSA-DT) ПСА. Эти данные свидетельствуют о биологической активности опухоли и позволяют оценить не только эффективность противоопухолевой терапии, но и предположить развитие метастазов и/или рецидива заболевания более чем за 6 мес. до клинических проявлений болезни [22, 47, 70, 76, 99, 104,129].
Однако, несмотря на очевидные успехи использования показателей ПСА в диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозе заболевания РПЖ многие вопросы остаются открытыми. В настоящее время не существует величины ПСА после лучевой терапии РПЖ, однозначно указывающей на исход клинического течения болезни. В соответствии с закономерностями клиренса антигена при лучевой терапии, были разработаны критерии эффективности ЛТ, где в качестве важного показателя было отмечено снижение уровня ПСА через 1 мес. после окончания терапии на 50% и более по отношению к исходному [119]. В ряде работ [55, 68]
7 показано, что средняя величина нижнего уровня снижения ПСА для излеченных больных не должна превышать 1,0 нг/мл. Отдельные авторы [100] считают больных излечившимися, без наличия других признаков болезни, при уровне ПСА < 2,0 нг/мл. Некоторые исследователи считают, что нормальный постлучевой уровень ПСА может быть определен как величина, ассоциированная с длительным сроком выживаемости без признаков возврата болезни [17]. Среди нерешенных проблем можно, в частности, отметить недостаточное внимание к возможности определения индивидуальной радиочувствительности опухоли на проводимое лечение [4, 19, 20, 23]. Интерпретация полученных результатов, как правило, основывается на групповых показателях, при^ которых, безусловно, теряются индивидуальные особенности опухоли ПЖ как в плане ответной реакции, так и дальнейшего течения заболевания.
Судя по данным литературы [22, 30, 37, 80, 108], даже незначительные изменения показателей антигена, особенно при длительном монитори-ровании больного, позволяют выявить признаки прогрессирования заболевания и нацелить лечащего врача на необходимость изменения лечебной тактики. Это особенно важно, когда показатели ПСА после лучевого лечения превышают уровень 2,0 нг/мл [9, 55, 68, 100, 113]. Требует дальнейшего изучения и накопление данных по оценке индивидуальных показателей ПСА при анализе результатов эффективности новых лечебных технологий лучевой терапии РПЖ.
С учетом сказанного, нами определена цель настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить индивидуальную радиочувствительность, эффективность лучевого лечения и прогноз клинического течения РПЖ на основании анализа динамики изменений уровня ПСА.
8 Задачи исследования:
Изучить по уровню ПСА радиочувствительность РПЖ на различные методы лечения: дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 70 Гр (ДЛТ в СОД 70 Гр), гормонолучевая терапия, брахитерапия с использованием микроисточников 1251.
Изучить динамику изменений показателей ПСА с целью определения эффективности лечения и клинического течения заболевания у больных локализованными и местно-распространенными формами РПЖ.
Определить значимость показателей скорости прироста (PSA-V) и время удвоения (PSA-DT) ПСА для прогнозирования клинического течения РПЖ.
Научная новизна
В настоящей работе, основанной на анализе динамики показателей
ПСА, впервые разработаны критерии индивидуальной оценки
радиочувствительности опухолевой ткани ПЖ на различные виды, современных методов лечения. Проведен индивидуальный анализ изменений уровня ПСА в оценке клинического течения РПЖ после лучевой терапии-(ДЛТ в СОД 70 Гр, гормонолучевая терапия, брахитерапия).
Динамический контроль ПСА у больных РПЖ позволяет в течение 3-6 мес. оценить индивидуальную чувствительность опухоли на действие лучевой терапии, в интервале 12 мес. - определить эффективность проводимого лечения, спустя 18 мес. - предположить прогноз течения заболевания. Установлено,, что по уровню и характеру снижения^ ПСА в-течение 3-6 мес. после лучевого лечения больные РПЖ могут быть разделены на две самостоятельные подгруппы: радиочувствительные и условно радиорезистентные. У пациентов с радиочувствительными опухолями снижение ПСА не превышает уровень 1,0 нг/мл и находится в диапазоне от 0,01 до 0,98 нг/мл. Для пациентов с условно резистентными опухолями характерны более высокие показатели антигена - от 1,17 до 16,30 нг/мл.
Впервые показано, что у больных РПЖ, отнесенных к условно резистентным, неблагоприятный прогноз течения^ заболевания регистрируется достоверно чаще (р<0,01) по сравнению с больными, которые отнесены в группу радиочувствительных (35,9% и 16,0%, соответственно).
Использование данных PSA-V и PSA-DT позволяет определить развитие рецидива и/или метастазов за 6 и более мес. до их клинического проявления.
Практическая значимость
Индивидуальный анализ динамики изменений уровня ПСА может рассматриваться) как критерий чувствительности опухоли больных РПЖ к лучевому лечению; эффективности1 проведенной терапии и служить основанием прогнозирования клинического течения заболевания.
Стойкое динамическое повышение показателя- ПСА более чем на, 2,0 нг/мл относительно минимального уровня; значения показателей PSA-DT менее 10 мес. и PSA-V более 0,75 нг/мл/год ориентируют лечащего врача на; возможность неблагоприятного прогноза течения заболевания-. Поскольку эти; показатели предшествуют клиническому проявлению рецидива и/илш, метастазов за 6 и более мес, имеется.возможность своевременной коррекции* лечения и более частого проведения оценки уровня ПСА. В данном: исследовании из группы больных (27 чел.) с неблагоприятным прогнозом; течения РПЖ у 21 пациента (77,8%) изменена схема лечения с последующим? положительным эффектом, длительной ремиссии, у 6 (22,2%) — схема: наблюдения.
Разработанные подходы к оценке эффективности лечения; больных раком предстательной железы используются в работе отделения; лучевого»и* хирургического лечения урологических заболеваний ГУ-МРНЦ РАМН и ГУЗ-Белгородского областного онкологического диспансера.
Публикация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.
10 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу описания результатов работы, заключение, выводы и список литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 131 источник, в том числе отечественных - 28 и зарубежных- 103.
Положения, выносимые на защиту:
Индивидуальный анализ динамики изменений уровня ПСА позволяет оценить в течение 3-6 мес. радиочувствительность РПЖ на лучевое воздействие.
Показатели ПСА, PSA-V и PSA-DT являются важными критериями оценки клинического течения заболевания больных РПЖ после лучевого лечения.
Динамика изменений уровня ПСА, показатели PSA-V и PSA-DT позволяют прогнозировать вероятность опухолевого процесса за 6 и более мес. до его клинического проявления.
