Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы, несмотря на улуч-temie диагностики, консервативной терапии, а также совер-(енствование оперативных методов лечения, частота острых нфекционных деструкции легких (ОИДЛ) имеет тенденцию к величению (Стручков В.И. и соавт., 19.80; Колесников И.С. и эавт., 1983, Левашев Ю.Н. и соавт., 1990). Возрастает тяжесть гих заболеваний, участились случаи возникновения осложнен-ыхформ (Вагнер Е.А. и соавт., 1982; ПутовН.В. и соавт., 1983, 988; Толузаков В.Л., Егиазарян В.Т., 1985 и др.). Самым частым и грозным осложнением ОИДЛ является пиоп-евмоторакс, который встречается в 25-90% случаев, а леталь-ость при нем достигает 55% (Петренко Г. Ф. и соавт., 1980; [екрич Г.А. и соавт., 1983; Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985). радиционные методы лечения с помощью пункций и дрениро-ания не всегда являются эффективными. Летальность при опе-ациях по поводу осложненных деструкции легких колеблется т 27% до 70% (Цыбырнэ К.А. и соавт., 1986; Горелов Ф.И. и эавт., 1989; Сазонов К.Н. исоавт., 1991).
Новым методом лечения больных с пиопневмотораксом явля-гся временная окклюзия бронхов (ВОБ). Эндобронхиальная ок-люзия не только предотвращает аспирацию гнойного одержимого в здоровые отделы легких, но и устраняет сброс оздуха в плевральную полость. Это создает условия для рас-равления коллабированного легкого, заживления бронхоплев-альных свищей и нормализации легочной вентиляции и азового состава крови (Уткин В.В. и соавт., 1983; Молодцова І.П., 1990; Чепчерук Г.С., 1991; Ellis G. et al., 1982). В нашей стране этот метод впервые был применен у детей (Ге-аськинВ.И., 1974; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978), а затем, благо-аря работам А.Н.Кабанова, Б.Я.Гаусман, С.В.Гришакова, стал спешно использоваться у взрослых. Однако временная окклю-ия бронхов в настоящее время применяется лишь в специализи-ованных учреждениях и у небольшого числа больных. Это вязано с тяжестью больных с осложненными формами инфек-.ионных деструкции легких, отсутствием современной эффек-ивной аппаратуры, сложностью выполнения зндобронхиальной кклюзии, а также возможностью развития осложнений. В литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся горфологических изменений в стенке бронха при различных роках окклюзии.состояния капиллярного кровотока в отклю-енной от бронхиальной системы легочной ткани, динамики осстановления нормальной структуры бронха после удаления бтуратора. Сообщения о непосредственных результатах лече-:ия носят единичный характер, нет единого мнения о технике ыполнения временной окклюзии и ее продолжительности, не-
достаточно освещены возможные опасности и осложнения. П( мнению одних авторов (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978,1983; Степа новЭ.А. и соавт., 1986) необратимых изменений в бронхе за вре мя окклюзии не возникает, другие (Иванова Т.Е., 1987 Позднякова Н.Д.,1987) указывают, что выздоровление чаще все го происходит с образованием остаточных-плевральных и внут рилегочных полостей, а также формированием в отдаленно» периоде бронхоэктазий и Рубцовых, сужений бронхов.-
Сообщения об отдаленных результатах затрагивают неболь шие группы больных и чаще всего основаны лишь на клиниче ских и рентгенологических методах исследования. Специальные методики обследования (бронхография, бронхоскопия) исполь зовались крайне редко. Это не позволяет провести достовернук сравнительную характеристику результатов лечения и; следова тельно, определить правильную хирургическую тактику лече ния больных с осложненными формами острых инфекционныз деструкции легких.
Цель исследования. Клинико-рентгенологическая и бронхоло гическая оценка эффективности временной окклюзии бронхов і лечении больных с пиопневмотораксом в ближайшие и отдален ные сроки.
Основные задачи исследования: , ,
-
В эксперименте на собаках изучить изменения капиллярно го кровотока и морфологической структуры бронхолегочной тка ни в зависимости от продолжительности ВОБ и размеро] обтуратора, а также уточнить возможность восстановления нор мального строения стенки бронха и воздушности ткани легкоп после удаления обтуратора.
-
На основании кликико-рентгенологических и бронхологи ческих исследований оценить ближайшие результаты после вре менной окклюзии бронхов у больных с пиопневмотораксом.
-
Проанализировать отдаленные результаты применения эн добронхиальной окклюзии бронхов у больных с острой инфекци онной деструкцией легких, осложненной пиопневмотораксом, I проведением рентгено-бронхологического обследования.
Научная новизна исследования: .'.''-
На основе клиникб-рентгенолог.ичеекого ибронхологическоп
обследования в динамикевпервые проведено изучение непосред
ственных и отдаленных (до'12 лет)результатов лечения больны:
с пиопневмотораксом.временной окклюзией бронхов и доказан;
ее эффективность. ' ,
Установлено, что для полноценного обследования пациентов в 'деленные сроки после БОБ необходимо применение таких ин-эрмативных методов обследования, как бронхография и брон->скопия.
Предложена методика окклюзии поролонової"! пломбой с "мет-эй" для осуществления рентгенологического контроля в провесе лечения.
Изучены особенности восстановления морфологической струк-фы стенки бронха после удаления обтуратора при длительных юках ВОБ. Установлено, что наряду со стиханием острого вос-алительного процесса возникают фиброзирование стенки брон-а и формирование пневмофиброза, более выраженные при штельных сроках окклюзии — более 4 недель. Реаэрация доли ггкого, находившейся в ателектазе от 2 до б недель, сопровож-ается восстановлением капиллярного кровотока. В эксперименте доказано, что при использовании поролоно-лк обтураторов, в 4 и более раз превышающих диаметр окклю-яруемого бронха, в бронхолегочной ткани развиваются зобратимые изменения, нередко приводящие к деструктивной невмонии и смерти животных.
Практическая значимость исследования:
Уточнены показания, оптимальные сроки и варианты приме-ения временной окклюзии бронхов у больных с пиопневмото-аксом с учетом вероятности развивающихся вторичных естных воспалительных изменений.
Доказана опасность применения обтураторов, превышающих иаметр окклюзируемых бронхов более чем в 3 раза.
Определены сроки реаэрации легкого и восстановления каши-ярного кровотока после применения ВОБ.
Уточнены факторы, увеличивающие вероятность изменений в ронхиальном дереве после временной окклюзии бронхов.
Основные положения, выносимые на яаіпигу:
-
Временная окклюзия бронхов способствует ликвидации пи-пневмоторакса с последующим восстановлением функции окк-юзированной части легкого. Этот метод позволяет добиться олного выздоровления у 50% больных.
-
Рентгено-бронхологическое обследование в отдаленные сро-и после ВОБ у большинства больных не выявляет грубых изме-ений в бронхолегочной ткани.
-
Воспалительные изменения в стенке окклюзируемого брон-а в эксперименте при применении обтураторов, не превышаю-;их диаметр окклюзируемого бронха более чем в 3 раза, носят братимый характер. Расправление доли легкого после удале-
ния обтуратора сопровождается восстановлением калиллярног
легочного кровотока. . .
4. Применение обтураторов, превышающих диаметр окклюзк
руемого бронха более чем в 3 раза^ приводит к некрозу стенк
бронха и деструктивной пневмонии. ,
, Апробация работы: , . , '
Материалы диссертации доложены на научной конференци
ВМедА им. СМ. Кирова, посвященной 90-летию И.С.Колест
кова (Санкт-Петербург, 1991), на Санкт-Петербургской горо;
ской конференции молодых' ученых по проблема;
пульмонологии (1992), представлены на 3-й Всесоюзный кон]
ресс по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург! 1Й92)
итоговую (1992г.)конференциюГлавногоклинического воєнне
го госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Результаты работы опу бликов і
ны в б печатных трудах. . '
Реализация результатов исследования:
Методики "поиска" бронхо-плеврального свища и вариант выполнения ВОБ внедрены в отделении хирургии 'легких Санкт-Петербургского медицинского института, центра знді скопически(х исследований и торакоабдоминального отделени Центрального Клинического военного госпиталя (г»Москва). "'
По теме работы разработано и оформлено 3 рацио'нализ'атО] ских предложения: "Методика временной окклюзии бронха п ролоновой пломбой" (К 570 от 10.07.90г.,ЦВКГ); "Спос< остановки легочного кровотечения временной окклюзией бро: ха" (№ 574 от 3.09.90г., ЦВКГ); "Поролоновый обтуратор &: временной окклюзии бронхов" (№ 576 от 3.09.90г., ЦВКГ). Зая ка на изобретение "Окклюзирующее устройство" iio луч ила пол жительное решение Госпатента,СССР № 4911850/14 от
Объеи и структура лпг.сертапии: /, ' " . : '
Диссертация изложена на'^Рстраниііах машинописного та
ста и состоит из введения, обзора литературы," пяти Г/л@в, отр
жающих экспериментальные- и клиническ'ие результат
исследования, заключения, практических рекомендации, выв
дов и указателя литературы. Библиографический указате.
включает 262 источника отечественных и 71 зарубежных авт
ров. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 24 рисунка*
и 56 фотографиями. f
. ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ . .. НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ .
Для оценки функциональных и морфологических изменений
бронхолегочной.ткани, возникающих'при временной окклю-
ии бронха до 6 недель, а также динамики восстановления мор-
юлогической структуры и функции легких после удаления
бтуратора, проведена I серия экспериментов на 18 беспородных
обаках обоего пола весом от 8 до 15 кг.' ...
Окклюзию правого диафрагмальногр бронха выполняли 'поро-,
оновыми обтураторами, размеры которыхв 2 раза превышали
иаметрокклюзируемого бронха. Для контроля ^а местоположе-
ием обтуратора в прбсвете бронха в поролон впрессовывался ме-
аллический шарик диаметром 0,2см из нержавеющей стали
эац.предл.№ 576 от 3.09.90г).'В первой і руппе животных (6 со-
ак) осуществлялась 2-недельная окклюзия бронха, во второй*
3 собак) — 4;недельная окклюзия, в третьей (6 собак) — б:не-
ельная окклюзия'.- .
Кроме того, для оценки влияния размеров обтуратора на выраженность изменений в бронхолегочной ткани проведена II серия кспериментов на 4 собаках, которым окклюзия выполнялась бтуратором, в 4.раза превышающим диаметр бронха (2,0-3,3 см
диаметре). , ,.,.^,
Обследование животных в каждой группе проводилось перед
кклюзией; после удаления обтуратора, а также через 2, 4 неде-
:и и 3 месяца после восстановления проходимости бронха. Из
ксперимента животные выводились путем внутривенного вве-
ения миорелаксантов кброткого действия под общим обезболи-
анием. '
За животными проводилось клиническое динамическое на-людение с оценкой их поведения, частотой дыхания, темпера-урой тела. Для оценки системы кровообращения в процессе ЮБ выполнялась электрокардиография в трех стандартных от-едениях, теграполярная реография по Тищенко М.И.
Состояние капиллярного кровотока в малом круге кровообращения в различны^ сроки окклюзии и после удаления обтурато-а изучалось с помощью перфузионной сцинтиграфии легких на амма-камере МВ-9200 фирмы "Гамма" (Венгрия), сопряженной
компьютерной системой 9101/А "Super Sagams". Компьютерен обработка сцингиГрамм заключалась в расчете перфузии по
зонам (верхняя, средняя и нижняя в правом и левом легком).
Всем собакам выполнялось клиническое исследование крови,
ысчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации..Газовый'
остав артериальной крови изучался микрометодом Аструп по
iggard-Andersen. ' , * ,
После удаления обтуратора в указанные сроки,выполнялась ронхоскопия оценкой воспалительных изменений в бронхе^
Содержимое бронха, подвергнутого ВОВ, изучалось цитологичі ски и микробиологически.
Гистологически исследовали биоятаты слизистой бронха пр удалении обтуратора и детально — оба легких при аутопсш Полученный материал фиксировался в 10% растворе формалі накаливался в парафин с приготовлением гистологических ері зов и окраской их гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону фукселином.
Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения хі рургии легких ВНИИ пульмонологии МЗ РФ. Она основана ї результатах обследования и лечения временной окклюзие бронхов 54 больных острыми инфекционными деструкциям легких, осложненными пиопневмотораском.
Мужчин было 41, женщин — 13. Преобладали (79,6%) паці енты трудоспособного (от 31 до 60 лет) возраста. Состояние бол щинства больных (87,0%) было средней тяжести и тяжелы! Основной причиной пиопневмоторакса был гнойно-деструкти ный (79,6%) или гангренозный процесс (20,4%) в легком.
Показанием к ВОБ у больных с пиопневмотораксом'служил продолжающийся сброс воздуха по дренажам, невозможное расправить легкое пассивными и активными методами Дренир вания в течение двух недель.
Учитывая наличие у большинства больных в месте предпол гаемой окклюзии катарального (54,3%) и гнойного (25,8%) э добронхита, перед ее проведением выполнялась санаці бронхов. Двухкратная санация выполнена у 5 больных (9,2% трехкратная — у 3 (6,3%), пятикратная — у 1 больного (2,3%
С целью определения локализации бронхо-плеврального ев ща чаще всего применялось введение раствора индигокармиш плевральную полость (48,2%) с визуальной оценкой постуш ния его через бронхи, у 13 (24,1%) пациентов применяли и исковую окклюзию бронхов, в том числе у 6 (11,1%) — зонді Фогарти. В 10 случаях (18,5%)уже при визуальной оценке тр хеобронхиального дерева удалось локализовать бронхоплевраї ный свищ.
Временная окклюзия бронхов у большинства больных (83,3 производилась поролоновым обтуратором во время жестк бронхоскопии под общим обезболиванием (Молодцова В.І 1990). Размеры обтуратора превышалидиаметрокклюзируемс бронха в 2-3 раза. В 17% случаев прменялся зонд Фогарти п местной анестезией. Чаще всего (61,7%) для окклюзии испо; зовали 2, 3 или даже больше поролоновых пломб, nowieflOBaTej ная установка которых в оккяюзируемые бронхи позволя обеспечить надежную герметизацию.
Продолжительность ВОБ колебалась от 7 до 45 суток и в ср< нем составила 1 7,8+ 1,5 суток. Продолжительность непрерывн окклюзии составила ,1 + 1,2 суток. Более продолжительные с]
'. . 8
ки непрерывной окклюзии приводили к появлению гнойного эн-добронхнта и ухудшению состояния больных.
Для оценки течения болезни после окклюзии бронха применялись клинические, рентгенологические и эндоскопические исследования. Большинству больных проводилось цитологическое исследование бронхиальных смывов (Журавлев А.В., Молодцо-ва В.П., 1977). С целью верификации возбудителей инфекционного процесса в легком использовали количественный метод исследования аэробной и анаэробной микрофлоры (Вишнякова Л.А., Фаустова М.Е., 1979).
Все 54 пациента после ВОБ обследованыв отдаленные срокиот 1 до 12 лет. Клинико-рентгенологическое обследование в стационаре проведено 44 пациентам, из них 41 выполнено исследование функции внешнего дыхания, 39 — бронхоскопия, 34 — бронхография. Цитологические и бактериологические исследования бронхиальных смывов проведены у 24 пациентов. Состояние 10 человек изучено по анкетным данным.
При статистической обработке экспериментального материала вычисляли средние величины, их ошибки, достоверность различий соответствующих показателей по критерию Стьюдента, а также по критерию сопряженности (Хи-квадрат). Статистическую обработку клинического материала проводили на персональном компьютере IBM-PC-AT 286/287 с помощью пакета прикладных программ BMDP.
