Содержание к диссертации
Введение
Часть 1. Обзор литературы
Глава I. Вопросы этиопатогенеза бронхиальной астмы
1.1 Этиология и патогенез бронхиальной астмы 10
1.2 Эпидемиология бронхиальной астмы 15
1.3 Стероидная терапия ее достоинства и недостатки 18
Глава II. Вопросы этиопатогенеза сахарного диабета тип 2 21
II.1 Эпидемиология сахарного диабета типа 2 25
II.2 Инсулинорезистентность - одна из причин сахарного диабета 27
II.3. Фактор некроза опухоли - альфа - индуктор апоптоза и регулятор действия инсулина .. 32
II.4 Лептин - регулятор количества жировой ткани 37
Глава III. Бронхиальная астма и сахарный диабет - генетические аспекты двух мультифакториальных заболеваний 40
Часть 2. Результаты собственных исследований
Глава I. Материалы и методы
1.1 Генеалогическое исследование 47
1.2 Генетическое исследование 51
1.3 Лабораторный скрининг 52
Глава II. Результаты собственных исследований
II. 1 Генеалогическое исследование факторов риска развития сахарного диабета, у больных бронхиальной астмой 53
II.2 Исследование полиморфизма гена TNF-a у больных бронхиальной астмой и сахарным диабетом 64
II.3. Изучение жирового обмена, секреции лептина и С-пептида 69
II.4 Клинический пример 78
Часть 3. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 128
- Стероидная терапия ее достоинства и недостатки
- Фактор некроза опухоли - альфа - индуктор апоптоза и регулятор действия инсулина
- Генеалогическое исследование факторов риска развития сахарного диабета, у больных бронхиальной астмой
- Изучение жирового обмена, секреции лептина и С-пептида
Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) - самостоятельное, хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами. Основным (обязательным) клиническим признаком ее является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов (Чучалин А.Г.1997). Заболеваемость и смертность от БА увеличиваются. За последние 10-15лет уровень заболеваемости БА среди населения России вырос более чем в 3 раза, и в 2002 году составил 4,07%, а смертности - 4,8% (Чучалин А.Г. 2002). Основной целью лечения БА является улучшение качества жизни больного за счет предотвращения обострений, обеспечения нормальной функции легких, поддержания нормального уровня физической активности, исключение побочного действия лекарственных средств, применяющихся при лечении БА. (National Hart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. International Consensus Report on diagnosis and management of asthma. Eur Respir. J. 1992). Исходя из ведущей роли воспаления в патогенезе БА, лечение предусматривает использование противовоспалительных средств, наиболее эффективными из которых являются глюкокортикостероиды (ГК). ПС блокируют основные патогенетические механизмы БА: уменьшают сосудистую проницаемость, предотвращают отек бронхиальной стенки, снижают выход эффекторных клеток воспаления в бронхо-альвеолярное пространство и блокируют выработку медиаторов воспаления из эффекторных клеток (Чучалин А.Г. 1994; Bergner 1994), чем и обосновывается целесообразность их использования, особенно ингаляционных форм, не только при тяжелых и средне-тяжелых формах заболевания, но даже при легком его течении.
Длительный прием системных ГК приводит к возникновению
нежелательных системных эффектов, что ограничивает их клиническое
применение: синдрому Иценко-Кушинга, вторичной надпочечниковй
недостаточности, артериальной гипертензии, медикаментозным язвам
желудка и кишечника, частому возникновению оппуртунистической
инфекции, миопатии, остеопорозу, нарушению жирового и углеводного
обменов. Клинические проявления нарушения углеводного обмена у больных
БА развиваются по типу нарушения гликемии натощак (НГН), нарушения
толерантности к глюкозе (НТГ) и индуцированного стероидами сахарного
диабета (ИССД). Клинические проявления ИССД, его терапия и развитие
типичных диабетических осложнений схожи с таковыми при классическом
сахарном диабете типа 2 (СД 2). На сегодняшний день не установлены
эпидемиологические факторы риска развития ИССД, его метаболические и
генетические маркеры. Без знания таковых невозможен полноценный
контроль нарушения жирового и углеводного обмена у больных БА
получающих терапию ГК, а также достижение стойкой ремиссии БА.
Современная концепция СД 2 подразумевает в патогенезе заболевания
наличие двух фундаментальных патофизиологических дефектов:
инсулинорезистентность (ИР) и нарушенная функция (3-клеток
поджелудочной железы. В настоящее время не вызывает сомнения факт, что ожирение является ведущим этиологическим фактором в патогенезе СД 2 и тесно связано с пандемией этого заболевания на нашей планете (WHO Study Group, 1997). Жировая ткань, представляющая собой депо для сохранения энергетического материала, является также эндокринной железой. В 1994 г. доказано наличие гена ожирения (ob gene), а продукт деятельности этого гена был назван лептином (Л). Изучение биологических свойств Л, позволит лучше понять механизмы развития ИР у больных Б А и СД 2. С точки зрения генетики БА и СД 2 являются мультифакториальными заболеваниями (МФЗ), этиология и патогенез которых определяются сложным взаимодействием многочисленных наследственных и средовых
составляющих. Исследования последних 10-15 лет привели к значительным
успехам в понимании молекулярно-генетических основ
предрасположенности к этим заболеваниям. Вероятно, что имеется «универсальный» генетический механизм, участвующий, как в развитии аллергического воспаления, так и в развитии ИР и нарушении секреции инсулина. С этой точки зрения, представляется интересным изучение полиморфизма гена TNF-a у больных ИССД, который рассматривается сегодня как ген-кандидат участвующий в развитии как Б А, так и СД 2.
Цель работы: Выявить некоторые особенности нарушения
углеводного обмена у больных бронхиальной астмой, участие факторов риска сахарного диабета, лептина и гена TNF-a в их развитие.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту распределения полиморфизма гена TNF-a у больных БА,
СД 2 и ИССД в российской популяции.
Оценить частоту распределения СД среди больных Б А в условиях терапевтического стационара.
Выявить характер развития нарушения углеводного обмена у больных бронхиальной астмой в зависимости от факторов риска сахарного диабета.
4. Определить диабетогенный эффект стероидных при лечении
бронхиальной астмы.
5. Выявить взаимосвязь маркера жирового обмена - лептин со стероидной
терапией, уровнями С-пептида, холестерина и триглицеридов.
Научная новизна:
1. Впервые в российской популяции выявлено, что вариант G-A аллели 308 и 238 TNF-a характерен для больных Б А, Б А и ИССД и СД 2; вариант А-А аллели 308 для больных СД 2, аллели 238 для больных Б А и ИССД; вариант
G-G аллели 308 и 238 для здоровых лиц. Выявленный полиморфизм, может быть использован для прогноза развития БА, ИССД и СД 2 в российской популяции.
2. На основе генеалогического метода (с использование анкеты разработанной совместно с Медико-генетическим центром РАМН), установлено, что наличие одного или нескольких факторов риска (отягощенная наследственность, ожирение, возраст) значительно ускоряют развитие ИССД у больных БА, на фоне терапии ПС.
3. Впервые установлено, что в российской популяции максимальный стимулирующий эффект на уровень лептина оказывает инсулинорезистентность, вызванная терапией ГК. Отсутствие таковой при имеющейся инсулинорезистентности у больных СД 2 оказывает менее выраженный эффект на уровень лептина. Выявлена достоверная корреляция уровня лептина с индексом массы тела (ИМТ) и уровнями С-пептида, с четкими половыми различиями.
Практическая значимость:
При применении стероидной терапии у больных БА установлена роль таких факторов риска, как ожирение, отягощенная наследственность по СД и МС, пожилой возраст. Своевременный прогноз развития ИССД позволит проводить комплекс адекватных профилактических мероприятий до появления его выраженных клинических симптомов и осложнений. Особенности секреции лептина выявленные у больных БА и ИССД, ожирением и СД 2 предполагают грубое нарушение пищевого поведения, снижение скорости основного обмена и провоцируют неконтролируемое увеличение массы тела, что необходимо учитывать при назначении стероидной терапии больным БА.
Внедрение в практику:
Метод анкетного скрининга лиц с высоким риском развития сахарного диабета внедрен в практику отделений пульмонологии, аллергологии и эндокринологии ГКБ № 57 г. Москвы, отделений пульмонологии эндокринологии ГКБ № 70 г.Москвы. Метод определения уровней лептина у больных с СД и ожирением внедрен в практику школы диабета и школы ожирения на безе отделения эндокринологии ГКБ № 57.
Апробация работы.
Основные положения данной работы в форме тезисов были представлены на 8-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2001), 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва 2002), 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания (С-Петербург 2003), 14-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва 2004), 3-й Конгресс Европейского региона Международного Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (2004), на отчетных итоговых сессиях НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из которых 1 - журнальная статья, 9 - тезисы национальных конгрессов.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Материал диссертации
иллюстрирован 19 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 65 отечественных и 175 зарубежных источников.
Основные положения диссертации выносимые на защиту:
1. Вариант G-A аллели 308 и 238 гена TNF-a характерен для больных Б А, БА и ИССД и СД 2; вариант А-А аллели 308 для больных СД 2, аллели 238 для больных БА и ИССД; вариант G-G аллели 308 и 238 для здоровых лиц. 2. У больных БА, при назначении глюкокортикоидов системного действия,
отягощенная наследственность по СД и МС, ожирение, пожилой возраст, являются факторами риска развития углеводных нарушений.
3. Максимальный стимулирующий эффект на уровень лептина оказывает инсулинорезистентность, вызваная терапией глюкокортикоидами. Отсутствие таковой при имеющейся инсулинорезистентности у больных СД 2 оказывает менее выраженный эффект на уровень лептина.
ЧАСТЫ. Обзор литературы
Стероидная терапия ее достоинства и недостатки
Основной целью лечения БА является улучшение качества жизни больного за счет предотвращения обострений, обеспечения нормальной функции легких, поддержания нормального уровня физической активности, исключение побочного действия лекарственных средств, применяющихся при лечении БА. (National Hart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. International Consensus Report on diagnosis and management of asthma. Eur Respir. J. 1992). Исходя из ведущей роли воспаления в патогенезе БА лечение предусматривает использование противовоспалительных средств, наиболее эффективными из которых являются глюкокортикостероиды (ГК). ГК блокируют основные патогенетические механизмы БА: уменьшают сосудистую проницаемость, предотвращают отек бронхиальной стенки, снижают выход эффекторных клеток воспаления в бронхоальвеолярное пространство и блокируют выработку медиаторов воспаления из эффекторных клеток (Чучалин А.Г. 1994; Bergner 1994) чем и обосновывается целесообразность их использования, особенно ингаляционных форм, не только при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания, но даже при легком его течении.
ГК оказывают свои эффекты главным образом ядерным путем, связываясь с глюкокортикоидными рецепторами (ГКР), расположенными в цитоплазме клеток мишени, в том числе в эпителии дыхательных путей и эндотелии бронхиальных сосудов человека (Adkock et al., 1991), куда они поступают путем пассивной диффузии через плазматические мембраны клеток. Образующийся гормонрецепторный комплекс трансформируется, в активный, приобретающий способность транспортироваться в ядро и связывается с ГК-чувствительными акцепторами ДНК. Последние могут быть положительными или отрицательными, что приводит к активации или угнетению синтеза специфических мРНК и белков, определяющих фенотипический ответ клетки (Schmidt, Litwak, 1982; Gronemeyer, 1992). Основные противовоспалительные эффекты ГК опосредуются через подавление транскрипции гена (Saatcioglu et al., 1994). Одна из главных форм негативной регуляции экспрессии гена состоит в противодействии его транскрипции путем происходящего в цитоплазме прямого связывания активированного ГКР с индуцируемыми цитокинами (TNF-a), в том числе в легких и мононуклеарах периферической крови (Adcock et al., 1994, 1995), что препятствует взаимодействию последних с транскрипционно-чувствительными элементами ДНК и способствует, тем самым, снижению транскрипциии гена, а следовательно, и синтеза белков, в том числе цитокинов и провоспалительных медиаторов.
Вместе с тем выделяют и неядерный путь осуществляемый, в отличие от ядерного не через часы, необходимые для белкового синтеза (порядка 2 часов), а через минуты, и опосредуемый прямым блокированием поступления в клетку ионов Са или ингибированием фосфорилирования белков (Pauwell, 1986). В механизме неядерного пути определенное значение придается активации Na-K-АТФ-азы, сопровождаемой увеличением ионного транспорта и внутриклеточной концентрации циклического 3,5-аденозин монофосфата - ц-АМФ (Ackermann, 1985). В плазме ГК связаны с белками -транскортином и альбумином. Причем природные ГК связываются с белком почти на 90%, а полусинтенические - на 40-60% (Шмушкович Б.И. 1997). Этим обусловлена высокая концентрация в тканях полусинтетических ГК и их более высокая активность. Метаболизируются ГК, в основном в печени с образованием неактивных метаболитов. Природные препараты при этом метаболизиуются быстрее и имеют менее длительный период полувыведения. Кортизон и преднизон сначала подвергаются пресистемному метаболизму, при котором происходит превращение их в активные метаболиты - гидрокортизон и преднизолон соответственно. Фторированные ГК - триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон - метаболизируются медленее, чем другие и имеют в 2-3 раза больший период полувыведения. Длительный прием системных ГК приводит к возникновению нежелательных системных эффектов, что ограничивает их клиническое применение: синдрому Иценко-Кушинга, вторичной надпочечниковй недостаточности, артериальной гипертензии, медикаментозным язвам желудка и кишечника частому возникновению оппуртунистической инфекции, миопатии, остеопорозу, нарушению жирового и углеводного обмена. Клинические проявления нарушения углеводного обмена у больных БА развиваются по типу нарушения гликемии натощак (НГН), нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и СД 2. Ведутся работы по поиску ГК с более щадящими системными эффектами. Примером может служить дифлацакорт с более мягким системным действием (Babajanova G. et al. 1996). Развитие сильных липофильных стероидов для дерматологической терапии очень продвинуло развитие местных ингаляционных стероидов, а атрофия, возникающая на поверхности кожи в результате их применения, к счастью не наблюдалась на слизистой оболочке бронха. Это объяснялось многими факторами: большим оборотом клеток в области бронхиального эпителия, отсутствием ингибирования пульмональных фибробластов, а также тем, что стероиды никак не влияли на синтез гиалуроновой кислоты (Brattstand R. 1990). Наиболее существенным в местном противовоспалительном действии ИГК являются (Borson et al., 1991; Сох et al.,1991; Venge et al.,1992): - торможение синтеза или снижение IgE-зависимого выхода медиаторов воспаления из лейкоцитов; - снижение выживания эозинофилов и образования колоний гранулоцитов и макрофагов; - повышение активности нейтральной эндопептидазы - фермента, разрушающего медиаторы воспаления; - подавление опосредованной моноцитами, эозинофильными катионными белками цитотоксичности и уменьшение их содержания в бронхоальвеолярном пространстве; - снижение проницаемости эпителия дыхательных путей и экссудации плазмы через эндотелиально-эпителиальный барьер; - снижение гипереактивности бронхов; - торможение М-холинергической стимуляции за счет снижения количества и эффективности Ц-ГМФ. В настоящее время ИГК рекомендуются к использованию не только при среднем и тяжелом течении заболевания, но и у больных с легким течением БА, т.е. на самых ранних этапах развития заболевания. Имеются убедительные аргументы для их раннего применения как у взрослых больных БА, так и у детей в целях предупреждения возможных структурных изменений бронхов, являющихся результатом неконтролированного хронического воспаления, что может привести к необратимой обструкции дыхательных путей, рассматриваемой в качестве одного из причинных факторов значительной смертности больных БА на фоне увеличения больных с тяжелым течение заболевания (Шмушкович Б.И.1997).
Фактор некроза опухоли - альфа - индуктор апоптоза и регулятор действия инсулина
Апоптоз (А) - организованная форма гибели клеток, в ходе которой клетки почти совершают самоубийство, разваливая себя на упакованные в мембрану осколки. Апоптоз может быть определен как физиологический процесс освобождения от ненужных организму клеток. Апоптотическая гибель клеток наблюдается при дифференцировке и формировании тканей и органов. Во взрослом организме биологическая роль апоптоза сводится к регулированию численности популяции и к элиминации клеток, вредных для организма - мутантных или пораженных вирусом. Регулирование численности клеток путем апоптоза наиболее распространено в быстропролиферирующих популяциях (гемопоэтические клетки, половые клетки). Таким образом, А - широко распространенный общебиологический механизм, ответственный за поддержание постоянства численности и выбраковку дефектных клеток.
А могут вызывать как внутриклеточные сигналы, так и внешние, опосредующие свое действие через рецепторные системы. К физиологическим активаторам апоптоза относятся цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли, интерфероны, колоний-стимулирующие факторы, пептидные ростовые факторы) и гормоны (глюкокортикоиды, половые гормоны, гормоны гипофиза). Их влияние на клетки неоднозначно: для одних клеток они выступают в роли индуктора, для других - ингибитора апоптоза. Это зависит от типа клетки, стадии ее дифференцировки и функционального состояния.
Гуморальная регуляция апоптоза опосредуется специфическими рецепторами. Лучше всего изучена последовательность событий, приводящих клетку к А, в результате взаимодействия белков из семейства фактора некроза опухоли (TNF), в частности TNF-a. Ген TNF-a представлен одной копией на хромосоме 6 человека (Nedwin et аі, 1985). TNF-a синтезируется как трансмембранный белок, состоящий из внеклеточного домена (157 аминокислот) и необычно длинного лидерного пептида (76 аминокислот), который содержит трансмембранный домен и делает TNF-a мембранным белком II типа (N-конец внутри клетки). Показано, что мембранно-связанная форма TNF-a обладает цитотоксической активностью и обусловливает паракриные эффекты TNF-a в тканях (Kriegler et аі., 1988). Секретируемый TNF-a образует тример с общей молекулярной массой 52 кДа. Каждая субъединица секретируемого TNF-a состоит из двух структур типа В-слой, причем внешний В-слой обогащен гидрофильными остатками аминокислот, тогда как внутренний является гидрофобным и содержит С-концевой сегмент, который располагается рядом с центральной осью тримера (Davis et al., 1987, Smith and Barloni, 1987, Eck et al.,1988). Каждая из трех субъединиц содержит дисульфидный мостик, который, однако, не является необходимым для биологической активности молекулы TNF-a (Davis et.al.,1987, Karachi et.al.,1987).
TNF-a может быть как важным медиатором защитной реакции организма на различные виды инфекций, так и белком, обладающим пагубными для организма свойствами. Эффекты воздействия TNF-a подобны эффектам при применении в целом хорошего лекарства, которое, может оказываться вредным при передозировке или неправильной временной терапии. TNF-a в соответствующих небольших дозах является важным медиатором защитной реакции организма при бактериальной, паразитарной и вирусной инфекции (Beutler and Grau, 1993).
Ряд патофизиологических исследований с использованием антител, способных нейтрализовать действие TNF-a, подтвердили центральную роль TNF-a в возникновении токсического шока и сепсиса (Тгасеу et al. 1987., Nagai et.al., 1988., Ashkenazi etal.,1991). У больных с атопией выявлен дисбаланс параметров Т-клеточного звена иммунитета, сопровождаемым экспрессией продукции TNF-a и IL-8 (Исаченко Е.Г. 2000). У больных БА, TNF-a участвует в развитии воспаления и обструкции в кооперации с IL-4 (Striz 1999) и IL-1 (CMartin 2001). Его уровень значительно повышается, по сравнению со здоровыми, в период обострения БА и достоверно снижается на фоне терапии ГК (Massoud M.N. 2000., Wasserman S. 2000).
Ген TNF-a в последние годы, рассматривался как ген-кандидат в развитии БА. Ген-кандидат - это ген - продукт экспрессии, которого может прямо или косвенно участвовать в развитии изучаемой патологии.
Известно, что каждый ген может быть представлен множеством форм, их называют полиморфными вариантами гена, а само явление обозначают термином молекулярно-генетический полиморфизм. Полиморфизм обусловлен изменениями в последовательности нуклеотидов в ДНК гена, представленными различными вариантами. Это можеть быть замена одного нуклеотида на другой, или, удаление последовательности нуклеотидов (делеция), или изменение числа повторяющихся последовательностей нуклеотидов. Такие изменения могут не оказывать влияния на активность (экспрессию) гена, т.е. не иметь каких-либо последствий для организма, связанных с изменением биохимической активности.
Генеалогическое исследование факторов риска развития сахарного диабета, у больных бронхиальной астмой
Генеалогическое обследование: анкетирование по специально разработанной анкете (совместно с медико-генетическим центром РАМН), содержащей следующую информацию: паспортные данные, время установления диагноза БА, проводимую противовоспалительную терапию за все время лечения, время развития СД и проводимая сахароснижающая терапия, рост, вес, уровень гликемии и глюкозурии, наличие сопутствующих заболеваний и сведения о родственниках 1-й степени родства (наличие БА СД и МС). По данным анкет были отобраны пробанды и их родственники для всех дальнейших исследований.
Малое антропометрическое обследование. Измерение роста, веса и расчет ИМТ (индекс Кетле) по формуле: ИМТ = вес тела (кг) / рост (м.кв). Согласно классификации международной группы по ожирению ВОЗ 1997 года, ИМТ в пределах до 25 кг/м2. соответствовал нормальной массе тела, ИМТ в пределах от 25 до 29,9 кг/м2 - избыточной массе тела, в пределах от 30 до 39,9 кг/м2 - ожирению; от 40 кг/м2 и выше - выраженному ожирению. Диагноз БА устанавливался клиническим врачом - пульмонологом согласно критериям приведенных в проекте GINA (Глобальная стратегия, 2002 г.), включающие в себя: характерные жалобы на эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель; данные клинического обследования -одышка, раздутие крыльев носа на вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, сухие хрипы при аускультации; исследование функции внешнего дыхания (ФВД), позволяющее объективно оценить степень бронхообструкции; оценка аллергологического статуса, включающая в себя скарификационные внутрикожные и уколочные (priskest) тесты, и исследование специфических иммуноглобулинов класса G в сыворотке крови.
Диагноз СД 2 устанавливался клиническим врачом-эндокринологом в соответствии критериям ВОЗ 1999 г. и характеризуется постепенным развитием заболевания, возможностью достижения компенсации диабета с момента установления диагноза только диетой и/или приемом сахароснижающих таблетированных препаратов, возрастом, в основном, старше 40 лет. Согласно указанным рекомендациям диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак: 1) нормальное содержание глюкозы до 6,1ммоль/л; 2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 7,0 ммоль/л определяется как нарушенная гликемия натощак; 3) уровень гликемии 7,0 ммоль/л расценивается как предварительный диагноз «сахарный диабет», который должен быть подтверждён повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни. При необходимости уточнения диагноза, проводился пероральный тест толерантности к глюкозе (ГПТГ) со стандартной нагрузкой 75 грамм глюкозы и определение гликемии натощак, и через два часа. Нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой 7,8 ммоль/л. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой 7,8 ммоль/л, но 11,1 ммоль/л свидетельствуют о нарушенной толерантности к глюкозе. Содержание глюкозы 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки, свидетельствует о предварительном диагнозе «сахарный диабет», который должен быть подтвержден последующими исследованиями. В ходе обследования решалась проблема дифференциальной диагностики между СД 2 и ИССД как следствием стероидной терапии. Диагноз в каждом конкретном случае уточнялся в процессе подробного сбора анамнеза (уточнения сроков развития СД, время назначения ГК). В случаях, когда диагноз СД 2 ставился раньше, чем диагноз БА, или при лечении БА никогда не применялись ГК, больному устанавливался диагноз СД 2. В случаях, когда развитие СД развивалось на фоне терапии ГК, ставился диагноз ИССД. Случаи, когда точную хронологическую последовательность назначения ГК, их дозу и время развития СД 2 установить не удавалось, из исследования исключались. Критерии включения в исследование: - Письменное согласие больного. - Диагноз БА и СД установлен согласно стандартам ВОЗ. Критерии исключения из исследования: - Сомнительный диагноз СД и БА. - Отсутствие полноценного анамнеза. - Тяжелая сопутствующая патология Характеристика обследованных. В исследовании приняли участие пациенты с БА и СД. У 79 больных БА (53 женщины и 26 мужчин) выявлен сопутствующий СД 2. Средний возраст женщин данной группы составил 56,4 ± 5,4 лет, мужчин 59,8 ± 9,2 лет. Средний ИМТ женщин - 32,5 ± 6,4 кг/м2, у мужчин - 33,1 ± 2,9 кг/м2. 142 больных Б А (женщин - 92, мужчин - 50) имеют ИССД и НТГ развившиеся на фоне терапии ПС. Средний возраст женщин - 59,9 ± 12,3 лет, мужчин - 60,1 ± 10,4 лет. У женщин средний ИМТ - 32,6 ± 7,2 кг/м2, у мужчин - 28,4 кг/м2. С целью изучения роли терапии ПС больные были рандомизированы по группам в зависимости от характера терапии ПС: 1-я получала базисную терапию ингаляционными ПС (ИГК) на момент развития ИССД и НТГ; 2-я пероральные или парентеральные ПС; 3-я ИГК с добавлением парентеральных ПС, на момент развития ИССД и НТГ; 4-я пероральные ПС с добавлением парентеральных ПС, в период обострения БА, 5-я ИПС и пероральные ПС в период ремиссии с добавлением парентеральных ПС, в период обострения БА. Доза ПС препаратов, получаемая пациентом в период развития ИССД, пересчитывалась в эквивалентные по активности дозы преднизолона на 1 кг.массы тела. Схемы пересчета приведены в таблице № С целью изучения роли ожирения, больные были распределены по группам в зависимости от ИМТ: 1-я - ИМТ меньше 30,0 кг/м2; 2-я - ИМТ больше 30,0 и меньше 40,0 кг/м2; 3-я - ИМТ больше 40,0 кг/м2. С целью изучения влияния возраста на развитие углеводных нарушений, больные распределялись по группам в зависимости от возраста начала терапии ГК: 1-я моложе 40 лет; 2-я от 40 до 60 лет; 3-я старше 60 лет. Статистическая обработка результатов проводилась на программе Statistika для Windows-95.
Изучение жирового обмена, секреции лептина и С-пептида
В основе каждого МФЗ лежат как генетические, так и средовые факторы. Трудности при изучении генетики СД связаны с большой гетерогенностью заболевания, одним из выражений которой является ассоциация его со многими генетическими синдромами, сложностью разделения клинических форм из-за существования в ряде случаев промежуточных состояний, полигенностью заболевания, определяющей безуспешность поиска генов диабета. Выявлено несколько мутаций лежащих в основе моногенных форм СД 2. К моногенным формам СД 2 относятся юношеский СД (MODY) и некоторые варианты с митохондриальным наследованием (Gerbitz К. D., et al. 1995; Kahn C.R., et al. 1996). В развитии полигенных форм СД 2 принимают участие гены формирующие ИР и секреторную недостаточность поджелудочной железы. Прямая связь СД 2 доказана со следующими генами: HLA локус DR4 (6р21-23) (Ziegler A.G., et al. 1991); ген рецептора глюкагона - GCG-R (17q25) (Hager J., et al. 1995); ген субстрата-1 инсулинового рецептора (2q36) (Jencins А.В., Storlien L. H. 1997); ген гликоген синтазы -GIS (19ql3) (Groop L.C., et al. 1993; Бабаджанова Г. Ю. 2000); ген протеинов связывающих интестинальные жирные кислоты (4q) (Shimabakuro М., et al., 1998); Rad ген (16q22) - связанные с диабетом протеины (Pick A. et al., 1998). Косвенная связь с СД 2 имеются по следующим генам: ген инсулина (11р15) (Bell.G.I., et al. 1984); гены MODY (20q, 7p, 12q) (Vaxillaire M., et al. 1995; Yamagata K., et al.1996); ATP (аденозин трифосфат)- чувствительный К канал (21q22) (Tsaur M.L., et al. 1995; Timothy M.F., et al 2003); ген рецептора глюкагон-подобного пептида-1 (GLP-1) (6р21); GLUT2 (3q36) (Waeber G., et al 1996); GLUT4 (17pl3) (Chen C, et al. 1994); ген рецептора инсулина (19pl3) (Taylor S.I., Moller D.E. 1993).
БА также является МФЗ. Роль генетических механизмов в ее развитии остается пока до конца не ясной. Так, атопический статус, вероятнее всего, наследуется аутосомно-доминантным путем, причем выраженность клинических симптомов сильно зависит от влияния факторов окружающей среды. Все проведенные до сих пор генетические исследования среди астматических семей доказывают, что речь идет о полигенном заболевании, развитие которого определяется многими локусами. До сих пор идет поиск так называемого «гена астмы», который определяет либо гиперреактивность бронхиальной системы, либо гиперстимуляцию IgE-системы. Одни авторы считают, что возможным геном атопии является генный локус в положении ql3 на 11 хромосоме, другие предполагают генный локус в положении q31 на 5 хромосоме, третьи ищут взаимосвязь с паразитарными заболеваниями в различных популяциях. Однако конкретных генетических факторов, например, генетического маркера или группы маркеров БА необходимых и достаточных для развития этого заболевания, ни в российской, ни в какой-либо другой популяции пока не найдено..
Лечение БА часто сопряжено с применением глюкокортикоидной стероидной терапии в связи с ее противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами. Суть их состоит в том, что кортизол подавляет макрофаги, В-лимфоциты и Т-лимфоциты. Эффекты ГК на организм характеризуются следующим образом: противовоспалительное действие - ГК угнетают все фазы воспаления, независимо от вызвавшей его причины, и иммуномодулирующее и противоаллергическое действие - ГК угнетают пролиферацию лимфоидной ткани и клеточный иммунитет. В крови ГК вызывают лимфоцитопению, моноцитопению и эозинопению, стимулируя образование эритроцитов и тромбоцитов. ГК угнетают гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (11 НС), нарушая механизм отрицательной обратной связи. ГК угнетают всасывание кальция в кишечнике, способствуют выходу кальция из костной ткани и усиливают его почечную экскрецию. ГК повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотензина-И, уменьшают проницаемость капилляров, поддерживают нормальный тонус артериол, сократимость миокарда. Вследствии катаболического действия ПС развивается угнетение синтеза белка, перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу вследствие того, что в тканях конечностей преобладает липолиз, а в тканях груди, шеи, лица и плечевого пояса — липогенез, происходит стимуляция глюконеогенеза в печени, уменьшение проницаемости мембран для глюкозы, повышение глюкозы в крови и моче (Страчунский Л.С. 1997). Генеалогическое исследование.
При изучении генетики МФЗ наибольшее распространение получил генетико-эпидемиологический подход. Составной частью данной методики является генеалогический метод - тщательный анализ родословных по специально разработанной анкете. Он оказался наиболее простым и, в тоже время, очень эффективным. Генеалогический метод состоит в изучении родословных на основе менделевских законов наследования и помогает установить характер наследования признака (доминантный или рецессивный).
Так, устанавливают наследование индивидуальных особенностей человека: черт лица, роста, группы крови, умственного и психического склада, а также некоторых заболеваний. Генеалогический метод чаще других используется в популяционной генетике. Его сущность состоит в прослеживании в родословных проявлений патологических признаков с помощью приемов клинического обследования с указанием типа родственных связей между членами семей.
