Введение к работе
Актуальность темы
Необходимость совершенствования функциональной диагностики бронхиальной астмы (БА) обусловлена значительной распространенностью и ростом частоты этого заболевания (GINA, 2006). Бронхиальная астма встречается более чем у 9-15% детей и 5-10% взрослого населения [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2000; Чучалин А.Г., 2001]. Основными методами оценки респираторной функции легких у больных БА является спирометрия и бодиплетизмография, которые позволяют выявить и оценить тяжесть и характер вентиляционных расстройств [Кэннер Р.Э., Ватанабе С.,1984; Синицына Т.М.,1996; Krahn M., Chapman K., 2003]. Вместе с тем, несмотря на историческую длительность и широкую распространенность указанных методов исследования, данные об информативности респираторных тестов у больных БА неоднозначны и имеют фрагментарный характер. Остается также дискуссион-ным вопрос эффективной оценки бронхолитических проб у этих больных [Мельникова Е.А., Зильбер Н.А., 1990; Pellegrino R., Viegi G. et al., 2005]. В связи с чем при постановке диагноза, экспертизе трудоспособности, прогнозировании, контроле за проводимым лечением клиницисты обычно используют ограниченное число показателей из имеющихся параметров. Существующий разброс мнений об информативности показателей спирометрии и бодиплетизмо-графии у больных БА обусловлен тем, что предшествующий этап оценки диагностических свойств обсуждаемых величин базировался в основном на статистическом анализе средних значений, что представляется недостаточным и является одной из причин расхождения врачебных оценок. Именно поэтому социальная значимость данной проблемы определяется двумя обстоятельствами - существенной частотой БА среди населения и отсутствием консенсуса по некоторым ключевым вопросам функциональной диагностики этого заболевания [Rabe K., Vermeire P. et al., 2000; Weiss K., Sullivan S., 2001].В последние годы в рамках понятия «доказательная медицина» широкое распространение получили ROC-анализ и вероятностная оценка информативности показателей с использованием операционных характеристик [Zweig M.,1993; Флетчер Р., Флетчер С. и др., 1998; Власов В.В., 2000].
В ходе выполнения настоящей работы выявлен выраженный содержательный полиморфизм ОПХ и информативности респираторных тестов у больных БА, что вызвало необходимость их детального изучения.
Цель работы: на основе исследования полиморфизма операционных характеристик определить информативность респираторных тестов у больных БА при оценке дыхательной функции легких и бронходилатационных проб, оптимизировать способ расчета бронходилатационного ответа.
Задачи исследования:
1. Определить факторы, влияющие на полиморфизм операционных характеристик и информативность респираторных тестов у больных БА.
2. Изучить полиморфизм операционных характеристик и информатив-ность ПС у больных бронхиальной астмой при оценке респираторной функции легких.
3. Изучить полиморфизм операционных характеристик и информатив-ность ПС у больных бронхиальной астмой при оценке бронходилатационных проб в процентах к «исходному», «должному» и «абсолютном» значении.
4. Изучить полиморфизм операционных характеристик и информатив-ность ПБПГ у больных бронхиальной астмой при оценке респираторной функции легких.
5. Изучить полиморфизм операционных характеристик и информатив-ность ПБПГ у больных бронхиальной астмой при оценке бронходи-латационных проб в процентах к «исходному», «должному» и «абсолютном» значении.
6. На основе исследования полиморфизма операционных характеристик и информативности ОФВ1 оптимизировать способ расчета бронходилатационных проб у больных БА.
Научная новизна
1.Изучена возможность комплексного использования критериев «доказательной медицины» для оценки информативности респираторных тестов у больных БА.
2.Впервые показано, что операционные характеристики респираторных тестов у больных БА обладают содержательным полиморфизмом, отражающим трансформацию их информативности в зависимости от тяжести течения заболевания, выраженности дыхательных расстройств, способа оценки бронхолитических проб, величины «точек разделения», что позволяет его характеризовать как «клинико-функциональный» и «методический» полиморфизм.
3.Впервые на основе изучения полиморфизма операционных характеристик респираторных тестов у больных БА систематизированы данные об их информативности при оценке респираторной функции легких, что способствует улучшению диагностики вентиляционных расстройств у этой категории пациентов.
4.Впервые на основе исследования полиморфизма операционных характеристик респираторных показателей систематизированы данные об их информативности у больных БА при оценке бронходилатационных проб в процентах к «исходному», «должному» и «абсолютном» значении. Показано существенное влияние способа расчета бронхолитических проб, величины «точек разделения» на «бронходилатационную информативность» респираторных показателей и итоговую оценку бронхолитического теста.
5.Впервые у больных БА детально изучено негативное влияние «исходно-зависимой» оценки бронхолитических проб на информативность бронходилатационного ответа респираторных показателей, что свидетельствует о преимуществе оценки бронхолитических проб в процентах к «должной» величине и «абсолютном» значении.
6.Впервые у больных БА на основе анализа полиморфизма операционных характеристик и информативности ОФВ1 научно обоснован и предложен к практическому применению «дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб, что повышает эффективность бронходилатационного тестирования, снижает количество ложноотрицательных проб на ранних стадиях этого заболевания.
7.Разработаны критерии для сравнительной оценки «бронходилатационной реактивности» респираторных показателей.
Практическая значимость
На основе исследования полиморфизма операционных характеристик ПС и ПБПГ выделены диагностические блоки респираторных тестов у больных БА для оценки легких, умеренных и тяжелых форм вентиляционных нарушений, бронходилатационных проб и проведения скрининга ФВД у здоровых лиц, что следует использовать в лечебно-диагностической работе врачей, а также для создания автоматизированных функционально-диагностических компьютерных программ.
Доказана целесообразность включения бодиплетизмографии при комплексной оценке ФВД у больных БА с легким течением заболевания.
Отмечено, что при определении тяжести обструктивных расстройств у больных БА наряду с раздельной оценкой СДПВыд и СДПВд необходимо учитывать степень выраженности их дисбаланса (СДПВыд/СДПВд).
Установлено, что оптимальной следует считать оценку бронхолитических проб в процентах к «должному» и «абсолютном» значении.
Научно обоснован и рекомендован к практическому применению у больных БА «дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб, что снижает количество ложноотрицательных результатов, улучшает диагностику начальных и скрытых форм обструктивных нарушений у этих пациентов.
Показано, что при «строгом скрининге» ФВД во внимание следует принимать не референтные интервалы спирометрических величин, а их «оптимальные точки разделения».
Реализация результатов исследования
Выводы и практические рекомендации диссертационной работы, направленные на улучшение диагностики респираторных расстройств и бронходилатационных проб у больных БА, внедрены в практическую деятельность отделений ЭФИ и ФВД ДЦ, пульмонологии, общей терапии и поликлиники Медицинского центра Банка России, поликлиник и здравпунктов региональных отделений Банка России, работу отделений 85-й и 40-й городских клинических больниц г. Москвы. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры функциональной диагностики факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства. Подготовлено и опубликовано учебно-методическое пособие для врачей «Информативность показателей легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой», которое рекомендовано для использования в различных лечебных учреждениях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Операционные свойства респираторных тестов у больных БА обладают содержательным полиморфизмом и отражают их информативность.
На полиморфизм операционных характеристик и информативность респираторных тестов у больных БА существенное влияние оказывают: степень тяжести течения заболевания, выраженность вентиляционных расстройств, способы расчета бронхолитических проб, величина «точек разделения», что указывает на его «клинико-функциональный» и «методический» характер.
Анализ полиморфизма операционных характеристик респираторных тестов у больных БА систематизировал представление об их информативности при оценке дыхательной функции легких и бронходилата-ционных проб.
При «исходно-зависимой» оценке бронхолитических проб у больных БА реализуется закономерность, способная резко изменять их результат, поэтому методами выбора следует считать оценку бронходилатационных проб в процентах к «должной» величине и «абсолютном» значении.
«Дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб у больных БА снижает количество ложноотрицательных проб, повышает эффективность бронходилатационного тестирования при легком течении этого заболевания.
Использованные методология и критерии оценки информативности респираторных показателей универсальны и могут быть с успехом применены для определения диагностической эффективности и повышения диагностической способности любых других функционально–диагностических проб, изучения проблемы функционального полиморфизма в целом.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции МЦ БР (2005); Московском городском научно-практическом семинаре для врачей функциональной диагностики (2006); научной конференции МЦ БР от (2007); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию 45-й ГКБ г. Москвы «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в г.Москве» (2007).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ, сотрудников Центра функциональной диагностики ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, сотрудников Медицинского центра Банка России, 21.06.07 (протокол № 10).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них – 10 в центральных рецензируемых изданиях, 3 переиздано в журнале «BIOMEDICAL ENGINEERING» США.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, дизайна исследования, 6 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 284 источников (105 отечественных и 179 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 43 рисунками и 47 таблицами.
