Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острых пневмоний (ОП), эта проблема ос -тавтся одной из наиболее актуальных не только для пульмонологии, но и для медицины б целом (Гембицкий Е.В. с соавт.,1983, 1984; Чучалин А.Г.,IS87; Замотаев И.П.,1989 и др.). Среди причин смерти в индустриально развитнх странах, таїсях как СССР и США, ОП занимает соответственно 5 и 6 места (Сильвестров В.П., Федотов П.И. ,1987; Garibaldi r.а. , 1985; Lode а., 1987).Возрастает число крайне тяжелых форы пневмонии (Голиков А.П. с соавт.,1988,1989; Воинов В.А. с соавт.,1989;Симбирцев С.А. с соавт.,1989; Morgenroth к., 1988), в танатогенеза которых основное значение принадлежит инфекцконно-токсическому шоку а(ИТШ) и респираторному дистресс-синдрому, своевременная диагностика и эффективная терапия которых весьма затруднительна.
По современным представлениям установление факта ОП при -равнивается лишь к синдромному диагнозу, а нозологическим он становятся только после идентификации возбудителя. Таким образом, ОП различной этиологии суть разные болезни с несходным течением, кавдая из которых имеет свои особенности клшпчос -кой симптоматики и терапии (Гогин Е.Е..Тихомиров Е.С,1986; Вишнякова Л.А,,Путов Н.В.,1990). Вместе с тем известно, что при широчайшем диапазоне этиологических факторов, вызывающих воспаление, индуцированные этими факторами метаболические процессы характеризуются весьма ограниченным количеством биохимических закономерностей (Кожемякин Л.А.,1988). Наиболее общими и, вероятно, пусковыми механизмами метаболических на - рушений являются дисбаланс в системе протеиназы-ингибяторн и интенсификация процессов перекисного окисления липидов, при -водящие в свою очередь к эскалации патохимических реакций,определяющих особенности формирования патологического процесса и своеобразие клинических проявлений заболевания. Однако,взаимосвязи патобиохшических процессов с функциональными нару -шениями при ОП являются недостаточно выясненными и требуют дальнейших исследований, реализация которых возможна лишь на основе функционально-биохимических сопоставлений.
Кардиогемодинамические расстройства нередко определяют прогноз и исход ОП, но их механизмы до конца не познаны. В болышшетв-з исследований констатируется развитие тех или иных. отклонений в состоянии кровообращения без учета функциональ -
-2--ной активности его регуляторних систем. В связи с этим особый иитерзс представляет изучение нейро-эндокринных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения, декомпенсация которых
г мояет приводить к развитию тяжелых осложнений.
В последние годы накоплена научная информация, позволяющая рассматривать нарушения в сурфактанте лёгких (СІ) как одно из важнейших звеньев патогенеза различных лёгочных заболеваний, ї-том числе ОН. Мезду тем, теоретический и практический интерес представляет прижизненное изучение сурфактанта в динамике патологического процесса, оценка его роли в патогенезе наруше -ний вентиляции и газообмена, возможность использования в ка -
честве маркера, характеризующего полноту "метаболической"реа-билитации после перенесенного заболевания. Однако, до настоящего времени эта проблема не получила достаточного освещения в литературе. Помимо СЛ, важное значение в обеспечении мест -ной защиты органов дыхания принадлекит мукоцилиарному транс -порту (МЦТ), роль которого в развитии бронхолёгочных заболе -ваний в последние годы активно изучается (Герасин В.А. с '» соавт. ,1989; Солопов В.Н. ,1989,1990; Sykes D.A. et ai., 1987;
.Disse b.g., 1938). Одним из наименее изученных аспектов функционирования МЦТ является цилиарный аппарат дыхательных путей, как основной фактор мукоцилиарного очищения. В связи с этим представляется актуальным изучение механизмов повреждения ци-лиарного аппарата при остром воспалении, а также оценка его функционального состояния в динамике ОП.
Цель исследования. Определить закономерности функциониро -валия важнейших вазоактивных регуляторних систем, сурфактанта легких и цилиарного аппарата дыхательных путей при ОП для выяснения их роли в патогенезе кардиогемодинамических и респи -раторных нарушений.
Основные задачи исследования
-
Определить состояние регионарного лёгочного кровотока, кардиогемодивамики большого и малого кругов кровообращения у больных ОП с различным клиническим течением.
-
Изучить особенности вегетативной регуляции кровообращения при ОП и роль ее изменений в патогенезе кардаогемодинада-ческих расстройств.
-
Оценить значение ренин-ангиотензинной системы (РАС) в патогенезе сосудистой недостаточности у больных ОП.
4. Изучить влияние липоксигеназннх метаболитов арахидоновой
кислоты (ЛК) на состояние лёгочного кровотока и вентиляции при
5. Оценить функциональную активность сишато-адрсноловоіі
системы (САС), состояние натрий-калиевого обмена и их значение в развитии кардиогемодинамических нарушений.
-
По данным физико-химических исследовании конденсата па -ров выдыхаемого воздуха (экспирата) изучить фулкциональное состояние СЛ, определить его роль в патогенезе дыхательной недостаточности у больных OIL
-
Определить значение некоторых медиаторов воспаления и бактериальных агентов в развитии цилиарной дисфункции дыха -тельных путей.
-
Разработать критерии диагностики цилиарной дисфункции и на этой основе оценить функциональное состояние цилиарного аппарата у больных ОП.
Научная новизна. Впервые у больных ОП определены закономерности функционирования важнейших вазоактивных механизмов регуляции кровообращения и их роль в патогенезе кардиогсг.годинаыи -ческих нарушений. На основе математического анализа изменений сердечного ритма при ОП установлены характерные особенности вегетативной регуляции кровообращения и их значение в компен -сации патологических сдвигов гемодинамики.. Показано, что дне -баланс в системе протеиназы-ингпбпторы способствует торможенгао протеолитической активации неактивного ренина и соответствую -щему снижению уровня его активной формы. Определена роль пос -ледней в патогенезе сосудистой недостаточности. Впервые при 011 установлено увеличение содержания в крови некоторых лшгоксиге-назных метаболитов. АК: лейкотриена В* (ЛТВ^) и гидрооксиэйкоза -тетраеновых кислот (5НЕТЕ, І2НЕТЕ, І5ІІЕТЕ) и выяснено' их влияние на лёгочный кровоток и вентиляцию. Впервые показана роль дисфункции САС, натрий-калиевого дисбаланса, физиологически активных олигопептидов в нарушении функционального состояния аппарата кровообращения. На основе систематизации данных,полученных при исследовании липидного состава экспиратов, показана возможность диагностики повреждений СЛ и определено его значение в патогенезе вентиляционных нарушений при ОП. Впервые ус -тановлена роль различных бактериальных агентов л медиаторов воспаления в развитии цилиарной дисфункции дыхательных путей.
- 4 -Разработаны критерии диагностики цилиарной дисфункции, на основе которых изучено функциональное состояние цилиарного аппарата у больных ОП в динамике.
Практическое значение работы. Результаты исследований показали, что важным аспектом патогенеза кардиогемодинамических нарушений при ОП является дисфункция вазоактивных нейро-эндо -кринных и гуморальных систем. Полученные данные позволяют обосновать рациональную терапию этих нарушений. Физико-химичесіше исследования экспиратов с определением их липидного состава, поверхностной активности, концентрации белка и удельного вла -говыделения дают ценную диагностическую информацию о функцио -нальной активности СЛ, сосудистой проницаемости, что важно учитывать в процессе лечения больных и наблюдения за перебо -левшими на различных этапах реабилитации. Регистрация и оценка параметров ресничного движения в "реальном" времени позволяет
диагностировать цилиарную дисфункцию, в том числе и скрытые ее формы, конкретизировать механизмы нарушения МЦТ у больных с патологией органов дыхания, оценивать эффективность проводимой терапии, контролировать динамику восстановления функционального состояния цилиарного аппарата. Положения, выносимые на защиту.
-
Одним из звеньев в патогенезе кардиогемодинамических расстройств при ОП является дисфункция нейро-эндокринных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения.
-
Дисбаланс протеиназ и ингибиторов с увеличением ингиби -торной емкости крови способствует торможению протеолитической активации неактивного ренина, снижению функциональной актив -ности РАС и развитию сосудистой недостаточности.
-
Дисфункция САС, изменение натрий-калиевого обмена.увели-чение содержания в крови липоксигеназных метаболитов АК и фи -зиологически активных олигопептидов приводят к нарушению цир -куляторного гемеостаза.
-
Липидный состав экспиратов отражает состояние функцио -нальной активности СЛ. Его повреждение документируется характерным биохимическим симптомокомплексом. Выраженность венти -ляционных расстройств и артериальной гипоксемии при ОП тесно взаимосвязана с нарушениями липидного метаболизма СЛ.
-
Медиаторы воспаления играют важную роль в патогенезе цилиарной дисфункции. Степень повреждения цилиарного аппарата
дыхательных путей бактериальными агентами зависит от вида возбудителя.
6. Диагностика цилиарной дисфункции основана на регистра -
ции и оценке,параметров ресничного движения, а также реакции
цилиарного аппарата на предъявляемые воздействия.
7. При 0ЇЇ выраженность цилиарной дисфункции тесно взаимо
связана с активностью эндобронхита и не зависит от распрост
ранённости воспалительных изменений в лёгких.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на пленуме проблемной комиссии СО АМН "Физиология и патология органов дыхания" (Чита,1987), Учредительной конференции Всесоюзного общества врачей-пульмонологов (Саратов, 1988), УІ Всероссийском съезде терапевтов (Горький,1989), П Всесоюзном симпозиуме по физиологическому нормировании труда (Донецк,1989), научно-практической конференции Всесоюзного общества врачей-пульмонологов "Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания" (Барнаул,1989),конференции СО АМН "Медико-экологические аспекты морфологии лёгких" (Благовещенск,1989), ІУ Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев,1989), международной конференции по проблемам морс -кой медицины (Польша,1989), Всесоюзной конференции "Паразитарные поражения лёгких" (Владивосток,1990), I Всесоюзном конг -рессе по болезням органов дыхания (Киев,1990), Всесоюзном сим-позігуме и Учредительной конференции Всесоюзного общества "Кли-- ническая физиология и функциональная диагностика" (Москва, 1990), П Всесоюзной конференции по болезням органов дыхания (Винница,1990), совместном заседании проблемных комиссий "Внутренние болезни", "Морфология, физиология, биохимия" и комиссиимежкафедральной комплексной программы "Проблемы пульмонологии" Владивостокского государственного медицинского института (1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы.
Внедрение результатов исследования. Разработанные критерии оценки функциональной активности СЛ и диагностики его повреждений при патологии органов дыхания обобщены в методической разработке "Колориметрический метод оценки функционального состояния сурфактанта лёгких", утвержденной Ученым советом ВШИ (1988), в методических рекомендациях "Диагностическое
значение исследования эксяиратов у больных острой пневмонией',' одобренных Ученым советом ВНИИІЇ (1989). Подана заявка на изобретение "Способ диагностики цилиарной дисфункции мерцатель -ного эпителия дыхательных путей" (справка о приоритете на изобретение В тег ф. Способы диагностики цилиарной дисфункции и повреждения СЛ внедрены в практику клиник внутренних болезней Владивостокского медицинского института,в Институте физиологии и патологии органов дыхания СО АМН (Благовещенск), в клинике Института курортологии и физиотерапии СО АМН (Вла -дивосток), Центральной республиканской клинической больнице (Москва), ВНИШ (Ленинград).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 49 таблицами. Библиография содержит 511 наименований, из них 306 отечественных авторов и 207 зарубежных.
