Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Методы исследования 33
2.2 Клиническая характеристика больных 38
Глава 3 Результаты исследования 51
3.1 Этиологическая характеристика абсцедирующей пневмонии 51
3.1.1 Особенности этиологической структуры АП 51
3.1.2 Состояние резистентности основных возбудителей АП 54
3.2 Клинико - функциональные показатели у больных абсцедирующей пневмонией при различных режимах АБТ 59
3.3 Алгоритм антибактериальной терапии АП 68
3.4 Фармакоэкономический анализ АБТ абсцедирующей пневмонии монетарными методами 72
3.4.1 Анализ стоимости лечения 72
3.4.2 Анализ эффективности затрат 78
Глава 4 Обсуждение результатов 84
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список использованных источников 100
- Клиническая характеристика больных
- Состояние резистентности основных возбудителей АП
- Фармакоэкономический анализ АБТ абсцедирующей пневмонии монетарными методами
- Анализ эффективности затрат
Введение к работе
В последние годы отмечается тенденция к увеличению больных с гнойными деструктивными процессами легких, к числу которых относится абсцедирующая пневмония (В.К. Гостищев, Ю.К. Харитонов, 2001). На абсцедирование пневмоний приходится 75,8 %; гнойно - деструктивный процесс переходит в хроническую форму у 11 - 40% больных; временная потеря трудоспособности регестрируется в 30-40% случаев, а стойкая инвалидизация - у 5,3 - 23 % больных (Я.Н.Шойхет и соавт., 2000). Летальность при деструктивной пневмонии анаэробной этиологии составляет 25%, аэробной (KLpneumoniae, St.aureus) - несколько выше и достигает 28%, что определяет актуальность данной проблемы (А.И.Синопальников, 2002; Л. Н. Бисенков, 2003).
Достичь полного излечения при абсцедирующей пневмонии без рациональной антибактериальной терапии практически невозможно. Важнейшей составной частью лечения таких больных является антибактериальная терапия. Ее адекватность и своевременное назначение определяет исход заболевания [56,67,104]. В настоящее время достоверно показано, что неадекватная антибиотикотерапия инфекций нижних дыхательных путей приводит к увеличению летальности, по сравнению с теми случаями, когда выбор антибактериального препарата соответствовал профилю резистентности возбудителя. В структуре этиологии абсцедирующей пневмонии частота выделения KLpneumonia составляет 20 — 30% (А.С.Макарян, 1999). Возрастающая резистентность Kl.pneumonia к антибиотикам представляет собой наиболее серьезную проблему антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей, вызванных данным возбудителем. Одним из основных клинически значимых механизмов антимикробной резистентности Kl.pneumonia является выработка (3 - лактамаз расширенного спектра [73, 77, 113]. Для рационального использования антибактериальных препаратов при
абсцедирующей пневмонии необходимы локальные данные о резистентности основных возбудителей. В то же время особенностями АБТ абсцедирующей пневмонии является нередкая длительность и высокая стоимость. Расходы клиник на лекарственные средства в среднем составляют 25% их бюджета, причем на долю антибактериальных препаратов приходится 50-60% [22,59,80]. Увеличение больных с антибиотикорезистентной микрофлорой диктует необходимость совершенствования методики лекарственной терапии. Немаловажным является изучение и экономических аспектов лечения пневмонии. Оценка стоимости и эффективности различных программ антимикробной химиотерапии является одним из важнейших подходов к снижению затрат на лекарственные средства и улучшению клинических исходов в пульмонологических отделениях [105,125].
Экономические показатели антибактериальной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно, что вызвано постоянным ростом расходов на здравоохранение, хроническим денежным дефицитом, увеличением количества антибиотиков на рынке [1]. В последнее время в России и за рубежом публикуется большое количество фармакоэкономических исследований антибактериальных препаратов.
Экономический анализ терапии различных заболеваний в России только начинает внедряться. Стандартизация медицинских услуг, внедрение формулярной системы в здравоохранение и ЛПУ становятся одними из важнейших вопросов сегодняшнего дня [81,85]. Фармакоэкономический анализ позволяет найти методы улучшения медицинского обслуживания и достичь максимальной выгоды от имеющихся ресурсов путем оценки рентабельности различных программ лечения. Вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего совершенствования антибактериальной терапии больных с абсцедирующими пневмониями и диктует необходимость проведения локального мониторинга резистентности основных возбудителей и
6
фармакоэкономического исследования различных режимов
антибактериальной терапии при данной патологии.
Цель исследования: оптимизация антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии на основании данных
антибиотикорезистентности и фармакоэкономического анализа методом «затраты/эффективность».
Задачи исследования
Изучить спектр возбудителей абсцедирующей пневмонии, и их чувствительность к антибиотикам.
Определить распространенность продуцентов В — лактамаз расширенного спектра среди Kl.pneumonia.
Провести сравнительную оценку клинической эффективности антибактериальной терапии цефоперазоном/сульбактамом, меропенемом и комбинированной антибактериальной терапии.
На основании полученных результатов клинико - микробиологических исследований разработать алгоритм рациональной антибактериальной терапии с учетом факторов риска продукции БЛРС.
Оценить прямые медицинские затраты антибактериальной терапии.
Провести фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии цефоперазоном/сульбактамом, меропенемом и комбинированной антибактериальной терапией с помощью метода «затраты/эффективность».
Научная новизна работы Впервые в Амурской области проведено исследование антимикробной резистентности возбудителей абсцедирующей пневмонии с определением распространенности штаммов, продуцирующих В - лактамазы расширенного спектра среди Kl.pneumonia.
По результатам проведенных исследований разработан алгоритм рациональной антибактериальной терапии с учетом факторов риска продукции (3 — лактамазы расширенного спектра среди Kl.pneumonia. Проведен фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии методом «затраты/эффективность».
Практическая значимость работы Полученные в ходе исследования клинико - микробиологические данные о структуре возбудителей абсцедирующей пневмонии и резистентности их к антибиотикам, факторов риска развития штаммов, продуцирующих р - лактамазы расширенного спектра, позволят обосновать внедрение в клиническую практику обязательное тестирование всех штаммов Kl.pneumonia на предмет продукции БЛРС, что позволит своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию или провести ее коррекцию в процессе лечения, тем самым улучшить прогноз и исходы заболевания. Фармакоэкономический анализ позволяет оценить соотношение клинической эффективности и расходов на лечение, выбрать оптимальную схему терапии, что уменьшит длительность пребывания больного в стационаре, и, тем самым, сократит стоимость лечения больного.
Основные положения, выносимые на защиту
Kl.pneumonia и анаэробы являются одними из основных возбудителей абсцедирующей пневмонии.
Выбор антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо осуществлять с учетом факторов риска продукции БЛРС и согласно современным данным о распространенности штаммов Kl.pneumonia, продуцирующих Р - лактамазы расширенного спектра.
Результы проведенного фармакоэкономического исследования и данные антибиотикорезистентности при абсцедирующей пневмонии
позволяют сделать заключение о том, что ингибитор-защищенный цефалоспорин III поколения (цефоперазона / сульбактам) является максимально клинически эффективным и экономически выгодным антибиотиком при данной патологии.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты
исследования внедрены в клиническую практику работы специализированных отделений: пульмонологического и торакального Амурской областной клинической больницы и терапевтических отделений центральных районных больниц. Материалы исследования используются при проведении практических занятий и лекций для студентов, клинических интернов и врачей, обучающихся на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии.
Апробация работы Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 2006); IV Международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005); XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); Амурском областном научном обществе терапевтов (Благовещенск, 2005; 2006); VII, VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006; 2007).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, который включает 101 отечественных и 108 иностранных источника. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками.
Клиническая характеристика больных
Бурный рост количества зарегистрированных в России лекарственных средств, а также нередко "агрессивная" и не всегда корректная их реклама на страницах специальных изданий и в средствах массовой информации ставят перед врачом весьма непростую задачу выбора приемлемых препаратов в лечении заболеваний органов дыхания. Данное обстоятельство особенно ярко предстает в контексте антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии.
Антибактериальные препараты - одна из важнейших групп лекарственных средств. Их уникальное значение еще больше возросло в 90-е годы, когда, заболеваемость и смертность от инфекций вновь стали одной из острых медицинских и социальных проблем [89,98]. Рациональное использование антибиотиков является актуальной проблемой для всех стран мира. Правильный выбор антибиотика имеет не только практическое, но и большое социальное значение. По данным ВОЗ [6]: - более 75 % антибиотиков назначаются нерационально; - в развивающихся странах 90 % потребителей приобретают антибиотики в расчете только на три дня лечения; - резистентность к антибиотикам развивается у большинства микроорганиз мов, вызывающих инфекционные заболевания; - в мире только 50 % пациентов принимают назначенные им лекарственные средства правильно. Центром по контролю и предупреждению заболеваний США установлено, что ежегодно в 50 млн. из 150 млн. случаев назначения антибиотиков не были необходимыми [44, 105, 147, 198]. Проблема выбора антибиотика будет существовать, пока появляются новые антибактериальные препараты, и продолжает меняться чувствительность к ним бактерий. Антибиотикорезистентность - основная причина, ограничивающая создание универсального формуляра для всей страны. Принимая решение о выборе антибиотика, как правило, необходимо последовательно оценивать следующие факторы: спектр активности антибиотика; его фармакокинетические характеристики; безопасность и переносимость; стоимость антибиотика [105, 106]. Если о первых трех факторах данных в медицинской литературе достаточно много, то экономические показатели антибактериальной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно. Фармако-экономические исследования являются обширным полем деятельности, поскольку расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 20 - 25% от их бюджета, причем на долю антиинфекционных препаратов приходится 50 - 60% [46, 80, 83]. Следует различать понятия стоимость антибиотика и стоимость антибактериальной терапии. Под стоимостью антибиотика подразумевается его закупочная цена. Понятие «стоимость антибактериальной терапии» гораздо шире, оно включает в себя несколько стоимостей: самого антибиотика, его введения, дополнительного антибактериального лечения при клинической неэффективности и/или развитии нежелательных реакций, пребывания пациента в стационаре. Одними из основных возможных путей снижения расходов на антибактериальную терапию в стационаре являются: учет локальной структуры антибиотикорезистентности и монотерапия [99, 105]. Основой выбора приемлемого антибиотика (или комбинации антибактериальных препаратов) при пневмонии являются микробиологические данные. Пневмонию могут вызывать практически все известные в настоящее время инфекционные агенты, однако на практике, в подавляющем большинстве случаев, возбудителями пневмонии являются ограниченное количество видов микроорганизмов - разница заключается в структуре резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. зо Учитывая затраты, связанные с введением антибактериального препарата, преимущества монотерапии по сравнению с использованием комбинации антибиотиков очевидны. Начиная с 90-х годов во многих странах Западной Европы и Северной Америки разрабатываются и широко популяризируются национальные рекомендации по лечению пневмоний, призванные, с одной стороны, обеспечить высокоэффективную медицинскую помощь и, с другой -минимизировать стоимость лечения. В настоящее время необходимость внедрения в повседневную врачебную практику фармакоэкономических подходов стала очевидной и для отечественной медицины. Проблема рациональной антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочного воспаления) относятся к числу наиболее актуальных в современной пульмонологии. Несмотря на впечатляющий "антибактериальный арсенал" современного врача, повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний.
Так, в США ежегодно регистрируется 2- 4 млн. случаев внебольничной пневмонии (1,5% населения), по поводу которых совершается около 110 млн. врачебных визитов в год. Ежегодные затраты, связанные с диагностикой и лечением пневмонии, составляют около 5 млрд. долларов США, причем в госпитализации по поводу пневмонии ежегодно нуждаются более 600 000 человек [105, 118].
В связи с вышеизложенным, немаловажным является изучение экономических аспектов лечения инфекций нижних дыхательных путей. В настоящее время экономические исследования при инфекциях нижних дыхательных путей в нашей стране немногочисленны.
Состояние резистентности основных возбудителей АП
Антибактериальная терапия составляет основу эффективного лечения пневмоний. Современные высокоэффективные АБП позволяют проводить лечение одним препаратом (монотерапия). В абсолютном большинстве случаев необходимо отдавать предпочтение монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития побочных явлений, облегчение работы медперсонала, снижении стоимости лечения [80,123]. Распространение резистентных энтеробактерий к цефалоспориновым антибиотикам, продуцирующих р - лактамазы расширенного спектра, в отношении которых не активны все группы цефалоспоринов, приводит к росту летальности и значительному увеличению затрат на лечение [73, 187]. Цефоперазон/сульбактам - уникальная комбинация ЦС III цефоперазона с ингибитором бета - лактамаз сульбактамом, остается единственным ингибиторозащищенным бета-лактамным антибиотиком, сохраняющим активность в отношении БЛРС — продуцирующих штаммов. Кроме этого, данный антибиотик обладает антианаэробной активностью, что позволяет применять его у больных с абсцедирующей пневмонией в монотерапии [6]. Аналогичный антимикробный спектр свойственен антибиотику из группы карбапенемов — меропенему, что так же целесообразно назначать его в монотерапии данной категории больных.
Основной целью лечения абсцедирующей пневмонии является оптимизация эмпирической АБТ и, как следствие, профилактика развития резистентности, сокращение сроков госпитализации, улучшение клинической эффективности и уменьшения расходования денежных средств на лечение. Нами проведено клинико - функциональное обследование больных абсцедирующей пневмонией, получающих различные режимы антибактериальной терапии. В исследовании применяли: монотерапию цефоперазоном/сульбактамом (сульперазоном) в суточной дозе 4-8 г/сут, монотерапию меропенемом (меронем) в суточной дозе 3 г/сут, комбинированная антибактериальная терапия: ципрофлоксацином (ципролет), цефотаксимом (цефабол), цефоперазоном (цефобид), цефтазидимом (фортум) по 1 г/сут, 4-6 г/сут, 4-6 г/сут и 4 - 6 г/сут соответственно, в сочетании с антианаэробным антибиотиком метронидазолом (метрогил) или линкомицином по 1 - 1,5 г/сут и 1,8 г/сут соответственно; или амоксициллина / клавулонат 3,6 г/сут в сочетании с амикацином 1 1/сут. Выбор стартового режима антибактериальной терапии основывался на данных антибактериального «анамнеза» и факторов риска продукции БЛРС до результатов микробиологического исследования. Монотерапию цефоперазоном / сульбактамом или меропенемом назначали больным с факторами риска продукции БЛРС, а именно: получившим курс антибактериальной терапии цефалоспоринами; переведенным в специализированное пульмонологическое отделение из другого ЛІТУ. В анализируемых группах, сопоставимых по возрастно - половому составу, тяжести течения, при оценке клинической эффективности антибактериальной терапии оценивались непосредственно клинические эффекты: положительная динамика основных клинических симптомов (день клинического улучшения), лабораторных, эндоскопических данных, результаты динамического рентгенологического исследования легких, частота смены антибиотиков при неэффективности лечения сравниваемыми схемами, побочные эффекты от проводимой АБТ и показатель длительности пребывания в стационаре при различных режимах АБТ. В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности АБТ был выбран процент выздоровленных больных. Проведенные исследования показали, что при монотерапии риск развития побочных эффектов, в отличие от комбинированной антибактериальной терапии, оказался меньше и переносимость препаратов была лучше, что не требовало их отмены и назначения дополнительных лекарственных средств для устранения побочного действия антибиотика. Как видно из таблицы 11, в анализируемых группах при оценке в динамике острофазовых показателей крови достоверных различий не выявлено, при назначении АБП во всех группах отмечалась регрессия воспалительных показателей периферической крови и фибриногена. Субъективно, больные I и II групп отмечали улучшение самочувствия в среднем на 4 - 6 сутки, в III группе на 7 - 10 сутки. При сравнении длительности пребывания больных в стационаре, наименьший койко — день статистически достоверно наблюдался у больных I и II 18 ± 1,94 и 16,04 ± 1,73 суток соответственно, по сравнению с III группой (29,33 ±6,19 дней). Следующим показателем эффективности АБТ является частота смены антибиотиков в процессе лечения. В нашем исследовании частота смены АБТ сравнивалась между I и II группами. В результате у 15 больных (10 (31,2%) пациентов из I группы и 5 (18,5%) из второй), фармакоэкономический анализ не проводился, ввиду того, что им потребовалось сменить режим антибактериальной терапии, что является критерием исключения при проведении в последующем фармакоэкономического анализа.
В продолжение изучения эффективности различных режимов АБТ у больных абсцедирующей пневмонии, проведен сравнительный анализ эндоскопических показателей, представленный в таблице 12. Лечебно -диагностическая ФБС проведена 87 больным. До лечения практически у всех больных была выявлена картина диффузного эндобронхита с ИВ I, II, III степени. У большинства больных преобладала III степень интенсивности воспаления.
Фармакоэкономический анализ АБТ абсцедирующей пневмонии монетарными методами
Таким образом, проведение СЕА - анализа абсцедирующей пневмонии с использованием в качестве критерия показателя эффективности лечения процент выздоровленных больных, позволило сделать следующие выводы: 1. Прямые затраты на лечение одного больного с абсцедирующей пневмонией составляют 29288,4 рублей - в I группе, 67631,2 рублей - во II группе и 20477,7 рублей - в третьей.
В качестве критерия клинической эффективности антибактериальной терапии целесообразно использовать процент выздоровленных больных. В нашем исследовании наибольшая клиническая эффективность отмечена в I группе - 86,4%.
Из изученных режимов антибактериальной терапии, по результатам коэффициента CER, наиболее эффективным следует признать цефоперазона/сульбактам (CER=33 8,9). Учитывая данные резистентности (рост штаммов - продуцентов БЛРС до 31,8%), применение цефоперазона /сульбактама позволило снизить расходы на лечение в 1,7 раза вследствие сокращения сроков госпитализации (в среднем на 11,3 суток) при высокой клинической эффективности - 86,4%, быстрого устранения симптомов микробной интоксикации (в среднем на 3 -4 сутки) и меньшего числа осложнений и побочных эффектов от проводимой антибактериальной терапии. Результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют о том, что во II группе, стоимостный показатель клинической эффективности оказался самым высоким 874,9. Учитывая самую низкую резистентность к меропенему основных возбудителей абсцедирующей пневмонии, высокую клиническую эффективность 77,8%, наименьшую длительность пребывания в стационаре (средний койко — день в исследуемой группе 16,1), данный препарат необходимо рекомендовать эмпирически больным абсцедирующей пневмонией тяжелого течения с высокими факторами риска продукции БЛРС и, как следствие, с высоким риском развития неудачи от традиционной антибактериальной терапии, в качестве альтернативного антибиотика цефоперазону / сульбактаму. Таким образом, отдавая приоритет на приобретение стационаром надежного антибиотика цефоперазона / сульбактама, лечение больных с абсцедирующей пневмонией окажется клинически эффективнее и безопаснее на фоне сложившейся антибиотикорезистентности, при оптимальных экономических затратах.
В качестве примера высокой клинической эффективности монотерапии цефоперазоном / сульбактамом приводим выписку из истории болезни № 4426 больной С, 26 лет, продавец, жительницы с.Ивановка Амурской области. Поступила в пульмонологическое отделение Амурской областной клинической больницы 25 февраля 2005 года с жалобами на кашель с отделением зловонной мокроты до 100 мл в сутки коричневого цвета, выраженную слабость, потливость, одышку при физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетке при движении, повышение температуры тела до 38,7 С. Из анамнеза заболевания установлено, что женщина заболела остро 6 февраля, когда появились симптомы ОРВИ: повысилась температура тела до 38 С, заложенность носа, головные боли. Самостоятельно принимала жаропонижающие (парацетамол и ацетилсалициловую кислоту). Улучшения не наступало. 13 февраля вызвала СМП и была доставлена в ЦРБ с диагнозом внебольничная пневмония, где была назначена антибактериальная терапия цефазолином по 1 г 3 р в сутки и гентамицином по 160 мг 1 р в сутки. Кратковременное улучшение самочувствия было в течение недели. С 24 февраля вновь подьем температуры тела до 39 С, присоединилось кровохарканье и вышеперечисленные жалобы. В связи с неэффективностью антибактериальной терапии и присоединения осложнения в виде кровохарканья, больная была переведена в специализированное пульмонологическое отделение Амурской областной клинической больницы. Больная С. уроженка Амурской области, росла и развивалась в удовлетворительных условиях. В детском возрасте болела ОРВИ. Из хронических заболеваний отмечает хронический тонзиллит и хронический гастрит. Наследственность, аллергический анамнез не оттягощены, туберкулезом не болела. Из вредных привычек - курит до 1 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Рост 168 см, вес 62,5 кг. Кожа влажная на ощупь, обычной окраски, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные, отеков нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно звук легочный, над лопаткой справа притупление легочного звука, дыхание везикулярное; справа - в верхних отделах дыхание ослабленное, в средних отделах с жестким оттенком, повеем полям справа выслушиваются сухие хрипы, частота дыхания 23 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД ПО и 70 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений - 92 в минуту, умеренная тахикардия, пульс - 92 в минуту, ритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из - под края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Проведено обследование: в клиническом анализе крови - ускоренное СОЭ до 42 мм/ч, умеренный лейкоцитоз 9,2 109 / л , базофилы -2%, моноциты - 9%, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом исследовании крови - гиперфибриногенемия 6660 мг/л, умеренная гипопротеинемия 68г/л. При фибробронхоскопическом исследовании трахеобронхиального дерева -картина нормальноо ТБД, свободного секрета нет, взят материал (бронхиальный смыв) на цитологическое и микробиологическое исследование. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается неравномерное снижение прозрачности в верхней доле правого легкого с наличием множественных деструктивных очагов, на фоне которых дифференцируется полостная структура размером 3,5 5,5 см в S3 правого легкого, содержащая горизонтальный уровень жидкости.
Анализ эффективности затрат
Нами проведено клинико — функциональное обследование больных абсцедирующей пневмонией, получающих различные режимы АБТ. В исследовании применяли: монотерапию цефоперазоном/сульбактамом (сульперазоном) в суточной дозе 4 — 8 г/сут, монотерапию меропенемом (меронем) в суточной дозе 3 г/сут; комбинированную антибактериальную терапию: ципрофлоксацином (ципролет), цефотаксимом (цефабол), цефоперазоном (цефобид), цефтазидимом (фортум), по 1 г/сут, 4-6 г/сут, 4 -6 г/сут и 4 - 6 г/сут соответственно, в сочетании с антианаэробным антибиотиком метронидазолом (метрогил) или линкомицином по 1 - 1,5 г/сут и 1,8 г/сут соответственно, или амоксициллина/клавулонат по 3,6 г /сут в сочетании с амикацином 1 г/сут. Выбор стартового режима АБТ основывался на данных антибактериального «анамнеза» и факторов риска продукции БЛРС до результатов микробиологического исследования. Монотерапию цефоперазоном / сульбактамом или меропенемом назначали больным с факторами риска продукции БЛРС, а именно получившим курс АБТ цефалоспоринами, переведенным в специализированное пульмонологическое отделение из другого ЛПУ.
В анализируемых группах, сопоставимых по возрастно - половому составу, тяжести течения, при оценке клинической эффективности антибактериальной терапии оценивались непосредственно клинические эффекты: положительная динамика основных клинических симптомов (день клинического улучшения), лабораторных, эндоскопических данных, результаты динамического рентгенологического исследования легких, частота смены антибиотиков при неудачах лечения сравниваемыми схемами, побочные эффекты от проводимой АБТ и показатель длительности пребывания в стационаре при различных режимах АБТ. В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности АБТ был выбран процент выздоровленных больных [1, 24]. Проведенные исследования показали, что при монотерапии риск развития побочных эффектов, в отличие от комбинированной антибактериальной терапии, оказался меньше и переносимость препаратов была достоверно лучше, что не требовало их отмены и назначения дополнительных лекарственных средств для устранения побочного действия антибиотика.
В анализируемых группах при оценке в динамике острофазовых показателей крови достоверных различий не выявлено, при назначении АБГІ во всех группах отмечалась регрессия воспалительных показателей периферической крови и фибриногена. Субьективно, больные I и II групп отмечали статистически достоверно улучшение самочувствия в среднем на 4 - 6 сутки, в III группе на 7 - 10 сутки.
Одним из важных показателей течения заболевания является динамика рентгенологической картины грудной клетки. При поступлении у всех больных регистрировались инфильтрация легочной ткани с элементами деструкции. В результате проведенного лечения, у 86,4% больных 1-и и 77,3% больных II группы рентгенологически достоверно подтверждалось отсутствие инфильтрации легочной ткани и полостей деструкции по сравнению с больными III группы, в которой разрешение пневмонии отмечено у 60,0% пациентов.
Анализ отношений шансов при оценке клинической эффективности альтернативных схем АБТ абсцедирующей пневмонии показал, что наибольшая вероятность выздоровления наступает у больных, получающих цефоперазона / сульбактам (OR 3 0,23), далее у больных II группы СЖл-з 0,43. В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности антибактериальной терапии был выбран процент выздоровленных больных. Мы оценивали динамику развития совокупности основных клинических, эндоскопических и рентгенологических симптомов по принципу «есть - нет». При сравнении клинической эффективности у пациентов I группы, отмечается достоверно более высокий процент выздоровленных больных (р 0,05 по критерию х ) и составляет 86,4%, во II группе 77,3%, в III группе 60,0%.
При сравнении длительности пребывания больных в стационаре статистически достоверно наименьший койко - день наблюдался у больных I и II 18 ± 1,94 и 16,04 ± 1,73 суток соответственно, по сравнению с III группой (29,33 ± 6,19 дней). Нами проведена корреляция между видом антибактериальной терапии и клинико - функциональными показателями больных абсцедиругощей пневмонией. Изучение влияния вида антибактериальной терапии на показатели клинической эффективности выявило наличие достоверности по всем представленным параметрам : длительность пребывания в стационаре (rs = -0,6, р 0,001), день клинического улучшения (rs= - 0,59, р 0,001), исход заболевания (rs= 0,42, р 0,001), данные рентгенологического исследования ОГК (rs = - 0,29, р 0,05) и побочное действие АБТ (rs = - 0,27, р 0,05).
Следующим показателем эффективности АБТ является частота смены антибиотиков в процессе лечения. В нашем исследовании частота смены АБТ сравнивалась между I и II группами. В результате у 15 (10 (31,2%) пациентов из I группы и 5 (18,5%) из второй), ввиду того, что им потребовалось сменить режим антибактериальной терапии, фармакоэкономический анализ не проводился.
Расходы на антибактериальные препараты весьма значительны, что определяет актуальность изучения эффективных схем лечения, отличающихся экономической рентабельностью. Фармакоэкономический анализ позволяет оценить расходы на лечение и правильно определить приоритеты при закупке лекарственных средств, что значительно позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре и уменьшить количество осложнений, тем самым улучшить прогноз заболевания. Результаты проведенного фармакоэкономического анализа прямых затрат и микробиологического исследования абсцедирующей пневмонии свидетельствуют: несмотря на высокую разовую и суточную стоимость введения антибиотиков у больных, получающих цефоперазона / сульбактам и меропенем, средняя стоимость пребывания данных пациентов в 1,7 раза меньше, чем в III группе за счет меньшей длительности пребывания больных в стационаре (в среднем на 11,33 ± 4,95 суток). Наименьший коэффициент «затраты -эффективность» оказался в группе цефоперазона / сульбактам и составил 338,9 руб. в расчете на 1 больного, при наибольшей клинической эффективности 86,4%, что свидетельствует о наилучшем соотношении эффективности затрат. Наши исследования подтвердили самую низкую резистентность возбудителей к меропенему, хорошую переносимость и клиническую эффективность - 77,3% , самый короткий койко - день - 16,1. Однако высокая разовая и курсовая стоимость этого антибиотика, самый высокий коэффициент затратной эффективности - 874,9 руб. на 1 больного, позволяет рекомендовать его преимущественно тяжелым больным с абсцедирующей пневмонией в качестве альтернативы цефоперазону/ сульбактаму с целью предотвращения развития резистентности к карбапенемам.
