Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема лечения пневмоний на современном этапе развития пульмонологии . 7
Глава 2. Клиническая характеристика больных с внебольничной, неэффективно леченной пневмонией и их обследование 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Специальные методы обследования наблюдаемых больных 61
Глава 3 Прогнозирование вероятного возбудителя и разработка схемы рациональной эмпирической антибактериальной терапии при неэффективно леченной пневмонии 64
3.1. Особенности клинического течения неэффективно леченной пневмонии в зависимости от этиологического фактора 64
3.2 Методика построения диагностического теста для прогнозирования вероятного возбудителя при помощи методов математического моделирования 87
3.3. Чувствительность выделенной микрофлоры при неэффективно леченной пневмонии и методика разработки схем эмпирической антибактериальной терапии 91
Глава 4. Оценка результативности лечения неэффективно леченной пневмонии традиционными методами и с применением схем эмпирической антимикробной терапии 101
Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 139
Список литературы 141
- Проблема лечения пневмоний на современном этапе развития пульмонологии
- Специальные методы обследования наблюдаемых больных
- Методика построения диагностического теста для прогнозирования вероятного возбудителя при помощи методов математического моделирования
- Оценка результативности лечения неэффективно леченной пневмонии традиционными методами и с применением схем эмпирической антимикробной терапии
Введение к работе
Несмотря на издание многочисленных отечественных и зарубежных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) (BTS, 2001; ERS, 1998; IDSA, 2000; ATS, 2001; CIDS/CTS, 2000; CDC, 2001), и появление на рынке современных антибактериальных препаратов, отмечается рост заболеваемости и смертности от ВП (Ф.И. Комаров, 1991; В.П. Сильвестров, 2003; А.Г. Чучалин, 1995, 2002; М.С. Niederman, 1993). В структуре болезней органов дыхания (БОД) пневмония занимает 1-ое место (А.Г. Чучалин, 2004). По уровню смертности ВП стоит на 6-ом месте среди всех причин смерти и на 1 -ом месте - среди инфекционных заболеваний (А.Г. Чучалин, 2002).
Увеличение числа тяжелых форм, недостаточное понимание проблем
диагностики и лечения пневмонии, бесконтрольное назначение
антибактериальных препаратов и, соответственно, рост
антибиотикорезистентности возбудителей, низкая социальная защищенность населения, приводят к затяжному течению пневмонии. В такой ситуации эмпирическая антибиотикотерапия по общепринятым схемам нередко является неэффективной. Следует отметить, что каждое последующее этиологически необоснованное назначение антимикробной терапии (АМТ) приводит к новым медико-экономическим потерям. Трудности этиологической диагностики пневмонии заключаются в отсроченном получении результатов полного бактериологического исследования, низкой чувствительности (<50%) и специфичности (<50%) метода (А.И.Синопальников, 2002; В.Е.Ноников, 2003). В случае неэффективно леченной пневмонии, процент идентификации возбудителя существенно ниже, учитывая предшествующую антибиотикотерапию. Наряду с изменением характера микрофлоры - смены возбудителя, развитием антибиотикорезистентности, под влиянием предыдущих курсов неэффективной антибиотикотерапии, формируется нетипичная клиническая
картина заболевания. Проводившиеся ранее исследования в этой области не дают полной картины особенностей клинического течения внебольничной, неэффективно леченной пневмонии, а также характера бактериальной флоры при ней, отсутствуют рекомендации по лечению. В связи с этим возникает необходимость в изучении клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей неэффективно леченной пневмонии, выявлении их взаимосвязей с возбудителем заболевания, а также изучении микробиологических свойств приоритетных возбудителей с конечным выходом на разработку схем рациональной эмпирической антимикробной терапии. Это позволит с большей вероятностью назначать рациональную антибиотикотерапию и улучшить результаты лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с неэффективно леченной пневмонией путем разработки рациональных схем эмпирической антимикробной терапии на основе прогнозирования возбудителя по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным, определения преобладающей микрофлоры у этих больных и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Задачи исследования
Провести комплексную оценку демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с неэффективно леченной на предыдущих этапах пневмонией с целью выявления взаимосвязей клинического течения заболевания с выделенным возбудителем.
Разработать диагностический тест для прогнозирования вероятного возбудителя на основании выявленных взаимосвязей с использованием методов математического моделирования.
Исследовать преобладающую бактериальную микрофлору у больных с неэффективно леченной пневмонией. Изучить ее чувствительность и резистентность по отношению к основным антимикробным лекарственным средствам.
Разработать схемы эмпирической антибиотикотерапии для каждого из приоритетных возбудителей на основе изучения их микробиологических особенностей.
Оценить эффективность предложенных схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии у больных неэффективно леченной пневмонией.
Научная новизна
Впервые на основе определения взаимосвязей клинико-лабораторно-рентгенологических данных с предполагаемым возбудителем пневмонии, предложен диагностический тест для его прогнозирования, разработанный на основе методов математического моделирования. Определена преобладающая микрофлора, выделяемая у больных неэффективно леченной пневмонией и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, что способствовало созданию схем рациональной эмпирической антимикробной терапии при данном заболевании.
Практическая значимость
Предложенный диагностический тест позволяет прогнозировать вероятного возбудителя неэффективно леченной пневмонии с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae - 85,3%, Haemophilus influenzae - 70,0% и Klebsiella pneumoniae - 68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae - 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae — 89,7%.
Разработанные схемы рациональной эмпирической
антибиотикотерапии при неэффективно леченной пневмонии позволяют в 3 раза увеличить число больных с полным выздоровлением и в 1,5 раза - с клиническим.
Основные положения, выносимые на защиту
Возможность прогнозирования приоритетного возбудителя неэффективно леченной пневмонии по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным на основе разработанного диагностического теста.
Применение схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии на основе прогнозирования приоритетного возбудителя и определения его преобладающей чувствительности к антибактериальным препаратам.
Возможность улучшения исходов неэффективно леченной пневмонии путем применения прогностической модели приоритетного возбудителя и применения разработанных схем антимикробной терапии.
Проблема лечения пневмоний на современном этапе развития пульмонологии
Проблема лечения пневмонии остается одним из самых актуальных вопросов современной пульмонологии в связи с наблюдающейся в последнее время эволюцией основных возбудителей пневмонии, появлением антибиотикорезистентных штаммов, трансформацией клинического течения заболевания, что в совокупности затрудняет диагностику и лечение, поддерживает тенденцию к росту заболеваемости и смертности от пневмонии.
Исторически можно выделить несколько этапов в изучении пневмонии. Пневмония была известна со времен глубокой древности и считалась античными целителями одним из четырех распространенных в то время заболеваний. Учение о пневмонии формировалось в течение многих столетий, но наиболее интенсивно пневмонию стали изучать с середины XIX века. В 1882 году была описана этиологическая составляющая нозологии и открыты стафилококк (Л. Пастер, 1880), стрептококк (Ф. Розенбах, 1884), клебсиелла (Фридлендер, 1884), гемофильная палочка (М.И. Афанасьев, 1889, Р. Пфейфер, С. Китасато, 1892). В конце XIX начале XX века пневмония была выделена в самостоятельную нозологическую форму. С внедрением в практику антибактериальных средств наступил новый этап, когда появилась возможность успешного лечения воспаления легких. С тех пор современная медицина продвинулась намного вперед, но, несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза заболевания, разработке новых подходов к ведению и лечению больных пневмонией, появлению на рынке новых антимикробных препаратов, ряд авторов отмечает стойкую тенденцию к росту заболеваемости пневмонией. [37, 66, 67, 68, 72, 73]. Так, по данным, которые приводит Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, в структуре болезней органов дыхания (БОД), пневмония занимает 1-е место и на ее долю приходится более 60% [64]. Также пневмония занимает первое место среди болезней органов дыхания в структуре экономических потерь общества [73]. Ежегодно в России заболевают пневмонией до 1,5 миллионов человек [67]. Современные эпидемиологические данные говорят о том, что на 1000 населения ежегодно болеют пневмонией от 2 до 15 человек [2, 70, 129, 141, 172, 182]. Этот показатель значительно выше у пожилых больных — 25-44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах ухода [2, 166]. Также, несмотря на успехи современной медицины, повсеместно в мире отмечается увеличение летальности от пневмоний [19, 29, 53, 62, 68, 151]. Уровень смертности занимает 6-ое место среди всех причин смерти и 1-ое среди инфекционных заболеваний [1, 66]. Согласно мнению различных авторов, летальность колеблется от 2 до 30% [39, 67, 76, 89] в зависимости от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, микробной этиологии и тяжести течения пневмонии. Летальность остается низкой (1-3%) у амбулаторных больных и у лиц молодого возраста [65, 81, 147, 172, 182]. Среди госпитализированных больных уровень смертности, по мнению разных авторов, варьирует в пределах 5,7-21,9% [39, 57, 67, 94, 129, 138, 140, 172, 178] и достигает 30% у пациентов старше 60 лет, при наличии серьезной сопутствующей патологии и в случаях тяжелого течения пневмонии [38, 41, 65, 76]. Так, по данным Британского Торакального Общества, летальность у пациентов, требующих госпитализации в отделения интенсивной терапии, составляет более 50% [80, 95, 125, 172, 181,]. В зависимости от микробной этиологии, смертность составляет 12-18% для пневмококковой пневмонии [1, 29, 38, 65, 84, 116], 30-40% - при пневмониях, вызванных золотистым стафилококком [1, 38, 65, 116], и 50-80% - при синегнойной инфекции [1, 38, 65,116].
Рост заболеваемости и смертности при пневмонии А.Г. Чучалин (2002) связывает с увеличением среднего возраста населения, низким уровнем его социальной защищенности [66]. Также на эти показатели влияют рост частоты хронических заболеваний органов дыхания, массовое распространение среди населения вредных привычек в виде табакокурения и алкоголизма, ухудшение экологии [28, 65, 66, 72]. Многие авторы указывают на рост устойчивости возбудителей к антибактериальным химиопрепаратам, который возникает из-за зачастую бесконтрольного применения антибиотиков широкого спектра, что с одной стороны приводит к снижению иммунобиологической реактивности макроорганизма, а с другой — к росту антибиотикорезистентности микроорганизмов [4, 57, 64, 65, 66, 121].
Изучению этиологии внебольничных пневмоний было посвящено множество работ. Данные о возбудителе пневмонии, полученные в различных исследованиях, заметно отличаются друг от друга. Они могут зависеть от принципов организации системы здравоохранения в стране; эндемичных особенностей региона, времени года и эпидемиологической обстановки во время проведения исследования; популяционных факторов (возраст, наличие и тяжесть сопутствующей патологии); применяемых диагностических методов и используемых критериев оценки полученных результатов [1, 69,172].
Следует также отметить, что при использовании современных методов этиологической диагностики, возбудитель определяется максимум в 50-70% случаев, а при использовании общепринятых методов (посев мокроты) - еще реже [2, 39, 47, 54, 58, 126, 184]. По данным, которые приводит Британское торакальное общество, этиологический фактор пневмонии не удается обнаружить в 25-60% при проведении специальных проспективных исследований и еще чаще - в повседневной врачебной практике [103, 172, 182, 183]. По мнению J.G. Bartlett (2000), у не госпитализируемых пациентов с легким течением заболевания, этиологический диагноз удается установить лишь в 10% случаев [87]. При выделении этиологического фактора, установлено, что в 85% случаев преобладает моноинфекция [37, 57, 95, 105, 143, 172, 184].
Основным возбудителем пневмонии является Streptococcus pneumoniae (S.Pneumoniae), который, по разным данным, выделяется у 20-76% больных пневмонией [1, 2, 4, 14, 16, 46, 47, 57, 63, 69, 85, 111, 172]. Считается, что более 50% случаев ВП, требующих госпитализации, приходится на долю S.Pneumoniae, причем 15-35% больных нуждаются в нахождении в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [59, 66, 174]. Также ряд авторов указывает на то, что при бактериемии, осложняющей течение ВП, в 60% случаев выделяется пневмококк [2, 69].
Специальные методы обследования наблюдаемых больных
В основу работы положены данные о 150 больных с внебольничной, неэффективно леченной на предыдущих этапах пневмонией, которые находились на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом Центре с 1999 по 2005 год. Все пациенты были переведены из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города и края: Центральных районных и городских больниц для дообследования и лечения в условиях специализированного центра. Причиной перевода явилась неэффективность проводимого на предыдущих этапах лечения. Отсутствие эффекта чаще всего было связано с поздней обращаемостью и диагностикой, социальной неадаптированностью пациентов, тяжестью заболевания, назначением антибиотиков с минимальной антибактериальной активностью в неадекватных дозировках, отсутствием контроля эффективности лечения.
Мужчин среди них было 111 (74,0%), женщин - 39 (26,0%). Средний возраст составил 48,7+1,1 лет (табл. 1).
Все больные были разделены на 2 группы. В основную группу вошло 60 человек, в лечении которых применялись схемы эмпирической антимикробной терапии неэффективно леченной пневмонии с учетом прогнозируемого при помощи разработанного на основе метода математического моделирования диагностического теста вероятного возбудителя. Группу сравнения составили 90 человек, лечение которых было традиционным, т. е. без учета прогнозируемого возбудителя.
Частота сопутствующих заболеваний в обеих группах была одинаковой. Всего у 85 больных было установлено 162 сопутствующих соматических заболевания без учета бронхо-легочной патологии.
Среди них преобладали заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной системы. Заболевания сердечно-сосудистой системы были в 23,3% случаев. Среди них отмечались различные варианты ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца, миокардиодистрофии.
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта регистрировались в 21,3% случаев. Среди них преобладали хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Реже встречались хронический гепатит, холецистит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, синдром раздраженного кишечника, болезнь оперированного желудка. Были отмечены единичные случаи неспецифического язвенного колита и синдрома мальабсорбции. Среди неврологических заболеваний, которые были диагностированы в 18,7% случаев, наблюдались нейроциркуляторная дистония, энцефалопатии различного генеза, последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, остеохондроз, паркинсонизм, эпилептический синдром. Отмечена высокая встречаемость наркомании и алкоголизма - в 10,0% случаев. Также в 10,0% случаев отмечались заболевания мочевыводящих путей в виде мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита и цистита. Среди заболеваний эндокринной системы, которые наблюдались в 8,7% случаев, преобладал сахарный диабет 1-го и 2-го типов, реже встречались болезни щитовидной железы, ожирение, отмечен единичный случай надпочечниковой недостаточности. Заболевания ЛОР-органов, представленные хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и среднего уха, были в 4,7% случаев. Также были отмечены по 3 случая онкологической патологии и болезней предстательной железы, 2 случая миомы матки и единичный случай хронической почечной недостаточности (табл. 3).
Сопутствующая бронхо-легочная патология обнаруживалась у 87 (58,0%) больных, у которых выявлен 91 случай болезни. Подавляющее большинство страдало хроническим обструктивным и необструктивным бронхитами, которые были зарегистрированы в 29,3% и 28,7% случаев соответственно. Отмечены единичные случаи пневмоцирроза и поликистоза легких, 2 пациента имели сопутствующую бронхоэктатическую болезнь (табл. 4).
Большинство пациентов (67,3%) были исходно здоровыми и только 32,7% к моменту заболевания имели фоновые состояния в виде наличия сопутствующих заболеваний в стадии обострения или декомпенсации. У 18,7% человек отмечались частые воспалительные заболевания в анамнезе, а 11,3% получали частые курсы антимикробной терапии (табл. 5).
Наиболее частым предрасполагающим фактором возникновения пневмонии был гнойный бронхит, который встречался в 42,7% случаев. На втором месте по частоте были иммунодефицитные состояния, которые регистрировались в 19,3% случаев. К ним были отнесены длительный прием иммунодепрессантов и системных глюкокортикостероидов, наличие сопутствующих онкологических заболеваний, сахарного диабета, частых воспалительных заболеваний, требующих курсов антимикробной терапии (табл. 6).
Действию вредных производственных факторов было подвержено 27 человек (18,0%). В обеих группах отмечено преобладание пылевого фактора, который наблюдался в 14,7% случаев (табл. 8).
Преобладающими синдромами на момент начала заболевания были гипертермический - в 90,0% случаев, бронхитический - в 64,7% случаев и пневмопатический — в 52,0% случаев. Менее часто встречались торакалгии (48,0%), одышка (24,7%) и кровохарканье (13,3%). Значительно реже отмечались похудание за время болезни (8,7%), случаи нестабильной гемодинамики в виде инфекционно-токсического шока (7,3%) и нарушения деятельности центральной нервной системы в виде расстройства сознания или цефалгий (4,0%) (табл. 12).
Длительность заболевания к моменту поступления в стационар второго этапа для большинства больных (44,0%) составила 14-29 суток. Продолжительность болезни, равная 30-59 суткам отмечалась у 34 человек (22,7%), а 7-13 суткам - у 28 человек (18,7%). Крайние величины длительности заболевания от 3 до 6 суток и более 59 суток встречались реже, в 6,6% и 8,0% случаев соответственно (табл. 13).
Методика построения диагностического теста для прогнозирования вероятного возбудителя при помощи методов математического моделирования
В этом уравнении P(D) — это первоначальная, или априорная вероятность некоторого заболевания D. P(DS) — конечная или апостериорная вероятность D. P(SD) формально есть вероятность того, что признак S будет обнаружен, если заболевание D действительно имеет место. Эта величина выражает существенность данных S для обнаружения заболевания D. В статистических приложениях величину P(SD) получают при помощи вычислений, основанных на так называемой статистической модели.
В нашей задаче у пациента может быть обнаружен один из трех возбудителей: S.pneumoniae, H.influenzae и K.pneumoniae, которые были обозначены Dn, Dr и #. соответственно. Предполагается, что наличие одного из возбудителей исключает наличие каких-либо других (1 предположение нашей модели).
Вероятности каждого из возбудителей в совокупности оценены по выборке из 90 человек. P(Dn) = 69%, P(DK) = 11%, P(Dr) = 20%.
Далее, у каждого пациента имеется набор клинических данных S, состоящий из 172 переменных. Требуется получить формулу для вычисления величин P(Dn\S,), P(Px\Si), P(Dr\S,), где St — набор данных для /-го пациента. Затем полученную формулу обобщить на генеральную совокупность и предусмотреть возможность адаптации (дальнейшего обучения) полученной модели.
Все симптомы из набора S были дихотомическими, т.е. принимали только два значения — «наличие» или «отсутствие», кроме переменной «Пол», которая принимает значения — «муж.» и «жен.». Первым действием был произведен отсев малоинформативных признаков. Самыми бесполезными являются признаки константы — в наших данных их оказалось 15. Затем, действуя из предположения, что признаки являются независимыми (2 предположение модели) была вычислена величина критерия Хи-квадрат для каждого признака по таблице сопряженности с возбудителями. Все признаки, у которых доверительная вероятность оказалась больше 0,05, были исключены как малоинформативные. После отсева осталось 28 признаков Sfi j = 1...28: - пол пациента; - наличие частых воспалительных заболеваний в анамнезе; - наличие тяжелых нагноительных заболеваний легких в анамнезе; - сопутствующий хронический простой бронхит; - факт похудания за время болезни; - длительность заболевания на момент поступления в стационар второго этапа 30-59 суток; длительность заболевания на момент поступления в стационар второго этапа более 60 суток; - сроки первичной госпитализации 15-30 суток; - сроки начала антимикробной терапии 15-30 суток; - длительность первичной антимикробной терапии 4-7 суток; - длительность первичной антимикробной терапии 15-30 суток; - степень тяжести пневмонии по MJ. Fine на момент поступления в стационар второго этапа - I-II класса; - степень тяжести пневмонии по M.J. Fine на момент поступления в стационар второго этапа - IV класса; - временная характеристика кашля как «периодический»; - отхождение обильного количества мокроты; - жалобы на одышку; - наличие астенического синдрома при поступлении; - явления цианоза кожных покровов при поступлении; - нарушения сознания; - гипотония при поступлении; - локальное бронхиальное дыхание при аускультации легких; - количество лейкоцитов крови 12,1-15,0x109; - уровень СОЭ 11-30 мм/час; - уровень СОЭ 31 -50 мм/час; - наличие протеинурии; - наличие «плевральных наложений» на рентгенограммах органов грудной клетки; - структурность легочных корней - неструктурность легочных корней.
Наряду с комплексной оценкой демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с неэффективно леченной пневмонией во взаимосвязи с выделенным патогеном, что позволило создать диагностический тест для прогнозирования вероятного возбудителя, проводилось изучение микробиологических свойств приоритетных возбудителей с целью дальнейшей разработки схем эмпирической антимикробной терапии в зависимости от вида прогнозируемого микроорганизма. Исследование чувствительности и резистентности возбудителей проводилось к 7-11 основным группам антибактериальных средств. Для S.pneumoniae наибольший уровень восприимчивости зарегистрирован к рифампицинам - 100%, гликопептидам -95,8%, цефалоспоринам 3-4 поколений - 91,9;% и линкозамидам - 90,8%. Также высокую клиническую эффективность in vitro против пневмококка продемонстрировали фторхинолоны — 78,0%, и цефалоспорины 1-2 поколения - 62,7%.
Умеренная эффективность в пределах 30-60% была отмечена к макролидам - 58,1%, карбапенемам/монобактамам - 57,1%, пенициллинам -54,0% и аминогликозидам - 49,5%. В 80%) случаев пневмококк был резистентен к тетрациклинам (табл. 75).
Микробиологические свойства пневмококка по отношению к отдельным видам антибиотиков совпадают с полученными в группах результатами (табл. 76). Наибольший уровень чувствительности зарегистрирован к рифампицину - 100,0%. Антимикробная активность препаратов in vitro в пределах 80-100% отмечена у цефоперазона - 100,0%), ванкомицина - 95,8%, цефотаксима — 93,9%, линкомицина - 93,3%), клиндамицина - 88,6%, цефтриаксона - 88,2%, цефтазидима - 85,7%). Также высокий уровень восприимчивости пневмококка обнаружен к ципрофлоксацину - 78,4%, цефуроксиму - 70,0%), ампциллину, карбенициллину, цефалексину, - по 66,7%. Чувствительность микроорганизма к пиперациллину, азлоциллину, азтреонаму, рокситромицину, нетилмицину и цефепиму не изучалась из-за небольшого количества проведенных исследований.
Оценка результативности лечения неэффективно леченной пневмонии традиционными методами и с применением схем эмпирической антимикробной терапии
Сравнивались результаты лечения двух групп больных: - основной, состоящей из 60 больных пневмонией, леченной на предыдущих этапах, в комплексной терапии которых применялись схемы эмпирической антимикробной терапии неэффективно леченной пневмонии с учетом прогнозируемого наиболее вероятного возбудителя при помощи разработанного диагностического теста, и группы сравнения, которую составили 90 больных, пролеченных традиционными методами.
Методы патогенетического и симптоматического лечения в обеих группах были одинаковыми, что позволило объективно оценить эффективность применения разработанных схем антибиотикотерапии.
Эффективность лечения оценивали по динамике клинического течения заболевания, изменению результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.
По результатам тестирования, у 50 (83,3%) больных основной группы был определен Streptococcus pneumoniae, у 7 (11,7%) - Haemophilus influenzae и у 3 (5,0%) Klebsiella pneumonie.
Бактериологически возбудитель был идентифицирован в 6 (10,0%) случаях, что соответствует литературным данным [56]. При этом у 5 (83,3%) больных был выделен Streptococcus pneumoniae и у 1 (1,7%) - Haemophilus influenzae. Во всех 6 случаях микробиологической идентификации возбудителя, отмечалось совпадение с результатами диагностического тестирования.
Что касается группы сравнения, то в нее были включены больные с идентифицированной микробной этиологией, что в дальнейшем позволило построить диагностический тест для прогнозирования вероятного возбудителя пневмонии в зависимости от демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных. На первом этапе действенность применения схем эмпирической антимикробной терапии неэффективно леченной пневмонии оценивалась путем сравнительного анализа динамики течения и конечных исходов основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных обеих групп. На втором этапе проводилось изучение количества больных с нормализацией того или иного показателя в различные сроки от начала лечения. Также было изучено влияние применения разработанных схем антибактериальной терапии на средние сроки нормализации основных параметров, длительности пребывания больных в стационаре и исходы заболевания. На момент поступления астенический синдром присутствовал в основной группе у 43 (71,7%) больных, и в группе сравнения - у 63 (70,0%) пациентов (р 0,2). Статистически значимых различий в сравниваемых группах не было. В ходе лечения появления или усиления жалоб на слабость в обеих группах не регистрировалось. К концу госпитализации полное исчезновение данного симптома отметили 42 (97,7%) больных основной группы, что на 23,1% (р 0,001) больше, чем в группе сравнения. Уменьшение слабости отмечали 14 (22,2%) больных в группе сравнения и только 1 (2,3%) пациент основной группы (р 0,001). У 2 (3,2%) больных в группе сравнения динамики астенического синдрома не было (табл. 82). Таким образом, у больных основной группы наблюдалось более выраженная тенденция к купированию астенического синдрома на фоне проводимой терапии. Среди больных основной группы при поступлении в наш стационар испытывали одышку 27 (45,0%) больных, а в группе сравнения - 46 (51,1%) человек (р 0,4). В первые дни лечения дополнительно стали предъявлять жалобы на одышку 1 (1,7%) пациент основной группы и 3 (3,3%) человека в группе сравнения (р 0,5). В результате лечения среди больных, получавших предложенные схемы эмпирической антибактериальной терапии, одышка исчезла у 26 (92,2%) человек и уменьшилась у 2 (7,1%). В группе сравнения данный синдром был купирован у 39 (79,5%) человек, уменьшен у 9 (18,4%) и остался без изменений у 1 (2,0%) (табл 83). Таким образом, существенных различий в динамике выраженности симптома одышки у сравниваемых групп не было. При поступлении в клинику кашель присутствовал у 54 (90,0%) человек основной группы и 87 (96,7%) - группы сравнения (р 0,1). Дополнительно в ходе госпитализации у 1 (1,1%) пациента, получавшего традиционную антибиотикотерапию, появились жалобы на кашель (р=0,3). В итоге лечения в основной группе статистически значимо чаще отмечалось купирование кашлевого симптома (р 0,01), а в группе сравнения - его уменьшение (р 0,001). Без динамики в отношении кашля были выписаны 4 (7,4%) человек в основной группе и 5 (5,7%) в группе сравнения (р=0,7), что, вероятно, объясняется фибротизацией процесса в легких (табл.84). Таким образом, на фоне применения разработанных схем антимикробной терапии, наблюдалась отчетливая положительная динамика у больных основной группы в отношении симптома кашля. При поступлении в стационар второго этапа мокрота различного характера откашливалась у 43 (71,7%) больных основной группы и у 77 (85,6%) группы сравнения (р 0,05), что при условии сопоставимости групп по количеству больных с наличием симптома кашля, может свидетельствовать о нарушении дренажной функции бронхов у больных основной группы. В первые дни лечения мокрота стала отходить дополнительно еще у 4 (4,4% ) человек в группе сравнения (р 0,05). К концу госпитализации прекратилась продукция мокроты у 38 (88,4%) больных основной группы, что на 18,0% больше количества больных группы сравнения, где этот показатель составил 57 (70,4% ) (р 0,02), что может свидетельствовать о купировании воспалительного процесса в легких. Положительная динамика отмечалось в 25,9% случаев у пациентов группы сравнения и в 7,0% случаев у больных основной группы, которые были выписаны лишь с уменьшившимся количеством откашливаемой мокроты (р 0,01)(табл. 85).
