Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, не решенным до настоящего времени. Ежегодно общее число лиц, перенесших ВП, в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек [BTS, 2001]. В США каждый год диагностируется 3,5 — 5 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. госпитализируются [Bartlett J., 2001], а из числа последних умирают более 60 тысяч человек [Fine М., 1996]. По расчетным данным Института пульмонологии Минздрава РФ в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте > 18 лет переносят ВП, что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [Чучалин А.Г., 2002]. Тем более значим данный факт для военно-медицинской службы, где уровень заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву традиционно на порядок выше, чем среди гражданского населения России.
Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время справедливо рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Ежегодные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США составляют порядка 12 млрд. долларов в год, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [Colice G. и соавт., 2004, NiedermanM., 2004]. Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении, прежде всего за счет возрастания стоимости койко-дня, различных методов исследования, новых антибактериальных препаратов, зарплаты медицинского персонала и пр., привело к использованию экономических показателей терапии как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. В этой связи становится актуальным изучение потенциально эффективных схем антибиотикогерапии ВП, отличающихся большей экономической рентабельностью. Одним из таких подходов к уменьшению затрат на лечение пневмоний является так называемая ступенчатая (step - down therapy) антибактериальная терапия, успешно применяемая в ряде стран в последнее время [Ramirez J., 1995, Страчунский Л.С., Розенсон О.Л., 1997]. Ее сущность состоит в последовательном двухэтапном применении антибактериальных препаратов, а
именно в переводе больного пневмонией с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения антибиотика на пероральный в возможно более короткие сроки без ущерба конечной эффективности лечения [Mandell L., 2000, Синопальников А.И., 2001].
Анализ литературы, посвященной ступенчатой антибактериальной терапии ВП, свидетельствует, что к настоящему времени отработаны основные принципы данного метода лечения, однако число российских клинико-экономических исследований весьма ограничено. Большинство из них затрагивает лишь упрощенный анализ стоимости курсов антибиотикотерапии даже без проведения клинических исследований эффективности препаратов. Основная масса публикаций по фармакоэкономической целесообразности применения того или иного антибиотика обобщает результаты исследований, выполненных в других странах. Между тем фармакоэкономические исследования дают, наверное, единственные в своем роде результаты, которые нельзя переносить из страны в страну из-за существенных различий в ценообразовании на медицинские услуги, лекарственные препараты и прочее [Воробьев ПА., 2000; Омельяновский В.В. и соавт., 2001]. Это говорит об острой необходимости проведения отечественных клинико-экономических исследованиий, что и послужило поводом выполнения настоящей работы.
Цель исследования
Изучить сравнительную клиническую и бактериологическую эффективность, переносимость, а также фармакоэкономические показатели двух режимов антибактериальной терапии (1 режим - цефтриаксон по 1,0 г в/в 1 раз в сутки в течение 7-Ю дней; 2 режим - цефтриаксон по 1,0 г в/в 1 раз в сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на цефуроксим аксетил, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-8 дней) у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.
Задачи исследования
Изучить клиническую эффективность и безопасность монотерапии цефтриаксоном в/в в сравнении со ступенчатой терапией (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.
Изучить бактериологическую эффективность антибиотикотерапии внебольничной пневмонии, как в режиме монотерапии (цефтриаксон в/в), так и в рамках ступенчатого лечения (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь).
Провести фармакоэкономический анализ предлагаемых схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии.
Изучить структуру затрат на стационарное ведение больных с внебольничной пневмонией.
Научная новизна
Доказана высокая клиническая (91,9%) и бактериологическая (88,7%) эффективность монотерапии цефтриаксоном, вводимым в/в у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.
Установлено, что ступенчатая терапия внебольничной пневмонии по своей клинической (94,5%) и микробиологической (89,1%) эффективности не уступает парентеральной антибактериальной терапии цефтриаксоном, при этом ассоциируется с достоверно меньшей частотой нежелательных явлений.
Лечение внебольничной пневмонии в рамках ступенчатой антибактериальной терапии экономически более выгодно (в среднем на 40%) по сравнению с монотерапией цефтриаксоном.
В ходе экономического анализа определена структура и проведен расчет стоимости лечения внебольничной пневмонии в лечебном учреждении с применением цефтриаксона, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.
Практическая значимость
Доказана высокая клиническая и микробиологическая эффективность двух режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с применением цефтриаксона, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения у госпитализированных больных. Это позволяет оптимизировать выбор антибиотиков при эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных пациентов.
Применение ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре более безопасно и экономически наиболее рентабельно, чем лечение парентеральным цефтриаксоном, при сопоставимой эффективности терапии, что позволяет рекомендовать данный метод для широкого применения.
Для значительного снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в стационаре целесообразно использование технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, в частности, ступенчатой антибиотикотерапии, позволяющей достичь экономии материальных ресурсов лечебного учреждения до 40 %.
Определены такие фармакоэкономические показатели, как «средняя стоимость болезни», стоимость курсов антибиотикотерапии при лечении внебольничной пневмонии с использованием парентерального цефтриаксона и в рамках ступенчатой терапии, что позволяет использовать полученные данные при расчете внутренних тарифов стационара и для системы ОМС.
Положения, выносимые на защиту
Благодаря высокой эффективности цефтриаксона и отсутствию значимой резистентности к нему основных возбудителей внебольничной пневмонии, он может рассматриваться, в качестве препарата выбора при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.
Ступенчатая терапия (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) не уступает по эффективности монотерапии (цефтриаксон в/в), при этом более безопасна и экономически наиболее рентабельна.
Для значимого снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в госпитальных условиях целесообразно применение технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, элементом которых является ступенчатая антибактериальная терапия. Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Реализация исследования
Результаты исследования используются в практической деятельности пульмонологических и терапевтических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им. В.А.Вишневского, ОВКГ г. Подольск, на занятиях со слушателями Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Объем и структура диссертации
