Введение к работе
Актуальность исследования
Современная диагностика саркоидоза органов дыхания (СОД) основана на результатах рентгенологических исследований и морфологической верификации диагноза, важное место в которой принадлежит бронхологическим методам (Филиппов В.П., 2001, Илькович М.М., 2005, Polleti V. et al., 2005). Данные бронхофиброскопии, результаты анализа материала чрезбронхиальной биопсии паренхимы легких (ЧБЛ), а также биопсии слизистой бронхов и клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), зарекомендовали себя информативными методами, обеспечивающими диагностику саркоидоза легких у большинства больных (Шмелев Е.И., 2004, Герасин В.А., 2004, Визель А.А., 2005). Однако частота положительных результатов различных бронхологических методик по данным разных авторов изменяются в широких пределах. Так частота выявления бронхофиброскопических признаков саркоидного поражения слизистой оболочки бронхов варьирует от 10 – 15% (Герасин В.А. и соавт., 2008), до 64% (Chapman J., Mehta A., 2003). Частота положительных значений ЧБЛ колеблется от 40 (Stjernberg N. et al., 1980) до 90% (Филлипов В.П. и соавт., 1996), а биопсии слизистой оболочки бронхов от 20-30% (Молодцова В.П. и соавт., 2006, Bjermer et al., 1991) до 60% (Chapman J. et al., 2003, Shorr et al., 2001, Torrington et al., 1997). Причины различий в информативности каждой отдельной бронхологической методики, используемой для диагностики СОД, по данным разных авторов остаются недостаточно изученными. Можно предположить, что это различие зависит не только от техники выполнения исследования, опыта исследователя, но и от степени вовлеченности в патологический процесс бронхов и паренхимы легких на различных стадиях заболевания. Исследование биопсийного материала ЧБЛ, как правило, ограничивается обнаружением саркоидных гранулем и редко используется для характеристики сопутствующего альвеолита.
Несмотря на широкое применение диагностического БАЛ, не произведена оценка информативности цитологических показателей на основании сопоставления цитологических и морфологических данных. С целью уточнения этих вопросов, имеющих существенное значение для улучшения бронхологической диагностики СОД, необходимо проведение дальнейших исследований. Поэтому является актуальным изучение возможностей совершенствования бронхологических методов и повышения их результативности как в диагностике СОД, так и в оценке активности сопутствующего альвеолита, развивающегося в паренхиме легких.
установить возможности повышения результативности современных бронхологических методов в диагностике саркоидоза легких, определение вида и активности сопутствующего альвеолита.
-
Уточнить факторы, влияющие на результативность чрезбронхиальной биопсии паренхимы легких при саркоидоза органов дыхания, в зависимости от стадии болезни.
-
Оценить возможности диагностики саркоидного лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолитов на основании гистологического исследования биоптатов ЧБЛ и определить их связь с особенностями клинического течения заболевания.
-
Повысить информативность цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, верифицировать цитологические показатели определения вида и активности саркоидного альвеолита.
-
В работе с новых позиций рассмотрены возможности повышения результативности бронхологических исследований с применением чрезбронхиальной биопсии легких в диагностике СОД. Показано, что получение при ЧБЛ биоптатов альвеолярной ткани по сравнению с биоптатами, состоящими из бронхиальной стенки, позволяет значительно увеличить частоту морфологической верификации СОД, особенно (более чем в три раза) в I стадии заболевания.
-
Установлено, что применение ЧБЛ позволяет не только выявить саркоидные гранулемы, но и определить вид и оценить активность саркоидного альвеолита. Подтверждено, что гистологическое исследование биоптатов ЧБЛ позволяет определить 2 вида альвеолита: более часто встречающийся лимфоцитарный и более редкий - лимфоцитарно-нейтрофильный. Установлено, что при остротекущем СОД (синдром Лёфгрена) признаки активного лимфоцитарного альвеолита наблюдаются у подавляющего большинства больных (87,5%), а при первично-хроническом течении заболевания признаки активного саркоидного альвеолита обнаруживаются более редко (28%).
-
Сопоставление данных БАЛ и гистологического исследования биоптатов ЧБЛ позволило объективизировать оценку вида и активности саркоидного альвеолита по клеточному составу жидкости БАЛ, разработать новые критерии цитологической диагностики активного лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
Применение бронхофиброскопии с ЧБЛ с учетом методических особенностей, обеспечивающих получение биоптатов, содержащих альвеолярную ткань, позволяет повысить частоту морфологической верификации СОД, особенно на ранней стадии заболевания. Выявление лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита в альвеолярной ткани, полученной при ЧБЛ, увеличивает точность диагностики активности и характера саркоидного воспалительного процесса в легких.
Разработанные на основании сравнительной оценки клеточного состава жидкости БАЛ и гистологического исследования биоптатов ЧБЛ критерии оценки активности лимфоцитарного и лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита способствуют повышению точности цитологической диагностики СОД.
-
Получение при ЧБЛ биоптатов альвеолярной ткани, по сравнению с биоптатами, состоящими из бронхиальной стенки, позволяет увеличить частоту морфологической верификации СОД более чем в два раза, а в I стадии заболевания в 3,5 раза.
-
Гистологическое исследование биоптатов ЧБЛ, наряду с обнаружением саркоидных гранулем, позволяет выявить сопутствующий саркоидный альвеолит, который чаще носит лимфоцитарный, реже – лимфоцитарно-нейтрофильный характер.
-
При остротекущем СОД (синдром Лёфгрена) у подавляющего большинства больных (87,5%) наблюдаются признаки активного лимфоцитарного альвеолита. При первично-хроническом течении СОД в I и II стадиях у 17% больных выявляются признаки лимфоцитарного альвеолита, а у 13% - лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
-
Сопоставление результатов исследования клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа и морфологического исследования биоптатов ЧБЛ показало, что увеличение количества лимфоцитов в ЖБАЛ до 25% и более может рассматриваться как объективный показатель высокой активности лимфоцитарного альвеолита. А увеличение числа лимфоцитов до 25% и более в сочетании с повышением количества нейтрофилов до 8% и более как показатель активного лимфоцитарно-нейтрофильного альвеолита.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практическую работу лаборатории бронхологии и эндоскопической хирургии НИИ пульмонологии и клиники пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также в учебный процесс кафедры пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и кафедры эндоскопии СПбМАПО. Опубликовано учебное пособие «Бронхологические методы в диагностике саркоидоза органов дыхания» под редакцией проф. М.М. Ильковича.
Апробация результатов исследования
Материалы работы были представлены на: научно-практической конференции «X Булатовские чтения», Санкт-Петербург, (2005); XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, (2006); ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества, Мюнхен (2006); конгрессе «От научных исследований к практической пульмонологии», Санкт-Петербург, (2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы.
