Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Психологический анализ трудовой деятельности врача 10
1) Современные теоретические подходы к проблеме профессиональной деятельности 10
2)Профессия и профессионал с позиции исследования деятельности врача 26
3)Психологический анализ профессиональной деятельности врача-невролога 37
Глава 2 Психология взаимодействия врача и больного в структуре деятельности врача- невролога 55
1) Взаимодействия врача и больного в структуре профессиональной деятельности 55
2)3начение психологических особенностей больного в деятельности врача 84
Глава 3 Психологические особенности лиц потерявших трудоспособность в результате ЧМТ 87
1 ) Травма с позиции восстановления трудоспособности 87
2)Теоретическая модель внутренней картины болезни 92
Глава 4 Технология реабилитации и восстановления профессиональных навыков в структуре деятельности врача-невролога 101
1 Реабилитация больных 101
2)Медико-профессиональная реабилитация и психологические проблемы врачебной деятельности 106
3)Психолого-педагогическая технология реабилитации пациентов в структуре деятельности врача-невролога 110
Глава 5 Результаты исследования 119
1. Исследование психологических свойств и состояния личности больных...119 2.Эмпирическое исследование профессиональных и личностных качеств врачей 131
3.Оптимальная структура коммуникативного компонента профессиональной деятельности врача- невролога 170
4 Восстановление трудоспособности и психических функций у больных, перенесших черепно-мозговую травму 171
Заключение.. 175
Литература
- Современные теоретические подходы к проблеме профессиональной деятельности
- Взаимодействия врача и больного в структуре профессиональной деятельности
- Травма с позиции восстановления трудоспособности
- Реабилитация больных
Введение к работе
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.
В современную эпоху, характеризуемую использованием высокоскоростных технических систем, создающих опасную для человека среду обитания и труда, изобилующую техногенными катастрофами, природными катаклизмами, с одной стороны, а с другой стороны, низкой рождаемостью, особую актуальность приобретает проблема сохранения трудового потенциала государства. Ежегодно, в соответствии со статистическими данными, 10000 тысяч работающих людей по Республике Татарстан утрачивают частично или полностью трудоспособность. (Показатели инвалидности по Республике Татарстан за 2004 год.) Кроме важнейшей государственной проблемы - сохранения трудоспособного населения, все выше сказанное сопровождается и личной трагедией каждого человека, - утратившего трудоспособность, а в отдельных случаях и здоровье. Таким образом, становится понятным особое значение в решении проблемы повышения качества профессиональной деятельности. Однако, если лечебная и профилактическая составляющие деятельности врача еще как-то изучены с позиции структуры, функции, лежащих в основе ее осуществления, то важная с позиции психологии труда функция восстановления трудоспособности у лиц, ее утративших, с позиции содержания деятельности врача почти не разработана.
За последние 15 лет появилось большое количество исследований, посвященных проблемам профессиональной деятельности врача. Изучение профессиональной деятельности врача связано с работами В.П. Андронова, Н.К. Аношкина, Н.А. Борисова, Б.Б. Вознесенского,Г.И. Лернера, Л.П. Урванцева и др., анализом операционно-технологических составляющих лечебно-диагностического процесса занимались Л.М. Иванов, Н.И. Курочкин, М.С. Роговин и др. В данных исследованиях обсуждается предмет профессиональной деятельности врача, средства труда, цели, задачи, условия, система знаний, умений, навыков и определение критериев их сформированности, что соответствует основной задаче нашей работы.
Проблемой психосоциального развития врача занимались В.А. Аверин, Л.Л. Алексеева, А.Г. Васюк, И.П. Гурвич, М.И. Жукова, В.М. Зайцев, В.А.Корзунин, С.А. Лигер, Л.Г. Матвеева, Т.В. Миронова, Е.Б. Одерышева, Т.В. Решетова, Т.И. Ронгинская, А.Э. Симановский, И.А. Сомова, Л.Г 1. Урванцев, В.А. Храпик, Л.А. Цветкова, Н.В. Цветкова, Н.В. Яковлева, Б.А. Асько и др.
Анализ представленных работ не дает понимания профессиональной деятельности врача с позиции восстановления трудоспособности пациентов, поскольку большинство исследователей рассматривает отдельные компоненты: профессиональную мотивацию (М.Н. Демина, В.М. Зайцева), профессионально важные качества (В.А. Корзунин, В.Л. Марищук, Б.А. Ясько), коммуникативную составляющую (Л.Jr. Алексеева, И.А. Сомова, Jr.А. Цветкова), эмпатийные свойства (Н.В. Козина, Н.В. Одерышева), поведение врача (С.А. Jrnrep, А.А. Чазова), социально-психологические факторы успешности деятельности врача (И.П. Гурвич, М.И. Жукова), а не сущность и структуру явления в целом.
Для современного врача характерна концентрация внимания на патологию отдельных систем или органов, и такая узкая направленность очень часто заслоняет больного в целом, со всеми присущими ему индивидуальными особенностями, проблемами, одной из которых является и восстановление трудоспособности, как основной формы активности человека. Причем эта проблема важна как с позиции субъекта, находящегося в ситуации разрушения всех жизненных стереотипов, так и государства, теряющего работника. Первичной целью и сущностью работы врача является лечение больного человека. В случае нехронических заболеваний, которые у здоровых людей, как правило, проходят без каких-либо последствий, речь идет о кратковременной утрате работоспособности. В случаях, когда речь идет о более тяжелом долговременном заболевании, которое приковывает работника к постели, следует говорить об отрыве его от повседневной работы, деятельности, привычного % образа жизни. Так что, решая проблему последствий большого количества ситуаций, приводящих к травмам, необходима соответствующая коррекция подготовки и деятельности врача. Именно поэтому представляется важным вопрос об уточнении целей и содержания деятельности врачей - неврологов, работающих с пациентами, перенесшими черепно-мозговую травму. Актуальность предпринятого исследования определяется необходимостью построения эффективного взаимодействия между врачом и больным, основанного на знании психологии больного и специальных коммуникативных технологий.
Цель исследования: анализ структуры и содержания профессиональной деятельности врача (невролога), и выявление резервов в его деятельности, влияющих на восстановление трудоспособности у пациентов.
Объект исследования: профессиональная деятельность врача.
Предмет: коммуникативная составляющая в структуре профессионально важных качеств врача, влияющая на восстановление трудоспособности у больных.
Гипотеза исследования заключается в том, что если в процессе лечения лиц, перенесших черепно-мозговую травму, целенаправленно через специально созданную систему коммуникативных средств воздействовать на восстановление профессиональных навыков, то это положительно скажется на процессе выздоровления и восстановления трудоспособности.
Задачи исследования:
1 .Осуществить теоретический обзор и анализ современной литературы, посвященной изучению профессиональной деятельности врача. Описать профессиональную деятельность врача и выделить профессионально важные качества, влияющие на восстановление трудоспособности у больных.
2.Рассмотреть задачи восстановления трудоспособности у больных в структуре деятельности врача-невролога. Определить объективные и % субъективные критерии, характеризующие динамику восстановления трудоспособности и выявить влияние врача на этот процесс. Описать психологические факторы регулятивных механизмов восстановления трудоспособности.
3.Изучить коммуникативную компетентность врача, построенную на основе специально организованного взаимодействия с больным. Разработать и экспериментально проверить эффективность восстановления трудоспособности путем влияния на регулятивные компоненты, как одну из составляющих в процессе деятельности врача.
4.Разработать рекомендации для врачей-неврологов по решению психологических проблем восстановления трудоспособности у лиц, перенесших черепно-мозговую травму.
Теоретико-методологической основой исследования являются:
синергический подход (В.П. Казначеев, Е.И. Князева, СП. Курдюмов, К. Лийт, Н.Н. Моисеев, Т. Нийт, И. Пригожий, И. Стенгерс, Г. Хакен и др.)
общеметодологические идеи психологии о структуре и функции психики, о взаимодействии психических процессов, о соотношении врожденного и приобретенного, индивидуального и социального (А. Бандура, Д. Боулби, X. Вернер, Л. Кольберг, Ж. Пиаже, К. Роджерс, Э. Торндайк, В. Штерн, Б.Г. Ананьев, А.Г. Асмолов, Л.И. Анцыферова, М.Я. Басов, Б.С. Братусь, Л.С. Выготский, П.Я. Гальперин, А.А. Деркач, В.Г. Зазыкин, В.П.Зинченко, Е.И. Исаев, А.Н. Леонтьев, М.И. Лисина, А.Р. Лурия, Е.Б. Моргунов, А.Б. Орлов, А.В. Петровский, В.А. Петровский, С.Л. Рубинштейн, Е.Е. Сапогова, Е.А. Сергиенко, В.И. Слободчикоков, Д.И. Фельдштейн, Г.А. Цукерман, Д.Б. Эльконин и др.).
психологические концепции личностного развития ( А. Маслоу, К Роджерс, 3. Фрейд, Э. Фромм, В. Франкл, К. Хорни, Т. Шибутани, К.Г. Юнг, К.А. Абульханова-Славская, Л.И. Анцыферова, А.Г. Асмолов, Л.И. Божович, Б.С. Братусь, А.В. Запорожец, И.А. Зимняя, В.П. Зинченко, М.С. Кагон, Б.Ф. Ломов, Т.Д. Марцинковская, В.А. Петровский, Л.И. Спиридонова, Д.И. Фельдштейн, В.Л. Хайкин, В.Д. Шадриков и др.).
- акмеологическая концепция профессионального развития (А.В. Аверин. С.А. Анисимов, Г.С. Абрамова, B.C. Агапов, А.А. Бодалев, А.Ф.Бондаренко, А.А. Деркач, В.Г. Зазыкин, Н.В. Кузьмина, И.Б. Гриншпун, О.В. Москаленко, Ю.П. Поваренков, Н.С. Пряжнеков, А.А. Рейн, П.М. Якобсон и др.)
- теории профессионального становления личности (Д. Сыопер, Р. Хейвигхерст, Д Холланд, В.М. Алахвердов, Б.Г. Ананьев, Е.М. Борисова, Н.Ф. Добрынин, Э.Ф. Зеер, И.Ф. Исаев, Л.А. Кандыбович, Е.А. Климов, Т.В. Кудрявцев, А.К. Маркова, К.М. Левитан, К.К. Платонов, А.А. Рейн, Н.Я. Сайгушев, Л.В. Темнова, В.Д. Шадриков и др.)
-фундаментальные работы в области психологии самосознания (Б.Г. Ананьев, Л.И. Божович, Л.С. Выготский, Р.М.Грановская, В.П. Зинченко, А.Н.Иноземцева, И.С. Кон, А.Н. Леонтьев, Т.В. Миронова, О.В. Москаленко, В.С.Мухина, А.В. Петровский, А.Р.Петрулите, А.А. Рейн, Л.С. Рубинштейн, А.Г. Спиркин, В.В. Столин, И.И. Чеснокова, П.Р. Чамата, Е.В. Шорохова, М.Г. л Ярошевский и др.) и идентичности (G. Breakwell, E.Goffman, R.D. Fogelson, E. Marcia, H.Turner, G.A. Valde, A.S. Waterman, Э. Берне, У. Джеймс, Дж.. Мид, X. Ремшмидт, Ю. Хабермас, Э. Эриксон, Н.А. Антонова, И.В. Барвшникова, О.В. Беляева, Е.П. Ермолаева, Л.Г. Митина, В.Р. Орестова, СМ. Петрова, Л.Б. Шнейдер и др.)
- результаты научных и научно-практических психолого-педагогических исследований по работе профессионального развития врача (В.А. Аверин, Л.Л. Алексеева, В.П. Андронов, А.Г. Васюк, И.П. Гурвич, М.И. Жукова, В.А. Корзунин, Г.И. Лернер, С.А. Лигер, Л.Г. Матвеева, Т.В. Миронова, Е.Б. Одерышева, Т.В. Решетова, Т.И. Ронгинская, А.Э. Симановский, И.А. Сомова, Л.П. Урванцев, В.А. Храпик, Л.А. Цветкова, Н.В. Яковлева, Б.А. Ясько и др.) и теория профессиональной деятельности (Е.А. Климов, Р.В. Габдреев, Г.В. Суходольский, В.Д. Шадриков, В.А Аверин.)
Методы исследования. Для реализации поставленных задач и проверки исходных положений использовался комплекс взаимосвязанных и % взаимодополняющих методов: теоретический анализ и обобщение психологических исследований по проблеме, ознакомление с документацией, беседа с пациентами и врачами, психологический эксперимент, стандартные и адаптированные методики и тесты, методы качественного и количественного анализа эмпирических данных, методы математической статистики.
Научная новизна заключается в рассмотрении проблемы восстановления трудоспособности в структуре деятельности врачей и изучении процесса формирования регулятивных функций через специально созданную систему коммуникативного взаимодействия у больных и учете их в деятельности врача.
Практическая ценность исследования состоит в том, что разработана программа для врачей МСЭ, проведена оценка отношения пациентов к своей болезни и профессиональной деятельности врачей-неврологов.
Этапы исследования:
1 этап (2001-2002) - опытно-экспериментальный. Он предполагает анализ lr литературы по проблеме исследования, определение цели, объекта, предмета, задач и гипотезы исследования, подбор диагностических методик, организацию базы исследования, проведение констатирующего эксперимента.
2 этап (2002-2003) - опытно - обобщающий. Он был посвящен составлению программы формирующего эксперимента, экспериментальной проверке эффективности данной программы, обобщению литературных данных.
3 этап (2003-2004) - заключительно обобщающий - был связан со статистической обработкой данных, их анализом, систематизацией и письменным оформлением диссертации.
Положения, выносимые на защиту:
1 .Существует несоответствие между потребностью общества по отношению к восстановлению трудоспособности и существующими стереотипами профессиональной подготовки и деятельности врачей.
2. Внутренняя картина болезни больного ЧМТ, оказываясь вне рассмотрения врача, может мешать не только выздоровлению, но и восстановлению трудоспособности.
Использование навыков и умений, лежащих в основе профессиональной деятельности больных, позволяет осуществлять более эффективно процесс восстановления трудоспособности больных в рамках специально организованного взаимодействия между врачом и больным, в основе которого лежит коммуникативная компетентность врача.
Введение задачи восстановления трудоспособности больных в структуру деятельности врачей следует начинать на этапе профессиональной подготовки в вузе. В качестве критериев оценки успешности и продуктивности деятельности врачей следует использовать показатели, характеризующие восстановление трудоспособности у больных. Сам врач выигрывает при успешном взаимодействии с больным.
Апробация результатов исследования. Материалы и содержание исследования обсуждены на заседании кафедры инженерной психологии КГТУ им А.Н. Туполева (2002-2005), на конференциях КГТУ им А.Н. Туполева (2003), на конференциях КГМУ и КГМА (2002, 2003, 2004), на всероссийских научно-практических конференциях ( г.Санкт-Петербург, НИИНХ,2003, Нижний Новгород, 2002). По проблемам настоящего исследования опубликовано 6 работ.
Структура и объем исследования: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Современные теоретические подходы к проблеме профессиональной деятельности
В отечественной и зарубежной психологии существует множество подходов к исследованию личности, но в последние годы возрос интерес к прикладному аспекту этого психологического направления - исследованию профессиональных и личностных качеств. (Абрамова Г.С., Аминов НА., Овчарова РБ., Обозов H.R, Молоканов М.В., Моховиков В.Ю., Кочюнас Р. и др.). Во многих исследовательских работах отмечается определенная зависимость между личностными качествами и эффективностью в профессиональной деятельности (Молоканов М.В., Сизова И.Г., Юдина Е.В. и др.). По мнению Юдиной Е.В. личностные качества определяют успешность деятельности, которая составляет модель личности эффективного специалиста. Профессиональные и личностные качества были выделены известнейшими родоначальниками классических традиционных и нетрадиционных подходов в психологии: З.Фрейд, К.Юнг, В.Франкл, Ж.-П.Сартр, К.Роджерс, Ф.Перлз и др.
Изучение отечественными исследователями профессиональных и личностных качеств относится, прежде всего, к профессии психолога; они разработаны применительно к нашей российской действительности, а профессиональные качества врача мало изучены.
Описание и анализ профессиональной деятельности врача в работах (В.П. Андронова, Н.К. Аношкина, Н.А. Борисова, Б.Б. Вознесенского Г.И. Лернера, Л.П. Урванцева и др.) с опорой на операционно-технологические составляющие лечебно-диагностического процесса (Л.М. Иванов, Н.И. Курочкин, М.С. Роговин и др.). В исследованиях обсуждается предмет профессиональной деятельности врача, средства труда, цели, задачи, условия, систему знаний, умений, навыков и определение критериев их сформированности, что соответствует основной задаче исследования.
Анализ представленных работ не дает ответа на понимание профессиональной деятельности врача, как процесса восстановления трудоспособности пациентов, поскольку большинство исследователей рассматривают отдельные компоненты : профессиональную мотивацию (М.Н. Демина, В.М. Зайцева), профессионально важные качества (В.А. Корзунин, В.Л. Марищук, Б.А. Ясько), коммуникативную составляющую (Л.Л. Алексеева, И.А. Сомова, Л.А. Цветкова), эмпатийные свойства (Н.В. Козина, Е.В. Одерышева), поведение врача (С.А. Лигер, А.А. Чазова), социально-психологические факторы успешности деятельности врача (И.П. Гурвич, М.И. Жукова)), а не сущность и структуру явления в целом.
Каждая теория обобщает накопленную информацию, делает более понятными сложные явления, предсказывает последствия разных обстоятельств, способствует поиску новых фактов [цитата Р.Кочюнасом George, Cristiani, 1990]. Изучая происхождение и развитие профессии, уместно иметь в виду выполняемые людьми функции, которые могут быть распределены между ними самым причудливым образом, а не "должности" и "звания". Новая профессия как деятельность может возникнуть из разных и многих источников, может, как бы оказаться сотканной из набора функций, которые ранее были свойственны не просто разным, но и противопоставляющим себя друг другу людям.
Какими же свойствами должны обладать представители рассматриваемой нами профессии? Внешнее проявление работы - это свое поведение; свои поступки; своя речь. Субъективное: свои эмоции; свое настроение; дурное расположение духа (всем этим надо уметь владеть, уметь властвовать собой); духовный мир; внимание; совесть и т.п.
Обстоятельства работы - это психологический климат, ситуации нервно-психического напряжения, необходимость быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, работа в вечерние и ночные часы и выходные дни.
Исполнительно - двигательная сторона представляет особые и высокие требования к точности и координации собственно рабочих движений. Приведенный краткий перечень определенностей характерен для профессиональных способностей, применительных к профессиям типа "человек -человек" (по классификации Е.А. Климова). Профессиональные способности здесь рассматриваются как сложное, интегральное свойство личности, характеризующее ее пригодность к деятельности типа "человек - человек". В структуру этих способностей входят в определенном сочетании необходимые и желательные свойства личности. К необходимым относятся следующие свойства: 1. профессиональная направленность, т.е. направленность на деятельность типа "человек - человек" (потребности, мотивы, установка, интересы, склонности); 2. общительность; 3. эмоциональная устойчивость; 4. умение управлять собою и другими людьми. Эти свойства формируются на основе определенных природных (индивидуально-психологических) характеристик личности, они более лабильны и сравнительно трудно поддаются изменению в процессе обучения и работы. К желательным относятся такие свойства личности, которые сравнительно легко развиваются в процессе обучения, компенсируются или приобретаются с из названных профессионально возможных качеств. 1. Профессиональная направленность. Она проявляется в потребности работать. Эти свойства, так же как и необходимые, способствуют успешной деятельности типа "человек - человек". К ним относятся: 1. социальный интеллект; 2. некоторые характеристики внешности и речи работника. Дадим более подробную характеристику каждому человеку, в мотивах (желание непосредственно общаться с множеством разных людей), в интересах (нравится работа "живая", разнообразная). Если под направленностью понимать системообразующее качество личности, определяющее весь её психический склад, то применительно к профессиям типа "человек - человек" это такая направленность, при которой другие люди стояли бы не на периферии, а непременно в центре системы ценностей данной личности. Именно при такой направленности человек, став специалистом, сможет более успешно осуществлять профессиональное общение, находя наиболее эффективные способы взаимодействия с другими людьми, исходя из особенностей каждого из них, проявляя при этом активность, творческий подход, стремясь в совершенстве развить такие ценные качества в работе с людьми, как доброжелательность, терпеливость, снисходительность, приветливость, тактичность, сдержанность.
Взаимодействия врача и больного в структуре профессиональной деятельности
Совсем нелегко освещать проблемы психологии обращения с больными с точки зрения их связи с повседневной жизнью. Многие смотрят на психологические явления как на музейную редкость, как на абстрактный продукт духовной жизни. Другие ссылаются на чрезмерную занятость («На это у нас нет времени, «врачу некогда заниматься подобными вещами» и пр.). Наиболее же часто наблюдается психологическая скотома: часто просто не замечают психологических явлений, абсолютно не интересуются ими. Многие склонны рассматривать человека, в крайнем случае, в свете его рефлекторной деятельности, они не верят в важность эмоциональных проявлений, в возможность их патогенетического воздействия. Они ведут себя вроде того исследователя, который, повстречавшись с невиданным до тех пор животным, установил: «Такое животное не существует».А ведь с психическими факторами приходится считаться повсюду, особенно же в практике лечебной деятельности. Психология присутствует всегда и везде, даже там, где, кажется, ее нет. Вопрос состоит только в том, какая психология. Причины того сопротивления, с которым часто приходится встречаться по отношению к различным вопросам психологии в работе с больным, могут быть самыми различными.
1. Подготовка врачей во всем мире, прежде всего, основана на изучении физики и химии, патологии и анатомии. Это и понятно, поскольку эти науки являются определяющими в дальнейшей деятельности врача. Однако недостаточность только этих знаний стала очевидной, во многих странах сейчас этому пытаются помочь, включая изучение психологии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов при подготовке врачей. Иначе говоря, стремятся к тому, чтобы в формировании мировоззрения будущих врачей одинаково участвовали как знания тела человека, так и его психики.
2. По традиции человек лишь в том случае обращается к врачу, когда жалобы его носят физический характер. В соответствии с этим проводится и лечение заболевания. Кроме того, о своем соматическом состоянии говорить гораздо легче, чем, например, о чувствах, поскольку последние всегда касаются личностных переживаний.
3. Наш век — век развития техники. На наших глазах бурно растет роль технической аппаратуры в работе поликлиник, больниц, институтов, клиник. А это способствует формированию механического, технического подхода, как у лечащего персонала, так и у самих больных.
4. Недостаток времени, перегруженность работой, как правило, мешает врачам более углубленно, с применением и психологических методов, заниматься с больными.
5. На взгляды врачей также оказывает свое воздействие и традиция: жалобы больных они стремятся разрешить путем обнаружения физических недугов, охотно устанавливают органические изменения. Психические симптомы оцениваются как значительно менее важные, чем соматические 6. Для глубокого применения психологии на практике необходимо и постоянное повышение, совершенствование знаний в области психологии. А этого врачам все еще недостает. Для деятельности врача имеет очень большое значение та подготовка, которую он получает, однако, играют роль и такие факторы, как особенности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на установки личности врача по отношению к психологии различные психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты, переживания.
Невротические особенности собственной личности в деятельности врачей могут стать источниками отчужденности, непонимания больных. Так, например, врач, страдающий переживаниями смутного страха, мучительного беспокойства, как раз не понимает больных, подверженных тем же психическим явлениям. Часто даже пассивных психологических знаний оказывается недостаточно: многие приводят цитаты из психологических источников, дают психологическое объяснение различным явлениям, и, несмотря на все это, их поведение противоречит действительности, они неспособны, понять своих больных. Случается, что психологический материал используется механически: «находят причину» или даже «объясняют» ее больному. Если же такая каузальная» терапия все-таки не помогает, обращаются к поискам «иных путей». Кто в повседневной врачебной практике за данными статистики о заболеваниях видит не просто числа, а и задумывается над тем, откуда эти цифры появляются, без труда сможет сделать вывод о том, как велика роль психогенных воздействий. Если обратиться к заболеваниям психогенной природы, то можно увидеть, насколько поразительны статистические данные о них: подобные заболевания составляют в практике участковых (районных) врачей 25-50% всех заболеваний, в работе клиник 50% таких заболеваний. Кроме того, и само соматическое заболевание действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи. И это — в свою очередь может ухудшить течение основного заболевания. Поэтому очень важной задачей является изучение и учет всех тех психических процессов, которые происходят у наших больных, их переживаний, связанного с. ними поведения и необходимых мероприятий при этом. Повсеместно приходится сталкиваться с проблемой отношений между лечащимся и лечащим, между больным и врачом, больным и сестрой. Но если психические факторы имеют такое универсальное значение в повседневной лечебной деятельности, то необходимо заниматься и методами их познания, выявления, подхода к ним. В процессе изменения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связь последнего с личностью больного. После установления заболевания врач лечит больного. Формируется особая связь, отношения между врачом и больным, вернее связь врач—больной.
Травма с позиции восстановления трудоспособности
В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения болезни в переживаниях больного, то, что известный советский интернист Р. А. Лурия определил как внутреннюю картину болезни. Его монография «Внутренняя картина болезней » (1939) не только не потеряла своего значения до настоящего времени. Опираясь на представления Гольдшейдера об аутопластической картине болезни, Р. А. Лурия рассматривает во внутренней картине болезни два уровня: «сенситивный» и «интеллектуальный», относя к первому всю совокупность ощущений, являющихся результатом болезни, а ко второму — своеобразную надстройку над этими ощущениями возникшую вследствие размышлений больного о своем физическом состоянии и представляющую психологическую реакцию на собственную болезнь. Автор указывает, что понятие внутренней картины болезни неадекватно обычно устанавливаемым субъективным жалобам больного, а структура ее как в сенситивной, так от особенностей личности больного, его общего и культурного уровня, среды и воспитания, и что внутренний мир больного не является сугубо индивидуальным проявлением личности человека. Хотя само понятие «внутренняя картина болезни» не получило распространения, но связанные с ним вопросы в литературе Отражены в ряду таких близких понятий, как переживание болезни (Захарьин Г А., 1910; Шевалев Е. А., 1936; Банщиков в. м., 1968; 1935, 1936)
Понятие переживания болезни в клинической медицине привел в ряде своих исследований Е. А. Шевалев. Он подчеркнул, что в состав психических реакций, объединяемы в виде переживания болезни, входит отношение к самому себе к своему болезненному состоянию, к окружающим, к деятельности, которая была до болезни и, так или иначе, в связи с ней. Е. А. Шевалев различает понятия «переживание» и «сознание» болезни, отмечая, что там, «где отсутствует критика, нет сознания болезни, как таковой, но между тем есть переживание болезни». В числе немногих работ, непосредственно посвященных проблеме отношения больного к своему заболеванию, следует указать Л. Л. Рохлина (1957). Он отмечает, что в психологии больных большое место занимает неадекватная состояния собственного здоровья, и выделяет два основных вар самооценки больных: ипохондрический и эйфорический. Первый наблюдается в тех случаях, когда имеется отражение в сознании несуществующего заболевания, а второй-при отрицании имеющейся болезни. Анализируя взгляды о внутренней картине болезни, Л. Л. Рохлин пишет, что к заболеванию является сложным психическим переживанием, в структуру которого входит представление о заболевании и возникших в связи с ним непосредственно вызванных чувств и намерений. По мнению автора, восприятие болезни и отношение к ней (эмоциональная реакция) можно объединить в понятие «сознание болезни».
Р. Конечный и М. Боухал (1974), развивая взгляды Гольдше и Р. А. Лурия, предлагают выделять в структуре внутренней картины болезни, следующие стороны: сенситивную (локальные боли и расстройства), эмоциональную (страх, тревога, надежда, переживания), волевую (усилие справиться, позаботиться об обследовании и лечении), рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).
Отметим также интересную попытку В. М. Смирнова и Т.Н.Резниковой (1980) построить динамическую модель внутренней картины болезни. Эти исследования вводят понятие о «церебральном информационном поле болезни», на базе которого больной формирует и закрепляет специальное «психологическое информационное поле болезни». В формировании последнего особенно большую роль ют система «схемы тела» и ее изменения. Центром психологического поля является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную и логическую субмодели (модели могут быть реальными и фиктивными). Важным является выделение «модели прогноза» болезни, а также моделей «ожидаемых и полученных результатов лечения». Подчеркивается, что существенным моментом в течении болезни является сопоставление психологических моделей «ожидаемых и полученных результатов лечения». В изучении внутренней картины болезни большинство советских зарубежных работ посвящено таким вопросам, как переживание осознание болезни [помимо уже упоминавшихся, работы Меграбяна А. А., 1970; Снежневского А. В., 1972; Маег-6го88 Н., 1924, др.], типы реакций на болезнь при различной патологии (Зайцен В П., 1975; Матвеев В. Ф., 1975; Ушаков Г. К., 1978;) Квасенко. А В., Зубарев Ю.Г , 1980; Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980], признание факта болезни и роли пациента [Barler ., 1921; 1975], зависимость содержания внутренней картины болезни от особенностей взаимоотношения врача и пациента [Рохлии Л. Л., 1967; Ташлыков В. А., 1977], роль экспектаций (ожиданий, требований) больного и врача в отношении друг друга [Ташлыков В. А., 1981; Егапіс Л., 1971], понимание больным причин его болезни, зависимость реакции на болезнь от социального статуса и др. Специально следует остановиться на нескольких работах, выполненных в последний период психологами.
В. В. Николаева (1970) сопоставила субъективные жалобы психически больных с объективными показателями их деятельности и установила, что:
1) систематическое изучение жалоб больных обнаруживает отсутствие прямой зависимости между тяжестью дефекта и представлением больного о своей болезни;
2) изучение жалоб пациентов в сравнении с их позицией во время эксперимента позволяет судить о степени сохранности личности;
3) изучение самооценки больных и особенностей внутренней картины болезни может иметь значение для решения вопроса об их компенсации и адаптации. Работа И. И. Кожуховской (1978) посвящена структуре критичности у психически больных: автор анализирует критичность к своим суждениям; критичность к себе, к оценке своей личности; критичность к своим психопатологическим переживаниям. Последнему она придает особое значение при оценке состояния психики. Т.В. Виноградовой (1979) установлены некоторые особенности внутренней картины болезни при различной локализации очага поражения в головном мозге. Поражению задних отделов левого полушария чаще сопутствовала адекватная внутренняя картина болезни; задних отделов правого полушария — сочетание адекватного когнитивного уровня внутренней картины болезни с неадекватным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным эмоциональным ее переживанием было характерно для лиц с поражением левой лобной области.
Реабилитация больных
Если зарождение термина "терапия" уходит своими корнями в глубь веков, во времена египетских фараонов и Гиппократа, то термин реабилитация представляет лингвистическую новинку. Он заимствован медициной у юриспруденции. Для юристов реабилитация означает "восстановление в прежних правах".
Первое официальное упоминание реабилитации в медицинских источниках встречается в решении Совещания фтизиатров в Вашингтоне в 1946 г., в котором реабилитация рассматривается как восстановление физических и духовных сил пострадавшего и его профессиональных навыков.
По мнению французских исследователей (Chenal, Chevrelle, 1966), реабилитация в основном заключается в профессиональной адаптации пострадавшего в процессе лечения (адаптации), приобщении к труду частично утративших профессиональные навыки (реадаптации) и использовании в общественной жизни пострадавшего с полной утратой профессиональных навыков (переквалификации). Г.С. Юмашев и К. Реннер (1973) определили реабилитацию как "общественно необходимое функциональное и социально-трудовое восстановление больных и инвалидов (детей и взрослых), осуществляемое комплексным применением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных, юридических и других мероприятий".
По мнению специалистов Комитета экспертов ВОЗ (1965), цель восстановления трудоспособности — не только вернуть больного к его прежнему состоянию, но и развить его психические и физические функции до оптимального уровня. Это означает: вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни, вернуть его к прежней работе или, если это невозможно, подготовить к выполнению другой работы, соответствующей его теперешней трудоспособности, с полным рабочим днем, или, если это невозможно, подготовить к работе с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов, или, наконец, подготовить к неоплачиваемой деятельности.
По мнению Д.М. Аронова (1974), реабилитация "представляет собой комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на сохранение жизни, восстановление здоровья и трудоспособности лиц, частично или полностью утративших трудоспособность вследствие болезни"".
Е.А. Турович и Е.С. Скобля в 4-м издании БМЭ (1984) дали такое определение реабилитации в медицине: "комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов".
Н.Ф. Николаева и Д.М. Аронов (1984,1988) считают, что "реабилитация представляет собой комплекс скоординировано проводимых мероприятий медицинского, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, способности переносить физические нагрузки, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания". Описания встречающихся в литературе определений термина "реабилитация" можно было бы продолжить. Но уже и приведенных вполне достаточно для уяснения терминологического разнобоя, правда, в основном касающегося целей реабилитации. Действительно, все исследователи за словом "реабилитация" признают его исконное семантическое значение, то есть восстановление. Однако одни полагают, что к реабилитации относится только восстановление трудоспособности, другие добавляют восстановление нарушенных функций организма, третьи — здоровья, психологического статуса и работоспособности, а четвертые — еще и сохранение жизни больного.
Вследствие чересчур расширенного толкования термина "реабилитация" это понятие смешивается с понятием лечения (терапии), которое, по определению В.Василенко, данному в 3-м издании БМЭ (1960), представляет "совокупность мероприятий, имеющих целью восстановление здоровья и устранение или облегчение страданий больного человека". Правда, И.К. Шхвацабая и др. (1978) видят лечебные и реабилитационные меры при ИБС в их диалектическом единстве и тесной взаимосвязи, так что вряд ли можно выделить чисто лечебные и чисто реабилитационные мероприятия. Полностью соглашаясь с этими исследователями и безоговорочно признавая тот факт, что определенный уровень сохранения здоровья необходим для успешного восстановления трудоспособности, мы все-таки полагаем, что диалектическое единство реабилитации и лечения отнюдь не означает их тождества. В противном случае реабилитация соответствует лечению и отпадает необходимость в двух терминах. Анализ всех приведенных выше определений и практика здравоохранения показывают четко, что мероприятия, в основном медицинские, которые направлены на восстановление здоровья, следует относить к лечебным, а все медицинские, социальные, юридические и педагогические мероприятия с целью восстановления трудоспособности и работоспособности больного — к реабилитационным. Существуют некоторые возражения против определения реабилитации как восстановительного лечения, ибо, во-первых, любое лечение, перед которым даже и не ставятся цели реабилитации, как ясно из определения В. Василенко, назначается для восстановления здоровья больного, другими словами, является восстановительным; во-вторых, для реабилитации иногда нужен комплекс социальных, педагогических и иных мер, далеко выходящих за пределы лечения — в медицинском понимании этого термина. Для успешной реабилитации необходимы социальные, биологические, психологические, экономические, морально-этические и научно-медицинские предпосылки.
