Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения и реабилитации больных с церебральным инсультом является одной из самых актуальных и сложных в медицине и клинической психологии. Церебральный инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения нашей страны (23,4%). Ежегодная смертность от церебрального инсульта в России — одна из наиболее высоких в мире. Летальность в трудоспособном возрасте увеличилась за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после церебрального инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает 48% больных, то есть каждый второй заболевший. Социально значимыми являются последствия церебрального инсульта — инвалидизация с утратой трудоспособности.
В настоящее время психологи привлекаются к реабилитационной работе, после того как миновал острый период заболевания. Это дает значимый эффект. Но есть основание полагать, что эффект может возрасти, если психологи будут начинать свою реабилитационную деятельность сразу после поступления больного в лечебное учреждение, в остром периоде болезни. Для этого надо определить задачи деятельности, трудовые функции психолога при работе с больным в острый период заболевания и обеспечить его соответствующими эффективными средствами реабилитационной работы, повысив, тем самым, качество его труда.
Важно отметить, что реабилитационная работа в остром периоде заболевания характеризуется наличием противоречий, разрешение которых является актуальными задачами психологии труда и клинической психологии. Так, в остром периоде заболевания на основании результатов объективной диагностики показана направленная психологическая работа с больными церебральным инсультом, и, в то же время, отсутствует профессиональная, специализированная, помощь психолога, что приводит к снижению эффективности медицинской и социальной реабилитации, снижению качества жизни людей после перенесенного заболевания. Острый период болезни характеризуется, с одной стороны, парциальностью внешних проявлений болезни (дисфункциями на когнитивном, эмоциональном, праксическом уровнях), и, с другой стороны, выраженными личностными нарушениями, затрагивающими мотивационную, смысловую сферы больного человека, что требует комплексного подхода к решению проблемы реабилитации больных в остром периоде заболевания.
В деятельности психологов-специалистов, в стратегии реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде, отмечается также ряд существенных противоречий: рассогласование между традиционными видами подготовки по специальности клиническая психология и специфическими, конкретными условиями профессиональной деятельности психолога в условиях стационара. В настоящее время существуют большое количество методов психологической работы в условиях стационара, однако их применение требует, во-первых, научного обоснования выбора эффективных средств, валидных условиям реабилитационных задач, во-вторых, грамотного использования этих методов психологами-специалистами по отношению к больным в остром периоде церебрального инсульта. Высокая ответственность психолога, высокие требования, предъявляемые к качеству его труда в условиях стационара, сочетаются с недостаточностью разработанных методов и средств работы психолога.
Важен методический аспект выбранной темы исследования – разработка конкретных рекомендаций, направленных на повышение качества труда психолога-специалиста, работающего в стационаре на этапе реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания.
В специализированной научной литературе широко обсуждаются конкретные психологические методики, направленные на реабилитацию больных церебральных инсультом, но отсутствуют работы, посвященные научному обоснованию и разработке комплексных программ трудовой деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Цель исследования: разработка комплексной программы работы психолога, повышающей качество его труда по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.
Объект исследования: трудовая деятельность психолога, направленная на реабилитацию больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Предмет исследования: трудовые функции, программа и средства работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Гипотеза исследования:
Повышение качества труда психолога может быть достигнуто путем организации его деятельности по специальной комплексной программе реабилитационной работы с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Это должно привести к положительной динамике в восстановлении нарушенных моторных функций больных, личностных характеристик, улучшению их эмоционального состояния.
Задачи исследования:
-
Провести теоретический анализ литературных источников по проблеме психологической помощи больным церебральным инсультом.
-
Выявить трудовые функции работы психолога и обосновать концепцию повышения качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
-
Разработать и апробировать комплексную программу работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
-
Оценить результативность применения комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения, проанализировав особенности динамики восстановления эмоционального состояния, личностных характеристик больных, практических навыков самообслуживания до и после лечения.
-
Выявить особенности психологического и функционального состояний психолога при использовании комплексной программы работы по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.
-
Оценить качество труда психолога, использующего на этапе стационарного лечения больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания комплексную программу работы.
-
Разработать практические рекомендации, направленные на повышение качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Теоретико-методологическую основу исследования составили структурно-функциональный анализ трудовой деятельности (Е.М. Иванова, Е.А.Климов, 1998), теория продуктивной профессиональной деятельности (А.К.Маркова, 1996); системная операционализированная теория структуры деятельности индивида (Г.М. Зараковский, 1987); теория системной локализации высших психических функций человека (Лурия А.Р., 2002); концепция внутренней картины болезни и психологии телесности (Николаева В.В., 1987; Зайцев В.П., Белякова Н.А., 1991; Резникова Т.Н., Смирнов В.М., 1983; Тхостов А.Ш., 2006); концепция общего адаптационного синдрома (Г.Селье, 1991); концепции медицинского ведения больных церебральным инсультом (О.А.Балунов, Т.Д.Демиденко, 2001; Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов, 2002; Е.И.Гусев, 2003; А.С.Кадыков, 2003; A. Evans, 2002; M.L.Hackett, C.S.Anderson, & A.O.House, 2004).
Существуют разные трактовки понятия «качество труда» («качество трудовой деятельности») (Маркова А.К., 2007). В нашем исследовании мы опирались на наиболее развернутую формулировку этого понятия, представленную Т.А.Буровой в словаре «Качество жизни», подготовленном во ВНИИТЭ: «Качество труда – степень совершенства трудовой деятельности, оцениваемая качеством ее результата, психологическим и физиологическим состоянием работников, прогрессивностью методов, технологии, средств труда, а также организации работ» («Качество жизни, краткий словарь»: - М.: Смысл, 2009, (с. 63, Т.А.Бурова).
Методы и методики исследования. Решение поставленных задач и проверка гипотезы обеспечивались совокупностью информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования: теоретический анализ научной литературы по проблеме исследования; профессиографирование, составление психограммы, наблюдение, клиническая беседа, библиографический метод; методы статистической обработки данных с использованием программы «Statistica 6.0» (применение - критерия Фишера, Т-критерий Вилкоксона), пакета статистических программ Microsoft Excel (описательная статистика).
Психокоррекционная работа (специальная психокоррекционная программа и средства психологической реабилитации) включала апробированные методы когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии, гипнотерапии.
В исследовании использовались следующие методики для диагностики психологического и функционального состояний психологов: 1) Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D., 1970) (субшкала реактивного состояния тревоги); 2) Самочувствие, Активность, Настроение (САН, Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., 1973); 3) Анкета самооценки психологического состояния психологов.
В исследовании использовались следующие методики для диагностики динамики восстановления нарушенных эмоциональных состояний, личностных характеристик, практических навыков самообслуживания больных церебральным инсультом: 1) Краткий тест Люшера (Eight-Coloured Lusher’s Test) в интерпретации Собчик Л.Н.; 2) Опросник Мини-Мульт/СМОЛ (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI) (Козюля В.Г., 1995); 3) Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D., 1970) (субшкала реактивного состояния тревоги); 4) Шкала Восстановление локуса контроля (Patridge C., Johnstone M., 1989); 5) Опросник депрессии Бека (Beck A.T., 1961); 6) Самочувствие, Активность, Настроение (САН, Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., 1973); 7) Шкала отношения к заболеванию (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004); 8) Шкала отношения к лечению (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004); 9) Индекс активности повседневной жизни Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965; C. Granger и соавторы, 1979; D. Wade, 1992).
Эмпирическая база исследования. Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава на базе неврологического отделения ГКБ №31 г. Москвы (зав. кафедрой член-корр. РАМН проф. Скворцова В.И.).
Исследование проводилось с участием психологов-специалистов и группы больных церебральным инсультом в процессе их лечения в остром периоде заболевания в стационаре.
Выборка психологов-специалистов. Для проведения исследования была сформирована группа психологов из 30 человек (24 женщины и 6 мужчин в возрасте от 24 до 46 лет), занимающихся психологической реабилитацией с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания согласно нашим методическим рекомендациям.
Квалификация психологов соответствует требованиям, отраженным в разработанной психограмме клинического психолога, работающего в клинике церебрального инсульта, профессиональным стандартам. Психологи имеют высшее психологической образование по специальности клинический психолог, владеют средствами психодиагностической и психокоррекционной работы.
Специалисты (29 человек) прошли обучение использованию разработанных программы и средств работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания в рамках курсов повышения квалификации.
Выборки больных церебральным инсультом. В соответствии с поставленными задачами и критериями отбора обследовано 127 больных, поступивших в неврологическое отделение 31 ГКБ за период времени с октября 2006 по июнь 2010 года с диагностированным церебральным инсультом. В эту группу были включены больные с инсультом головного мозга в возрасте до 65 лет, у которых диагностируются нарушения психологического состояния, снижающие эффективность медицинской и социальной реабилитации. Критериями исключения явились: больные с инсультом головного мозга в возрасте от 65 лет, у которых диагностируются грубые нарушения речи (афазия), нарушение сознания.
В группу обследуемых вошли 78 мужчин и 49 женщин. Возраст варьировал от 45 до 65 лет и в среднем составлял 59,94 ± 5,37 лет.
Испытуемые были разделены на три группы. В первую группу вошли 46 человек, с которыми проводилась психокоррекционная работа по разработанной нами программе. С больными второй группы (30 человек) проводилась психологическая работа, отличная от работы по программе психокоррекции, разработанной нами. С больными третьей группы (51 человек) психокоррекция не проводилась. Для всех больных церебральным инсультом предусмотрено использование фармакотерапии, кинезотерапии, физиотерапии. Дополнительные лекарственные препараты не использовались. Первичное распределение больных церебральным инсультом в палаты реабилитации или палаты общего профиля производилось в случайном порядке.
Этапы исследования.
Первый этап – анализ деятельности психолога в стационаре, выявление трудовых функций и средств работы, обоснование концепции повышения качества труда психолога, направленного на реабилитацию больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Разработка комплексной программы работы: психокоррекционной программы и средств деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Второй этап работы с больными – исследование (психодиагностика) особенностей эмоционального состояния, личностных характеристик и степени независимости в сферах самообслуживания больных церебральным инсультом, диагностика психологического и функционального состояний психологов, планирующих работать по созданной комплексной программе.
Третий этап – методическое сопровождение деятельности психологов-специалистов, применение и апробация комплексной программы работы по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Четвертый этап работы – контроль эффективности работы психолога путем диагностики эмоционального состояния, личностных характеристик больных церебральным инсультом и степени независимости в сферах самообслуживания после проведенного лечения, контроль психологического и функционального состояний психологов, работающих по созданной комплексной программе.
Пятый этап – оценка качества труда психолога в остром периоде реабилитации и лечения больных церебральным инсультом, применяющих комплексную программу работы по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Длительность психологической коррекции у больного церебральным инсультом в среднем – 21 день. Продолжительность одной рабочей сессии – 30-50 минут на психологическое тестирование и 30-50 минут 2-3 раза в неделю на психокоррекционные занятия. Ежедневно предъявлялись аудиозаписи оригинальной авторской методики гипнотерапии длительностью 20-40 минут.
Надежность и достоверность результатов обеспечивается использованием методологических подходов, принципов и положений, принятых в психологии, применением методов и методик, адекватных задачам исследования, достаточным объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, использованием математических методов статистической обработки данных.
Основные научные результаты, полученные лично соискателем:
-
Проанализированы профессиональная деятельность психолога и результаты его деятельности по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания на основе теоретических базовых исследований отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению психического состояния, психологических особенностей больных церебральным инсультом.
-
Обосновано применение специальных средств психологической коррекции состояния больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения,
-
Эмпирически установлено, что в результате работы психолога с использованием разработанной комплексной программы отмечаются статистически достоверные позитивные изменения психологического статуса больных: улучшение самочувствия, активности, настроения больных, снижение уровня реактивной тревожности и депрессивности. Отмечается положительная динамика на уровне тенденции по показателям мотивации к выздоровлению, больные начинают верить в возможность восстановления отдельных функций, у них формируется психологическая готовность к тому, что при этом может иметь место остаточный дефект.
Научная новизна работы заключается в том, что:
-
Выявлены и проанализированы трудовые функции работы психолога. Разработана концепция повышения качества деятельности психолога, основой которой является система принципов организации деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания. Главные из этих принципов: мультидисциплинарность, системность, этапность, учет временного фактора и клинических ограничений, опора на сохранные функции больного, многоаспектное воздействие, использование разнообразных техник психокоррекционного воздействия.
-
Создана, обоснована и апробирована комплексная программа работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания, повышающая качество труда специалиста. Она включает: цель и задачи деятельности, ее организацию, описание трудовых функций психолога в команде специалистов, практических навыков и умений (компетенций), необходимых для осуществления программы реабилитации; цели, задачи, этапы психологической коррекции, условия работы и адаптации труда специалиста-психолога к ним, средства психологической диагностики, средства психологической коррекции.
-
Обоснована целесообразность применения методов когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапии, гипнотерапии в психологической коррекции у больных инсультом в остром периоде заболевания. Впервые использована авторская методика гипнотерапии и показана адекватность ее применения в системе психокоррекционных мероприятий, проводимых с больными церебральным инсультом в остром периоде. Разработана карта психологического обследования больного и средство психодиагностической и психокоррекционной работы «Солнышко».
-
Показана результативность деятельности психолога по предложенной комплексной программе. Удается стабилизировать эмоциональный фон больных: снизить уровень тревоги, уровень депрессивности, эмоционального напряжения, проработать актуальные страхи; улучшить показатели самочувствия, физической активности и настроения больных; сформировать позицию сотрудничества между больным и специалистами медицинской бригады; определить перспективу будущего больного, повысить уровень мотивации на восстановление здоровья; выработать конструктивное отношение к болезни и к лечению. Увеличилась степень независимости больного от помощи в сферах самообслуживания.
-
Установлено, что работа психолога по предложенной комплексной программе приводит к совершенствованию психологического и функционального состояний специалиста. Работающие по комплексной программе психологи отмечают: увеличение степени удовлетворенности своей работой и ее результатами; стабилизацию эмоционального состояния: спокойствие, уверенность, повышение настроения и активности; повышение степени терпимости по отношению к больному, эмпатии, повышение стрессоустойчивости. Отмечается увеличение объема выполненной работы (количества больных) за определенный промежуток времени, уменьшение времени одной рабочей сессии; увеличение организованности деятельности за счет возрастания определенности, четкости и ясности содержания трудовых функций; имеет место профессиональный рост, овладение новыми навыками и умениями; возрастет потребность в саморазвитии; увеличивается вклад психолога в работу команды специалистов, повышается его авторитет.
-
Показано, что психологическую коррекцию целесообразно включать в работу с больными церебральным инсультом как можно раньше в остром периоде заболевания наряду с традиционными методами воздействия.
-
Подготовлены конкретные методические рекомендации, обеспечивающие информационно-методическое сопровождение деятельности специалиста-психолога, работающего в системе реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.
Теоретическая значимость исследования состоит в разработке и обосновании комплексной программы, повышающей качество труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.
Выявлен характер влияния психологической коррекции на психологическое состояние и степень самостоятельности больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания. Это позволяет расширить современные научные представления о роли психических факторов в возникновении, протекании и лечении церебральной патологии; разрабатывать обоснованные теоретические модели для психологической коррекции и психотерапевтического воздействия.
Спроектированы трудовые функции психолога в клинике церебрального инсульта: диагностика, психологическая коррекция, экспертиза, профилактика, научная работа.
Практическая значимость исследования. Обоснована целесообразность включения специальности психолога в общий список специальностей, работающих с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания.
Полученные в результате проведенного исследования данные могут быть использованы в построении профилактических и медико-психологических разделов программ лечения и реабилитации, оценки их эффективности в системе оказания помощи и улучшения качества жизни больных церебральной патологией.
Психолог получает более эффективные, чем раньше инструменты реабилитационного воздействия на больных церебральным инсультом. Изучение психологических особенностей больных церебральным инсультом позволяет сделать подход к лечению индивидуальным, более точно определить «мишени» для психокоррекции и выявить сохранные психологические личностно-средовые ресурсы для более качественного восстановления и социальной адаптации личности.
Разработанные для комплексной программы средства психодиагностического обследования психологического состояния и программа психологической коррекции психологического состояния больных церебральным инсультом в остром периоде могут использоваться в практической работе клинических психологов и других специалистов, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и врачей лечебного профиля.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты работы докладывались на совместном заседании кафедры клинической психологии; кафедры психотерапии, кафедры общей психологии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова 17.06.2009 г., на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, в Центральной клинической больнице № 31 г. Москвы (2007,2008,2009). Данные исследований докладывались на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (02.06.09). Отдельные аспекты работы доложены на российско-французской конференции «LES LANGAGES DE L’ETRE QUAND L’ESPRIT PARLE AU CORPS» (Москва, 15.06.09). Апробация работы состоялась на расширенном заседании ученого совета ВНИИТЭ (2011г.)
Результаты исследования внедрены в виде рекомендаций для построения комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения в форме докладов на научно-практических конференциях и статей, в виде тематических лекций и семинаров врачей и психологов, проходящих профессиональную переподготовку. Используется в НИИ Инсульта РГМУ, в нейрореанимационном и неврологическом отделениях ГКБ №31 (зав. кафедрой член-корр. РАМН проф. В.И. Скворцова).
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 8 публикациях, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания способствует повышению качества труда психолога, что выражается в повышении эффективности труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом, улучшении психологического и функционального состояния специалиста, психолог вооружается более эффективными, чем раньше инструментами реабилитационного воздействия на пациента, повышается уровень организации труда.
-
В основу концепции повышения качества деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания путем использования комплексной программы работы положены следующие принципы: мультидисциплинарность, системность, этапность, учет временного фактора и клинических ограничений, опора на сохранные функции, многоаспектное воздействие, индивидуальный подход, использование разнообразных техник психокоррекционного воздействия.
-
Использование психологами разработанной комплексной программы реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания позволяет добиваться позитивных изменений психологического состояния у больных: снизить уровень напряжения, депрессивности, тревоги и страхов; улучшить самочувствие, активность, настроение; повысить уровень мотивации на восстановление здоровья; выработать гармоничное отношение к болезни и к лечению, установить позицию сотрудничества между больным церебральным инсультом и специалистами медицинской бригады; выработать перспективу будущего. Благодаря работе психолога, увеличивается степень независимости больных от помощи в сферах самообслуживания: персональная гигиена, одевание, посещение туалета, перемещение.
-
Выполнение деятельности психологами по разработанной комплексной программы работы по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания позволяет специалисту совершенствовать свое психологическое и функциональное состояния: повысить удовлетворенность своей работой и ее результатами; овладеть новыми навыками и умениями; увеличить позитивный вклад в работу команды специалистов, ведущих больного; повысить авторитет специалиста; стабилизировать эмоциональное состояние; повысить степень терпимости по отношению к больному, повысить стрессоустойчивость, появляется стимул к профессиональному росту.
-
Разработанная комплексная программа работы психологов по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания может быть рекомендована для включения в практику работы лечебных учреждений неврологического профиля. Её освоение целесообразно предусмотреть в учебных планах вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и врачей лечебного профиля.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, 23 приложений. Основной объем диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста. Библиографический указатель содержит 192 наименования (из них отечественных – 110, зарубежных – 82). Приведено 30 таблиц, 2 схемы, 30 гистограмм, 12 рисунков.
