Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Проблема исследования системы отношений личности в ситуации болезни
Глава 1. Личность соматического больного 12
1.1. Личностный подход в современной психологии и медицине 12
1.2. Современные представления о формировании отношения к болезни 16
1.3. Психические особенности больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез 20
Глава 2. Семья в ситуации болезни одного из ее членов 27
2.1. Системный семейный подход в психосоматической медицине 27
2.2. Отношения в семейной системе 31
2.3. Функции соматического симптома в семейных отношениях 44
Глава 3. Проблема данного исследования 49
Часть II. Результаты эмпирического исследования
Глава 1. Характеристика испытуемых 61
Глава 2. Методическое обеспечение. Обоснование выбора методик и принципа исследования 63
2.1. Исследование отношения к болезни 64
2.2. Исследование особенностей структуры и взаимоотношений в семьях больных 68
2.3. Исследование личностных профилей больных 70
2.4. Статистическая обработка данных 72
Глава 3. Результаты исследования 74
3.1. Особенности отношения больных к своей болезни в период ее обострения 74
3.2. Особенности структуры и характера семейных отношений 91
3.3. Взаимосвязь отношения к болезни и позиции больного в его семейных отношениях 112
3.4. Личностные особенности больных в ситуации обострения их хронического заболевания 127
3.5. Взаимосвязь личностных особенностей и уровня социальной дезадаптации 136
3.6. Взаимосвязь личностных особенностей и позиции в отношениях с супругом 146
Обсуждение результатов 153
Выводы 164
Рекомендации к проведению психокоррекционной работы с больными эндокринными заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез 166
Литература 172
Приложения
- Личностный подход в современной психологии и медицине
- Современные представления о формировании отношения к болезни
- Исследование отношения к болезни
- Исследование особенностей структуры и взаимоотношений в семьях больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Интерес к изучению взаимозависимости психологических и соматических факторов в возникновении и течении эндокринных заболеваний в последние годы возрастает как в медицине, так и в клинической психологии. В большой степени это обусловлено социальной и экономической нестабильностью, ростом безработицы, снижением уровня материального благосостояния, экологическими катастрофами, увеличением числа хронических, в том числе эндокринных, заболеваний в нашей стране (Аведисова А.С., 1996). Особенно это относится к сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы (Балаболкин М.И., 1994,1998;ЗефироваГ.С, 1999).
Проведенные ранее исследования показали значимость психических, эмоциональных факторов в появлении и течении эндокринных заболеваний, что позволило отнести их в разряд психосоматических (Балаболкин М.И., 1998; Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1996; Гиндикин В.Я., 2000; Пархоменко А.Д., 2000; Голдырева Т.П., 2000 и др.).
Хроническое течение эндокринного заболевания значительно изменяет всю жизненную ситуацию больного и может привести к изменениям его личности (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Калинин А.П., Котов СВ., 2001). Последнее, в свою очередь, сказывается на психической и социальной адаптации больных (Александровский Ю.А., 1976; Березин Ф.Б., 1988), на всей системе их взаимоотношений (Анохин П.К., 1971, 1980). Поэтому в настоящее время актуальной становится психологическая помощь больным для профилактики их социальной дезадаптации. Такая помощь является непременной составляющей реабилитационного направления в отечественной медицине (Кабанов М.М., 1978; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Карвасарский Б.Д., 1982, 1999). Одним из важных принципов этого направления является личностный подход, при котором больной и врач рассматриваются как равные участники лечебного процесса (Мясищев В.Н., 1960,1969,1998).
В ходе хронического заболевания происходит чередование периодов ремиссии и обострений. В это время осуществляется формирование субъективной картины болезни, которая претерпевает наиболее яркие трансформации при ее обострении. Это кризисный период в социальной ситуации развития хронического заболевания (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995), когда актуализируются личностные конфликты и психологические защиты, происходит ревизия всей системы отношений больного. Именно в этот момент и необходимо проведение психологической коррекции наиболее значимых ее аспектов: отношения больного к своей болезни, отношений с окружающими, отношения к себе.
Отношение к своей болезни - сложное. образование, характеризующее степень адаптации и дезадаптации личности больного в ситуации развития его хронического заболевания. Претерпевая трансформацию в период обострения, оно становится наиболее значимым из всех уровней системы отношений больного в этот момент и доступным для коррекции. Для ее осуществления необходимо проанализировать не только тип отношения к болезни, но и оценить ее влияние на социальную дезадаптацию больного (Кабанов М.В., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983).
Отношение к болезни, как известно, складывается из совокупности внутренних (субъективных) и поступающих извне (от окружающих) представлений о данном заболевании (Менделевич В.Д., 1998). В результате формируется поведение больного, которое в значительной степени определяется той функционально-ролевой позицией, которую больной реализует в общении с окружающими. Эта позиция складывается в онтогенезе. Она представляет собой опыт участия в различных по структуре социальных отношениях (горизонтальных и вертикальных). Формирование поведения человека начинается в его родительской семье, реализуется в нуклеарной семье и во вне семейных отношениях (Скиннер Р., Клииз Д., 1995; Минухин С, Фишман Ч., 1998; Черников А.В., 1997,2002).
Организация конкретной структуры отношений в каждой жизненной ситуации происходит в зависимости от позиции, как данного человека, так и его партнера (собеседника). В ситуации обострения хронического заболевания наиболее значимой фигурой для больного является лечащий врач.
В острой фазе заболевания естественной является доминирующая (родительская, руководящая) роль врача и подчиняющаяся (детская, исполнительская) роль больного. По мере подготовки больного к периоду реабилитации (самостоятельному уходу за собой, контролю за своим заболеванием и состоянием здоровья) от него требуется все более ответственная, активная позиция, которая стимулируется сменой врачом своей роли с руководящей на партнерскую (Ташлыков В.А., 1984). Их отношения в этом случае приобретают характер горизонтальных, сходных по структуре с отношениями в семье с супругом, с сиблингами.
Таким образом, если врач в силу своего профессионализма и личностных качеств, готов к реорганизации своих отношений с больным в процессе лечения, то характер этих отношений будет зависеть от позиции, которую занимает больной в отношениях с окружающими. Эта позиция может либо стать объектом психологической коррекции, либо быть учтена в организации лечебного процесса, реабилитации и социальной адаптации больного. Для коррекции этой позиции важно понять, каким образом она была сформирована, что делает необходимым изучение структуры и характера отношений расширенной семьи больного.
Как уже отмечалось, еще одной важной составляющей отношения к болезни является внутренняя (субъективная) картина болезни, которая в значительной степени определяется преморбидными особенностями личности больного (Лурия Р.А., 1977; Николаева В.В., 1987 и многие другие). Они способствуют формированию у него определенного отношения к себе в ситуации болезни. Актуализирующиеся в кризисный для больного период обострения заболевания психологические защиты проявляются как наиболее ярко выраженные черты личности. Они, в свою очередь, не могут не отражаться на поведении больного и его социальной адаптации в ситуации болезни. Поэтому таким важным нам представляется исследование личностных профилей больных в ситуации обострения их хронического заболевания.
Все эти аспекты системы отношений хронических, в том числе больных с эндокринной патологией, признаны различными авторами, как наиболее значимые. Так, были исследованы: личностные особенности больных с различными соматическими, в том числе эндокринными, заболеваниями (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994; Волков В.Т. и др., 1995; Абрамова Г.С., 1997; Хетагурова Ф.К., 1998; Александер Фр., 2000; Пархоменко А.Д., 2000), их отношение к своей болезни (Николаева В.В., 1976; Лурия Р.А., 1977; Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Карпова Э.Б., 1985; Тимофеев СВ., Колотилин Г.Ф., 1998), к своему «Я» (Соколова Е.Т., 1989; Николаева В.В., Арина Г.А., 1996; Султанова А.С., 2000; Ивинова Л.В., 2001), к своим близким (Чуваков Г.И., 2000; Дымнова Т.Н., 2000).
Поскольку отдельными авторами доказана значимость каждого из этих аспектов системы отношений больных в ситуации обострения их хронического заболевания, то можно предположить, что между ними имеется взаимосвязь, которая характеризует в этот период систему отношений больного в целом. Вместе с тем, каждый автор проводил исследование больных одного из эндокринных заболеваний. На наш взгляд важно провести сравнительный анализ системы отношений нескольких групп больных, имеющих наиболее распространенные эндокринные заболевания: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Мы предполагаем, что именно характер взаимосвязи показателей наиболее значимых уровней системы отношений больного определяет вид и степень социальной дезадаптации больного, развившейся под действием конкретного заболевания.
Целью данной работы является исследование особенностей системы отношений больных с эндокринной патологией в период обострения их заболевания.
Объектом исследования является система отношений эндокринных больных, имеющих эндокринные заболевания поджелудочной и щитовидной желез, в период обострения их хронического заболевания.
Предметом исследования являются взаимосвязь и особенности отношения к своему заболеванию, структуры и характера семейных отношений, личностных особенностей больных, актуализировавшихся в ситуации обострения их хронического заболевания:
Общая гипотеза исследования:
обострение хронического эндокринного заболевания создает особую жизненную ситуацию и может вызывать явления социальной дезадаптации, которые находят отражение в организации системы отношений этих больных, своеобразной для каждого вида заболевания.
Частные гипотезы исследования:
1. социальная дезадаптация больных с эндокринной патологией находит отражение в характере отношения больного к своему заболеванию;
2. социальная дезадаптация определяется функционально-ролевой позицией больного в отношениях с окружающими, которая отражает его сформированный стереотип поведения в семье;
3. признаки социальной дезадаптации будут проявляться в личностных особенностях больных, актуализировавшихся в ситуации обострения их хронического эндокринного заболевания;
4. имеется взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации, развившейся под действием болезни, позицией больного в его семейных отношениях и его личностными особенностями, наиболее ярко проявившимися в ситуации обострения хронического эндокринного заболевания.
Задачи исследования:
- исследовать показатели, характеризующие отношение больных к своей болезни и уровень их социальной дезадаптации;
- изучить структуру и характер семейных отношений, формирующих функционально-ролевую позицию больных в отношениях с окружающими;
- исследовать личностные особенности больных, наиболее ярко проявившиеся в ситуации обострения их хронического заболевания;
- выявить и проанализировать взаимосвязь между показателями, характеризующими отношение больного к своей болезни и к окружающим;
- провести сравнительный анализ клинических групп по всем исследуемым показателям;
- разработать рекомендации по проведению психологической коррекции больных с эндокринными заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез для клинических психологов и врачей-соматологов.
Методическая организация.
Все больные были клинически обследованы по мере поступления в эндокринологическое отделение больницы. Параллельно проводилось психологическое исследование. Оно включало в себя:
- исследование истории жизни пациента (структурированная беседа);
- исследование структуры семьи и характера семейных отношений больного (структурированная беседа по генограмме больного, тест К.Томаса);
- исследование отношения к своей болезни (опросник «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни»);
- исследование особенностей личности в ситуации обострения болезни (Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ), 16-факторный опросник Кеттелла);
- выявление взаимосвязи между показателями.
Обработка результатов проводилась с помощью критериев хи-квадрат Пирсона (х2) и коэффициент корреляции Спирмена (R) .
Все расчеты осуществлялись с использованием компьютерной программы Statistica 5.0 и пакета программ Microsoft Office 2000.
Надежность и достоверность результатов обеспечивается подбором репрезентативных выборок испытуемых, применением научно обоснованных психодиагностических методик, использованием методов анализа и математической статистики, соответствующих задачам исследования.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное психологическое исследование различных групп больных с эндокринной патологией (сахарный диабет 1 и 2 типов, гипертиреоз, гипотиреоз) в период обострения их хронического заболевания на этапе стационарного лечения.
Впервые в рамках одного исследования осуществлено изучение особенностей следующих аспектов системы отношений этих больных: отношение к болезни и к окружающим, личностные особенности, проявившиеся при обострении заболевания, а также анализ их взаимосвязи. Во всех группах выявлена взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации и позицией в отношениях с супругом, уровнем социальной дезадаптации и личностными особенностями, наиболее ярко характеризующими каждую клиническую группу, а также между этими личностными особенностями и позицией в отношениях с супругом. Тем самым подтверждено существование целостной системы отношений больных в ситуации обострения их хронического заболевания.
Впервые исследовалась структура и характер семейных отношений расширенной семьи взрослых больных с эндокринной патологией. Обнаружены признаки сходства и различия между клиническими группами по способности к организации партнерских отношений: более расположенной к ним оказалась группа больных сахарным диабетом 2 типа, затем группа больных гипотиреозом, далее группы больных сахарным диабетом 1 типа и гипертиреозом.
Выявлена связь позиций больных в горизонтальных семейных отношениях (сиблинговая позиция и позиция в отношениях с супругом) с отношением к болезни (тип отношения к болезни и уровень социальной дезадаптации). Таким образом, впервые показано влияние функционально ролевой позиции эндокринного больного на формирование его отношения к болезни.
Впервые был проведен сравнительный анализ личностных особенностей, актуализировавшихся в ситуации обострения заболевания, у больных с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Выявлены преобладающие личностные черты каждой клинической группы, а также сходство их усредненных профилей. Так группа больных сахарным диабетом 1 типа отличается стремлением руководить окружающими, критически относясь при этом к авторитетам и конвенциальным нормам, опираясь в своих суждениях на личный опыт. У больных сахарным диабетом 2 типа была выявлена эмоциональная лабильность, склонность к большому числу плохо организованных контактов: они производят впечатление отзывчивых, однако все общение строят вокруг заботы о своем физическом благополучии. Группа больных гипертиреозом характеризуется наличием парадоксального сочетания ориентации на внешнюю оценку, одобрение окружающих и, одновременно, на внутренние критерии и нормы; им свойственны твердость и приземленность суждений и интересов, склонность к самоанализу и пессимизму в оценке настоящего и будущего. Больные группы гипотиреоза отличаются тем, что устранение актуальной тревоги в связи с жизненными затруднениями происходит у них за счет вытеснения ее с формированием демонстративного поведения на фоне увеличения числа соматических ощущений, которые отличаются вычурностью и необычностью при описании; в отношениях с окружающими они подозрительны, скрытны, самостоятельны в принятии решений.
Практическая значимость. Исследование подтвердило необходимость проведения индивидуальной диагностики и коррекции функционально-ролевой позиции больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез в их системе взаимоотношений с окружающими в период обострения их хронического заболевания.
Результаты данной работы показали необходимость учета структуры и характера семейных отношений этих больных, причем как в их нуклеарной, так и в расширенной семье, в процессе психологической работы по формированию адекватного отношения больных к своему заболеванию.
Полученные данные позволили разработать ряд практических рекомендаций для проведения психокоррекционной работы с больными, имеющими эндокринные заболевания поджелудочной и щитовидной желез.
Результаты исследования нашли практическое применение в работе с такими больными, проходящими лечение в различных отделениях ГКБ № 20 г. Москвы, а также амбулаторно при их катамнестическом наблюдении.
Материалы исследования используются в учебных теоретических курсах и при проведении практики студентов Института практической психологии и психоанализа (ИППиП), г. Москва.
Структура диссертации: работа состоит из введения, двух частей (по 3 главы), обсуждения результатов, выводов, списка литературы и 7 Приложений. Работа содержит 31 таблицу и 18 рисунков.
Положения, выносимые на защиту:
1. позиция, которую занимает больной в отношениях с окружающими, влияет на формирование типа отношения к болезни в период ее обострения;
2. позиция в отношениях с окружающими, с которой больной поступает в стационар, складывается в системе его семейных отношений и влияет на уровень его социальной дезадаптации;
3. формирование социальной дезадаптации в ситуации болезни связано с личностными чертами больных и имеет особенности для каждой клинической группы больных с эндокринной патологией;
4. психологическая работа с системой отношений больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез - необходимый элемент процесса их лечения. При разработке программы психологической реабилитации необходимо учитывать собственную функционально-ролевую позицию больного и тип отношения к своему заболеванию.
Автор выражает благодарность за помощь и поддержку в работе коллективам отделений эндокринологии и Службы социально психологической помощи Городской клинической больницы № 20 г. Москвы, особенно заведующей ССПП Хаит Ф.И., заведующему эндокринологического отделения Моргунову Л.Ю., кандидату медицинских наук Шубиной О.И., кандидату медицинских наук Кондратьевой Т.Б. Особая благодарность пациентам, принявшим участие в исследовании.
Личностный подход в современной психологии и медицине
В последние десятилетия в современной медицине рассматривается как ведущая роль личности больного в реабилитационных мероприятиях и формировании его активной позиции в отношении сохранения своего здоровья. Теоретической основой этого направления является концепция личности, заложенная трудами Мясищева В.Н. (1960). Клинико-личностному подходу к диагностике и терапии заболеваний положили начало выдающиеся представители отечественной медицины: М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и др.
Личность рассматривается как сложная психическая структура, которая формируется в онтогенезе человека путем присвоения им культурно-исторического наследия общества. Бодалев А.А. пишет: «личность - не некое застывшее, однажды сформированное и не изменяющееся с определенного возраста психическое образование, а динамическое, подверженное многочисленным внешним и, прежде всего, социальным воздействиям изменяющееся формирование» (Бодалев А.А., 1998, с. 9).
Личность формируется в структуре общественных отношений и под их действием. Изменение социальной среды, исторического контекста ее развития вызывает трансформацию личности, которая, в свою очередь, через организацию всех видов присущей ей деятельности (познавательной, интеллектуальной, трудовой и др.) воздействует на актуальную ситуацию. Такой ракурс анализа существования личности опирается на системный подход, который является основной теоретической концепцией, на которую в последние десятилетия опираются все современные науки, в том числе медицина и психология (Анохин ПК., 1971, 1980, 1998; Ломов Б.Ф., 1981; Раппопорт А., 1994).
Так, Von Bertalanfy, один из создателей теории систем, "рассматривал регистрируемые свойства и процессы в живых организмах как производные открытых систем, т.е. систем, обменивающихся с окружающей их средой материей и/или энергией" (Раппопорт А., 1994, с.З). Для описания активного организма он предложил концепцию иерархических порядков, в которой более простые системы (например, клетки) интегрированы в более сложные системы (например, органы) в качестве элементов или подсистем. Органы же в свою очередь, входят в качестве элементов или подсистем в еще более сложные (например, организмы), которые на следующем иерархическом уровне снова взаимодействуют с окружающим миром и образуют социальные системы (Bertalanfy L. von, 1968).
Личность существует, реализуется и развивается в системе организуемых ею отношений, причем на всех ее уровнях, как внутренних, так и внешних (Оудсхоорн Д.Н., 1993; Фельдштейн Д.И., 1989, 1999). При этом как любая система, личность обладает определенными характеристиками или качествами. «Элементарными системными качествами человека как личности являются различные переживания» (Платонов К.К., 1986, с. 39). В случае болезни личность, во всех ее качествах от ощущений до осознания актуальной ситуации в целом, формирует систему отношений в ситуации болезни. Наиболее существенными являются следующие уровни: отношение к себе, к своей болезни, к окружающим и к жизненной ситуации. «Болезнь, как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отношений..., с одной стороны, в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а с другой - в особенностях приспособительного поведения» (Ташлыков В.А., 1984, с. 3).
Системная концепция рассматривает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. При этом "изменения на уровне организации (интерактивный уровень) действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне -соматическом" (Люббан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994, с. 31). И наоборот, соматические изменения вызывают реакцию в других подсистемах. Поэтому, как подчеркивает П.К. Анохин: «Проблема восстановления функций человека является в такой же мере проблемой физиологической, в какой мере и психологической» (Анохин П.К., 1980, с. 51).
Во второй половине XX века в мире проведено множество исследований (Николаева В.В., 1987; Березин Ф.Б., 1988; Люббан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994; Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1996; ред. Карвасарского Б.Д., 1999), в ходе которых все отчетливее становилось, что разделение заболеваний на органические и функциональные спорно. В современной психосоматической медицине признается многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний (Менделевич В.Д., 1998; ред. Карвасарского Б.Д., 1999).
Большое число психологических и медицинских исследований посвящено проблеме соотношения биологического и социального в человеке: "Социально-биологическая аритмия - несоответствие между адаптационными способностями организма человека и быстрым изменением окружающей среды - очевидный факт. Она требует принципиально иной методологической основы для объяснения человеческой патологии и ее профилактики, а также психогигиены" (Кабанов М.В., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983, с. 17).
При рассмотрении личности как единой биолого-социальной системы (Мясищев В.Н., 1998), становится доступным понимание, что эти два фактора (биологический и социальный) способствуют формированию определенного вида психической деятельности личности (Басейн Ф.Б. и др., 1975). Именно под контролем психики, ее высших психических функций, осуществляется биологическая и социальная адаптация (и дезадаптация) личности в ее конкретной жизненной ситуации. Понятие адаптации (дезадаптации) широко используется в современной науке. В частности, Ю.А. Александровский отмечает: «Принципиальным отличием функциональной деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека» (Александровский Ю.А., 1976, с. 14). Формирование вида психической адаптации происходит в процессе онтогенеза и под влиянием взаимоотношений с окружающим миром, организуясь в единую систему отношений личности в мире и с миром (Ломов Б.Ф., 1981). В случае появления болезни сказывается значительное патогенное действие биологического (соматического) фактора, влияющего на развитие психической и социальной дезадаптации личности в ситуации ее соматического заболевания, которая выражается в изменении ее отношения к миру, окружающим, себе (Engel G.L., 1974). По мере перехода состояния из острого в хроническое вся система отношений человека трансформируется, переживая наиболее яркие катаклизмы в период повторных обострений хронического заболевания (Ташлыков В.А., 1984).
На поведение человека, его состояние сказывается влияние многих факторов (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998). Известно, что часто хронические заболевания вызываются не внешними механическими или химическими факторами, или микроорганизмами, а длительным функциональным стрессом, развивающимся в ходе повседневной жизни индивида в борьбе за существование (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1996). Из-за сложности социальной жизни не все эмоции могут быть выражены и свободно разряжены посредством произвольной активности. Они остаются вытесненными и оказывают воздействие на вегетативные функции, такие как пищеварение, дыхание, кровообращение и др. ( Селье Г., 1977). Люди, существующие в сходных условиях, однако реагируют на одни и те же ситуации по-разному, и не у всех развивается какая-то симптоматика, в том числе заболевания, а если и появляются, то разные. Вопрос, почему у людей появляются те, или иные конкретные заболевания, давно интересует специалистов.
Современные представления о формировании отношения к болезни
Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его эмоциональным состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Картина болезни, формирующаяся у каждого больного, определяет его поведение в ситуации болезни : «Болезнь для человека - это прежде всего его субъективные болезненные ощущения, и если они не соответствуют объективной картине, то больного невозможно убедить, что он здоров...» (Тхостов А.Ш., 2002, с. 32). При этом к факторам, влияющим на формирование личностной реакции на болезнь, большинство авторов относят: преморбидные особенности личности, пол, возраст, характер заболевания, ситуацию лечения (Резников Т.Н., Смирнов В.М., 1979; Кочюнас Р., 1999). Кроме того, больной существует в мире не изолированно, и на него оказывает влияние социально-культурная среда. Однако личностная реакция на появление заболевания всегда субъективна и формирует своеобразную картину болезни, индивидуально организованную у каждого больного. Это нашло отражение в многообразии терминов, которые были предложены различными авторами для описания субъективной картины болезни. Среди них наиболее известны такие как «переживание болезни» (Шевалев, 1936; Ковалев, 1974), «сознание болезни», (Рохлин, 1972), «внутренняя картина болезни (ВКБ)» (Лурия Р.А., 1977), «отношение к болезни» (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980), «соматонозогнозия» (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980), «психосоциальная реакция» на болезнь (Lipovski Z., 1983).
В последние годы появился целый ряд работ, освещающих различные аспекты субъективной картины болезни. Наиболее часто обсуждаются такие вопросы как: типология реакций на болезнь, факторы, влияющие на формирование этих реакций, их динамика в процессе лечения (Конечный, Боухал, 1982; Квасенко, Зубарев, 1980; Карвасарский Б.Д., 1980; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Lipowski, 1983; Ташлыков В.А., 1984; Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1991; Арина Г.А., 1989, 1993; Тхостов А.Ш., 2002).
Арина Г.А. и Тхостов А.Ш. в своих работах ( Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1990; Тхостов А.Ш., 2002) предлагают рассматривать процесс формирования внутренней картины болезни как особую форму познавательной деятельности (соматоперцепции), «обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития, функционирования» (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1990, с.ЗЗ).
Для пациента субъективная (внутренняя) картина болезни складывается из неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для него условиях. «Всякая болезнь ставит человека в новые, стесненные, неудобные для него положения, толкает его к раскрытию своего страдания, поискам помощи» (Братусь Б.С., 1988, с. 147).
Объективная информация о тяжести болезни, вероятности инвалидизации и хронификации является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, и опирается в своих суждениях на известное только ему и его субкультурной группе (семье, ближайшему окружению) отношение к данному заболеванию (Гройсман А.Л., 1998;МенделевичВ.Д., 1998).
Для того чтобы определить отношение больного к своей болезни, выявить признаки возможных в будущем патохарактерологических сдвигов в развитии личности больного, необходимо учитывать специфику конкретного заболевания и процесса его лечения, т.к. «болезнь представляет собой интегративное понятие, включающее не только непосредственно патологический процесс, но и деятельность системы приспособительных механизмов на био- и психосоциальном уровнях» (Ташлыков В.А., 1984, с. 7).
Итак, субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов: характер заболевания, пол больного, возраст, качества личности, социально-культурные и семейные традиции и др. Взаимовлияние личностных особенностей, социальной обстановки и действия конкретного заболевания создает своеобразную социальную ситуацию развития в условиях болезни.
Понятие «социальная ситуация развития» в 30-е годы ввел Л.С. Выготский. Она представляет собой не просто окружающую среду, а «то особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условии, которое является типичным для каждого возрастного этапа» (Божович Л.И., 1988,с.152).
Это понятие опирается на известное в отечественной психологии положение о том, что развитие психики не происходит непрерывно. Оно представляет собой прерывистый процесс, чреватый кризисами (Выготский Л.С., 2000; Божович Л.И., 1995; Леонтьев А.Н., 1975; и др.).
Божович Л.И. писала, что согласно Л.С. Выготскому, кризисы развития возникают на «стыке двух возрастов и знаменуют собой завершение предыдущего этапа развития и начало следующего» (Божович Л.И., 1978, с.26).
Однако кризисы взрослых людей имеют целый ряд особенностей по сравнению с детьми. У взрослых кризисы не имеют жесткой привязки к возрасту. Они могут развиваться как постепенно, так и внезапно, например, в случае резкого изменения социальной ситуации человека. Общим же для кризиса взрослых и детей является возникновение в результате новых психологических новообразований (Зейгарник Б.В., Братусь Б.С., 1980). В.В. Николаева и Г.А. Арина отмечают: «Наиболее сложную для понимания картину образуют феномены телесности у взрослого человека. В ходе развития они оказываются «встроенными» в общую архитетонику психической жизни индивида, смысловой сферы его личности, образуя при этом ее, особое, высоко значимое, эмоционально насыщенное звено» (Николаева В.В., Арина Г.А., 1996, с. 15).
Социальная ситуация развития - процесс динамичный, в ходе которого постоянно происходит общение человека с другими людьми, а также постоянный диалог с самим собой в процессе формирования образа ситуации и собственной личности в ней. Болезнь изменяет потребности и возможности человека, заставляет пересматривать свое место в окружающем мире и отношение к самому себе.
Поэтому «для понимания психологии соматически больного необходимо рассматривать социальную ситуацию развития в условиях болезни... Социальная ситуация развития в условиях болезни весьма противоречива по своему содержанию и может быть квалифицирована как кризисная» (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995, с. 240).
Исследование отношения к болезни
Под влиянием конкретного заболевания, в зависимости от личностных особенностей и реакции на данное заболевание окружения, значимого для больного, у него формируется определенное отношение к ситуации своей болезни. Меняется как внутренний мир больного, так и его поведение. Ситуация обострения хронического заболевания переживается больным как жизненный кризис. В этот период актуализируются старые и вырабатываются новые способы реагирования на социальную ситуацию (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980; Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995).
В данной работе мы исследовали отношение к болезни, как многофакторный показатель состояния личности в период обострения ее хронического заболевания. Для этого мы использовали «Методику для психологической диагностики типов отношения к болезни» (ред. Личко А.Е., 1987). Она является одной из модификаций известного опросника ЛОБИ (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983), который был разработан в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Методика использует типологию реакций личности на болезнь, предложенную А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980). Данная классификация исходит из концепции психологии отношений В.Н. Мясищева (1960). Классификация включает 12 типов: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (3), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д).
Данная методика позволяет диагностировать: 1. А. Тип отношения к болезни: 2) «чистый» тип, когда в диагностический интервал (отставание от максимальной оценки 7 баллов) попадает только один тип с максимальной оценкой; 3) «смешанный» тип: диагностический интервал включает 2 или 3 шкалы; 4) «диффузный» тип - более трех шкал. Б. Направленность (вид) дезадаптивного поведения: 1. 1 блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный (Г), эргопатический (Р) и анозогнозический (3); 2. 2 блок включает типы с интрапсихической направленностью: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М) и апатический (А). Эмоциональная сфера у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в личностных особенностях дезадаптивного поведения: реакциях по типу раздражительной слабости, подавленное, угнетенное состояние, «уход» в болезнь, отказ от борьбы -«капитуляция» перед заболеванием и т.п.; 3. 3 блок содержит типы реагирования с интерпсихической направленностью: сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П) и дисфорический (Д). Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, по мнению авторов методики, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности. Больные с указанными типами при различных аффективных реакциях характеризуются дезадаптивным поведением в их социальном функционировании, т.е. строят его в соответствии с собственным пониманием реакций окружающих: они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строят концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетероагрессивные реакции, обвиняя окружающих в своем недуге и др.
Методика содержит 12 наборов (тем), в каждой из которых от 11 до 17 пронумерованных утверждений. Испытуемому предлагалось в каждом наборе-теме выбрать по два наиболее подходящих для него утверждения и номера сделанных выборов зачеркнуть или обвести в регистрационном бланке. Если больной не смог выбрать такие утверждения по какой-либо теме, он должен был отметить в ней последнее утверждение. Время заполнения регистрационного бланка не ограничивалось.
Интерпретация результатов проводилась для каждой группы по следующим аспектам:
1. выявление «чистых» типов отношения к болезни. Диагностика таких типов осуществлялась в соответствии с классификацией Личко А.Е и Иванова Н.Я. (1980);
2. выявление «смешанных» и «диффузных» типов отношения к болезни. Интерпретация в этом случае основывалась на совокупном описании типов, составляющих смешанный тип. Если в диагностическую зону наряду с другими типами попадала шкала гармоничного типа, то она исключалась из рассмотрения как составляющая;
3. осуществлялось выявление преимущественной направленности (вида) дезадаптации поведения больного.
В ходе проведения данного исследования нами было отмечено, что в состав «смешанных» и «диффузных» часто входили типы из нескольких блоков вида дезадаптации. Различное сочетание блоков, по нашему мнению, указывает на степень социальной дезадаптации, развившейся в ситуации болезни. Мы назвали это уровнем социальной дезадаптации (УСД). С целью анализа УСД нами были введены следующие обозначения (рис. 3):
- уровень А: включает блок 1 (выбранные больным типы отношения к болезни относятся только к блоку 1). Это уровень минимальной социальной дезадаптации, свидетельствующий об отсутствии как актуализации внутриличностных конфликтов больного, так и нарушений его отношений с окружающими в ситуации болезни;
- уровень В: включает блок 2, а также сочетание блоков 1 и 2. Это уровень интрапсихической направленности социальной дезадаптации, определяющий тип внутри личностных изменений больного под действием болезни и особенности его реагирования, преимущественно невротического характера, на ситуацию ее появления или обострения;
- уровень С: включает блок 3, а также сочетание блоков 1 и 3. Это уровень интерпсихической направленности социальной дезадаптации, когда изменения, произошедшие в системе отношений больного в ситуации болезни, касаются преимущественно его отношений с внешним миром (его отношение к жизненной ситуации, к близким; его понимание, как к нему относятся окружающие).
Исследование особенностей структуры и взаимоотношений в семьях больных
Система отношений человека складывается в ходе истории его жизни, начиная с детства и кончая настоящей ситуацией, в которой мы его наблюдаем. Ввиду того, что в экспериментальную группу вошли лица в возрасте от 30 до 60 лет, наиболее значимыми для формирования способов реагирования в кризисной ситуации обострения болезни являются их настоящие семейные отношения. Поэтому нами было проведено исследование структуры и взаимоотношений семей больных каждой группы, для чего использовались: - метод генограммы (Bowen М., 1978, 1980; Черников А.В., 1997, 2002); - тест описания поведения К. Томаса (Гришина Н.В., 1981; Сб. «Лучшие психологические тесты», 1992).
Полученные данные использовались для выявления связи позиций больного в его родительской и нуклеарной семье с отношением к своей болезни (типом отношения к болезни и уровнем социальной дезадаптации) и личностными особенностями, а также для проведения ее статистического и качественного анализа.
Метод генограммы Метод генограммы был разработан М. Bowen как основополагающая техника психотерапии по его Теории семейных систем (Bowen М., 1978). Однако в дальнейшем он показал свою состоятельность как самостоятельный метод исследования истории, структуры и характера взаимоотношений расширенной семьи испытуемых (Bowen М., 1980; Rogers J., Durkin М., 1984; McGoldric М., Gerson R., 1985; Черников A.B., 1997, 2002; Дымнова Т.И., 1996). В нашей работе в результате структурированной беседы с больным осуществлялось построение генограммы семьи больных, и особо отмечались следующие аспекты: - условия воспитания: воспитывался больной в полной семье (обоими родителями) или в неполной (одним родителем); - имел ли больной братьев и/или сестер, и каким по порядку рождения он сам является (сиблинговая позиция); - состояние его собственного брака (есть или нет, единственный брак, повторный); - наличие и количество детей; - анализ сходства/различий характера отношений больного с супругом и отношениями в его родительской семье (между больным с каждым родителем, с сиблингами, между его родителями).
В результате проводился анализ особенностей групп по каждому показателю. Выявлялось наличие взаимосвязи между характеристиками родительской (условия воспитания, сиблинговая позиция) и нуклеарной семьи (состояние брака, наличие детей).
Кроме того, проводилось сравнение групп между собой по каждому показателю. Условные обозначения к методу генограммы приведены в Приложении 4. Пример анализа генограммы приведен в Приложении 5 . Тест Томаса К. Томас для описания поведения людей в конфликтных ситуациях применил двухмерную модель регулирования конфликтов. Он считал, что поведение человека складывается из 1) его способности к кооперации, которая связана с вниманием к интересам других людей и 2) напористости, для которой характерен акцент на защите собственных интересов.
В соответствии с этим он выделил следующие способы урегулирования конфликтов: Соперничество (конкуренция), Приспособление, Избегание, Компромисс и Сотрудничество (Сб. «Лучшие психологические тесты», 1992; КрнелиусХ.,ФэйрШ., 1992). В нашей стране тест адаптирован Н.В. Гришиной для изучения личностной предрасположенности к конфликтному поведению (Гришина Н.В., 1981).
В данной работе мы использовали тест К. Томаса для выявления функционально-ролевой позиции больного в отношениях с его супругом, изменив соответствующим образом инструкцию (Приложение 6). Мы исходили из того, что в ситуации обострения заболевания больной вынужден обращаться за помощью к окружающим. Это формирует его внутри личностный конфликт, аналогичный по структуре описанному К. Томасом: остро встает вопрос соотношения необходимости позаботиться о себе и вынужденности для этого обращаться за помощью к окружающим, причем вначале к близким, а затем к врачам. Для взрослых людей, имеющих собственную семью, естественно ждать и просить помощи супруга (или замещающего его лица). В течение жизни складывается определенный преимущественный тип поведения (позиция) супругов по отношению друг к другу. Особенно активно он. проявляется в межличностных конфликтах и в кризисных жизненных ситуациях, каковой, в частности, является болезнь одного из супругов.
Таким образом, в стационар больной поступает с уже сформированной позицией в отношениях с окружающими, которую он предъявляет, устанавливая контакт с мед. персоналом, в первую очередь с лечащим врачом. Если врач, ориентируясь на задачу реабилитации больного, предлагает ему партнерские отношения, предполагающие разделение ответственности за ход лечебного процесса, то они приобретают структуру горизонтальных, т.е. сходных с отношениями больного с супругом. Поэтому больной реализует во взаимоотношениях с врачом функционально-ролевую позицию, сложившуюся у него с супругом перед поступлением в стационар.
Тест представляет собой 30 пар утверждений, в каждой из которых испытуемому предлагалось выбрать одно, наиболее характерное для него, если его собеседником (партнером) в предлагаемых ситуациях является его супруг. Ответы заносились в регистрационный бланк. Обработка результатов осуществлялась с помощью «ключей» (Приложение 6).
В нашей работе мы использовали тест К.Томаса для выявлений позиций в отношениях с супругом, наиболее характерных для каждой группы. Также было выявлено наличие и исследована взаимосвязь между распределениями позиций в отношениях с супругом и показателей, характеризующих особенности семьи больного и полученных из ее генограммы.
