Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературных данных 11
1.1. Метод холдинг терапии 11
1.1.1. Холдинг терапия - метод семейной терапии 11
1.1.2. Опыт применения холдинг терапии за рубежом. Критика метода... 16
1.1.3. Опыт адаптации холдинг терапии в системе эмоциональной коррекции раннего детского аутизма 22
1.2. Нарушение эмоционального развития при детском аутизме . 28
1.2.1. Детский аутизм как нарушение аффективного развития 28
1.2.2. Особенности раннего эмоционального развития ребенка с формирующимся синдромом аутизма в сравнении с нормальным онтогенезом 36
1.3. Привязанность в норме и ее нарушение при детском аутизме 50
1.3.1. Значение взаимоотношений в диаде «мать-дитя». Отечественные и зарубежные исследования 50
1.3.2. Теория привязанности Дж. Боулби. Качество привязанности и ее влияние на дальнейшее развитие ребенка 57
1.3.3. Паттерны поведения привязанности 61
1.3.4. Особенности формирования ранней эмоциональной привязанности между матерью и ребенком с формирующимся синдромом аутизма. 67
ГЛАВА 2. Постановка проблемы и общая организация экспериментально-психологического исследования 72
2.1. Постановка проблемы исследования 72
2.2. Разработка методики исследования 77
2.2.1. Определение и обоснование комплексных критериев оценки качества привязанности 77
2.2.2 Выбор методов исследования 87
2.3. Организация и проведение экспериментального исследования. 91
2.3.1. Характеристика группы испытуемых 91
2.3.2. Последовательность проведения экспериментального исследования 93
ГЛАВА 3. Описание и анализ результатов экспериментального исследования 97
3.1. Описание результатов экспериментального исследования 97
3.1.1. Проявление поведенческих паттернов привязанности аутичного ребенка к матери до начала холдинг терапии (данные интервью)... 97
3.1.2. Проявление поведенческих паттернов привязанности аутичного ребенка к матери через 3 месяца холдинг терапии (данные интервью) 108
3.1.3. Проявление поведенческих паттернов привязанности аутичного ребенка к матери через 3 месяца холдинг терапии (данные наблюдения и анализа видеозаписей) 118
3.1.4. Расширение возможностей аутичных детей в контакте и их
эмоциональное развитие в течение первых трех месяцев холдинг
терапии 132
3.2. Анализ и обсуждение результатов 140
3.3. Рекомендации по проведению холдинг терапии для специалистов, работающих с семьями, воспитывающими детей с тяжелыми аффективными нарушениями 146
Выводы 159
Библиография 161
Приложения 169
- Метод холдинг терапии
- Нарушение эмоционального развития при детском аутизме
- Постановка проблемы исследования
- Описание результатов экспериментального исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Методы и формы психологической помощи семьям, воспитывающим детей со сложными нарушениями развития, - тема, недостаточно разработанная в отечественной и зарубежной семейной психотерапии. В то же время, она становится все более актуальной, так как возрастает социальный запрос на психологическое сопровождение семей, воспитывающих таких детей.
Одной из аномалий детского развития, требующей специальной психологической помощи не только ребенку, но и семье в целом, является аутизм. Установлено, что данный синдром встречается примерно в 3-6 случаях на 10 000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Помимо «чистого» клинического синдрома существует группа сходных с ним расстройств, и при совместном учете случаев аутизма и расстройств аутистического спектра обнаруживается, что расстройствами подобного рода страдают 15-20 из 10 тысяч детей [51]. Возрастающая частота таких нарушений делает особенно актуальной проблему помощи семьям, воспитывающим детей с аутизмом и подобными расстройствами.
Традиция семейной психотерапии состоит в одновременном оказании психологической помощи всем членам семьи, коррекции семейных отношений. Осуществить такую помощь особенно сложно, когда у ребенка тяжелая форма дизонтогенеза, такая, как детский аутизм. В этой ситуации наиболее адекватными представляются методы, способные не только наладить внутрисемейное взаимодействие, но и обеспечить продвижение в психическом развитии ребенка.
Уникальным с этой точки зрения является метод холдинг терапии, разработанный американским психиатром М.Велч (1983, 1988), и адаптированный в отечественной и мировой психологической практике (P.Elmhirst, 1986; I.Prekopp, 1983; M.Zappella, 1983, J.Richer, 1992; М.М.Либлинг, 2000).
Во время процедуры холдинга родители удерживают ребенка на руках, несмотря на его сопротивление, до тех пор, пока он не расслабится, пока не станет возможным позитивный эмоциональный контакт. Такой результат возможен только в том случае, если родители не просто механически удерживают ребенка, а пытаются объяснить ему ситуацию, говоря о своих чувствах и о тех проблемах, которые хотелось бы разрешить, уговаривают ребенка не уходить, повторяя, как важно быть всем вместе. Поэтому суть холдинга состоит в том, чтобы удержать ребенка не столько физически, сколько эмоционально.
Опыт отечественных и зарубежных специалистов, использующих в своей практике холдинг терапию, свидетельствует о том, что она не только помогает наладить взаимодействие в семье, но и обеспечивает прогресс в эмоциональном развитии ребенка. При этом метод до сих пор остается дискуссионным, так как, во-первых, считается чрезмерно стрессовым, а во-вторых, не имеет методологического обоснования. Автор метода М.Велч анализирует механизм действия холдинг терапии с точки зрения нейрофизиологии (M.Welch, 1988), а психологические механизмы действия данного метода до сих пор не подвергались специальному исследованию.
Это создает серьезные проблемы, касающиеся возможности применения метода:
Во-первых, нет четкого руководства и специальных ориентиров в работе с этим методом, что становится причиной неясности и неоднозначности представлений о том, чего именно нужно добиваться терапевту и семье в процессе терапии. Особенно актуальной становится эта проблема в работе с семьями, где воспитываются дети со сложными нарушениями развития. Многие специалисты не решаются пользоваться методом и рекомендовать его семьям, не представляя, на что именно необходимо воздействовать, не понимая, в целом, механизма его работы.
Во-вторых, подобная ситуация создает возможность для разночтений, разных интерпретаций воздействия метода, что приводит как к его
неоправданной критике, так и к неумелому применению, превращающему метод из терапевтического в психотравмирующий.
Поэтому актуальным является исследование психологического механизма воздействия данного метода на семью, воспитывающую ребенка с таким сложным нарушением развития, как детский аутизм.
Методологическая основа. Исследование базируется на классических положениях отечественной психологии: идеях Л.С. Выготского о важной роли в развитии ребенка первоначальной «психической общности младенца и матери, которая служит исходным пунктом развития сознания «пра-мы» и формирования у ребенка в дальнейшем сознания собственной личности; на исследованиях онтогенеза общения в раннем возрасте, выполненных М.И. Лисиной и ее сотрудниками; на идеях Д.Б. Эльконина о непосредственно-эмоциональном общении со взрослым как ведущей деятельности младенческого возраста. Не менее важными для нас были идеи этологического направления в психологии (М. Эйнсворт, Дж. Боулби) о важности формирования ранней привязанности ребенка к матери для его последующего развития. Исследование также опирается на представление о детском аутизме как нарушении аффективного развития (О.С. Никольская, Е.Р. Баенская).
Гипотеза исследования. В процессе холдинг терапии формируется эмоциональная привязанность аутичного ребенка к матери, качественно сопоставимая с привязанностью ребенка младенческого и раннего возраста к матери при нормальном онтогенезе.
Объект исследования Взаимодействие матери и ребенка в процессе холдинг терапии.
Предмет исследования Формирование эмоциональной привязанности аутичного ребенка к матери в процессе холдинг терапии.
Целью исследования стало выявление и обоснование психологического механизма воздействия холдинг терапии на аутичного ребенка и его семью.
Основные задачи исследования:
Обобщить литературные данные о формировании привязанности между младенцем и его матерью в нормальном онтогенезе, ориентируясь на современные представления отечественных и зарубежных психологов.
Проанализировать литературные данные о специфике нарушений формирования привязанности при аутистическом дизонтогенезе.
По литературным данным выделить и обосновать основные критерии формирования привязанности ребенка к матери в раннем онтогенезе. Определить индикаторы (поведенческие проявления), соответствующие каждому из выделенных критериев.
Ориентируясь на выделенные критерии и индикаторы формирования привязанности, проследить их появление у аутичных детей в процессе холдинг терапии (по материалам протоколов занятий, видеозаписям и опросам родителей).
Выявить специфику эмоциональной привязанности, формирующейся в процессе холдинг терапии, в сравнении с нормальным ходом ее развития на ранних этапах онтогенеза.
На основании результатов исследования сформулировать и уточнить методические рекомендации по проведению холдинг терапии для специалистов, работающих с семьями, воспитывающими детей с тяжелыми аффективными нарушениями.
Методы исследования:
Анализ историй развития детей с целью формирования экспериментальной группы, а также для получения дополнительных данных об особенностях взаимодействия ребенка с его близкими (до начала терапии).
Наблюдение в процессе занятий холдинг терапией и анализ видеозаписей сеансов холдинг терапии.
Интервью с родителями и специалистами до начала холдинг терапии и через три месяца работы.
Анализ материалов дневниковых записей родителей, направленный на изучение особенностей раннего развития ребенка, а также изменений, происходящих в ходе терапии.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. До
настоящего времени метод холдинг терапии не имеет разработанного методологического обоснования. Впервые будут исследованы психологические механизмы, обеспечивающие эффективность данного метода. Работа, таким образом, внесет свой вклад в научное обоснование актуальных методов психологической помощи семьям, воспитывающим детей с аффективными нарушениями. Исследование становления привязанности к матери у детей с аутизмом в рамках специальной терапии позволит уточнить и дополнить представления о формировании ранней связи «мать-дитя» при нормальном онтогенезе.
Практическая значимость исследования обусловлена высокой эффективностью метода холдинг терапии в психологической помощи семьям с детьми, имеющими тяжелые аффективные расстройства. Изучение психологических механизмов данного метода поможет точнее определить круг аффективных расстройств и нарушений семейного взаимодействия, в терапии которых он адекватен, более четко обозначить показания и противопоказания к применению холдинга, уточнить саму процедуру, перспективы терапии в каждом случае и задачи психолога, ведущего холдинг терапию. Подобного рода методические рекомендации будут востребованы психологами, врачами, педагогами, оказывающими специальную помощь семьям, воспитывающим детей с тяжелыми аффективными нарушениями.
9 Положения, выносимые на защиту.
На основании данных отечественных и зарубежных исследований, посвященных развитию общения в раннем возрасте и формированию привязанности ребенка к матери, могут быть выделены комплексные критерии оценки развития ранней привязанности и соответствующие им индикаторы - определенные паттерны поведения ребенка.
Выделенные критерии позволяют определить, формируется ли в процессе холдинг терапии привязанность аутичного ребенка к матери, и сопоставить ее по качеству с ранней привязанностью, развивающейся в нормальном онтогенезе.
Оценка привязанности, формирующейся в процессе холдинг терапии, в соответствии с выделенными нами критериями, позволяет говорить о том, что эта привязанность адекватна ранней эмоциональной связи между матерью и ребенком при нормальном онтогенезе.
Формирующаяся в процессе холдинг терапии привязанность расширяет возможности аутичного ребенка в контакте и активирует его эмоциональное развитие.
5. Рассмотрение психологического механизма холдинг терапии с точки
зрения формирования эмоциональной привязанности ребенка к матери
позволяет существенно уточнить и дополнить рекомендации по проведению
холдинг терапии с семьями, воспитывающими аутичных детей.
Апробация работы. Работа дважды была представлена на мастер-классе по холдинг терапии, проводимом для студентов 5 курса кафедры Детской и семейной психотерапии факультета Психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета (2005, 2006 гг), а также на курсах подготовки и переподготовки специалистов, работающих с аутичными детьми, проводимыми в ГНУ «Института коррекционной педагогики РАО» (май 2005, июнь 2006 гг), на заседании кафедры детской и семейной психотерапии факультета
10 психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета (ноябрь 2006).
Практическое внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы специалистов лаборатории содержания и методов коррекционного обучения детей с эмоциональными нарушениями ГНУ «Институт коррекционной педагогики РАО», в учебные курсы по дисциплинам «Аутичный ребенок», «Холдинг терапия» на факультете Психологическое консультирование в Московском городском психолого-педагогическом университете.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы, включающего 140 наименований и приложения. Текст диссертации изложен на 185 страницах.
Метод холдинг терапии
Холдинг терапия - это метод семейной терапии, направленный, в первую очередь, на преодоление эмоциональных проблем детей и родителей, а также на налаживание взаимоотношений внутри семьи. Семья, как правило, обращается к психологу с жалобами на поведение ребенка, на трудности взаимодействия с ним. Но, по существу, как подчеркивала автор метода М. Велч, холдинг терапия - это терапия для всей семьи, это коррекция семейного взаимодействия, это преобразование эмоциональных отношений в семье. Холдинг терапия была разработана в США доктором М. Велч (1983). Само открытие метода было связано с попыткой найти выход в ситуации, когда ни медикаментозное лечение, ни традиционные педагогические приемы не приводили к положительному сдвигу в состоянии глубоко аутичного ребенка. Позже автор распространила метод холдинг терапии на детей, страдающих различными эмоциональными расстройствами. Классическая процедура холдинга (от английского hold — держать), по описанию М. Велч состоит в том, что в специально отведенное время мать и отец берут своего ребенка на руки и держат его, располагаясь с ним лицом к лицу. Ребенок должен сидеть у матери (отца) на коленях или лежать у родителей на руках так, чтобы у них была возможность посмотреть ему в глаза. Не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать и отец говорят о своих чувствах и своей любви к своему сыну или дочке, и о том, как они хотят преодолеть ту или иную проблему. М. Велч выделяет в процедуре холдинга три стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение. Первая стадия любой сессии холдинга - это конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто на протяжении всего дня ждет его. Ее наступление как раз говорит о том, что холдинг проходит нормально. В эти минуты нельзя ни в коем случае поддаться жалобам и плачу ребенка или испугаться и отступить под его физическим натиском. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но она ни за что не отпустит его именно потому, что любит. В настоящее время доктор Велч изменила название стадии сопротивления на «стадию конфликта», что, как нам кажется, точнее описывает ситуацию, ведь сопротивляется во время холдинга только ребенок, и исходное название стадии было, поэтому, «односторонним». [136]. После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает третья стадия - стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность; мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви [57], [136]. Итак, холдинг-терапия включает в себя повторяющиеся процедуры холдинга - удержания ребенка на руках у родителей до его полного расслабления (физического и эмоционального). Важно прийти к тому моменту, когда ребенок больше не хочет сопротивляться, и начинает спокойно контактировать с родителями. Доктор Велч подчеркивает, что результат холдинг терапии бывает более эффективным, прогресс в психическом состоянии ребенка более заметным, когда к холдинг терапии подключается отец и другие члены семьи, и, наоборот, в одиночку матери значительно сложнее выдержать огромную физическую и эмоциональную нагрузку, которой требует холдинг. Обычно на «ситуацию удержания» аутичный ребенок реагирует отчаянным сопротивлением, воспринимая такое «лишение свободы» как витальную опасность. Поэтому многое зависит от того, что именно родители говорят ребенку, какие эмоциональные аргументы они подбирают для того, чтобы объяснить ему ситуацию. Страх ребенка и вызванное им сопротивление всегда уходят, когда родители настойчиво объясняют ребенку, как он им нужен, говорят, что не хотят его обидеть, а, наоборот, хотят с ним пообщаться и поиграть. Задача родителей во время холдинга, поэтому, состоит в том, чтобы удержать ребенка не столько физически, сколько эмоционально, уговаривая его не уходить, не покидать маму и папу, повторяя, как важно быть всем вместе. После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным (иногда после первого холдинга ребенок может даже заснуть) или может оставаться достаточно активным. В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, ребенок может рассматривать лицо матери так, как будто видит его впервые, ощупывает его, гладит мать по волосам. В последних публикациях (2005) М. Велч говорит о четвертой фазе холдинга, называя ее «синхронностью» (имеется в виду синхронное, реципрокное эмоциональное взаимодействие, основанное на эмпатии, сопереживании, сочувствии). Нам это дополнение представляется верным для всех случаев, кроме тех, когда терапия проводится с ребенком с наиболее тяжелыми формами аутизма. Для того, чтобы достичь такого синхронного переживания с близким человеком, аутичный ребенок должен получить достаточный опыт позитивного эмоционального взаимодействия, возможности для которого предоставляет специальная модификация холдинг терапии (М.М. Либлинг, 2000). М. Велч характеризует холдинг как особое переживание между матерью и ребенком, как период интенсивного физического и эмоционального контакта. Она отмечает, что, как это не удивительно, все дети, даже те, проблемы которых укладываются «в рамки нормы», первоначально реагируют на удержание как дети с аутизмом, то есть отталкивают мать, становятся агрессивными. Однако такие дети разрешают свой гнев быстрее и более полно, чем аутичные. Разрешение проблемы почти всегда идет одинаково: полная релаксация, открытое любящее общение. Почти все матери говорили о том, что у них возникало чувство особой близости с ребенком, подобное тому, которое они испытывали, когда он был совсем маленьким. Доктор Велч подчеркивает, что сам психотерапевт ни в коем случае не должен делать холдинг. Он должен содействовать укреплению связи ребенка с матерью и другими членами семьи.
Нарушение эмоционального развития при детском аутизме
Аутизм является тяжелой формой патологии развития, характеризующейся нарушениями социальных, коммуникативных и речевых функций, а также наличием нетипичных интересов и форм поведения [51]. По данным популяционных исследований распространенность синдрома и сходных с ним расстройств возрастает, и составляет в настоящий момент 13-15 детей на 10 000 детского населения (Formbonne, 1999) [51]. Аутизм встречается среди представителей всех слоев населения и во всех точках земного шара. Известно, что мальчики страдают подобным заболеванием в три-четыре раза чаще, чем девочки. Синдром детского аутизма был впервые описан Л. Каннером в 1943 году. Он выделил наиболее характерные черты клинической картины синдрома. Это глубокая недостаточность способности установления аффективного контакта; тревожное, навязчивое стремление к сохранению постоянства в обстановке; сверхсосредоточенность на определенных объектах и ловкие моторные действия с ними; мутизм, или речь, не направленная на коммуникацию; хороший познавательный потенциал, проявляющийся в блестящей памяти и в решении невербальных сенсомоторных задач. Почти одновременно с Л. Каннером к постановке сходных клинических проблем пришли Н. Asperger (1944) и С.С. Мнухин (1947). Описания подобных состояний и попыток коррекционной работы с такими детьми известны с начала XIX в. (J. Haslam, 1809, Е.М. Itard 1801,1807); их число выросло к середине XX века (L. Witmer, 1922, М.О. Гуревич, 1922, Н.И. Озерский, 1924, Т.П. Симеон, 1929, Г.Е. Сухарева, 1930, СМ. Певзнер, 1935, L. Despert, 1938, К.А. Новлянская, 1939 и др.). Историю клинического изучения детского аутизма и его современные клинические классификации подробно анализировала и описала В.М. Башина (1999). В последние годы критерии синдрома раннего детского аутизма уточнялись, и в настоящий момент формулируются как: - особые глубокие нарушения социального развития, не связанные жестко с уровнем интеллектуального развития; - задержка и нарушение развития речи вне прямой зависимости от интеллектуального уровня ребенка; - стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипных занятиях, сверхпристрастиях к объектам или в сопротивлении изменениям среды (Ratter, 1974-1978). При общем признании диагностической ценности критериев Л.Каннера и М. Раттера и понимании важности других признаков аутизма, в ходе диагностики исследователи опираются не только на жесткие критерии, но и на целостную картину проявлений расстройства. Такая тенденция отражена в современных диагностических системах, где для постановки диагноза необходимо набрать определенное число основных признаков, которые могут при этом группироваться по-разному [51]. Нарушения психического развития при детском аутизме являются множественными, всепроникающими (в международной клинической терминологии такое расстройство называется «первазивным»), В настоящее время клиническая картина синдрома характеризуется большинством авторов как полиморфная и противоречивая (L. Wing, 1976, М.С. Вроно, 1976; М. Ratter, 1978; В.М Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981, 1996; К.С. Лебединская, И.Д. Лукашова, С.В. Немировская, 1987; К.С. Лебединская, 1988). Важно подчеркнуть, что противоречивость характерна в целом для психического развития при аутизме. Среди аутичных детей есть и глубоко умственно отсталые и одаренные высокоинтеллектуальные дети; один и тот же ребенок в разных ситуациях может быть и неуклюжим, и моторно ловким, мутичным и неожиданно произнести сложную «взрослую» фразу; он может накапливать энциклопедические знания и проявлять полную неосведомленность в обыденных, бытовых областях жизни. Подобный тип психического дизонтогенеза в классификации В.В. Лебединского (1985) определен как искаженное психическое развитие [43]. На протяжении многих лет предпринимались попытки выделить центральное психическое нарушение, формирующее патопсихологическую структуру синдрома. Естественным было предположить снижение у аутичного ребенка потребности в общении. Однако специальные экспериментальные исследования, проведенные В. Hermelin, N. O Connor (1985) показали, что аутичный ребенок, так же как и обычные дети, среди схематичных изображений чаще всего выбирает человеческое лицо, лишь время фиксации внимания на визуальных стимулах у него меньше, чем в норме. Наблюдения N.Tinbergen and E.Tinbergen (1983) позволили им описать характерный паттерн поведения аутичного ребенка в присутствии других людей, состоящий в сочетании попыток приблизиться к ним с последующим избеганием контакта. Таким образом, аутичный ребенок скорее не может, чем не хочет контактировать с окружающими людьми. Более того, исследования и практика коррекционной работы свидетельствуют о более широкой неспособности таких детей к организации контактов с окружающим миром [58], [115], [130].
Постановка проблемы исследования
Несмотря на то, что холдинг терапия приобретает все более широкую известность, и ее эффективность подтверждают специалисты как за рубежом, так и в нашей стране, до сих пор она остается методом не имеющим методологического обоснования. В связи с этим остается нерешенным вопрос о механизме ее действия. Это создает серьезные проблемы, касающиеся возможности применения метода: - во-первых, нет четкого руководства и специальных ориентиров по работе с этим методом, что становится причиной неясности и неоднозначности представлений о том, чего именно нужно добиваться терапевту и семье в процессе терапии. Особенно актуальна эта проблема в работе с семьями, где воспитываются дети со сложными нарушениями развития. Многие специалисты не решаются пользоваться методом и рекомендовать его семьям, не представляя, на что именно необходимо воздействовать, не понимая, в целом, механизма его работы; - во-вторых, подобная ситуация создает возможность для разночтений, разных интерпретаций воздействия метода, что приводит как к его неоправданной критике, так и к неумелому применению, превращающему метод из терапевтического в психотравмирующий. Одни практики ориентируются на значимость зрительного контакта, делая достижение и удержание прямого глазного контакта ребенка и родителей самоцелью работы. В таких случаях терапия завершается после того, как с ребенком удалось установить контакт глазами. Другие специалисты придают большое значение тактильному контакту, настаивая на том, что в ходе терапии надо добиться у ребенка десенсибилизации и хорошей переносимости физического, в первую очередь тактильного, воздействия. В одном известном нам случае родителям было предложено «прикладывать ребенка к голому телу», объясняя это тем, что эффект терапии достигается за счет контакта «кожа к коже». Естественно, что подобная практика приводит к серьезным поведенческим проблемам, провоцируя влечения у ребенка с нарушенным аффективным развитием. В ряде случаев специалисты, ведущие холдинг терапию, делают упор на преодолении сопротивления ребенка. При этом если ребенок не проявляет сопротивления во время сеанса, родители должны специально провоцировать его возникновение, - считается, что таким образом дается выход накопленным у ребенка негативным эмоциям. Однако такой подход опасен превращением процедуры холдинга в стереотип аффективной аутостимуляции для всех членов семьи («борьба ради борьбы»). Это препятствует налаживанию внутрисемейного взаимодействия и, соответственно, тормозит эмоциональное развитие ребенка. Есть специалисты, которые воспринимают холдинг как жесткую организующую процедуру, которая помогает добиться произвольного внимания ребенка и обучить его конкретным навыкам. В этом случае сразу после наступления разрешающей фазы холдинга специалист самостоятельно проводит занятие с ребенком по отработке определенных речевых навыков, развитию мелкой моторики и т.п. и предлагает подобную последовательность занятия родителям для самостоятельной работы. При таком подходе позитивное эмоциональное взаимодействие между родителями и ребенком, условия для которого создаются после разрешающей фазы холдинга, не прогрессирует. Родители и ребенок, таким образом, нацелены не на развитие эмоционального контакта, а на отработку конкретных навыков. По нашему мнению такая трактовка холдинг терапии существенно ограничивает ее возможности, не выполняя задачи налаживания эмоционального взаимодействия в семье и не стимулируя аффективное развитие ребенка. В описанных выше примерах использования метода происходит переоценка отдельных сторон воздействия холдинг терапии. Не менее серьезные последствия бывают, если врач просто советует семье самостоятельно заниматься холдинг терапией. Нарушение всей логики работы также происходит, если холдинг проводит сам специалист, занимающийся с ребенком, т.к. в этом случае он «замыкает ребенка на себе». Развивающиеся в процессе работы формы взаимодействия между специалистом и ребенком остаются недоступными для родителей, что серьезно осложняет возможность поддержки ребенка в течение всего дня, в естественных условиях его жизни, ведь специалист находится с ребенком лишь незначительную часть времени. Кроме того, важно учитывать, что при этом родители чувствуют себя «в стороне», переживают свою несостоятельность, что становится для них причиной серьезной психологической травмы. Подобные разночтения в понимании целей и задач холдинг терапии и, соответственно, в ее использовании неизбежны, пока четко не определен психологический механизм ее воздействия. Поэтому целью настоящего исследования стало выявление и обоснование психологического механизма воздействия холдинг терапии, что особенно актуально, по нашему мнению, в практике работы с детьми, имеющими такое сложное нарушение развития как детский аутизм.
Описание результатов экспериментального исследования
Девять родителей сказали, что ребенок, находясь у них на руках, никогда сам не пытался «устроиться поудобнее», чаще сидит спиной (в ситуации, когда переодевают, или читают книжку). Восемь детей испытывали дискомфорт на руках у родителей. Шестеро допускали тактильный контакт только в ситуации «тормошения» - когда их щекотали, подбрасывали, кружили, качали. Такие ситуации дети могли даже сами инициировать - тянуть родителей продолжать «игру», показывать, что нужно делать, подавать ногу или руку, залезать на маму (или отца). Подобная игра отличалась тем, что ребенок использовал родителя как «инструмент» для получения ярких впечатлений, при этом полностью погружаясь в них. Поэтому мы не можем считать эти игры полноценным контактом ребенка с родителями. Только двое детей могли сами подойти к родителям и залезть на ручки, но это было в жестко фиксированных ситуациях. Приведем пример одной из них: «Когда папа приходил с работы, Максим его обнимал, и они могли сидеть, обнявшись, несколько минут - как батарейка заряжался, потом уходил». Девять родителей не замечали у своего ребенка интереса к лицу близкого взрослого, и стремления его исследовать. Только одна мама сказала, что ребенок мог некоторое время сидеть у нее на руках, лицом к ней, когда слушал детские песенки, и в таком расслабленном, спокойном состоянии «водил пальчиком по носу, по губам, трогал брови». Эти проявления она заметила в поведении ребенка однократно, а в основном, в течение дня он избегал тактильного контакта. Девять мам сказали, что их ребенок избегал зрительного контакта: смотрел «куда угодно, только не в лицо», «смотрел мимо куда-то». Многие родители и специалисты отмечали в интервью, что можно было поймать лишь мимолетный взгляд. Приведем следующее высказывание: «Зрительного контакта не было, только мимолетный, от которого было ощущение «умного взгляда». Зрительный контакт ловить было очень трудно и при активной попытке поймать еще больший отвод, тогда начинал уводить глазки совсем». Мама одного ребенка сказала, что не обращала специального внимания на то, легко ли малыш смотрит ей в глаза. Она объяснила, что когда ребенок сидит на руках, например, при чтении книг или одевании, он находится к ней спиной: «у меня не было ощущения, что это необходимо, поэтому я никогда этим специально не занималась. А, в принципе, я помню, по моему ощущению, он так не избегал, я бы заметила, если бы он совсем избегал смотреть в глаза. Но так, чтобы он долго смотрел в глаза, такого тоже не было». Однако эта женщина вспомнила даже моменты игрового взаимодействия и инициативы ребенка во время зрительного контакта с ребенком «он закрывал ладошками глаза, а потом открывал и говорил «ку-ку». Мама другого ребенка отметила, что ее сын в определенной ситуации (слушая детскую музыку) мог длительное время смотреть ей в глаза. Этот пример мы уже описывали, анализируя первый критерий привязанности. Важно отметить, что во всех 10-и случаях, даже при существовании редких моментов зрительного контакта с ребенком, все мамы сказали, что попытки продлить такое взаимодействие вызывали у ребенка протестную реакцию и уход. Таким образом, по данным интервью, ни в одном случае мы не можем говорить о существовании полноценного зрительного контакта между аутичным ребенком и близким взрослым. При этом большинство детей (9 человек) не проявляли собственную инициативу в зрительном контакте. «Поведение приближения» или «следования» (по Дж. Боулби), при котором ребенок не отпускает маму от себя, стремится держаться рядом с ней, особенно в незнакомой обстановке, не наблюдала ни одна из опрашиваемых нами матерей. В новом месте 4 ребенка вели себя, как дома, демонстрировали полевое поведение. Для пятерых детей поход в незнакомое место становился напряженной ситуацией, они пугались, плакали. Один ребенок реагировал сильным возбуждением - начинал раскачиваться с ноги на ногу, взмахивать ручками, долго не успокаивался. Шесть мам говорили, что их ребенок либо боится незнакомых (посторонних) людей, либо настороженно к ним относится. Приведем несколько примеров: «Он не любил больших сборищ, то есть, если где-то стоял накрытый стол, то он категорически не заходил в эту комнату», «с ним невозможно было сходить в магазин, потому что он просто на пороге падал -и ни в какую. И вообще, в транспорт, где народу много было, туда его не затащить уже было. Никакими уговорами...».
