Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Понятие «пограничные психические расстройства» в детском возрасте: клинико-психопатологический аспект 13
1.2. Задержка психического развития: клинический и психолого-педагогический подходы 22
1.3. Нейропсихологическая характеристика детей с отклонениями в развитии высших психических функций 45
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 65
Глава 3. Нейропсихологическая характеристика состояния высших психических функций у детей 6-9 лет с пограничными психическими расстройствами 68
3.1. Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей группы «норма» (контрольная группа) 68
3.2. Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с ретардированным типом пограничных психических расстройств 77
3.3. Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с пограничными психическими расстройствами депривационного типа 91
3.4. Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с пограничными психическими расстройствами по типу церебральной альтерации 106
Глава 4. Обсуждение результатов неиропсихологическои оценки состояния высших психических функций у детей с пограничными психическими расстройствами 122
Заключение 138
Выводы 144
Библиографический список
- Понятие «пограничные психические расстройства» в детском возрасте: клинико-психопатологический аспект
- Нейропсихологическая характеристика детей с отклонениями в развитии высших психических функций
- Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с ретардированным типом пограничных психических расстройств
- Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с пограничными психическими расстройствами по типу церебральной альтерации
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время, клинико-эпидемиологические исследования констатируют существенный рост психиче-ских расстройств пограничного характера в детско-подростковой1 популяции /24, 45, 50, 63/. Отмечается сдвиг показателей по группе психосоциально обусловленных отклонений в виде реактивных состояний, психосоматических расстройств, аномалий личностного развития, а также по группе заболеваний, связанных с минимальной мозговой дисфункцией и задержкой психического развития. Снижение уровня- психического здоровья отражается на социализации ребенка в ведущих сферах его социальных отношений, ограничивает возможности получения полноценного общего образования. За последние двадцать лет, по данным Института коррекционной педагогики РАО, число учащихся-s начальной школы, не справляющихся с требованиями стандартной' школьной* программы, возросло в.2-2,5 раза и составило более 30% /42, 143/. Значительную часть учеников младших классов, испытывающих стойкие трудности ^освоении учебных программ; в адаптации к школе и социальному окружению- составляют дети.с задержкой психического развития-' (ЗПР). Задержка психиче--ского развития рассматривается «как нарушение темпа всего психического развития при наличии значительных потенциальных возможностей. Задержка психического развития - временное нарушение развития^, которое корригируется тем: раньше, чем благоприятнее условия развития ребенка» (В.И. Лубовский, 2003; с.83).
Психолого-педагогические исследования, выявляя специфичность психологической структуры данного типа дизонтогенеза; свидетельствуют о разбросе показателей степени выраженности психических расстройств, о разнообразии особенностей индивидуальных проявлений психической" деятельности,, о различной возрастной динамике психического развития (Н.Лі Бел опольская, 1976; 1999; Т.В. Егорова, 1973; Г.И. Жаренкова, 1975; Л.В. Кузнецова, 1986; В.И. Лубовский, 1972, 1984, 2003; Н.А. Менчинская, 1971, 1984; НА. Никашина, 1972;
5 Л.И. Переслени, 1982; В.Л. Подобед, 1981; Е.С. Слепович, 1978, 1985; Р.Д. Тригер, 1975; У.В. Ульенкова, 1990; Н.А. Цыпина, 1974; С.Г. Шевченко, 1974; П.Б. Шошин, 1972).
Клинические исследования также указывают на то, что задержки психического развития - это гетерогенная группа состояний в отношении этиологии, патогенетических механизмов, клинико-психопатологической структуры дефекта, клинических проявлений и прогноза (И.А. Юркова, 1959; Г.Е. Сухарева, 1965; М.С. Певзнер, 1972; М.Г. Рейдибойм, 1978; В.В. Ковалев, 1979; К.С. Лебединская, 1982; И.Ф. Марковская, 1993; В.Ф. Шалимов, 2002). Наряду с обратимыми состояниями, которые составляют ядро этой группы, в ее состав входят более стойкие, менее корригируемые отклонения, относящиеся к аномальному развитию. Стойкость задержки психического развития различна в зависимости от того, лежат ли в ее основе эмоциональная незрелость (психический инфантилизм), низкий психический тонус (длительная астения), либо нарушения познавательной деятельности, связанные со слабостью памяти, внимания, подвижности психических процессов, дефицитарностью отдельных корковых функций.
В клинической психиатрии для обозначения довольно широкого спектра переходных состояний и функциональных отклонений от нормы было введено понятие «пограничные психические расстройства» (П.Б. Ганнушкин, 1908; Г.К. Ушаков, 1978; Ю.А. Александровский, 1993; В.Я. Гиндикин, 2002). В круг пограничных психических расстройств (ППР) в детском возрасте включают клинически выраженные функционально-динамические психические расстройства, нарушения темпа возрастного психического развития, нарушения формирования высших психических функций (ВПФ), нарушения личностного реагирования-с проявлениями средовой психической дезадаптации. Закономерности психического развития детей с ЗПР, специфические характеристики психологической структуры данного типа дизонтогенеза, представления о первичном дефекте и о системной обусловленности вторичных психических отклонений по-
зволяют говорить о тождественности психолого-педагогического и клинического терминов в пределах непрогредиентных состояний.
«Рассматривая вопрос о временном характере задержки психического развития, следует иметь в виду не столько неполную сформированность.функции до уровня возрастной нормы, сколько практическое развитие такой функции в пределах, которые позволяют индивидууму достичь необходимой степени социальной адаптации, такой же, какая достигается лицами, не имевшими нарушений в.развитии», - подчеркивает В.И. Лубовский (1984, с.17). Прогноз динамики психического развития в условиях недостаточности функций опирается на анализ психологической структуры рассматриваемого типа дизонтогенеза. Качественный анализ целостной картины отклоняющего онтогенеза (Л.С. Выготский, 1931; Г.Е. Сухарева, 1965; P.M. Боскис, 1965; В.В. Ковалев, 1979; В.В. Лебединский, 1985; В.И. Лубовский, 1989, 2003; И.Ф. Марковская, 1993; Т.В. Ахутина, 2002) предполагает клинико-психологическую квалификацию- следующих параметров:
функциональная локализация основных проявлений: дефицитарность. базального звена модально-специфических корковых функций, снижение высших форм регуляции, нейродинамические расстройства;
соотношение симптомов повреждения, признаков нарушения темпа развития и функционально-динамических сдвигов;
соотношение дефицитарности базальных и интеллектуальных функций;
степень выраженности дефекта и вовлеченность числа психических функций;
- характер внутри- и межсистемных отношений в процессе системогенеза.
Такой подход позволяет охарактеризовать конкретное первичное нарушение
психического развития; связанного с органическим повреждением, и сочетание вторичных отклонений, являющихся результатом нарушений развития, вызванных первичным дефектом и условиями развития.
Одним из адекватных методов клинико-психологической квалификации указанных параметров является системный нейропсихологический анализ высших
7 психических функций (В.В. Лебединский, 1985; В.И. Лубовский, 1989; И.Ф.
Марковская, 1993; Н.М. Пылаева, 1995; Н.Г. Манелис, 2001; Т.В. Ахутина, З.А. Меликян, 2002; Т.В. Ахутина, Т.А. Фотекова, 2003; О.Н. Усанова, 2006). Специфика нейропсихологического обследования в детском возрасте, по мнению Т.В. Ахутиной (1999, 2002), заключается в постановке функционального диагноза, что исключает жестко детерминированный характер топического диагноза и предполагает соотнесение отдельных компонентов функциональных систем с основными блоками мозга. В настоящее время для нейропсихологии детского возраста сохраняет актуальность проблема разработки системы оценки состояния высших корковых функций при отклоняющемся развитии с выделением ведущих функциональных компонентов не только отдельных когнитивных процессов, но и в целом познавательной деятельности и сравнения нейроп-сихологических характеристик детей с разными типами дизонтогенеза. Для решения этих задач необходима дифференцированная оценка, с одной стороны, сформированности/несформированности ВПФ с анализом симптомов недоразвития и повреждения структурных компонентов функциональных систем и квалификацией этапа интериоризации психических процессов, с другой, - ведущих внутригрупповых особенностей познавательной деятельности и индивидуальных проявлений морфо- и функциогенеза мозга.
Значительная межиндивидуальная вариабельность, отсутствие жестко детерминированных связей между мозговой организацией и функциональными компонентами ВПФ, обусловленное полифакторностью в формировании структурно-функциональных систем мозга, а так же взаимосвязь симптоматики ди-зонтогнеза с клиническими проявлениями психических расстройств затрудняют реализацию нейропсихологического подхода к анализу отклонений развития в детском возрасте. Для преодоления затруднений необходимо, чтобы» нейропси-хологические методы стали элементом комплексной схемы междисциплинарного многоосевого анализа психического развития детей. Такой подход согласуется с основными принципами диагностики нарушений развития^ отбора детей в специальные детские учреждения: комплексное изучение ребенка с уча-
8 стием разных специалистов - врачей разных специальностей, психолога, педагога; системный и качественный анализ выявляемых нарушений развития психической деятельности; учет возрастных особенностей ребенка и условий его развития; выявление не только актуальных, но и потенциальных возможностей обследуемого (В.И. Лубовский, 2003). Кроме того, это позволит провести дифференциальную оценку психических расстройств и признаков нарушенного развития и выявить особенности, характерные для той или иной формы дефекта, несмотря на большой разброс индивидуальных данных (В.А. Гурьева, Е.В. Макушкин, 2004, Е.В. Макушкин, 2002).
В большинстве психологических и нейропсихологических исследований, как правило, речь идет о задержке психического развития церебрально-органического генеза, поскольку именно дети с органической или функциональной церебральной недостаточностью составляют основной контингент специальных образовательных учреждений, групп и классов. В то же время- обнаружение закономерностей развития, присущих конкретному типу дизонтоге-неза, выявление специфических признаков, дефекта предполагают широкий сравнительный план исследований, сопоставление различных вариантов рассматриваемого типа нарушенного развития (В.И. Лубовский; 1971, 2003, 2008).
Цель исследования: изучение общих и специфических особенностей* формирования ВПФ у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с нарушенным психическим развитием пограничного уровня.
Задачи исследования:
1*. Разработка системы нейропсихологической оценки состояния ВПФ при нарушениях психического развития пограничного уровня.
Выявление специфических нейропсихологических особенностей, позволяющих дифференцировать типы ППР.
Выявление нейропсихологических особенностей, объединяющих типологически различные группы ППР в рамках конкретного вида нарушенного развития.
9 4. Обоснование схемы нейропсихологического обследования детей старшего
дошкольного и младшего школьного возраста с учетом клинико-
психологических особенностей изучаемого контингента.
Объект исследования: структурно-функциональная организация ВПФ при пограничных психических расстройствах у детей в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте.
Предмет исследования: общие и специфические особенности формирования ВПФ у детей 6-9 лет с пограничными психическими расстройствами.
Гипотезы исследования:
1. Нейропсихологическая картина состояния ВПФ при пограничных психи
ческих расстройствах характеризуется вариативностью в проявлении различ
ных состояний сформированности ВПФ, которые образуют континуум непре
рывных переходов от минимально выраженных отклонений к стойкой несфор-
мированности структурных компонентов в пределах каждой- отдельной функ
ции.
2. Специфичность отдельных типов ППР проявляется в структурно-
динамических особенностях формирования ВПФ.
3. Нейропсихологический анализ состояния ВПФ позволяет выявить призна
ки психологической структуры, общие для различных типов ППР в рамках кон
кретного вида нарушенного развития.
Методологической основой исследования выступают культурно-историческая концепция психического развития, учение о системном характере ВПФ и их системной и динамической локализации в головном мозге (Л.С. Выготский, 1960, 1982; А.Р. Лурия, 1969, 1973; П.К. Анохин, 1975, 1980; Н.А. Бернштейн, 1962, 1990), концепция детского развития Д.Б. Эльконина (1960, 1971); теория формирования умственных действий (П.Я. Гальперин, 1966, 1969).
В качестве методов исследования применялись: нейропсихологический, нейрофизиологический и методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами параметрической и непа-
10 раметрической статистики (программный пакет Statistica 6.0). Для определения
достоверности различий между группами применялись анализ частотности
признаков, критерий Фишера (F), непараметрические критерии Вилкоксона (W)
и Манна-Уитни (U).
Положения, выносимые на защиту:
1. Предложен новый подход к анализу состава сложной популяции детей с
ЗПР, включающий:
системное исследование ВПФ у детей, относящихся к разным клиническим типам ППР внутри рассматриваемого вида нарушенного развития;
оценку внутригрупповых особенностей формирования ВПФ при разных типах ППР;
сравнительный анализ профилей сформированности ВПФ при разных типах ППР.
2. Для выявления нейропсихологических особенностей формирования ВПФ'
при пограничных психических расстройствах целесообразно использовать сле
дующие критерии:
дифференцированная оценка степени сформированности ВПФ, различающихся по сложности иерархической организации; і
распределение индивидуальных показателей степени сформированности всех исследуемых ВПФ во внутригрупповом континууме;
совокупный показатель, отражающий частоту встречаемости признаков сформированности/несформированности структурных компонентов ВПФ во внутригрупповом континууме;
3. Специфические нейропсихологические особенности различных типов
ППР отражают механизмы структурно-динамических отклонений и своеобра
зие клинических симптомов на психопатологическом уровне.
4. Выделение ЗПР как самостоятельного вида дизонтогенеза подтверждается
единством психологической структуры входящих в него трех клинических ти-
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Применен
новый подход к анализу состава сложной популяции детей с нарушениями психического развития пограничного уровня. Предложена система нейропсихоло-гической оценки состояния ВПФ у детей с пограничными психическими расстройствами, позволяющая исследовать взаимосвязи между дизонтогенетиче-скими проявлениями, клиническими симптомами психических расстройств и обратимостью имеющихся отклонений. Выделены общие и специфические нейропсихологические особенности клинических типов ППР у детей 6-9 лет, посещающих образовательное учреждение компенсирующего вида.. Впервые доказано сходство психологической структуры ряда клинических типов ППР, что подтверждает обоснованность выделения ЗПР как самостоятельного вида дизонтогенеза.
Практическая» значимость результатов исследования. Разработана система нейропсихологической оценки состояния ВПФ при нарушениях психического развития пограничного уровня..Выявленные нейропсихологические особенности ЗПР и их зависимость от типа.ППР позволяют разрабатывать дифференцированные коррекционные программы с ориентацией на структурно-динамические различия отдельных клинических типов ППР; которые представляют основу рассматриваемого вида нарушенного развития у детей старшего дошкольного - младшего школьного возраста, посещающих образовательное учреждение компенсирующего вида. Реализованный в исследовании подход к анализу состава популяции детей 6-9 лет с ЗПР может быть использован в работе психолого-медико-педагогичских комиссий (ПМПК) и консилиумов образовательных учреждений.
Экспериментальная^ база исследования. Настоящее исследование проводилось на базе Государственного образовательного учреждения компенсирующего вида «Начальная школа - детский сад» №1883 для детей с «задержкой психического развития» г. Москвы. Контингент исследования составили 169 детей: 144 ребенка с ЗПР и 25 нормально развивающихся учеников.начальных классов общеобразовательной школы, которые включены в контрольную груп-
12 пу. Возрастной и половой состав детей был следующим: экспериментальная
группа 6-7 лет - 98 детей (58 мальчиков и 40 девочек); 8-9 лет - 46 детей (26
мальчиков и 20 девочек); контрольная группа 6-9 лет - 25 детей (12 мальчиков и
13 девочек).
Понятие «пограничные психические расстройства» в детском возрасте: клинико-психопатологический аспект
Понятие пограничных психических расстройств было введено в клинической психиатрии для обозначения довольно широкого спектра переходных состояний и функциональных отклонений от нормы, которые могут быть зарегистрированы при проспективном наблюдении. В глоссарии, посвященном пограничным психопатологическим состояниям в общемедицинской практике, пограничные состояния отнесены к так называемой малой психиатрии и объединены общим признаком - наличием непсихотического уровня психопатологических состояний, независимо от той или иной их нозологической: принадлежности (В.Я. Гиндикин; 2001). Г.К. Ушаков (1978) также отмечает, что пограничные психические расстройства никогда не обнаруживают в клинической картине продуктивных психотических либо свойственных психозам, негативных симптомов.
Ю.А. Александровский (1993) определяет пограничные психические расстройства как особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход в зависимости от формы или вида болезненного процесса. В основе этих нарушений лежат различные этиологические и патогенетические факторы, но все они характеризуются типичными общими признаками: преобладание невротического уровня психопатологических проявлений, в первую очередь эмоциональных и когнитивных расстройств; взаимосвязь психических расстройств, с вегетативными „дисфункциями; ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; наличие «органической предиспозиции», облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями пациента.
По мнению клиницистов (Г.К. Ушаков, 1978; Ю.А. Александровский, 1993), узловыми пунктами пограничных состояний являются невротические реакции, преходящие развития, психопатии и патологические.развития личности. С одной стороны находятся невротические реакции и состояния, являющиеся преимущественно реакцией на психическую травму, приводящую к социальной дезадаптации личности; с другой - так называемые ядерные психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит биологическим факторам (конституциональным, генетическим). Наиболее полное описание клинических проявлений психических нарушений невротического уровня содержит 238 син-дромокомплексов, объединенных в девять клинико-диагностических показателей пограничных состояний. Эта классификация основана на выделении ведущего психопатологического нарушения,, на профилактику и лечение которого должны быть направлены психокоррекционные мероприятия.
В западных публикациях, особенно после того, как неврозы были «растворены» в других рубриках DSM-III-R и ICD-10, к лицам с пограничными расстройствами стали относить тех, у которых выявляются нестабильные; отношения,, импульсивность, аффективная неустойчивость, неадекватные отрицательные эмоции, суицидальная настроенность, нарушение идентичности,- чувство-одиночества /154, 159, 178/.
Дальнейшее изучение пограничных состояний как раздела психиатрии должно включать в себя помимо клиники пограничных состояний и ее теорию, основой которой явилось.бы представление.о механизмах выздоровления;(Т.Б. Дмитриева, 1995). Решение этих вопросов заложит фундамент для становления истинной профилактики психических нарушений пограничного уровня..
Ведущая роль онтогенетического этапа, в формировании патологических проявлений обусловила рассмотрение возрастного фактора в качестве одного из важнейших в этиопатогенезе заболеваний. Этот фактор выступает, в. виде возрастной реактивности - изменении общей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития (Г.Е. Сухарева, 1974). В эти периоды отмечается повышенная восприимчивость к различным вредностям. К ним относят, прежде всего, возрастные кризы - от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет, а также первые недели внутриутробной жизни и первые 6 месяцев после рождения. В критические периоды не только имеются условия, облегчающие возникновение нарушений психического развития, но и наблюдается их более тяжелое течение.
В.В. Ковалев (1979) выдвинул предположение о том, что патогенетическую основу преимущественных для разных периодов детского и подросткового возраста проявлений психических расстройств составляет механизм сменности качественно различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности. Выделены четыре возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков: соматовегетативный (0-3 года); психомоторный (4-10 лет); аффективный (7-12 лет); эмоционально-идеаторный (12-16 лет). Механизмом возникновения расстройств того или иного уровня патологического нервно-психического реагирования является неустойчивость психофизиологической системы, интенсивно формирующейся в этот возрастной период. Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений, возникающих на предшествующих уровнях, однако отодвигает их на второй план, делая менее заметными, так или иначе, видоизменяя. Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков, чаще свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития.
Нейропсихологическая характеристика детей с отклонениями в развитии высших психических функций
Применение нейропсихологического подхода для исследования детей в норме и пограничных к норме состояниях имеет специфику (Т.В; Ахутина,Л999, 2002). Є одной стороны, сохраняется принципиальное сходство синдромного анализа компонентной структуры высших психических функций в детском?возрасте с анализом, применяемом в клинике локальных поражений мозга, что позволяет выявлять первично и вторично пострадавшие психические процессы, компенсаторные перестройки, сильные и слабые звенья функциональных систем. G другой стороны постановка топического диагноза затруднена. Основной задачей; нейропсихологической диагностики детей становится функциональный диагноз, т. е. оценка состояния отдельных компонентов функциональных систем; По мнению Т.В: Ахутиной; единицей нейропсихологического анализа? состояния ВПФ; ребенка выступают компоненты функциональных систем; объединяющие операции, близкие по органическому и функциональному генезу и-топике, и имеющие: единый принцип работы.
Большое число исследований: посвящено нейропсихологическому анализу трудностей обучения младших школьников. В настоящее время наиболее распространенным термином для обозначения трудностей обучения учащихся массовых общеобразовательных школ в зарубежной литературе является термин "learning disability" - «неспособность к обучению» (НКО), предложенный американским психологом Кирком (S.A. Kirk, 1963). Практически все исследователи проблемы избирательной неспособности к овладению определенными школьными навыками сходятся в том,. что мозговая дисфункция, занимает основное место в ее;этиологии. Дискуссия; о природе мозговых дисфункций сводится к обсуждению двух, теоретических концепций («моделей»): «модель отставания в развитии» и «модель дефицита» (Р.А. Сантана, 1991). Первая из них рассматривает в качестве механизма наиболее поздние сроки созревания нервной системы и представляет собой вариант нормального развития-в патологи 46 ческих условиях, например, более поздние сроки созревания левого полушария (К.Е. Stanovitch, 1984). Согласно «модели дефицита», основой нарушения (дисфункции) центральной нервной системы является неврологическая недостаточность (R.M. Reitan, 1974). Причины подобной недостаточности могут быть разные: от черепно-мозговой травмы до тонких нарушений биохимических процессов.
Вопрос классификации НКО решается в рамках двух основных парадигм: «парадигмы простого синдрома» (или теории общего фактора) (D:G. Doehring, 1978) и признание неоднородности проявляемых трудностей и их причин (Е. Boder, 1973, 1981; В.Р. Rourke at el., 1978, 1979, 1981). Большинство работ, выполненных в рамках теории «общего фактора», исходят их предположения, что весь контингент детей со специфической неспособностью к обучению является клинически и этиологически однородным. Одни авторы считают, что в качестве этиологических агентов подобных трудностей выступают генетические расстройства (В . Hallgren, 1965), другие называют дефицитарность полушарной специализации-(A.F. Jorn, 1977, 1979; G. Hynd, J. Obrzut, W. Weed, 1979; J. Obr-zut at el., 1981, 1988; J. Kershner, 1985), третьи причины нарушений объясняют нарушением одного психического процесса (восприятия - J.G. Lyle; 1969; способа организации речевой системы кодов - S.A. Kirk, W.D. Kirk, 1971; вербального опосредования - F.R. Vellutino, 1979/.
По мнению авторов, признающих неоднородность феномена НКО,- основным методом в классификации этих нарушений выступает нейропсихологических метод (В.Р. Rourke, 1985; К. Tapio, 1988). Накоплен большой банк экспериментальных данных, которые показали, что, при сравнении когнитивных, нейропсихологических и академических профилей групп детей, одна из, которых по стандартизированным измерениям академических достижений имеет показатели в пределах среднего уровня, а другая - ниже среднего уровня, обе группы показывают схожие нейропсихологические профили (N. Singer-Harris, P. Forbes, M.D. Weiler, D. Bellinger, D.P. Waber, 2001). Встала проблема точности прогнозирования проблем в обучении на основании нейропсихологических показате 47 лей. Например, было показано, что нейропсихологические оценки только в 58,5% случаев позволили диагностировать трудности в чтении; и только при их сочетании с академическими, интеллектуальными и поведенческими показателями правильно были квалифицированы около 78% случаев (D. Dewey, В J. Kaplan, S.G. Crawford, G.C. Fisher, 1998). Имеются противоречивые результаты нейропсихологического обследования детей со специфическими трудностями в отдельных сферах обучения. Так, по данным R. Bull, G. Scerif (2001), математические способности в значительной степени связаны со всеми сферами нейропсихологического тестирования: контролем над вниманием, когнитивной гибкостью, целеполаганием. Причем компоненты каждого функционального блока предсказывают уникальное отклонение/изменение в математических способностях. По данным других исследований эта группа учащихся ни по одному из показателей нейропсихологической шкалы не показывает статистически значимой разницы с контрольной группой (М. Rosselli, A. Ardila, J.R. Bateman, М. Guzman, 2001). Таким образом, нормальные оценки теста школьных достижений не обязательно указывают на отсутствие нейроэволюционной уязвимости. Схожие нейропсихологические профили у детей с разным уровнем академической успеваемости, по мнению исследователей, позволяют предполагать одинаковый биологический субстрат, лежащий в основе учебной деятельности этих групп учеников.
Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с ретардированным типом пограничных психических расстройств
Неполная автоматизация структурно сложившихся ВПФ, которая характеризуется недостаточностью регуляции деятельности, проявляющейся в дефектности реализации программ (4 балла). Дети самостоятельно прибегают к речевому сопровождению действий, повторяют инструкцию, используют практические приемы, опосредствующие анализ воспринимаемой ситуации, контролируют и корректируют ошибки.
При исследовании частных модально-специфических функций (пробы №№1-10) и наглядного мышления (проба №11) недостаточность реализации программ проявляется в устойчивом, но замедленном темпе выполнения заданий. Снижением автоматизации движений характеризуются: кинестетический праксис - 32% случаев (проба №7), динамическая организация движений - 25% случаев (пробы №№4, 5), условные-двигательные реакции - 18% случаев (проба №10), а так же конструктивный и зрительно-пространственный праксис - 20% (проба №9) и 15% случаев (проба №8). Проба «пересчет пальцев», когда ребенок должен поочередно прикоснуться большим пальцем к- другим пальцам этой же руки (проба №6), выполнялась правильно, но в замедленном темпе в 36% случаев: Правильное узнавание в сенсибилизированных условиях предметных зрительных изображений сопровождалось обведением контура стимула пальцем, комментариями к возможным перцептивным гипотезам у 13% испытуемых (проба №1). Задания на различение и воспроизведение ритмических последовательностей успешно выполняли 12% детей только при предъявлении последовательности в замедленном темпе (пробы №№2, 3). Постепенное1 наращивание объема запоминаемого ряда слов при повторных предъявленьях, безошибочное воспроизведение заученного материала, значительная разница между высокими показателями произвольной кратковременной памяти и снижением объема отсроченного воспроизведения были характерны для 19%-испытуемых (проба №12).
Развернутость этапов предварительной ориентировки в условиях задачи и формирования плана ее решения отмечалось при выкладывании узоров из кубиков у 26% испытуемых.
Исследование разных видов речевой деятельности показало недостаточную плавность произношения слов сложного слогового состава и неавтоматизиро-ванность понимания сложных логико-грамматических конструкций, которые преодолевались детьми самостоятельно путем повторного воспроизведения образцов. Затруднения произношения изолированных слов со сложной слоговой структурой обнаружены в 26% случаев (проба №13), недостаточная автоматизация фонематического анализа - в 21% случаев (проба №14), ошибки в чтении и письме слов со сложной слоговой структурой - более чем у 30% испытуемых (пробы. №№17, 18). Трудности понимания инвертированных вариантов флективных и сравнительных логико-грамматических конструкций отмечены у 33% обследованных детей (проба №15). Ограниченность словарного запаса, единичные ошибки грамматического оформления развернутого речевого высказывания при сохранении его смысловой программы продемонстрировали 31% испытуемых (проба №16).
Устный счет с переходом через десяток (проба №19) и решение арифметических задач (проба №20) характеризовались снижением устойчивости регулирующей функции программы (30% и 33% случаев, соответственно).
Психологическая структура ВПФ не сформирована. Слабость компонентного состава проявляется в зависимости от сложности функциональных систем, реализующих ВПФ (3 балла).
Состояние сенсорных и моторных процессов, мнестической деятельности, наглядного мышления характеризуют признаки модально-неспецифических расстройств нейродинамики и недостаточной произвольности и целенаправленности психической деятельности. При исследовании произвольных движений и действий (пробы №№3-10) это проявляется в неустойчивости функций, когда после этапа успешного выполнения заданий наблюдаются явления исто-щаемости в виде дезавтоматизации навыка, упрощения программы системы действий и операций по типу эхопраксий или персевераций.
Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций у детей с пограничными психическими расстройствами по типу церебральной альтерации
Клинико-психопатологический симптомокмплекс, соответствующий ППР по 1 типу церебральной альтерации образуют органические психические расстрой ства непсихотического характера. У подавляющего большинства детей эти на рушения выступают как определенная «органическая предиспозиция» в виде органических эмоционально-лабильных астенических проявлений: повышен \ ной утомляемости и истощаемости при незначительных физических и психиче 1 ских нагрузках; неравномерности интеллектуальной продуктивности; колеб лющейся умственной работоспособности; замедленного темпа психической деятельности; нарушений кратковременной памяти. Более тяжелый полисин fi дромальный характер расстройств характеризуется сочетанием церебрастени ческих признаков с дефицитарностью высших корковых функций в, виде спе \ цифических или смешанных нарушений развития школьных навыков и речи.
Наиболее существенными-признаками осложненного церебрастенического рас стройства выступают снижение интеллектуальной продуктивности, инертность 5 психических процессов, трудность переключения активного внимания и его I і узость, а также аффективные нарушения (лабильность, раздражительность) и І аномальные реакции адаптации с вегетативным и психосоматическим уровнем \ реагирования. І В группе детей с типом ППР «церебральная альтерация» типичная ЭЭГ сви I детельствовала о дисфункции мезодиэнцефальных структур мозга и запаздыва I j ния созреваниякорыг(рис. 3). Случаев с нормальным паттерном биоэлектриче j ской активности в данной группе не обнаружено
Результаты нейропсихологического обследования детей с пограничными % психическими расстройствами по типу церебральной альтерации свидетельст I вуют о неравномерной сформированности ВПФ (диаграмма 7, таблица 11). ВПФ интериорпзированы, недостаточность структурных компонентов не выявляется (5 баллов).
У преобладающего большинства испытуемых (70%) характер автоматизированных умственных действий имеет предметное зрительное восприятие (проба №1). В 47% случаев интериоризация психического процесса наблюдалась при выполнении заданий на оценку ритмических последовательностей (проба №2) и фонематический анализ (проба №14); в 40% случаев - при исследовании кине-тико-кинестетических основ речевого акта. Автоматизация структурно сложившихся двигательных функций характерна для: слухомоторной координации - в 33% случаев; воспроизведения графического ряда - в 20% случаев; реци прокной координации и серии движений, предполагающей поочередное прикосновение большим пальцем ко 2-му, 3-ьему, 4-му и 5-му пальцам (проба №6) — в 17% случаев; праксиса позы - в 10% случаев. У 17% испытуемых не вызывали затруднений двигательные программы, предполагающие перешифровку наглядно воспринимаемого образца: условные двигательные реакции (проба №10), задания на зрительно-пространственную организацию движения» (проба №8) и конструктивный праксис (проба №9). 20% испытуемых продемонстрировали высокие показатели произвольного непосредственного заучивания вербального материала и его отсроченного вос t 5 произведения (проба №12). Самостоятельное безошибочное решение простран \ ственных задач на наглядно-действенном уровне (проба №11) было доступно 13% детей. 27% детей имели сформированные в соответствии с возрастными нормативами навыки чтения (проба №17).
Только в единичных случаях наблюдался высокий уровень сформированно-сти психических процессов при выполнении заданий на понимание логико-грамматических конструкций (13%, проба №15), при исследовании навыков письма1 (10%, проба №18), счета (10%, проба №19) и решения арифметических задач (10%, проба №20), а также при составлении рассказа по сюжетной картинке или пересказе текста (7%, проба №16).
Неполная автоматизация структурно сложившихся ВПФ, которая характеризуется недостаточностью регуляции деятельности, проявляющейся- в дефектности реализации программ (4 балла). Дети самостоятельно прибегают к речевому сопровождению действий, повторяют инструкцию, используют практические приемы, опосредствующие анализ воспринимаемой ситуации, контролируют и корректируют ошибки.
Устойчивый, но замедленный темп выполнения произвольных движений характеризует движения пересчета пальцев (проба №6) - в 37% случаев; кинестетический праксис - в. 27% случаев (проба №7); воспроизведение графического ряда (проба №5) - в 23% случаев; реципрокную координацию движений (проба №4) - в 20% случаев; условные двигательные реакции (проба №10) - в 20% случаев; конструктивный праксис (проба №9) - 17% случаев; пробььХэда (проба №8) - в 7% случаев.
Некоторые дети (10%) при опознании предметных зрительных изображений . в сенсибилизированных условиях использовали вспомогательные приемы, компенсирующие трудности восприятия: обводили контур пальцем, комментировали возможные перцептивные гипотезы (проба №1): Вряде случаев задания на различение и воспроизведение ритмических последовательностей (пробы №№2, 3) были доступны только при предъявлении ритмов в замедленном темпе (16% и 20%, соответственно).
