Введение к работе
Актуальность работы
В настоящее время клиницистами признается весомая роль психических
отклонений в структуре соматической патологии у детей (Исаев, 2005).
Заболевание рассматривается как результат многофакторного воздействия
психологических, биологических и социальных факторов.
Психосоматические заболевания включают функциональные и психические расстройства, при которых отсутствует органическое поражение системы органов (Северный, 2008). В соответствии с Международной классификацией болезней (десятого пересмотра) эти состояния можно отнести к рубрике соматоформных расстройств (F 45). К психосоматическим расстройствам относятся так называемые вегето-сосудистые дистонии, психовегетативные неврозы, синдром вегетативной дисфункции и другие. Все это находит проявление в многообразной симптоматике - от функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, нарушений сердечного ритма, сосудистого тонуса, до псевдоневрологических нарушений и астмоподобных расстройств дыхания (Северный, 2008; Кельмансон, 2010). Жалобы на затрудненное дыхание и другие проявления «дыхательного дискомфорта» встречаются достаточно часто при психосоматических расстройствах, так как система внешнего дыхания чутко реагирует на изменения эмоционального состояния человека (Бреслав, 2007; Masaoka, Homma, 2004; Homma, 2010). Проблема заложена в природе многоуровневого контроля легочной вентиляции. Имея свой собственный дыхательный центр в стволовых отделах головного мозга, аппарат внешнего дыхания находится под влиянием таких мощных систем управления, как лимбическая система (Ведясова, 2010; Burki, Lee, 2010; Homma, 2010), таламус, гипоталамус (McKay et al., 2003; Williams, Burdakov, 2008; Kuwaki, 2010) и кора головного мозга. При этом управление дыхательной мускулатурой осуществляется по двум самостоятельным нисходящим двигательным путям - из дыхательного центра и коры головного мозга (Сафонов, 2006). Внешнее дыхание обеспечивает газообменную функцию и находится в зависимости от психоэмоционального состояния человека (Homma, Masaoka, 2008). Таким образом, существуют физиологические условия для проявления психологических проблем в различных формах дыхательных расстройств.
Функциональные расстройства внешнего дыхания (functional respiratory disorders) (Butani, O'Connell, 1997), или dysfunctional breathing disorders (Duncan, 2001; Thomas, 2005) представляют собой комплекс симптомов «дыхательного дискомфорта» вследствие нарушения регуляции дыхания, основным эффектором которых является аппарат внешнего дыхания. В Международной классификации болезней функциональные дыхательные расстройства относят к соматоформным дисфункциям вегетативной нервной системы (код F 45.33), которые включают гипервентиляционный синдром, психогенные формы кашля и одышки. Наиболее часто функциональные
расстройства дыхания проявляются в виде одыппси, часто повторяющихся вздохов, покашливания и ощущения нехватки воздуха, которое уменьшается при физических нагрузках (Butani, O'Connell, 1997; Niggemann, 2010; Griiber et al., 2012). В педиатрической практике функциональные дыхательные расстройства нередко выражаются в виде эмоционально ассоциированных кашлевых проявлений, часто в виде упорного кашля (Preter, Klein, 2008). Показано, что функциональные расстройства дыхания тесно связаны с проявлениями тревоги, страха, психологического напряжения, что особенно ярко проявляется при наличии психосоматических заболеваний (Van Dixhoorn,1985; Duncan, 2001; Preter, 2008). У 67,5% детей с нейрогенной одышкой было выявлено наличие посттравматического стрессового расстройства (Брязгунов, 2006).
В плане диагностики функциональных расстройств дыхания проблемы возникают у часто болеющих детей, когда респираторные заболевания провоцируют или значительно усиливают уже имеющуюся симптоматику психогенного кашля или одышки, и подобные состояния могут расцениваться как проявление бронхиальной астмы (Bruton, 2005; Linz, 2007; Balkissoon, Кеші, 2012). Это во многом объясняет тот факт, что противовоспалительная базисная терапия в педиатрии не всегда позволяет достигнуть клинического контроля (Van Dixhoorn, 1985; Hasler, 2005; Weinberger, 2008). В данный момент крайне необходимо разработать объективную диагностику функциональных расстройств дыхания (Niggemann, 2010; Griiber et al., 2012), а также изучить роль психологических особенностей развития ребенка в формировании функциональных расстройств дыхания.
В настоящее время в педиатрической практике превалирует симптоматический подход к курации психосоматических заболеваний, в котором основная роль отводится медикаментозной терапии (Брязгунов, 2006). Эта тенденция имеет место даже в случае функциональных нарушений дыхания (Linz, 2007; Balkissoon, Кеші, 2012), несмотря на известные побочные действия, плохую переносимость лекарственных средств и синдрома отмены. При выборе медикаментозной терапии зачастую учитывается лишь соматический компонент заболевания. В случае необходимости воздействия на психологический компонент болезни выбираются лекарственные средства с антидепрессивным и анксиолитическим действием, требующие достаточно длительного применения и тщательного подбора терапевтической дозы препарата, особенно у детей.
Очевидно, что комплексное лечение психосоматических заболеваний должно включать немедикаментозные методы, нацеленные на коррекцию функциональных расстройств (Эйдеймиллер, 2009). Этиопатогенетическая терапия в данном случае лежит в области психофизиологии и психотерапии, поэтому в клинике психосоматических заболеваний большое внимание
уделяется адаптивному биоуправлению, основанному на использовании принципов биологической обратной связи (Lehrer, 2004; Гришин, 2007). Обеспечивая условия для обучения саморегуляции и физиологическому контролю, биоуправление обладает и психотерапевтическим воздействием. Эффективность респираторного биоуправления была показана у детей, больных бронхиальной астмой в сочетании с гипервентиляционным синдромом (Зинченко, 2007). В одном из исследований была продемонстрирована эффективность биоуправления по капнографии у взрослых с паническими расстройствами (Meuret, 2004). Тем не менее, исследования эффективности методов биоуправления проводились в основном у взрослых пациентов.
Однако в клинике психосоматических заболеваний у детей остается неясным, какие механизмы могут лежать в основе развития функциональных дыхательных расстройств, и каким образом они связаны с расстройствами поведения, эмоциональной сферы и, в частности, с уровнем тревожности. Вместе с тем, для решения этих задач до сих пор не разработаны подходы объективной диагностики функциональных расстройств дыхания.
В связи с этим целью исследования: изучить особенности паттерна дыхания у детей с функциональными расстройствами дыхания.
Задачи исследования:
1. Проанализировать изменения паттерна дыхания у детей с
функциональными расстройствами дыхания при респираторном
биоуправлении;
2. Выявить наличие корреляционных связей между ключевыми параметрами
паттерна дыхания и психометрическими характеристиками у детей;
-
Исследовать механизмы формирования функциональных расстройств дыхания и оценить их роль в формировании психосоматических заболеваний;
-
Оценить возможности метода капнографии в качестве объективной диагностики функциональных дыхательных расстройств.
Положения, выносимые на защиту
-
Паттерн дыхания у детей с признаками функциональных расстройств дыхания взаимосвязан с показателями тревожности и устойчивости к стрессу. У детей без признаков функциональных дыхательных расстройств такая взаимосвязь не выявлена.
-
В механизме формирования функциональных расстройств дыхания у детей ведущую роль играют факторы повышенных уровней тревожности и восприимчивости к стрессовым событиям.
3. Респираторное биоуправление является достаточно эффективным
методом коррекции функциональных дыхательных расстройств, что
проявляется в нормализации показателей паттерна дыхания, снижении
уровня тревожности и повышении устойчивости к стрессу у детей, прошедших тренинг респираторного биоуправления.
Научная новизна исследования
У детей впервые показана взаимосвязь функциональных расстройств дыхания с уровнем тревожности. Установлено, что данная связь у детей действует в обоих направлениях, то есть повышение уровня тревожности приводит к появлению признаков функциональных расстройств дыхания, которые в свою очередь приводят к усилению психологического дискомфорта. У детей впервые применен подход для коррекции функциональных дыхательных расстройств, основанный на технологии респираторного игрового биоуправления.
Научно-практическая значимость работы
1. Коррекция функциональных расстройств дыхания у детей
способствует купированию тревожных состояний, то есть управление
функцией дыхания, как наиболее осознаваемой и доступной для управления
функцией организма, путем смещения точек контроля (ритм дыхания,
вентиляция легких) индуцирует вторичные изменения в психологическом
состоянии ребенка.
-
Обосновано применение тренинга респираторного биоуправления для коррекции дыхательных расстройств у детей 5 - 12 лет, страдающих функциональными расстройствами дыхания.
-
Тренинг респираторного биоуправления внедрен в качестве одного из реабилитационных методов при работе с детьми с психосоматическими нарушениями в педиатрическом отделении «Ласка» клиники ФГБУ НИИ физиологии СО РАМН (акт внедрения от 22.11.2012).
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: молодёжной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), 1-ом Интернациональном конгрессе по нейробиологии и клинической фармакологии Европейской Психиатрической ассоциации по терапии (Греция, 2009), ХХ1-ом съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Калуга, 2010), Конгрессе «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), на 1-ом медицинском форуме (Новосибирск, 2011), семинаре «Гипоксия и гиперкапния в диагностике, профилактике и лечении» (Новосибирск, 2011), VII-om Сибирском съезде физиологов (Красноярск, 2012).
Проведенное исследование было поддержано грантом РГНФ №08-06-00024а (2008-2010) «Психологические нарушения и функциональные дыхательные расстройства в детском возрасте».
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы, который включает 186 источников из них 57 отечественных и 129 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 40 таблицами и 15 рисунками.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором.
