Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные взгляды на клиническую типологию, динамику и терапию «депрессий утраты» (обзор литературы)
1.1. Эволюция взглядов на психические расстройства, вызванные воздействием психотравмирующих факторов. Концепция травматической реакции горя 13
1.2. Роль основных конституциональных факторов в развитии аффективных и «травматических симптомов» при психических расстройствах вследствие тяжёлой утраты 33
1.3. Клинико-биологические аспекты «депрессий утраты» 40
1.4. Психофармакотерапия и психотерапия психических расстройств, развивающихся в ответ на действие психотравмирующих факторов
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 57
2.2. Методы исследования 62
2.3. Ход исследования 63
2.4.Электрофизиологическое исследование 67
2.5. Статистическая обработка материала 68
ГЛАВА 3 Клинико-динамические особенности «затяжных депрессий утраты»
3.1. Нозологическое распределение и клинические особенности «депрессий утраты» 70
3.2. Субъективная оценка уровня социальной адаптации у пациентов, переживших потерю близкого человека
.3.3. Основные клинические характеристики «затяжных» и «острых депрессий утраты» в зависимости от конституциональных факторов 86
3.4. Сравнительный анализ клинико-динамических особенностей пациентов с «затяжными депрессиями утраты»
3.5.Терапевтическая динамика основных электроэнцефалографических характеристик в группах «затяжных» и «острых депрессий утраты» 107
ГЛАВА 4 Проявления симптомов травматического дистресса при «затяжных депрессиях утраты»
4.1. Сравнительная терапевтическая динамика травматических симптомов при «затяжных» и «острых депрессиях утраты » 113
4.2. Влияние основных конституциональных факторов на терапевтическую динамику травматических симптомов при «затяжных депрессиях утраты» 124
ГЛАВА 5 Эффективность терапии «затяжных депрессий утраты»
5.1. Сравнительная терапевтическая динамика показателей уровня депрессии, тревоги и субъективной оценки уровня социальной адаптации при «затяжных» и «острых депрессиях утраты» 148
5.2. Терапевтическая динамика показателей депрессии, тревоги и субъективной оценки уровня социальной адаптации у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» в зависимости от актуального клинического диагноза 157
5.3. Влияние основных конституциональных факторов на терапевтическую динамику симптомов депрессии и тревоги при «затяжных депрессиях утраты» 163
5.4. Сравнительная терапевтическая эффективность растительного антидепрессанта гиперикум и СИОЗС при «затяжных депрессиях утраты» 165
5.5. Факторы, влияющие на терапевтическое респондирование показателей уровня депрессии, тревоги и субъективной оценки уровня социальной адаптации при «затяжных депрессиях утраты» 170
5.6. Дифференцированная терапия депрессий утраты 173
Заключение 179
Литература
- Роль основных конституциональных факторов в развитии аффективных и «травматических симптомов» при психических расстройствах вследствие тяжёлой утраты
- Ход исследования
- Основные клинические характеристики «затяжных» и «острых депрессий утраты» в зависимости от конституциональных факторов
- Влияние основных конституциональных факторов на терапевтическую динамику травматических симптомов при «затяжных депрессиях утраты»
Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования
В последние годы при рассмотрении проблемы депрессивных расстройств большое внимание уделяется изучению биологических факторов в их возникновении, течении и терапии. Однако ряд исследователей придерживаются точки зрения, что психосоциальные стрессоры часто являются пусковым механизмом развития депрессивного расстройства (Александровский Ю.А., 2005; Rydmark I. et al., 2006; Bartolomucci A. et al., 2009; Baune B., 2009). Среди психогенных факторов, участвующих в детерминации депрессивных состояний, тяжелой утрате, отводится одна из ведущих ролей (Простяков А.И., 2009). При депрессивных расстройствах страдают качество жизни и уровень социального функционирования (Семке В. Я., 2003; Куприянова И.Е. с соавт., 2007, 2008; Лебедева В.Ф. с соавт., 2007; . et al., 2005).
Об актуальности изучения «депрессий утраты» свидетельствует развернувшаяся в последние годы дискуссия, направленная на создание согласованных критериев, которые позволили бы при предстоящих пересмотрах классификации психических расстройств выделить патологические реакции тяжелой утраты в отдельную диагностическую категорию (Prigerson H.G. et al., 1996; 1999).
Учитывая значимость в клинической картине данной когорты пациентов симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса (травматических симптомов), «затяжные депрессии утраты» можно рассматривать и с точки зрения концепции множественных расстройств (или коморбидности). Известно, что при коморбидном сочетании психических расстройств отмечается более тяжелая клиническая симптоматика, более низкий уровень социальной адаптации, а также более медленная положительная динамика в ходе психофармакотерапии (Мосолов С. Н., 2007; . et al., 2005), о чем также убедительно говорят и исследования, проводимые в последние годы на базе отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН (Лебедева Е.В., 2001; Цубрович А.В., 2001; Рогозина Т.А., 2002; Васильева С.Н., 2007).
Активно изучается проблема клинико-конституциональных, клинико-иммунологических взаимоотношений в случае реактивных депрессивных расстройств, а также влияние различных клинических и биопсихосоциальных факторов на формирование затяжного течения данных расстройств (Дремов Г.Д., 1995; Иванова С.А., 2000; Рогозина Т.А., 2002; Никитина В.Б. с соавт., 2008; 2009). Несмотря на относительную неспецифичность электрофизиологических показателей в случае психических расстройств, продолжаются исследования, направленные на выделение коррелятов электрофизиологических и клинико-динамических показателей (Изнак А.Ф., 2003; 2005; Мельникова Т.С. с соавт., 2008).
Представляются актуальными изучение психопатологических и клинико-динамических особенностей пациентов с «затяжными депрессиями утраты» с определением клинического значения симптомов травматического дистресса и основных конституциональных характеристик пациентов, а также оценка уровня социальной адаптации и эффективности антидепрессивной терапии данной когорты пациентов.
Цель исследования:
Изучение нозологической структуры, клинико-психопатологических и социально-адаптационных характеристик, а также клинической динамики в ходе терапии «затяжных депрессий утраты» с выявлением клинико-биопсихосоциальных предикторов формирования и неблагоприятного терапевтического респондирования данных расстройств.
В связи с поставленной целью определены следующие задачи:
1. Изучение нозологической и синдромальной структуры психических расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10) в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты»;
2. Сравнительная оценка выраженности и терапевтической динамики депрессивных, тревожных, «травматических симптомов», а также показателей субъективной оценки социальной адаптации у пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты», в том числе с учетом влияния пола;
3. Выявление клинико-биопсихосоциальных предикторов формирования «затяжных депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования у лиц, перенесших потерю близкого человека;
4. Сравнительная оценка динамики ЭЭГ–показателей в ходе проводимой антидепрессивной терапии у пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты»;
5. Сравнительная оценка эффективности современных антидепрессантов синтетического и растительного происхождения при «затяжных депрессиях утраты» легкой и умеренной степени тяжести, а также разработка дифференцированной терапии «затяжных депрессий утраты».
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных (отягощенность семейного анамнеза по психическим расстройствам, преморбидные личностные особенности, пол) и психосоциальных факторов на формирование «затяжных» и «острых депрессий утраты». Впервые проведена комплексная оценка выраженности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты». Впервые проведен сравнительный анализ показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлено, что при «затяжных депрессиях утраты» основные характеристики ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) отличаются меньшими положительными динамическими изменениями в ходе проводимой терапии по сравнению с соответствующими показателями ЭЭГ у пациентов с «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлен комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов, приводящих к хронификации «депрессий утраты» и их неблагоприятному терапевтическому респондированию. Показана эквивалентная эффективность терапии «затяжных депрессий утраты» современными антидепрессантами синтетического и растительного происхождения при легкой и умеренной выраженности депрессивных симптомов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нозологическая структура психических расстройств, встречающихся у пациентов после потери близкого человека, неоднородна и характеризуется преобладанием расстройств депрессивного спектра.
2. Клинические особенности «затяжных депрессий утраты» определяются наличием сочетанных симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса; при «затяжных депрессиях утраты» отмечается низкий уровень субъективной оценки социальной адаптации со стороны соответствующих пациентов.
3. Предикторами затяжного течения «депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования является комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов: длительное (более 2 месяцев) сохранение симптомов тревоги и травматического дистресса, наступление смерти близкого человека в результате длительно протекающего соматического заболевания, отягощенность семейного анамнеза по аффективной патологии, женский пол, более молодой возраст пациента, приходящийся на момент утраты значимого лица, акцентуация эмоционально неустойчивых и тревожных черт личности, неудовлетворенная потребность в эмоциональной поддержке, а также низкий образовательный уровень.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные о клинических особенностях «затяжных депрессий утраты», факторах, приводящих к хронификации психических расстройств после тяжелой утраты, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальной адаптации обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии могут быть использованы для разработки более оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших утрату близкого человека. Результаты проведенного исследования могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров и врачей общей практики.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиник НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» и психоневрологического диспансера ЗАТО Северск МЦ №1 ФГУЗ КБ №81 ФМБА России.
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д., Потапкина Е.В., Горшкова Л.В. RU «Способ антидепрессивной терапии». Заявка № 2008119804. ФИПС 6 августа 2009.
Апробация работы
Основные результаты настоящего исследования были представлены на научно-практических конференциях: 1) «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.); 2) на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию НИИПЗ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, сентябрь 2006 г.); 3) «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007г.); 4) на межотделенческой научно-клинической конференции НИИПЗ СО РАМН – Томск, 16 апреля 2008 г.; 5) на региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: на грани соприкосновения» – Томск, 17 июня 2008; 6) на XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (7 октября 2009 г.).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 23 работы, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Роль основных конституциональных факторов в развитии аффективных и «травматических симптомов» при психических расстройствах вследствие тяжёлой утраты
Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных (отягощенность семейного анамнеза по психическим расстройствам, преморбидные личностные особенности, пол) и психосоциальных факторов на формирование «затяжных» и «острых депрессий утраты». Впервые проведена комплексная оценка выраженности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты». Впервые проведен сравнительный анализ показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлено, что при «затяжных депрессиях утраты» основные характеристики ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) отличаются меньшими положительными динамическими изменениями в ходе проводимой терапии по сравнению с соответствующими показателями ЭЭГ у пациентов с «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлен комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов, приводящих к хронификации «депрессий утраты» и их неблагоприятному терапевтическому респондированию. Показана эквивалентная эффективность терапии «затяжных депрессий утраты» современными антидепрессантами синтетического и растительного происхождения при легкой и умеренной выраженности депрессивных симптомов.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные о клинических особенностях «затяжных депрессий утраты», факторах, приводящих к хронификации психических расстройств после тяжелой утраты, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальной адаптации обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии могут быть использованы для разработки более оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших утрату близкого человека. Результаты проведенного исследования могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров и врачей общей практики.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиник НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» и психоневрологического диспансера ЗАТО Северск МЦ №1 ФГУЗ КБ №81 ФМБА России.
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д., Потапкина Е.В., Горшкова Л.В. RU «Способ антидепрессивной терапии». Заявка № 2008119804. ФИПС 6 августа 2009.
Положения, выдвигаемые на защиту:
1. Нозологическая структура психических расстройств, встречающихся у пациентов после потери близкого человека, неоднородна и характеризуется преобладанием расстройств депрессивного спектра.
2. Клинические особенности «затяжных депрессий утраты» определяются наличием сочетанных симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса; при «затяжных депрессиях утраты» отмечается низкий уровень субъективной оценки социальной адаптации со стороны соответствующих пациентов.
3. Предикторами затяжного течения «депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования является комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов: длительное (более 2 месяцев) сохранение симптомов тревоги и травматического дистресса, наступление смерти близкого человека в результате длительно протекающего соматического заболевания, отягощенность семейного анамнеза по аффективной патологии, женский пол, более молодой возраст пациента, приходящийся на момент утраты значимого лица, акцентуация эмоционально неустойчивых и тревожных черт личности, неудовлетворенная потребность в эмоциональной поддержке, а также низкий образовательный уровень.
Апробация работы
Основные результаты настоящего исследования были представлены: 1) на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.); 2) на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию НИИ психического здоровья СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, сентябрь 2006 г.); 3) «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007г.); 4) на межотделенческой научно-клинической конференции НИИПЗ СО РАМН - Томск, 16 апреля 2008 г.; 5) на региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: на грани соприкосновения» - Томск, 17 июня 2008; 6) на XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (7 октября 2009 г.).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 23 работы.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 125 иностранных источников.
Ход исследования
Интересным является вопрос о влиянии возрастного фактора на клинико - динамические характеристики стрессообусловленных расстройств (Суетина О.А., 2004). Ю.В. Попов, В.Д. Вид (2000) отмечают, что ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастной группе. Уязвимость детей связана с несформированностью механизмов копинга в раннем возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копинг-механизмов, затрудняющей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной системы.
А.А. Портнова (2005) изучала типологию ПТСР у детей и подростков и описала 4 варианта этого расстройства в данной возрастной группе: 1) диссомнический вариант, когда на первый план в клинической картине выступают нарушения сна: трудности засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, инверсия ритма сон-бодрствование, ночные страхи; 2) фобический вариант, характеризующийся преобладанием в клинической картине различных страхов; 3) психопатоподобный вариант, где преобладают вспыльчивость, агрессивность, протестное, оппозиционное поведение; 4) астенодепрессивный вариант, где на первый план выступают утомляемость, истощаемость, слезливость, обидчивость.
Ряд авторов указывают на склонность к затяжному неблагоприятному течению психогенных депрессий в период инволюции у женщин (Иммерман К.Л. с соавт., 1983; Oakley F. et al., 2002; Stek Max L et al., 2005). Обобщая факторы, влияющие на развитие стрессообусловленных психических расстройств, следует отметить, что за счет большей продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами, большинство из них переживают своих супругов. Данное обстоятельство может выступать в роли мощнейшего стрессового фактора в старшем возрасте, обусловливающего развитие депрессивных расстройств.
Исследователи также указывают на предпочтительность развития депрессивных расстройств у одиноких людей (Lepine J. P., 2002).
Встречаются работы, посвященные проблеме предиспонирования «травматических симптомов» после воздействия психотравмирующих событий. В этом контексте М.Ю.Наров (2003, 2005) рассматривает психотравмы детского возраста. Автор указывает, что для группы лиц с неполной, фрагментарной картиной ПТСР характерны однократные травмирующие эпизоды высокой интенсивности в детстве (физическое насилие, скоропостижная смерть одного из родителей), группа больных с развернутой картиной ПТСР характеризовалась длительностью или повторностью психотравмирующего воздействия в детстве (затяжные неблагоприятные ситуации семейного характера или микросоциального окружения). P.M. Масагутов с соавт. (2005) показали, что наличие в детско-подростковом возрасте оппозиционно-вызывающего расстройства, синдрома гиперактивности и дефицита внимания, расстройства социального поведения играют роль патопластического фактора, видоизменяющего клиническую картину ПТСР. Атипичная картина ПТСР представлена следующими вариантами: 1) диссоциативный; 2) психотический; 3) соматизированный; 4) агрессивно-враждебный.
Н.В.Тарабрина (2001), освещая проблему эпидемиологии ПТСР, указывает, что интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования и социального положения; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.
Ряд работ посвящен сравнению клинико-динамических особенностей острых и пролонгированных депрессивных реакций после утраты, выявлению предикторов неблагоприятного течения расстройств адаптации в результате воздействия данной психотравмы. Т.А.Рогозина (2002) выявила, что при пролонгированных депрессивных реакциях преобладают зависимые (астенические) черты личности тормозимого типа, повышенная частота астенического типа телосложения, невротические нарушения в пубертатный период, семейные дисфункциональные факторы, соматическое отягощение, накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств, гипокинетические реакции на стресс по типу скорби или эмоционального паралича, неировегетативные симптомы в инициальный период, более легкая депрессивная симптоматика в период течения пролонгированной депрессивной реакции с выраженной энергической симптоматикой в ее структуре и практическим выздоровлением в 77,5% случаев. А.И. Простяков (2009) описал следующие признаки неблагоприятного течения расстройств адаптации вследствие утраты: наличие коморбидных связей; тяжелая степень самого состояния утраты; ориентация индивида на внешние ресурсы помощи в психогенной ситуации; имеющиеся в преморбиде аддиктивные и аффективные расстройства, определяющие высокий суицидальный риск.
Встречаются работы, посвященные изучению взаимосвязи соматотипа и реактивных депрессий. Г.Д. Дремов (1995), рассмотрев клинику депрессий утрат с позиции конституционального подхода, выделил связи соматотипических особенностей больных с психотипологией и вариантом депрессивных реакций: эндореактивный тип, собственно реактивный и депрессию истощения. Первый ассоциировался с пикническим соматотипом, второй — с нормостеническим и третий — с астеническим.
Основные клинические характеристики «затяжных» и «острых депрессий утраты» в зависимости от конституциональных факторов
В группе сравнения распределение мужчин и женщин по степени тяжести депрессивных симптомов (шкала HDRS-17) было следующее: у 100% мужчин психическое состояние соответствовало легкому депрессивному; у женщин в 72% случаев состояние соответствовало легкому депрессивному состоянию, в 22% - умеренному депрессивному состоянию, в 6% - тяжелому депрессивному состоянию.
Таким образом, у женщин как основной группы, так и группы сравнения выраженность депрессивного состояния, оцененного шкалой HDRS-17, тяжелее, чем у мужчин.
Далее была проведена сравнительная оценка выраженности депрессивных симптомов у мужчин и женщин обеих групп при помощи самоопросника Бека. Градация степени тяжести депрессивных симптомов в зависимости от общего количества баллов по шкале Бека описана в главе «Материалы и методы».
Распределение мужчин и женщин основной группы в зависимости от выраженности депрессии по шкале Бека наглядно представлено на рисунке 12. Межгрупповое (мужчины/женщины) сравнение полученных результатов выявило достоверное преобладание у мужчин основной группы легкого депрессивного состояния (80%), в то время как у женщин удельный вес состояния, квалифицирующегося как клинически очерченный депрессивный эпизод, требующий назначения психофармакотерапиии, оказался достоверно выше (60%), чем у мужчин (р 0,05, Х2-статиетика).
В группе сравнения распределение мужчин и женщин в зависимости от выраженности депрессии по шкале Бека выглядело следующим образом: в первую подгруппу (легкое депрессивное состояние) вошли 62,5% мужчин и 34,9% женщин; во вторую подгруппу (выраженное депрессивное состояние) вошли 37,5%
Примечание: - достоверное межгрупповое различие (р 0,05, X2-статистика)
Распределение женщин и мужчин основной группы в зависимости от выраженности депрессии по шкале депрессии Бека до назначения фармакологического лечения
Таким образом, в группе «острых депрессий утраты» у мужчин, по сравнению с женщинами, также как и в основной группе, согласно результатам самооценки выраженности депрессии по шкале Бека, достоверно преобладала легкая выраженность депрессии, в то время как у женщин удельный вес состояния, квалифицирующегося как выраженное депрессивное состояние, был достоверно выше, чем у мужчин (р 0,05, Х2-статистика).
На следующем этапе исследования был проведен сравнительный анализ выраженности тревожных симптомов у мужчин и женщин обеих групп. В зависимости от общего суммарного балла по шкале HARS пациенты были распределены на три подгруппы: в 1 подгруппу вошли пациенты, набравшие суммарные баллы от 0 до 17 (легкое тревожное состояние); во 2 подгруппу вошли пациенты, набравшие 18-24 баллов (умеренное тревожное состояние); в 3 подгруппу - пациенты, набравшие 25 баллов и более (выраженное тревожное состояние). В основной группе (рис.13) в 1 подгруппу вошли 90,9% мужчин и 72,5% женщин; во вторую подгруппу вошли 9,1% мужчин и 25,5% женщин; в 3 подгруппу вошли 2% женщин, мужчины же с выраженным тревожным состоянием не встречались.
Распределение женщин и мужчин основной группы в зависимости от выраженности тревоги по шкале HARS до назначения фармакологического лечения
Таким образом, межгрупповое (женщины/мужчины) сравнение в основной группе выявило достоверное преобладание женщин с умеренным тревожным состоянием, в то время как среди мужчин превалировали пациенты с легким тревожным состоянием (р 0,05, X2-статистика). В группе сравнения в 1 подгруппу вошли 100% мужчин и 70% женщин; во 2 подгруппу вошли 6% женщин; в 3 подгруппу вошли 24% женщин (мужчины соответственно отсутствовали во 2 и 3 подгруппах). Проведенный межгрупповой (женщины/мужчины) сравнительный анализ выявил достоверное преобладание в группе сравнения мужчин, состояние которых соответствовало легкому тревожному состоянию, в то время как в 3 подгруппе (выраженное тревожное состояние) превалировали женщины (р 0,05, X2-стати етика).
Далее проведена оценка выраженности тревоги по шкале Шихана. Распределение женщин и мужчин основной группы в зависимости от выраженности тревоги по шкале Шихана наглядно представлено на рис.14.
Распределение женщин и мужчин основной группы в зависимости от выраженности тревоги по шкале Шихана до назначения фармакологического лечения
Как было описано в главе «Материалы и методы» в зависимости от суммарного балла пациенты распределились на 4 подгруппы. Проведенный сравнительный анализ выявил следующую достоверную разницу в основной группе: в 1 подгруппе достоверно преобладали мужчины, в 3 подгруппе (аномальный уровень тревоги) достоверно преобладали женщины (р 0,05, Х2-статистика). В группе сравнения распределение мужчин и женщин по подгруппам в зависимости от суммарного балла по шкале Шихана было следующее: в 1 подгруппу вошли 7,2% женщин, мужчины в данной подгруппе отсутствовали; во 2 подгруппу («субнорма») вошли 19% женщин и 56,3% мужчин; в 3 подгруппу (аномальный уровень тревоги) - 69% женщин и 43,7% мужчин; в 4 подгруппу (высокий уровень тревоги) - 4,8% женщин, мужчины в данной подгруппе отсутствовали. Достоверная разница получена во 2 подгруппе, где превалировали мужчины, и в 3 подгруппе, где превалировали женщины (р 0,05, Х2-статистика).
Таким образом, тяжесть симптомов тревоги (оцененная по шкале Шихана) у женщин обеих исследуемых групп выше, чем у мужчин.
Далее была проведена сравнительная оценка уровня социальной адаптации у мужчин и женщин обеих групп. На рисунке 15 видно, что в основной группе среди мужчин и женщин преобладали пациенты с затрудненной социальной адаптацией. Однако проведенный сравнительный анализ выявил, что у женщин достоверно чаще регистрировалась хорошая социальная адаптация (30,2%), в то время как среди мужчин достоверно чаще, чем среди женщин регистрировалась затрудненная социальная адаптация (90,9%). Этот факт может быть связан с тем, что удельный вес не состоящих в браке мужчин выше (90,9%), чем женщин (64,4%). К тому же у мужчин основной группы ниже образовательный уровень, что подтверждено корреляционным анализом по Спирмену (rs=0,26,p 0,05).
В группе сравнения не было выявлено достоверной разницы между мужчинами и женщинами по уровню субъективной оценки уровня социальной адаптации. Социальная дезадаптация встречалась у 9,4% женщин, у мужчин, так же как в основной группе, не встречалась; затрудненное социальное функционирование встречалось у 50,9% женщин и 56,2% мужчин; хорошая социальная адаптация - у 39,7% женщин и 43,7% мужчин.
Распределение мужчин и женщин основной группы в зависимости от субъективной оценки уровня социальной адаптации
Завершая раздел, посвященный влиянию пола на основные клинико-психопатологические характеристики и уровень социальной адаптации, необходимо отметить следующие ключевые моменты. У мужчин основной группы ниже показатели субъективной оценки уровня социальной адаптации; у женщин основной группы выраженность симптомов депрессии и тревоги, оцененных клиническими опросниками и самоопросниками, была выше, чем у мужчин, что согласуется с литературными данными (Kuo C.J., 2003; Lepine J. P. etal., 2005).
Влияние основных конституциональных факторов на терапевтическую динамику травматических симптомов при «затяжных депрессиях утраты»
В ряде исследований, посвященных проблеме эффективности терапии реакций горя и утраты (Цубрович А.В., 2001; Простяков А.И., 2009), достаточно полно освещены вопросы психотерапевтических вмешательств в зависимости от стадии реакции горя. В рамках данного исследования при разработке дифференцированных подходов терапии пациентов, переживших тяжелую утрату, акцент делался на психофармакотерапии в связи с четко поставленными клиническими задачами. Однако, учитывая тяжесть перенесенной пациентами психотравмы, конечно, было бы неэтично полностью исключить психотерапевтическую составляющую из процесса терапии, поэтому со всеми пациентами проводились соответствующие необходимые психотерапевтические вмешательства. Подход в психотерапевтической работе, форма общения с каждым пациентом, частота сеансов были строго индивидуальными, учитывая сложности ведения подобных пациентов в силу объективных и субъективных трудностей работы с ними. Применялись методы когнитивно-поведенческой, психоаналитической психотерапии в индивидуальном и групповом формате.
При выборе базовой психофармакотерапии в случае «затяжной депрессии утраты» основным ориентиром был ведущий клинический синдром, сопутствующая терапия назначалась при наличии в клинической картине второго значимого синдрома.
Следуя литературным данным последних лет (Вайнштейн А.Э., 2005; Волошин В.М., 2005; Martenyi F. et al.,2002) о необходимости назначения антидепрессантов лицам, подвергшимся воздействию стрессовых событий, в рамках данного исследования всем пациентам в качестве базовой терапии назначался тот или иной антидепрессант (чаще всего из группы СИОЗС) в рекомендуемой среднесуточной дозе. При астенодепрессивном синдроме предпочтение отдавалось флуоксетину как препарату с активирующим компонентом; при тревожно-депрессивном синдроме назначались флувоксамин, сертралин, циталопрам, в более тяжелых случаях (ажитированная депрессия, сопровождающася суицидальными мыслями) -анафранил; при легкой и умеренной степени выраженности депрессивных симптомов части пациентов назначался гиперикум. Миансерин (леривон) использовался при стойких диссомнических жалобах.
Для предотвращения усиления тревожности в первые 10-14 дней приема СИОЗС, а также при наличии в клинической картине выраженного тревожного компонента применялись бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, алпразолам) коротким курсом (не более 21 дня) с последующей постепенной отменой. Применение карбамазепина было показано при выраженности в клинической картине дисфорического компонента. Длительность приема составляла 4-6 недель.
Галоперидол в низких дозах (1-1,5 мг/сут.) назначался пациентам, у которых в клинической картине присутствовали выраженные симптомы травматического дистресса (в особенности «симптомы вторжения»: повторяющиеся, с оттенком навязчивости, беспокойные воспоминания о психотравмирующей ситуации; повторяющиеся сны о травматическом событии, часто приводящие к пробуждениям среди ночи и сопровождающиеся тревогой, сердцебиением; снижение продуктивности в повседневной деятельности, вызванное появлением навязчивых мыслей о психотравме). Курс приема галоперидола длился не более одного месяца.
Аминазин в дозах 25-75 мг/сут. курсом 10-14 дней был показан при отчетливых конверсионных симптомах в клинической картине.
В рамках данного исследования атипичные нейролептики не применялись, но принципиально возможно применение этой группы препаратов у пациентов с «затяжными депрессиями утраты», особенно с учетом литературных данных об эффективности атипичных нейролептиков при наличии в клинической картине «травматических симптомов» (Аведисова А.С., 2003; Padala P.R. et al., 2006; Rothbaum B.O. et al., 2008). После окончания курса стационарного лечения всем пациентам, принимавшим антидепрессанты, была рекомендована поддерживающая монотерапия соответствующим антидепрессантом (как правило, из группы СИОЗС).
Пациентам, перенесшим потерю значимого лица, с диагнозами «пролонгированная депрессивная реакция» в рамках расстройства адаптации и «депрессивный эпизод» без выраженности в клинической картине тревожных и травматических симптомов (тяжесть указанных симптомов не превышает легкой степени) рекомендован прием соответствующего антидепрессанта в течение не менее чем 6 месяцев.
При выраженности в клинической картине данных групп пациентов тревожных и травматических симптомов был рекомендован прием соответствующего антидепрессанта не менее 12 месяцев.
Пациентам с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» без наличия в клинической картине текущего депрессивного эпизода выраженных тревожных и травматических симптомов рекомендовано продолжить прием соответствующего антидепрессанта не менее 9 месяцев, при выраженности в клинической картине текущего депрессивного эпизода тревожных и травматических симптомов рекомендован прием соответствующего антидепрессанта не менее 12-18 месяцев.
Необходимость длительной (неопределенно долгой) профилактической терапии антидепрессантами у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, при котором текущий депрессивный эпизод спровоцирован ситуацией утраты значимого лица, может быть определена в соответствии со стандартными рекомендациями ВОЗ (1989) в отношении терапии депрессивных расстройств.
Пациентам с диагнозами «дистимия», «ПТСР» и «хроническое изменение личности после потери близкого человека» был рекомендован прием соответствующего антидепрессанта на срок не менее 2-3 лет.
Выбор указанных сроков терапии в зависимости от нозологической спецификации и клинических особенностей текущего психического расстройства после утраты значимого лица осуществлялся, прежде всего, с учетом рекомендаций современных руководств по терапии депрессивных, тревожных и постстрессовых (включая ПТСР) расстройств (Bauer М. et al., 2002; Bandelow В. et al., 2002; Ursano R.J. et al., 2004; Benedek D., et al., 2009), а также был обусловлен рядом дополнительных обстоятельств.
Несмотря на то, что пролонгированная депрессивная реакция, согласно МКБ-10, не относится непосредственно к рубрике аффективных расстройств, наши рекомендации достаточно продолжительной антидепрессивной терапии в этих случаях основываются на результатах исследований последних лет, демонстрирующих, что у пациентов с наличием депрессивной симптоматики, перенесших острый стресс, а также находящихся в хронических стрессовых ситуациях, возможны морфологические и функциональные перестройки нейрональной организации головного мозга, обусловливающие утяжеление клинических проявлений и хронификацию психических расстройств. Современные антидепрессанты способны оказывать не только собственно тимоаналептические действие, но и положительно влиять на процессы нейрональной пластичности, причем реализация этого влияния тимоаналептической терапии требует достаточно продолжительного времени (Изнак А.Ф., 2003; 2005; Аведисова А.С., 2004; Поздеева Е.А., 2007; Bremner J.D., 1999; Bremner J.D. et al., 2000; Duman R.S., 2002; Olie J-P. et al., 2004). Наличие рекуррентности в течении аффективного расстройства, присоединение к депрессивным симптомам (или одновременное присутствие) достаточно выраженных симптомов тревоги и травматического дистресса, сохранение значимой психопатологической симптоматики на протяжении более 2 лет знаменуют собой более тяжелое течение «депрессии утраты» и соответственно увеличивают вероятность негативных биопсихосоциальных последствий текущего психического расстройства. А это, в свою очередь, требует более длительной антидепрессивной терапии у соответствующего пациента.
В случаях, когда в ходе проведения терапии выявлялись признаки терапевтической резистентности, возможно дополнительное к психофармакотерапии назначение светотерапии (интенсивность флуоресцентного света 2500 люкс и длительность сеанса светотерапии 1,5 часа утром и вечером в течение не менее 7 дней) и терапии отрицательными аэроионами. Современные исследования показывают, что как светотерапия, так и аэроионотерапия обладают собственным антидепрессивным действием и могут применяться не только в случаях сезонной депрессии (Wirz-Justice A. et al., 2005; Goel N., et al., 2005). Комбинированная терапия, включающая в себя сочетание антидепрессанта, свето- и аэроионотерапии, способна
