Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гигиенические и медико-социальные аспекты профессиональных заболеваний со стойкой утратой трудоспособности в трудах отечественных и зарубежных авторов .
1.1. Медико-гигиенические аспекты развития, диагностики, профилактики профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности
1.2. Критерии и состояние медико-социальной экспертизы, экспертные особенности профессиональных заболеваний
1.3. Методология, организация реабилитации при профессиональных заболеваниях и оценка ее эффективности
Глава 2. Организация, объем и методы исследования 45
Глава 3. Гигиеническая оценка условий труда больных профессиональными заболеваниями со стойкой утратой трудоспособности
3.1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда и причин развития профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности
3.2. Характеристика профессиональной заболеваемости, распространенности профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности по отраслям экономики и предприятиям
3.3. Гигиеническая оценка условий труда по отдельным профессиям 63
Глава 4. Характеристика контингента больных и состояния медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях
4.1. Общая структура больных профзаболеваниями и сроки проведения медико-социальной экспертизы
4.2. Анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях в Республике Татарстан
4.3. Особенности медико-социальной экспертизы при основных нозологических формах профзаболеваний в Республике Татарстан
4.3.1. Медико-социальная характеристика профессиональной патологии органов дыхания
4.3.2. Особенности медико-социальной экспертизы при вибрационной болезни
4.3.3. Характеристика медико-социальной экспертизы при нейросенсорной тугоухости
4.3.4. Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях опорно-двигательного аппарата от перенапряжения
Глава 5. Реабилитация при профессиональных заболеваниях и оценка ее эффективности
5.1. Общие сведения о получателях страховых выплат по профессиональным заболеваниям
5.2. Анализ применяемых видов реабилитации и динамики медико-социальной экспертизы в ходе их реализации
5.3. Ретроспективный эпидемиологический анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях за 1997-2006гг.
5.4. Оценка эффективности реабилитации при профессиональных заболеваниях органов дыхания и опорно-двигательного аппарата
5.4.1. Анализ обоснованности назначения комплекса реабилитационных мероприятий в санаторно-курортных учреждениях для лечения больных профзаболеваниями
5.4.2. Оценка эффективности реабилитации при профессиональных заболеваниях органов дыхания
5.4.3. Оценка эффективности реабилитации при профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата
Обсуждение результатов и заключение 172
Выводы 188
Практические рекомендации 189
Список литературы 192
- Критерии и состояние медико-социальной экспертизы, экспертные особенности профессиональных заболеваний
- Характеристика профессиональной заболеваемости, распространенности профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности по отраслям экономики и предприятиям
- Анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях в Республике Татарстан
- Анализ применяемых видов реабилитации и динамики медико-социальной экспертизы в ходе их реализации
Введение к работе
Актуальность проблемы; Актуальной задачей медицины труда является изучение профессиональных заболеваний (ПЗ) с целью дальнейшей разработки мер профилактики их развития. В последние годы отмечается рост ПЗ с умеренно выраженными и выраженными проявлениями как следствие неблагополучных условий труда и поздней диагностики [54, 210]. Это ведет к раннему снижению профессиональной трудоспособности [185]. Утрата трудоспособности влечет необходимость возмещения ущерба здоровью работникам с ПЗ. Высокие показатели инвалидизации обусловлены ограниченными возможностями рационального, трудоустройства больных ПЗ без потери квалификации, отсутствием права перевода больных с начальными формами ПЗ на работу вне контакта с вредными факторами без согласия работника.
Решение задачи сохранения здоровья работников и сокращения трудовых потерь невозможно без эпидемиологического анализа последствий влияния условий труда на показатели заболеваемости и инвалидности. Эти задачи могут быть решены путем создания методических указаний по условиям труда и профзаболеваемости, первичной инвалидности [186], а также автоматизированной информационной системы (АИС) с персонифицированными базами данных о лицах, работающих во вредных условиях, и больных ПЗ [39].
В Российской Федерации (РФ) показатели заболеваемости оцениваются по обращаемости и в несколько раз ниже фактических уровней [241]. Недостаточно разработанная система отчетности не дает полной информации о профзаболеваемости. Для эффективной профилактики инвалидности необходимы сведения не только о ежегодно выявляемых ПЗ, но и об особенностях формирования первичной инвалидности и контингентах инвалидов вследствие ПЗ [67, 180]. Официальной статистикой службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) не предусмотрен учет больных ПЗ с утратой профессиональной трудоспособности. В отчетной форме МСЭ «№7-собес» учитываются инвалиды по
ПЗ, в числе причин инвалидности выделяют «пневмокониозы» и «другие профзаболевания». Это не позволяет проследить динамику показателей при всех нозологических формах ПЗ. АИС Роспотребнадзора осуществляет только учет лиц с первичными ПЗ [182]. В РФ отсутствует статистическая отчетность о показателях потребности инвалидов в реабилитации, не утверждена система оценки эффективности реабилитации [176]. Эта информация может быть получена при создании Федерального регистра с утверждением статистической формы, предусматривающей данные о состоящих на учете больных, разработкой специальных карт реабилитации [67, 165, 223]. Для достижения цели персонифицированного учета инвалидов в РФ предлагается создание регионального регистра инвалидов [38]. Основой его должна стать единая форма учета инвалидов для всех ведомств, располагающих информацией о них [38, 180]. Для этого нужны утвержденные формы учета и государственной отчетности.
Знание показателей инвалидности и ее причин, гигиенических факторов, влияющих на заболеваемость и инвалидность, дает возможность органам'здра-воохранения и социального обеспечения проводить совместную работу [221]. Обладающие этими знаниями специалисты по медицине труда будут способствовать оптимизации экспертизы трудоспособности при ПЗ. Это может быть достигнуто организацией бюро МСЭ, имеющих в составе профпатолога [161].
Поставленные Президентом России задачи по совершенствованию учета показателей инвалидности, научных исследований в этом направлении (1993), предопределили включение в Программу «Здоровье работающего населения России на 2004-2015гг.» формирование Национального регистра по профзабо-леваемости, травматизму и инвалидности [73, 75]. С 2003 г. МСЭ и реабилитация являются самостоятельным направлением деятельности Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих» [200]. В современных условиях приоритетны научные исследования в медицине труда, направленные на выявление и лечение ПЗ [94], научное обоснование и разработку системы pea-
билитации [77], разработку критериев эффективности реабилитации, создание единой информационной базы данных по инвалидности [154].
Работа системы здравоохранения, социального страхования, направленная на оказание медицинской помощи и социальной защиты работающих во вредных условиях труда и больных ПЗ, требует совершенствования [208]. Утверждение новых методик, форм сбора и анализа данных обеспечит службу медицины труда достоверной информацией для профилактики ПЗ [67].
Цель исследования: изучение гигиенических и медико-социальных характеристик контингента больных профессиональными заболеваниями со стойкой утратой трудоспособности в Республике Татарстан и разработка рекомендаций по профилактике инвалидизации при профессиональных заболеваниях
Задачи: 1. Анализ гигиенических условий развития профессиональных заболеваний со стойкой утратой трудоспособности.
Оценка факторов риска формирования утраты трудоспособности в основных профессиональных группах и ранжирование отраслей экономики в зависимости от влияния гигиенических показателей производственной среды на уровень профессиональных заболеваний, сопровождающихся стойкой утратой трудоспособности.
Изучение контингента больных, состояния медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях, анализ медико-гигиенических аспектов формирования первичной инвалидности и оценка направлений реабилитации больных профессиональными заболеваниями.
Анализ динамики результатов медико-социальной экспертизы в ходе проведения реабилитационных мероприятий, разработка реабилитационных комплексов и медико-гигиенических критериев оценки их эффективности для профилактики инвалидизации больных профессиональными заболеваниями.
Научная новизна. В работе дано научно-методическое обоснование системы мер по профилактике профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности и реабилитации больных. При анализе гигиенических условий развития умеренных и выраженных форм профессиональных заболеваний, сопровождающихся утратой трудоспособности, по ведущим профессиональным группам выявлена зависимость трудоспособности и величины расходов на возмещение ущерба здоровью работников от класса условий труда, стажа работы, длительности отсутствия утраты трудоспособности после связи заболевания с профессией, результатов медико-социальной экспертизы, адекватности реабилитации. В работе показана динамика степени утраты трудоспособности и нуждаемости в реабилитации.
Оценка условий формирования инвалидности при первичной диагностике профессиональных заболеваний показала, что позднее установление-связи заболевания с профессией является одной из основных причин стойкой инва-лидизации больных с выраженными формами профессиональных заболеваний и фактором, влияющим на ее динамику. Ретроспективный эпидемиологический анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях за Л 0 лет показал совпадение наибольших показателей первичной инвалидности с периодами высоких уровней диагностики выраженных форм профессиональных заболеваний. Показатель инвалидности за 2007 г. находится в диапазоне прогностических границ.
Для совершенствования профилактики инвалидности предложены критерии оценки эффективности разработанных реабилитационных комплексов при ведущих формах профессиональных заболеваний.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенная работа позволила выявить факторы, влияющие на уровни и структуру инвалидности при профессиональных заболеваниях, и разработать алгоритм учета инвалидов от профессиональных заболеваний.
В ходе исследования разработаны формы статистического учета результатов медико-социальной экспертизы и реабилитации при профессиональных заболеваниях (карта МСЭ и карта первичной МСЭ) и учетные формы оценки эффективности реабилитации при патологии органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. Подготовлена база данных по больным, являющихся инвалидами в связи с профессиональным заболеванием.
Экспериментальная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при ведущих формах профессиональных заболеваний по разработанным критериям показала возможность их применения для комплексной оценки результативности реабилитации как обязательного звена системы профилактики инвалидизации.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РТ), Республиканского медицинского информационно-аналитического центра и санатория «Ливадия» г. Казани.
Данные о результатах первичной медико-социальной экспертизы, виды реабилитации больных профессиональными заболеваниями сформировали разделы «Медико-социальная экспертиза» и «Реабилитация» в Регистре больных профессиональными заболеваниями РТ.
Разработанные статистические карты медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях и карты оценки эффективности реабилитации, дополнение к статистической форме №24 Росстат «Сведения о числе лиц с впервые установленными профессиональными заболеваниями» одобрены Министерством здравоохранения РТ (подготовлен проект приказа на утверждение их в качестве дополнений к форме №088/у-06 «Направление на МСЭ» и указанной форме №24).
Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов медико-профилактического факультета и врачей-курсантов
циклов повышения квалификации и переподготовки по специальности «Проф-патология» при изучении медико-социальной экспертизы и реабилитации.
В ходе работы изданы (в соавторстве) методическое пособие «Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями», методические рекомендации «Экспертиза трудоспособности и реабилитации при профессиональных заболеваниях» для студентов и врачей, подготовлен раздел «Медико-социальная экспертиза и реабилитация при профессиональных заболеваниях» в учебном пособии «Профессиональные болезни», изданном по решению Центрального координационно-методического совета Казанского ГМУ.
Опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 работы в научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов работ на соискание ученых степеней.
Основные положения, выносимые на защиту:
Профессиональные заболевания со стойкой утратой трудоспособности наиболее часто развиваются у работников авиационной и судостроительной промышленности, агропромышленного комплекса, при наличии вредных условий труда (класс 3.2 - 3.3) в контакте с вибрацией, промышленными аэрозолями и физическим перенапряжением.
Основными причинами формирования, первичной инвалидности являются несвоевременное направление больных с начальными признаками профессиональных заболеваний в центр профпатологии и отсутствие полной информации в медицинских документах, необходимых для связи заболевания с профессией.
3. Проводимые реабилитационные мероприятия позволяют достичь
улучшения показателей состояния здоровья с последующим снижением степе
ни утраты трудоспособности, уровня инвалидизации.
Критерии и состояние медико-социальной экспертизы, экспертные особенности профессиональных заболеваний
Медико-социальная экспертиза проводится для определения в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. МСЭ является одним из разделов медико-социальной работы, целью которой служит достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации больных [135].
МСЭ осуществляется, исходя из оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых данных больного. При определении прогноза важно выявить механизмы нарушения функций, при этом легче подобрать функционально-восстановительные мероприятия [202]. В этом помогают функциональные исследования в динамике.
Для оценки состояния здоровья и социальных последствий гего нарушений в 1980г. под эгидой ВОЗ разработана специальная классификация факторов здоровья - Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (ICIDH), дополненная в 2001г. [11]. Цель новой Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - обеспечить унифицированный стандарт для описания показателей здоровья. Важное для профпатологии понятие «последствия заболевания» включает нарушения структур и функций организма, ограничения жизнедеятельности, социальную недостаточность [10].
Социальная диагностика предусматривает анализ социально-бытовых и профессионально-трудовых данных. Оценка профессионально-трудовых данных проводится с учетом уровня образования, профессионального маршрута, профессии, квалификации, установки больного на труд, способности к приобретению знаний, сохранности навыков, рациональности трудоустройства [114].
Обязательным условием оценки трудоспособности должно быть составление профессионального профиля обследуемого, отражающего его профессиональную подготовленность. Она оценивается путем сопоставления с про-фессиографическим профилем рекомендуемой работы, описываемым методом количественной оценки элементов профессиональной деятельности [116].
Профессиональный статус освидетельствуемого можно оценить по степени владения профессиональными знаниями, навыками. Основные характеристики при этом - профессиональное образование, основная профессия, квалификация, профессионально значимые психофизиологические функции [26, 155]. Для выявления профессиональных качеств необходимо определить требования к профессии и составить профессиограмму. Правильные трудовые-рекомендации не могут быть даны без учета объема и специфики выполняемой работы, характера и условий труда, то есть санитарно-гигиенической- характеристики профессии. Незнание профессионального анамнеза может привести к ошибочной оценке трудоспособности. При необходимости может быть обследовано рабочее место, изучены данные аттестации [103].
Профессиограмма для трудоустройства лиц содержит 5 блоков: идентификация и наименование профессии, базовая информация о профессии, психофизиологические и гигиенические показатели труда, предмет и степень сложности труда. Наиболее значимый блок - совокупность факторов вероятных трудовых ограничений в профессии - гигиенические показатели [47].
Медико-социальная экспертиза проводится государственными учреждениями — бюро МСЭ. Одна из функций МСЭ - определение причин, сроков наступления инвалидности и нуждаемости больного в мерах социальной защиты.
Инвалидизация - одна из базовых характеристик здоровья населения. Чем в более раннем возрасте болезни человека приводят его к инвалидности, тем больше трудопотери. При интенсивности выхода на инвалидность в определенном возрасте доля инвалидов этого возраста будет тем больше, чем выше удельный вес возрастной группы в структуре населения [124].
По данным Госкомстата РФ, 58% населения находится в трудоспособном возрасте. Демографическая ситуация РФ характеризуется стойкими процессами убыли населения и высокими показателями смертности (11-15 на 1000 человек). Потери лиц трудоспособного возраста в РФ опережают общую смертность, превышая показатель по Евросоюзу в 4,5 раза [78]. Управление здоровьем населения требует учета медико-социальных факторов [187, 252].
В последние годы наблюдается тенденция к снижению уровня инвалидности. При изучении структуры первичной инвалидности за 1994-2003 гг., по-прежнему, выявляется преобладание болезней кровообращения - I ранговое место, II - злокачественные новообразования, на III - болезни костно-мышечной системы, V - патология органов дыхания, на VII месте - туберкулез. Последние места занимают болезни,уха и ПЗ, составляя по 0,4% [61]. Показатель впервые признанных инвалидами по ПЗ составляет 0,3-0;5 на 10000 населения [176].
Подавляющее большинство лиц, которым установили впервые инвалидность, находятся в трудоспособном возрасте - 82% [59]. При анализе структуры и уровней первичной инвалидности в РФ у лиц трудоспособного возраста по классам болезней выявлено, что ПЗ составляют 0,5-1,0%, в среднем 0,4 на 10000 трудоспособного населения [126]. Проведенное изучение первичной инвалидности по субъектам РФ показало, что Республика Татарстан (РТ) в Приволжском округе занимает второе место по темпу роста впервые признанных инвалидами (на первом месте-Башкортостан). В РТ доля больных пенсионного возраста среди впервые признанных инвалидами составила в 2003-2004 гг. 41,8-52,4% [125]. При анализе контингента повторно признанных инвалидами в РФ отмечается возрастание количества инвалидов [92].
Увеличился удельный вес инвалидов среднего возраста с 51-53,6% в 1997-2000 гг. до 57,6% в 2003 г. [91]. В общей структуре повторно признанных инвалидами в РФ лиц трудоспособного возраста удельный вес больных ПЗ составил 1% [92]. При ПЗ больным молодого возраста I группа устанавливается в 0,2-0,5% случаев, II группа - 7,2-8% больных, III группа - 92-93%. Уровень инвалидности лиц молодого возраста составил 0,2:10000 больных ПЗ [93].
Основные факторы и причины, обусловливающие динамику показателей инвалидности: постоянно действующие факторы (демографическая ситуация, экология, экономика), динамичные факторы (заболеваемость, деятельность органов здравоохранения и МСЭ), нормативно-правовая база по проблемам инвалидности. Инвалидность зависит от заболеваемости (коэффициент корреляции 0,38-0,72), экологии (0,26-0,37), социального развития (0,41), качества медицинской помощи с коэффициентом 0,45 [58]. Инвалидность будет возрастать, если высок удельный вес работников, имеющих контакт с вредными факторами, корреляция равна 0,40 [60]. Вредные условия труда для больных ПЗ ОД являются основным инвалидизирующим фактором (р 0,001). Выявлено стати / стически значимое (р 0,001) влияние стажа работы с ПА более 10 лет [222].
Характеристика профессиональной заболеваемости, распространенности профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности по отраслям экономики и предприятиям
Показатель профессиональной заболеваемости на 10000 работающих (табл. 3.2.1) по хроническим ПЗ за изучаемый период повышался в 2000г., 2001г., 2003г., составив 1,12; 1,27 и 1,74 на 10000 работающих, соответственно (1999г. - 0,59). Указанное возрастание интенсивного показателя профессиональной заболеваемости объясняется увеличением числа больных с ПЗ от воздействия ПА и физических перегрузок, в том числе из сельской местности после проведения Коллегии Минздрава РТ по вопросам организации и проведения медицинских осмотров работников. Увеличение с 2003г. числа больных из г. Набережные Челны после проведения ПМО на заводах ОАО «КАМАЗ» силами сотрудников специализированных учреждений привело к существенному возрастанию показателя профессиональной заболеваемости по республике. Острых форм ПЗ:в РТ, как и в РФ в целом, диагностируется значительно меньше (показатель заболеваемости составляет от 0,04 до 0,07 на 10000 работающих). Наличие только единичных случаев профессиональных острых интоксикаций (все зарегистрированные острые ПЗ развились от воздействия токсичных веществ) может быть связано с отсутствием своевременного выявления подозрения на острое ПЗ и направления в центр профпатологиидля подтверждения острой профессиональной интоксикации или.ее последствий.
Гигиеническая оценка вредных факторов в основных профессиях больных профессиональными заболеваниями, сопровождающимися стойкой утратой трудоспособности, изучение места работы (отрасль, предприятие) и профессионального стажа при формировании основных ПЗ позволили выявить следующее. Наибольшее число больных ПЗ с утратой трудоспособности работали в.контакте с вредными-физическими факторами производственной среды (рис. 3.2.1) - 53,3% контингента: в большей степени с вибрацией и шумом; а также с электромагнитными полями сверхвысоких частот (ЭМП GB4) и под действием повышенногоатмосфернрго давления;
Часть больных ПЗ с утратой трудоспособности работала в условиях соче-танного действия локальной вибрации, физического перенапряжения и шума (32,5%), где ведущим фактором выступала вибрация либо шум, что и обусловило развитие основных ПЗ, с которыми освидетельствовались больные, - вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. В контакте с общей вибрацией в сочетании с физическим перенапряжением и шумом работали 1,7% больных. Еще 3,1% освидетельствованных трудились в условиях комбинированного воздействия локальной и общей вибрации в сочетании с действием шума или физического перенапряжения.
Среди лиц со стойкой утратой трудоспособности в контакте с ЭМП СВЧ работали 0,5%; имеется один случай декомпрессионной (кессонной) болезни при работе в условиях повышенного атмосферного давления.
Второе место по распространенности как причина формирования умеренно выраженных и выраженных ПЗ занимают промышленные аэрозоли, с которыми имели контакт 32,7% больных.
Большинство (22,1%) из них работали в условиях воздействия аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД).- Из них 10,3% больных имели контакт с высокофиброгенной пылью (содержащей 10% и более свободного диоксида кремния), в том числе в сочетании с физическими факторами или функциональным перенапряжением ОДА. Также имеется один случай комбинированного действия кремниевой пыли и раздражающих веществ. Еще 11,8% больных подвергались действию АПФД, содержащих менее 10% диоксида кремния и обладающих, соответственно, слабофиброгенными свойствами, в том числе в сочетании с вибрацией, шумом и физическим перенапряжением.
Отдельно выделена группа больных, имевших контакт с веществами раздражающего действия (10,3%), вызвавшими, в основном, формирование признаков профессиональных бронхитов. Двое больных (0,3%) работали в условиях воздействия аэрозоля шестивалентного хрома в сочетании с другими раздражающими веществами, что привело к развитию профессионального рака легких.
При анализе вредных факторов выявлено 8,4% больных, работа которых была связана с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением. Среди них 8,2% трудились с физическими нагрузками на ОДА, в том числе в сочетании с действием вибрации, шума и, в отдельных случаях, пыли. Кроме того, имеется 0,2% больных, работа которых сопровождалась функциональным перенапряжением голосового аппарата.
В структуре вредных факторов производственной среды и трудового процесса доля биологических факторов составила 3%, в основном это инфицированный материал, содержащий вирусы гепатитов В и С (1,2%). У 0,9%) лиц произошло профессиональное заражение микобактериями туберкулеза; 0,7% имели контакт с возбудителем бруцеллеза. Также имеются 2 случая ПЗ при заражении вирусом геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Среди больных профзаболеваниями со стойкой утратой профессиональной и общей трудоспособности большая часть работает на промышленных предприятиях (80,7%), работники сельского хозяйства составляют 10,4% от общего количества.
При изучении отраслей, в которых выявлены умеренно выраженные и выраженные ПЗ, отмечено, что наибольшее количество (46%) больных ПЗ со стойкой утратой трудоспособности регистрировалось в авиа- и судостроении (производство судов, летательных аппаратов), на втором месте - предприятия агропромышленного комплекса - 10,4% (рис. 3.2.2). Третье место среди отраслей РТ (если не считать 11,6% приезжих больных, трудившихся ранее в угольной промышленности) занимает производство автомобилей - 5,3%. Профзаболевания со стойкой утратой трудоспособности регистрировались на предприятиях строительства (4,2%), производствах электрооборудования (4,0%), химической промышленности (3,2%), производствах медицинской техники и средств измерений (2,7%).
Наибольшее количество больных зарегистрировано в Казанском моторостроительном производственном объединении (ОАО «КМПО») - 13,7% лиц с ПЗ, сопровождающимися стойкой утратой трудоспособности (табл. 3.2.2). На втором месте - предприятия авиастроения: Казанское авиационное объединение (ФГУП «КАПО им. Горбунова») и вертолетный завод (ОАО «КВЗ»), удельный вес больных с этих производств составил 24%.
Анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях в Республике Татарстан
С целью изучения причин формирования стойкой утраты трудоспособности при ПЗ был проведен анализ первичной инвалидности 72 больных, освидетельствованных впервые на МСЭ при установлении связи заболевания с профессией, за 1999-2003 гг.
При изучении возрастно-полового состава (табл. 4.2.1) освидетельствованных при первичной диагностике ПЗ выявлено преобладание лиц мужского пола (61,1%) в возрасте 50-59 лет. Отмечена регистрация ПЗ с направлением на МСЭ у одного человека моложе 40 лет (1,4%). Наличие в, структуре больных старше 70 лет (5,7%) свидетельствует о плохом качестве медицинского обслуживания в период работы, приведшем к диагностике ПЗ спустя много лет после оставления работы во вредных условиях труда.
Ведущая отрасль экономики (рис. 4.2.2), дающая наиболее высокий показатель профессиональной инвалидности при первичной диагностике ПЗ - сельское хозяйство (41,7% больных). Наиболее распространены профессии животновода и механизатора.
Значительное количество больных со стойкой утратой общей трудоспособности работали в судостроительной и авиационной отраслях экономики (11,1%), на производствах строительных материалов (9,7%) и автомобилей (8,3), в строительстве (8,3%).
Прочие 10 13,9 Ведущими вредными факторами на перечисленных предприятиях были промышленные аэрозоли, вибрация, шум. По профессии это были формовщики, обрубщики, сварщики, слесари-ремонтники (табл. 4.2.3). Необходимо отметить, что 2,8% больных с первичной инвалидностью - медицинские работники, у которых регистрировались инфекционные заболевания.
При анализе больных по стажу работы выявлено, что 62,5% проработали более 15 лет до начала заболевания (табл. 4.2.4). Выявлено преобладание больных со стажем 15-19 лет и 20-24 года (суммарно 47,2%). Необходимо заметить, что 8,3% работников заболели при стаже работы менее 5 лет. У 4,2% лиц признаки болезни заметили лишь в постконтактном периоде.
Анализ своевременности направления больных в центр профпатологии показал, что только 6,9% больных были обследованы в ЦПП сразу при выявлении признаков заболевания соответствующим медицинским учреждением. Отрицательным является тот факт, что большинство (48,6% суммарно) работников болели от 5 до 14 лет до того, как были направлены для уточнения связи патологии с профессией. Имеется значительное количество больных (20,7%), которым диагноз ПЗ был установлен в постконтактном периоде разной длительности, хотя заболели они, в основном, в период работы. Так, 5,5% были обследованы в ЦПП в течение 5 лет после окончания работы с вредными факторами; такое же количество больных трудились 5-9 и 10-14 лет при наличии признаков болезни. Имеются случаи продолжения работы более 15 лет - у 3-х больных (4,2%о). Это говорит об очень низкой подготовленности врачей, наблюдавших данных больных, по основным разделам профпатологии.
На отсутствие знаний о проявлениях ПЗ указывает и то, что лишь 16,7%-больных были направлены в ЦПП после ПМО (табл. 4.2.5), 6,9% пациентов обратились сами, а 9,7% были направлены из других медицинских учреждений и бюро МСЭ, где решался вопрос причины инвалидности. Из-за отсутствия профпатологической направленности ПМО больные обращались амбулаторно (40,2%), кроме того, 54,1% лечились в различных стационарах, так как заболевания прогрессировали на фоне продолжающегося воздействия вредных факторов. Остальные пациенты не обследовались до поступления в ЦПП. Таблица 4.2.5 Перечень учреждений, направивших больных с выраженными формами профзаболеваний в центр профпатологии (количество больных, %)
Профессиональная экзема 1 1,4 На втором месте заболевания ОДА от перенапряжения (26,5%): плечело-паточный периартроз, эпикондилез, вегетативно-сенсорная полинейропатия. Третье место занимают профзаболевания от воздействия физических факторов (суммарно 22,3%): вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации и нейросенсорная тугоухость. Еще 2,8% составила инфекционная патология (туберкулез и гепатит С), выявленная у медицинских работников. Вводном случае (1,4%) инвалидность установлена больной с экземой.
Из перечисленных заболеваний лишь половина (51,4%) была связана с профессией при первичном обследовании в ЦГШ, в остальных случаях была необходимость повторного рассмотрения вопроса о профессиональном характере заболевания. Причины, по которым решение вопроса о связи заболевания с профессией было отложено, касались нарушений приказа МЗ РФ от 28.05.2001г. №176 в части порядка направления больных для первичной связи заболевания с профессией.
Так, имело место направление без необходимых документов, прежде всего больных из сельских районов (29,2% от общего количества и 60% от числа повторно обследованных). При этом 26,3% санитарно-гигиенических характеристик условий труда было неудовлетворительного качества. 15 чел. (20,8%) были направлены без СГХ, соответственно, они были обследованы повторно. Кроме того, у ряда больных рекомендация повторного направления в центр профпатологии была продиктована необходимостью дообследования в специализированных медицинских учреждениях, динамического наблюдения либо сочетанием нескольких условий. Так, патология ОД требовала динамического наблюдения, оценки функциональных показателей. В случае заболеваний ОДА наиболее частым препятствием для связи с профессией явилось отсутствие оценки тяжести трудового процесса и класса условий труда в СГХ.
При проведении экспертизы трудоспособности больных в ЦГШ выявлено, что 54,2% из них нуждаются в рациональном трудоустройстве, 2,8% - в переводе на легкий труд до повторного обследования в Ці ill (из тех, кому не было установлено ПЗ при первичном обследовании). Нетрудоспособными на производстве были признаны 12,5% пациентов. Только 23,6% больных было разрешено продолжить работу на период сбора необходимой документации. 6,9% больных к моменту первичного обследования достигли пенсионного возраста. Всем продолжившим работу при повторном обследовании после установления ПЗ было рекомендовано рациональное трудоустройство. 2,8% больных, которые после первичного обследования были ограниченно трудоспособны, через год по состоянию здоровья не могли работать в условиях производства.
По результатам МСЭ (рис. 4.2.3) отмечено, что 16 больным (22,2%) установлена II группа инвалидности. В большинстве случаев (77,8%) больные признаны ограниченно трудоспособными с учетом соответствующих противопоказаний (определена III группа). Степень утраты трудоспособности была наибольшей (от 70 до 100%)) при заболеваниях ОД, особенно при силикотуберку-лезе, бронхитах, осложненных бронхиальной астмой. Бессрочно были освидетельствованы 14 чел. пенсионного возраста (19,4%). 8,3% больных из-за ухудшения состояния были вынуждены прекратить работу по профессии еще до обследования в ЦПП. Большинству инвалидов III группы (66,1%) были определены максимальные 60 процентов утраты трудоспособности, что говорит о высокой степени ограничения трудовых возможностей. Удельный вес решений при освидетельствовании больных с первичными профзаболеваниями (в %) Оценка степени утраты трудоспособности рассмотренного контингента больных показала наличие прямой средней корреляционной связи (г=0,65) между длительностью болезни до момента первичного обследования в центре профпатологии с направлением на МСЭ и величиной степени утраты трудоспособности. Выявлена статистически значимая (р 0,001) зависимость величины степени утраты трудоспособности от продолжительности болезни до момента установления связи заболевания с профессией и проведения экспертизы трудоспособности. Уменьшение длительности болезни до первичного обследования в ЦГШ на 1 год приводит к снижению степени утраты профессиональной трудоспособности на 2,3% (коэффициент регрессии R=2,3).
Анализ применяемых видов реабилитации и динамики медико-социальной экспертизы в ходе их реализации
По результатам изучения дополнительных видов помощи, объемов их назначения, динамики МСЭ после реализации ДВП выявлено, что в РТ большинство лиц с ПЗ, вызвавшими стойкую утрату трудоспособности, получают амбулаторное лекарственное обеспечение и СКЛ, ряд больных (3%) нейросенсор-ной тугоухостью обеспечивается слуховыми аппаратами.
Проведенный анализ деятельности бюро МСЭ по определению нуждаемости больных ПЗ, получающих страховые выплаты, в.реабилитационных мероприятиях показал, что с введением в функции; бюро МСЭ разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов количество; разработанных ИПР;возрастало к 2001 г. и охватывало от 38 до 89% инвалидов от ПЗ: С 2002 г. всем инвалидам в 100% случаев составлялась;ИПР- В:связи с разработкой ИПР; в 2001 г. на 7,9% снизился удельный вес инвалидов II группы, на. 17% увеличилось количество больных, реабилитированных по III группе.
С 2000 г. Экспертный совет ЦПП выполняет работу по подготовке рекомендаций в. рамках медицинской реабилитации больным ИЗ,, получающим, страховые выплаты. В 2001-2003 гг. 84,3% больных, проходивших в тот период МСЭ; стали получать ДВП. С 2000 г. всем нуждающимся.в- ДВП больным ПЗ бюро МСЭ стало разрабатывать программу реабилитации пострадавшего.
Основной комплекс медицинской реабилитации (получают 85,6% больг ных),включает лекарственное обеспечение и санаторное лечение (рис. 5.2.Г); У Г 1,4% лиц рекомендации содержат только лекарственные средства для-лечения-; ПЗ, вызвавшего утрату трудоспособности: больные с НСТ, заболеваниями; верхних дыхательных путей, лицах противопоказаниями к СКЛ.
Проведенный анализ решений бюро МСЭ при переосвидетельствовании после получения рекомендованного лечения в рамках ДВП в 2002 г., в сравнении с 2001 г., выявил, что степень утраты большинства лиц с ПЗ осталась без изменений (59,9%). Снижение этого показателя наблюдалось у 16,3% больных, большая часть которых получила комплекс, включающий лекарства и СКЛ. Среди них имеются инвалиды III группы, реабилитация по группе инвалидности произошла у 92,3% лиц. Доля лиц с возрастанием степени утраты трудоспособности составила 6%, в том числе 1% получивших ДВП установлена группа инвалидности. Остальным проценты утраты определены пожизненно.
Дальнейший анализ показал, что степень утраты трудоспособности 13,1% больных не изменялась при переосвидетельствовании в течение более 5 лет. Среди них 7% пациентов с ВБ, на втором месте по стойкости клинических проявлений - НСТ (2,4%). Удельный вес ПЗ ОД составил 1,9%. В числе прочих патология ОДА (1%), интоксикации и профессиональные дерматозы.
В структуре больных со стойкими проявления ПЗ более 5 лет 40,9%) лиц, которые были освидетельствованы впервые при установлении связи заболевания с профессией. У всех этих больных, получающих с 2001 г. ДВП, не было выявлено положительной динамики, позволяющей снизить степень утраты.
Проведенное изучение влияния получения ДВП на снижение степени утраты трудоспособности при основных группах ПЗ с использованием критерия Пирсона (х") выявило статистически значимое (р 0,05) уменьшение степени утраты у больных ВБ в 2002 г., в сравнении с 2001 г. (%"=4,2). При анализе динамики МСЭ больных с патологией ОДА также найдены статистически значи-мые различия (%" = 10,4; р 0,01). Что касается ПЗ ОД, за тот же период не выявлено подобного влияния использования ДВП на результат МСЭ.
Для оценки тенденции инвалидизации больных ПЗ проведен ретроспективный эпидемиологический анализ динамики инвалидности с использованием данных о численности работающих во вредных условиях, сведений о количестве инвалидов по результатам МСЭ при первичной диагностике ПЗ и показателей инвалидности на 100000 работающих во вредных условиях за 10 лет (1997-2006 гг.). Сделан прогноз уровней первичной инвалидности на 2007-2009 гг.
Наиболее высокие показатели инвалидизации при первичных ПЗ (табл. 5.3.1) выявлены в 1997 г. (9,5 на 100000 работающих во вредных условиях) и 2001 г. (11,2 на 100000). В конце 90-х годов этот показатель уменьшался на фоне снижения профзаболеваемости в РТ. С 2000 г. отмечено возрастание числа инвалидов по ПЗ при первичном освидетельствовании сразу после установления связи заболевания с профессией в условиях увеличения количества работающих в контакте с вредными факторами и числа выявленных ПЗ. В 2002-2003 гг. показатели были ниже среднего за изучаемый период, в 2003 г. выявлено наименьшее число инвалидов в пересчете на 100000 работающих во вредных условиях на фоне снижения численности впервые выявленных умеренно выраженных ПЗ. В 2004 г. и 2006 г. отмечается возрастание показателя инвалидизации при установлении связи заболевания с профессией в связи с увеличением профзаболеваемости в РТ, в том числе с утратой трудоспособности.
Для определения прогнозируемого уровня инвалидности на 2007-2009 гг. были рассчитаны величины отклонения показателей от линии тенденции и вычислены значения теоретических уровней. Таким образом, если выявленная тенденция сохранится (рис. 5.3.1), то показатель инвалидности при первичной диагностике ПЗ в 2007 г. примет любое значение от 4,79%00о до 7,66%00о- Аналогичные показатели 2008 г. и 2009 г. могут составить, соответственно, 5,7 и 5,46\ на 100000 работающих во вредных условиях. Наиболее вероятно, что уровень инвалидности при первичной диагностике ПЗ 2007г. будет находиться в диапат зоне от 4,79 до 5,94 на 100000 работающих во вредных условиях.
Фактический показатель инвалидности при первичной диагностике ПЗ за 2007 г. составил 5,3%00о, не выходя за пределы прогностических границ, что говорит о сохранении предыдущего характера многолетней динамики инвалиди-зации и активности факторов формирования инвалидности при ПЗ.
Таким образом, ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет проследить многолетнюю динамику показателей состояния здоровья и трудоспособности при ПЗ и сделать прогноз на предстоящий год.
Поиск критериев оценки эффективности реабилитации больных ПЗ проводился при изучении контингента больных, проходящих санаторное лечение в рамках реализации ДВП за счет средств ФСС.
Нами было проведено изучение контингента больных ПЗ с утратой трудоспособности и назначенного лечения в санатории «Ливадия» г. Казани, аккредитованном ФСС для реабилитации больных ПЗ. Анализ направлений в указанное санаторное учреждение больных ПЗ за 2005-2006 гг. показал, что больным ПЗ было предоставлено 31-32% от общего числа реализованных путевок в санаторий «Ливадия».
Для анализа обоснованности назначений и коррекции их, в соответствии с нозологической формой основного заболевания, проведен осмотр профпато-лога 282 больных ПЗ в период их пребывания в санатории.
