Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика материала „ 29
2.2. Методы исследования 38
Глава 3 . Результаты исследований клинико- психологических характеристик и индивидуально- психологических особенностей обследуемых 49
3.1. Результаты исследований клинического и клинико-психологического состояния обследуемых 49
3.2. Психодинамическая структура личности и уровень психического здоровья 62
3.3. Структурный анализ системы психологической адаптации 68
3.4 Изучение ценностно-смысловой сферы 77
3.5 . Изучение стрессогенного фона и особенностей депрессогенной психотравмирующей ситуации 82
3.6 Результаты корреляционного анализ 89
3.7. Результаты регрессионного анализа 96
3.8. Результаты вычисления отношения шансов развития депрессивной симптоматики в связи с воздействием различных типов стрессоров 102
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 114
4.1. Особенности клинической картины психогенных депрессий невротического уровня в связи с типом воздействовавшего стрессора ... 114
4.2. Саногенные и патогенные факторы развития психогенных депрессий невротического уровня в связи с типом воздействовавшего стрессора 124
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Библиография 151
Приложения 176
- Характеристика материала
- Результаты исследований клинического и клинико-психологического состояния обследуемых
- . Изучение стрессогенного фона и особенностей депрессогенной психотравмирующей ситуации
- Особенности клинической картины психогенных депрессий невротического уровня в связи с типом воздействовавшего стрессора
Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре первичной заболеваемости психической патологией невротические расстройства, связанные со стрессом стоят на втором месте, среди них значительную долю занимают психогенные депрессии невротического уровня (Тадтаев В.А., 2007). Актуальность ранней диагностики данной патологии играет важную роль в прогнозировании ее течения, в частности возможностей перехода в затяжные психогенные реакции или эндореактивные состояния с развитием длительной нетрудоспособности; адекватности профилактических, коррекционных, лечебных мероприятий (Курпатов В.И., 1994, 2008; Александровский Ю.А., 2000; Платонов Д.Г., 2004; Антохин Е.Ю., 2005; Вертоградова О.П., Петухов В.В., 2005; Вельтищев Д.Ю., 2006).
Общепризнанным является факт формирования заболевания в результате воздействия психотравмирующей ситуации (Ениколопов С.Н., 1998; КолчевА.И., 1998; Смулевич А.Б., 2003; Нечипоренко В.В. с соавт., 2005; Литвинцев СВ., Снедков Е.В., Резник A.M., 2005; Kessler R.S., 1997; Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C. et.al, 1999; Stroebe M. et al., 2000). Дальнейшее развитие психогенных депрессивных расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, социальных и психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на стрессорное воздействие (Корнетов Н.А., 1993; Александровский Ю.А., 2000; Кулаков С.А., 2007). Неоднородность и противоречивость результатов исследований по этиологии и патогенезу депрессии (Карвасарский Б.Д., 1990; Никишова М.В., 2001; Рогозина Н.А., 2002; Мухамадиев Д.М., 2003; Носачев И.Г., 2004; Лобачева Л.С., 2004) обосновывает необходимость дальнейшего изучения данной патологии.
Современные исследования психогенных депрессий, в большинстве своем, основываются на позициях патогенетического подхода (Лаврова Т.Н.,
2001; Никишова М.В., 2001; Рогозина Н.А., 2002; Сиранчиев М.А., 2002; Платонов Д.Г., 2004; Романовская М.В., 2004; Летникова З.В., 2006). В то время как на настоящем этапе развития здравоохранения России все большее значение приобретает приоритетный национальный проект «Здоровье», ориентированный на профилактическую медицину (). Этому направлению отвечает саногенетический подход, позволяющий за счет развития имеющихся, но недостаточно представленных, ресурсов или обучения недостающим навыкам повысить уровень психического здоровья. Данный контекст профилактики признается многими учеными более универсальным и перспективным, чем патогенетические теории (Апанасенко Г.Л., Попова Л.А., 1997; Ананьев В.А., 1998; Давиденко Д.Н., 1998; Петленко В.П., 1998; Носков Г.Г., 2000; Никифоров Г.С., 2002; Богданова Л.В., 2006). Целенаправленное исследование саногететических механизмов (механизмов «незаболевания» и выздоровления) достигается при изучении пограничных психических расстройств (Нечипоренко В.В., Курпатов В.И., 1995; Литвинцев СВ., Снедков Е.В., Шамрей В.К., 1999). При этом важно применение многоосевой диагностики, позволяющей учитывать, наряду с распознаванием психопатологических проявлений, сохранный (здоровый) потенциал личности (Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1998).
В связи с вышесказанным системно-структурированное изучение патогенетических и саногенетических механизмов, обусловливающих закономерности развития и клинические особенности невротических депрессий в зависимости от типа провоцирующего стрессора, способствует усовершенствованию их профилактики, дифференциальной диагностики и эффективности психотерапии, что служит основанием для данной работы.
Целью исследования явилось изучение влияния различных типов психосоциальных стрессоров на клинико-психопатологическую картину невротических депрессий для выявления саногенетических и патогенетических механизмов развития заболевания.
Задачи исследования:
Выявить особенности клинико-психопатологической картины невротических депрессий в зависимости от типа спровоцировавшего стрессора;
Изучить биологические характеристики обследуемых (наследственная отягощенность, сопутствующая соматическая патология, особенности психопатологического диатеза, особенности личности в преморбидном периоде) с выделением неспецифичных и специфичных к типу воздействовавшего стрессора патогенетических и саногенетических факторов, влияющих на формирование невротических депрессий;
Исследовать психологические характеристики обследуемых (Я— структура личности, система психологической адаптации, ценностно-смысловая сфера) для выявления неспецифичных и специфичных к типу воздействовавшего стрессора патогенетических и саногенетических факторов развития невротических депрессий;
Выделить социальные характеристики (образование, проживание, вид деятельности, финансовая стабильность, особенности стрессогенного фона) обследуемых лиц, отражающие патогенетические и саногенетические процессы формирования невротических депрессий.
Положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина невротической депрессии зависит от типа патогенного стрессора.
Биологические, психологические и социальные саногенные факторы, компенсируя влияние патогенных, снижают вероятность возникновения невротической депрессии.
Патогенные и саногенные факторы разделяются на специфичные, обнаруживающие свое влияние в зависимости от типа перенесенного стрессора, и неспецифичные, усиливающие или редуцирующие депрессивную симптоматику у всех пациентов.
Научная новизна и теоретическая значимость.
Впервые проведен сравнительный анализ клинико-психопатологической картины и получены количественные оценки структуры невротической депрессии, спровоцированной воздействием макрострессора и хронического стрессора.
Для лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, выделены и
классифицированы биологические, психологические и социальные
механизмы, лежащие в основе патогенеза и саногенеза невротических
депрессий.
Впервые в России при помощи «Опросника ресурсов для совладания со стрессом» (Coping Resources Inventory for Stress (CRIS)) были оценены ресурсы пациентов с невротической депрессией, которые помогают уменьшить негативные влияния стресса. Установлено влияние на формирование заболевания не только психологических особенностей личности, но и физического состояния, финансовых возможностей, паттернов поведения, установок, убеждений.
Проведен детальный анализ стрессогенного фона депрессивных пациентов при помощи полуструктурированного интервью и многомерная оценка субъективной значимости патогенного стрессора. Практическая значимость работы.
Полученные результаты могут быть использованы для выделения групп риска развития психогенной депрессии невротического уровня, а также для ранней диагностики заболевания.
Использование Я-структурного теста Аммона и теста CRIS позволяет адекватно оценить состояние ресурсной системы человека.
Выделенные саногенетические механизмы являются вкладом в изучение ресурсной системы личности и построение системы первичной и вторичной профилактики психогенной депрессии.
Обозначенные патогенные и саногенные факторы представляют
собой потенциальные «мишени» психотерапии. Использование предлагаемого подхода позволит сократить сроки и повысить эффективность психотерапии.
Публикации и апробации работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 5-ой и 6-ой всероссийских общественных профессиональных медицинских психотерапевтических конференциях (Москва, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), ежегодном научно-практическом симпозиуме «Современные методы лечения пограничных расстройств» (Санкт-Петербург, 2008). Результаты и основные положения диссертации рассматривались на заседании кафедры психотерапии СПбМАПО и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО (2008).
Теоретические и практические наработки исследования используются в учебном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в лечебной работе Клиники неврозов им. И.П. Павлова, Ленинградского областного наркологического диспансера и психосоматического отделения городской больницы №32.
Основные результаты проведенной научной работы отражены в 17 публикациях автора, в т.ч. З в журналах, входящих в «Перечень ...» ВАК.
Характеристика материала
Материал исследования составили 120 человек, которые в зависимости от наличия или отсутствия депрессивной симптоматики были разделены на 2 основные и 2 контрольные группы: 1 группа - 30 пациентов с невротической депрессией, развившейся под влиянием макрострессора; 2 группа - 30 пациентов с невротической депрессией, развившейся на фоне хронического стрессора; 3 группа - 30 здоровых испытуемых, переживших макрострессор; 4 группа - 30 здоровых испытуемых, подвергающихся воздействию хронического стрессора. Пациенты проходили стационарное лечение в Клинике неврозов им. И.П. Павлова за период с 2005 по 2007 год. Здоровые испытуемые были набраны аналогичными по полу, возрасту и другим социально-демографическим характеристикам пациентов. Критериями включения больных в исследование являлись: 1. Наличие в клинической картине депрессивных переживаний невротического уровня. 2. Развитие указанных состояний после острого макрострессора для 1 группы или в результате воздействия хронического стрессора для 2 группы. 3. Первичная госпитализация по поводу депрессивной симптоматики. 4. Трудоспособный возраст пациентов (25-55 лет). Критериями включения здоровых лиц в исследование были отсутствие депрессивной симптоматики и переживание ими в течение последних зо месяцев критической жизненной ситуации (для 3 группы) или нахождение в настоящий момент в условиях хронического стресса (для 4 группы). В качестве стрессоров рассматривались жизненные события, которые систематизировались по размеру негативной валентности от низкой до высокой и времени, требуемому на реадаптацию. Последнее по М. Perrez, R. Berger, P. Wilhelm (1998), при повседневных сложностях составляет минуты или часы, при критических жизненных событиях — недели или месяцы, хронические стрессоры иногда длятся годами.
Под макрострессорами подразумевались такие события в жизни человека, которые удовлетворяли следующим трем критериям (Filipp S.H., 1990): 1) их можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров; 2) они требуют качественной реорганизации в структуре «индивид - окружающий мир»; 3) они сопровождаются стойкими аффективными реакциями (Абабков В.А., 2004). Хронические стрессоры, согласно мнению авторов методики «Перечень жизненных событий и сложностей» G.W. Brown, Т.О. Harris (1978), представляли собой постоянно повторяющиеся трудности, которые продолжались минимум четыре недели (Kaufman F.D., 1998), при этом они могли иметь разную интенсивность. Отметим, однако, что испытуемые чаще связывали начало заболевания или период напряженности в жизни с воздействием интенсивного хронического стрессора. Все испытуемые были обследованы клиническо-анамнестическим, клинико-психопатологическим, клинико-психологическим и экспериментально-психологическим методами с целью определения психического и психологического статуса. Для исключения депрессивных расстройств, вызванных не психогенными причинами, а также соматических расстройств, не отвечающих критериям психогенного характера, в число обследованных пациентов не включались: 1. Пациенты с депрессиями эндогенного происхождения. 2. Больные с депрессиями в рамках шизофрении (F20), шизотипических (F21) и бредовых (F22) расстройств, а также шизоаффективных расстройств (F25). 3. Больные младше 25 и старше 55 лет. 4. Пациенты, имеющие в анамнезе и клинической картине убедительные данные о церебральном атеросклерозе или нейроинфекционном процессе. 5. Больные, имеющие выраженные соматические нарушения, а также любые формы зависимости от психоактивных веществ. 6. Пациенты с наличием выраженного когнитивного дефицита. Работа согласовывалась с классификацией психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемой в настоящее время в практической медицине, согласно которой в исследование включались пациенты с психогенно-обусловленными депрессивными расстройствами невротического уровня (депрессивные реакции по типу расстройств адаптации, дистимии, депрессивный эпизод, смешанное тревожное и депрессивное расстройство), что соответствует невротической депрессии по отечественной этиопатогенетической классификации (Карвасарский Б.Д., 1990; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994). В табл. 2.1 представлено распределение больных в соответствии с клиническими диагнозами МКБ-10 в основной группе и группе сравнения. Из приведенных данных видно, что в группе пациентов с невротической депрессией, вызванной влиянием макрострессора выставлялся преимущественно диагноз расстройство адаптации (F43.2) - 70% больных. Основным диагнозом для пациентов с невротической депрессией, развившейся на фоне хронического стрессора стал депрессивный эпизод легкой и средней степени выраженности — 66,7% больных. Пациенты, в клинической картине которых были симптомы депрессии и тревоги с вегетативной составляющей без возможности определения ведущей симптоматики, в соответствии с критериями МКБ-10, определялись как тревожно-депрессивное расстройство (F41.2). Этому диагнозу соответствуют 16,7% больных в каждой группе.
Результаты исследований клинического и клинико-психологического состояния обследуемых
Сравнительная характеристика клинического и клинико-психологического состояния здоровых лиц с разными типами стрессоров Между группами здоровых лиц не найдено достоверных отличий по наследственной отягощенности, сопутствующей соматической патологии, особенностям характера. При сравнении особенностей психопатологического диатеза, выявлено, что в группе здоровых лиц, подвергшихся воздействию макрострессора чаще наблюдались неспецифические нарушения сна (р = 0,001) в раннем и первом периоде детства (от 1 года до 7 лет), проявляющиеся в виде трудностей засыпания, поверхностного сна с легким пробуждением от посторонних звуков, кошмарных сновидений, ранних пробуждений. Данные нервно-психические дисфункции отнесены к ранним эпизодическим формам диатеза (Коцюбинский А.П., 1999). Также в этой группе преобладали проявления позднего эпизодического диатеза в виде особых форм нарушений сна (р = 0,004), наблюдавшихся во втором периоде детства (от 7 до 12 лет). Таковыми являлись внезапные пробуждения с чувством страха и ощущениями «полета в пропасть», «умирания», сноговорение и снохождение. Начиная с подросткового или зрелого периода у здоровых женщин, переживших макрострессор, достоверно чаще наблюдались предменструальные напряжения со снижением настроения (р=0,007). В обеих группах не диагностировано депрессивного синдрома: медианы общего балла по шкале Гамильтона составляли 2 балла для 3 группы и 1 балл для 4 группы; по опроснику депрессивности Бека 5 и 6 баллов соответственно. Однако регистрировались аналоги симптомов, среди которых по данным клинической картины у третьей группы отмечались ранние пробуждения в 13,3% случаев (р=0,038) и поверхностный сон с яркими сновидениями в 19,7% (р=0,01). После воздействия макрострессора в 13,3% случаев встречались клинические проявления, сходные с истерическими. Обследуемые предъявляли жалобы на периодически возникающую «печаль, камнем лежащую на сердце», при этом отмечали, что на работе это их не беспокоит, они способны взять себя в руки и справляться со всеми текущими делами (р=0,032). При воздействии хронического стрессора подобных явлений не встречалось, но регистрировались трудности в работе (по показателю «трудности в работе» шкалы депрессии Бека р=0,042). С позиций психического здоровья самое важное во всех этих отклонениях заключалось в том, что они не принимали характера патологического процесса, а, следовательно, могли считаться естественным отклонением от нормы в условиях стресса.
Показатели ИТТ, SCL-90 не выходили за рамки нормативных диапазонов и не обнаруживали достоверных отличий. Отметим, что здоровые лица, находившиеся в условиях хронического стресса, более четко видели временную и содержательную взаимосвязь состояния своего психического здоровья с влиянием стрессора (р=0,002). Здоровые обследуемые, пережившие макрострессор, сообщали о возникавших реакциях, не достигавших патологического уровня. Сравнительная характеристика клинического и клинико— психологического состояния больных ПДНУ с разными типами стрессоров Между группами пациентов не найдено достоверных отличий по возрасту начала заболевания, длительности депрессии, наследственной отягощенности, сопутствующей соматической патологии, особенностям характера в продроме, структуре продромального периода. Возникновение невротической депрессии на фоне хронического стрессора у 100% пациентов являлось развитием продромального периода, в то время как влияние макрострессора в 30% случаев формировало клиническую симптоматику, минуя продромальный период. При сравнительном анализе структуры клинической картины депрессии, было обнаружено, что у пациентов, чье заболевание вызвано макрострессором, более выражен тревожно-фобический синдром (р=0,042). Преимущественно это связано с наличием таких клинических проявлений, как фобии у 80 % больных (р=0,007); состояния, сходные с паническими атаками у 56,7% (р=0,008); нарушения засыпания из-за неотвязных мыслей о психотравмирующей ситуации у 53,3% (р=0,012). Клинические характеристики подтверждались данными экспериментально— психологического метода. Обнаружены различия по показателям «ранняя бессонница» (р=0,023) и «соматическая тревога» (р=0,032) шкалы Гамильтона; по показателям «фобическая тревожность» (р=Ю,002) и «трудности засыпания» (р=0,011) опросника SCL—90, по показателям «личностный эмоциональный дискомфорт» (р=0,003) и «астенический компонент личностной тревоги (р=0,037) интегративного теста тревожности. Данные ИТТ указывали на большую выраженность не только ситуативной, но и личностной тревоги, с преимущественной выраженностью в виде нарушений в межличностном взаимодействии и астенизации. Несмотря на то, что не найдено других значимых структурных различий развившейся депрессии, были основания предполагать развитие более выраженного астеноапатического синдрома после воздействия макрострессора. Так как у данных пациентов достоверно чаще выявлялись затруднение или невозможность выполнения умственных нагрузок (р=0,007) и физических нагрузок (р=0,015) в связи с отсутствием желания и стремления что—либо делать (по данным клинической картины), что сопровождалось снижением работоспособности и активности (по показателю «работоспособность и активность» шкалы депрессии Гамильтона р=0,036).
. Изучение стрессогенного фона и особенностей депрессогенной психотравмирующей ситуации
При сравнении групп здоровых лиц по количеству событий, произошедших с ними за последние 12 месяцев, были найдены следующие статистически достоверные различия. Обследуемые 3 группы испытали значительно больше отрицательных макрострессоров в сфере здоровья (р=0,001), позитивных микрострессоров (р=0,017) и хронических стрессоров (р=0,040), связанных с отношениями вне брака. Здоровые лица 4 группы отметили больше хронических положительных стрессоров, связанных с друзьями (р=0,026) и с материальной сферой (р=0,045). В остальных сферах и в общем количестве стрессоров значимых отличий не обнаружено.
При ранжировании жизненных сфер по значимости, произошедших в них событий, было выявлено, что на первое место в обеих группах ставили семью, здоровье, жилье, досуг, репродуктивную сферу. Обследуемым предлагалось выбрать один стрессор, который, по их мнению, наиболее повлиял на их психическое и физическое здоровье. Полученное распределение по жизненным сферам выглядело следующим образом (табл. 3.12): лица 3 группы наиболее тяжело переживали макрострессоры в семье (33,4%), сфере здоровья (20,0%), события, связанные со смертью (13,3%), и трудности на работе (13,3%); в 4 группе наиболее часто отмечали хронические стрессоры в сфере здоровья (26,7%), жилья (23,3%), семьи (20,0%) и работы (16,7%).
При описании характеристик выделенного стрессора здоровые испытуемые 3 группы чаще отмечали возможность локализации макрострессора (р=0,000) и его новизну (р=0,010). В 4 группе чаще сообщали о существовании возможности подготовиться к воздействию хронического стрессора (р=0,002), осведомленности о том, как с ним бороться ()=0,010), возможности его контролировать (р=0,010) и о понимании связи стрессора с временным ухудшением самочувствия (р=0,010). По другим характеристикам стрессоры не отличались, в том числе по субъективному ощущению значимости стрессора, оцененной в третьей группе в 78,5±26,2 %, а в четвертой группе в 80,2±19,4 %. И в той и в другой группе совпадение высокой значимости стрессора и жизненной сферы наблюдалось у 13 обследуемых (43,3 %).
Сравнительная характеристика стрессогенного фона и особенностей запускающей психотравмирующей ситуации у больных ПДНУ с разными типами стрессоров При сравнении групп больных ПДНУ по количеству событий, произошедших с ними за последние 12 месяцев, были найдены следующие статистически достоверные различия. Обследуемые 1 группы испытали значительно больше отрицательных макрострессоров, связанных со смертью (р=0,014). Пациенты 2 группы отметили больше положительных микрострессоров в сфере образования (р=0,010). В остальных сферах и в общем количестве стрессоров значимых отличий не обнаружено.
При ранжировании жизненных сфер по значимости произошедших в них событий, было выявлено, что на первое место в 1 группе ставили события, связанны со смертью (36,7%), семьей (20,0%), здоровьем (16,7%). Во второй группе выделялись сфера семьи (43,3%), работы (26,7%) и здоровья (20,0%). Распределение (табл. 3.13) макро- и хронических патогенных стрессоров по жизненным сферам имело достоверные отличия (р=0,012), также как и субъективные значения событий (табл. 3.14; р=0,002).
При описании характеристик депрессогенного стрессора испытуемые 1 группы чаще отмечали возможность локализации макрострессора (р=0,002). Во 2 группе сообщали о существовании возможности подготовиться к воздействию хронического стрессора (р=0,000). По другим характеристикам стрессоры не отличались, в том числе по субъективному ощущению значимости стрессора, оцененной в первой группе в 87,3±21,0 %, а во второй группе в 76,5±26,1 %. И в той и в другой группе совпадение высокой значимости стрессора и жизненной сферы наблюдалось у 20 обследуемых 1 группы (66,7 %) и 19 пациентов 2 группы (63,3%). Как и у здоровых лиц, макрострессор расценивался пациентами преимущественно как потеря близкого человека, в то время как хронический стрессор был связан с необходимостью адаптироваться к новой социальной роли.
Особенности клинической картины психогенных депрессий невротического уровня в связи с типом воздействовавшего стрессора
По данным литературы встречается описание медленного и незаметного начала невротической депрессии без очерченных границ приступа (Volkel Н., 1959; Лакосина Н. Д., 1970) и острого начала (AscherE., 1962), описываемого рядом авторов как аффективно-шоковый дебют, особенно при изучении психогений, вызванных утратой близких (Никишова М.В., 2001). По результатам настоящего исследования, при воздействии хронического стрессора продромальный период чаще развивался постепенно, поэтому больные не всегда могли определить временные рамки данного этапа заболевания. При влиянии макрострессора большинство обследуемых указывает на отсутствие продромального периода.
В клинической картине продрома выявлялись эпизодические астенические проявления. Это выражалось в наличии субъективного чувства общей усталости, отсутствии бодрости, повышенной чувствительности к различного рода раздражителям, повышенной истощаемости, периодически возникавших трудностей в работе. По данным других авторов астенические проявления относятся к наиболее часто встречающимся в инициальном периоде заболевания вне зависимости от типа стрессора (Курпатов В.И., 1994; Александровский Ю.А., 2000).
У части больных микросимптомы затрагивали соматическую и вегетативную сферы. Что объясняется перевозбуждением вегетативных путей в связи с длительной блокировкой отрицательных эмоций (Анохин П.К., 1980). По данным Н.Д. Лакосиной появление соматических жалоб можно условно рассматривать как переходный момент от невротической реакции к невротическому состоянию (Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994).
Около 60% пациентов указывали на проявления аутохтонной эмоциональной лабильности в инициальной стадии заболевания, что согласуется с данными исследований (Карвасарский Б.Д. 1990; Курпатов В.И., 1994; Александровский Ю.А., 2000). Напротив высокая эмоциональная стабильность является протективным фактором во взаимодействии со стрессорами; развитие нейротизма под влиянием стрессоров более вероятно при малой выраженности данного фактора (Amelang М., Bartussek D., 2001).
У 40% больных отмечались признаки предменструального напряжения со снижением настроения. Это соотносится с распространенностью нервно-психической формы предменструального синдрома (ПМС) у женщин репродуктивного возраста, составляющей 20—75% (Берек Дж. с соавт., 2002; Зинкевич Я.С., 2005). Большинство исследователей утверждает, что в ее структуре преобладают эмоциональные расстройства, относящиеся к группе пограничных психопатологических состояний (Брутман В.И., 1989; МохортТ.Б., Осипова А.И., 1997; Полухова Е.В., 2001). В связи с этим рассмотрение ПМС как аффективного или эндокринного нарушения является до настоящего времени дискутируемым вопросом (Freeman Е., Gorman К., 2004; Зинкевич Я.С., 2005). Получила развитие гипотеза, согласно которой большое значение в патогенезе ПМС имеют сложные нейроэндокринные изменения, включающие значительные колебания в центральной нервной системе уровней серотонина, дофамина, эндогенных опиоидных пептидов (Венинг А., 1996; Полухова Е.В., 2001), что доказывает связь с развитием депрессивной симптоматики.
Отсутствие статистически значимых различий в проявлении ПМС и аутохтонной эмоциональной лабильности между группами здоровых и больных лиц, перенесших воздействие макрострессора, обусловлено более частым, чем при хроническом стрессе, развитием схожей микросимптоматики на доболезненном этапе. Что может говорить о высокой интенсивности влияния макрострессора на нейроэндокринную систему.
Отметим, что и у здоровых лиц, переживших воздействие макрострессора, формировались также аналоги депрессивных и истерических симптомов, таких как «ранние пробуждения», «поверхностный сон с яркими сновидениями», «печаль, камнем лежащая на сердце». В процессе работы обследуемым удавалось отвлечься, и данная симптоматика уходила. Воздействие же хронического стрессора сопровождалось истощением сил, что приводило к появлению сложностей в профессиональной деятельности. Все перечисленные признаки (аналоги симптомов) были нестойки, слабо выражены, не оформлены в структурную систему синдрома заболевания и бесследно исчезали после завершения ситуации.
Эти результаты согласуются с материалами клинико— эпидемиологических исследований, осуществленных путем активного изучения нервно-психических заболеваний в естественных условиях среди населения. Данные донозологические расстройства были определены как психические и поведенческие расстройства, не отвечающие в полной мере диагностическому алгоритму принятой в данном обществе классификации психических и поведенческих расстройств, и разделены на две группы (Сухотина Н.К., 2008): 1. донозологические нервно-психические расстройства как состояния здоровья, не отвечающие критериям среднестатистической нормы. Как самостоятельный вариант этой группы рассматривались также субпороговые состояния психических и поведенческих расстройств, выделенных по феноменологическому принципу. 2. донозологические расстройства как состояния предболезни. В лонгитудинальном исследовании В.И. Курпатова (1994) данный этап болезненного процесса описывался как преневротический. Он характеризовался длительным психическим напряжением, возникающим под влиянием психотравмирующих переживаний, приводящим к изменению системы отношений личности с гиперболизацией индивидуально значимых психологических трудностей и появлению разрозненных, кратковременных слабо выраженных болезненных признаков, неоформленных в структурную систему синдрома заболевания. Отмечалось, что, при отсутствии качественных изменений, это нервно-психическое неблагополучие снижало резистентность организма к психотравмирующим воздействиям, отчего в случае дополнительных вредностей или недостаточности саногенетических механизмов происходила дезорганизация психической и соматической деятельности, и тогда формировалось болезненное невротическое или психосоматическое состояние.
Опираясь на теоретические концепции психологии отношений, где личность рассматривается как система отношений индивида с окружающей социальной средой, представляется возможным следующее обоснование доболезненного периода.
При взаимодействии стрессора и особенностей личности человека формируется фрустрационное переживание или длительное психическое напряжение, под воздействием которого начинает неадекватно меняться система отношений личности, особенно отношение к конфликтной ситуации, которая воспринимается гипертрофированно и становится наиболее значимым для личности переживанием, принимая патогенное значение. При разрешении психотравмирующей ситуации или восстановлении эмоционального баланса путем адаптации к сложившейся ситуации симптоматика самостоятельно разрешается, что и наблюдалось у здоровых лиц. Особенности невротического (болезненного) периода Наличие депрессивной симптоматики у пациентов 1-ой и 2-ой групп подтверждалось данными клинического и экспериментально-психологического методов исследования. Уровень депрессивной симптоматики достигал средней степени тяжести. Из основных депрессивных симптомов по МКБ-10 преобладало сниженное настроение (данные клинической картины, шкалы депрессии Гамильтона и Бека, SCL-90), чуть реже встречались повышенная утомляемость и ещё реже утрата интересов и способности получать удовольствие. Подобный расклад является характерным для депрессивного синдрома.
